Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

NIM Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Alamat Lengkap Tempat Tinggal Telepon Rumah/HP Fakultas/Program Jurusan/Bagian/Program Studi Strata Semester IPK Nilai Rata-Rata UN Nilai Rata-Rata Rapor Nama Orang Tua/Wali Laki-Laki Pekerjaan Orang Tua/Wali LakiLaki Penghasilan Orang Tua/Wali Laki-Laki Nama Orang Tua/Wali Perempuan Pekerjaan Orang Tua/Wali Perempuan Penghasilan Orang Tua/Wali Perempuan Jumlah Tanggungan Keluarga Alamat Orang Tua/Wali No. Rekening Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa

: : : : : : / : : : : : : : : : : : : :

Sebagai:

Sebagai:

: : : :

Melalui pengajuan beasiswa ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang mendapatkan bantuan beasiswa dari sumber lain dan saya berjanji untuk mematuhi segala segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan, serta akan berupaya belajar dengan baik dan menyelesaikan studi tepat waktu. Sebagai bahan pertimbangan terlampir saya sampaikan berkas persyaratan yang diperlukan.

Indralaya, 25 Februari 2012

NAMA MAHASISWA