Laporan Kasus

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI SEDANG

Oleh : Adniana Nareswari Nur Amalina L-7-11 L-9-11 G 0006033 G 0006131

Pembimbing : Prof. Dr. dr. Harsono Salimo, Sp.A (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2011

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Agama Alamat Tanggal masuk : An. S : 15 bulan : 16 Februari 2010 : Perempuan : Bp. A : PNS : Ny. Y : wiraswasta : Islam : Debegan 4/1 Mojosongo, Jebres, Surakarta : 16 November 2011

Tanggal Pemeriksaan : 16 November 2011 No. CM : 01 09 68 96

II. ANAMNESIS Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap orang tua pasien. A. Keluhan Utama Mencret B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan utama mencret. Sejak 1 hari SMRS pasien mencret kurang lebih sebanyak 10 kali/hari, tinja cair lebih banyak daripada ampas (+), sekali BAB kurang lebih gelas aqua, warna tinja kekuningan, darah (-), lendir (-), BAB nyemprot (-), bau amis (-), kesakitan saat akan BAB (-), di samping itu pasien juga mengalami muntah (+) lebih dari 10x/hari sebanyak 4-5 sendok

makan berisi makanan dan minuman yang dimakan. Panas (-), batuk (-), pilek (-), kejang (-). Pasien tampak lemas, rewel dan nafsu makan berkurang, penderita tampak kehausan dan ingin minum terus. Tetapi setiap kali makan atau minum pasien muntah. Orang tua pasien mengaku bahwa waktu sakit jumlah BAK pasien berkurang. Sebelum diare pasien makan- makanan seperti biasa. Buang air kecil pasien selama ini lancar, berwarna kuning jernih, sehari 6-10 kali/hari, masing masing kurang lebih setengah gelas aqua, saat diare BAK dalam sehari < 4x. BAK terakhir tidak diketahui karena saat itu pasien memakai diapers. Kemudian oleh ibu pasien dibawa berobat ke RS Dr. Moewardi.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi a. Susu b. Makanan c. Obat Riwayat penyakit serupa Riwayat asma Riwayat mondok Riwayat cacingan Riwayat operasi Riwayat kejang : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Riwayat sakit serupa Riwayat lingkungan diare Riwayat alergi obat / makanan : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Faringitis Bronkitis Morbili Pertusis Difteri Varicella Malaria Polio (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Thypus abdominalis (-) Cacingan Gegar otak Fraktur Kolera TB paru DBD (-) (-) (-) (-) (-) (-)

F. Riwayat Makan Minum Anak - Usia 0-3 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan. Sesudah menyusui anak tidak menangis. Kemudian ASI dihentikan karena ibunya bekerja. - Usia 3 bulan-sekarang : awalnya pada usia 3 bulan ASI diganti dengan susu buatan merk Frisian Flag. Namun, karena menurut orang tua pasien tinja pasien berbau tidak enak setelah minum susu tersebut, maka susu diganti dengan merk Dancow dari usia 13 bulan hingga saat ini dengan frekuensi pemberian 5 kali sehari. - Sejak usia 4 bulan-sekarang : pasien diberikan makanan berupa tim, telur, tahu, tempe, dan daging yang dihaluskan sebanyak 3 kali sehari. Pasien juga diberikan pisang dan bayam. - Sejak usia 5 bulan-sekarang : pasien juga diberi bubur sumsum.

G. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di rumah bersalin. Frekuensi pemeriksaan 4 kali per bulan pada tiap trimester I, 1 kali tiap 2 minggu pada trimester II, dan 1 kali per minggu pada trimester III. Penyakit kehamilan (-). Riwayat minum jamu selama hamil (-), obatobatan yang diminum adalah vitamin.

H. Riwayat Kelahiran Penderita lahir di rumah bersalin, kelahiran secara spontan dan normal, serta ditolong oleh bidan pada usia kehamilan 9 bulan, menangis kuat segera setelah lahir. Berat waktu lahir 2900 gram, panjang badan saat lahir 48 cm.

I. Riwayat Pemeriksaan Post Natal Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di rumah bersalin 1 kali sebulan. Keadaan bayi baik.

J. Riwayat Imunisasi Jenis 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. Campak 5. Hepatitis B I 2 bulan 2 bulan 0 bulan 9 bulan Lahir II 4 bulan 2 bulan 2 bulan III 6 bulan 4 bulan 6 bulan IV 6 bulan -

Kesimpulan: Imunisasi kurang lengkap sesuai dengan IDAI 2010

K. Riwayat Perkembangan Motorik Kasar Mengangkat kepala Tengkurap kepala tegak Duduk sendiri Berdiri sendiri Berjalan Bahasa Bersuara aah/ooh Berkata (tidak spesifik) : 2,5 bulan : 9 bulan : 3 bulan : 4 bulan : 7 bulan : 10 bulan : 13 bulan

Motorik halus Memegang benda Personal sosial Tersenyum Tepuk tangan Mulai makan sendiri Kesan : 1 bulan : 9 bulan :: pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai usia :3,5 bulan

L. Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien menggunakan program KB suntik.

M. Pohon Keluarga Generasi I

Generasi II Generasi III

4 tahun

An. S 15 bulan

Penderita adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Lahir dengan berat badan lahir 2900 gram dan panjang badan 48 cm, lahir normal spontan, menangis kuat, umur kehamilan 9 bulan, lahir di rumah ditolong oleh bidan. Ayah dan ibu menikah satu kali.

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Derajat Kesadaran Status gizi : rewel : compos mentis : gizi kesan kurang

2. Tanda vital HR RR S : 130 x/menit, reguler. : 30 x/menit, tipe abdominal, reguler, kedalaman cukup : 37,9oC per aksilar

3. Status Gizi - Umur - Berat badan - Tinggi badan - Lingkar Kepala - Lingkar Lengan Atas Antropometri
BB 9,8 = x100 % = 94,23 % U 10.4

: 15 bulan : 9,8 kg : 76 cm : 45 cm : 14 cm

P15th <

BB < P50th U

-2 SD < Z-Score < 0 SD

TB 76 = x 100 % = 96,20 % U 79

P3rd <

TB < P15th U

-1 SD < Z-Score < -1 SD

BB 9,8 = x 100 % = 100 % 9,8 TB

BB = P50th TB

Z-Score = 0 SD Simpulan : gizi baik secara antropometri

4. Kulit Warna sawo matang, kelembaban baik. 5. Kepala Bentuk mesocephal, sutura sudah menutup, UUB sudah menutup, rambut hitam tidak mudah rontok dan sukar dicabut.

6. Mata Edema periorbita (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+), air mata (+/+). 7. Hidung Bentuk normal, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-). 8. Mulut Sianosis (-), mukosa kering (+) 9. Tenggorokan Uvula di tengah, tonsil T1 T1, faring hiperemis (-), pseudomembran (-), detritus (-), kripte (-) 10. Telinga Bentuk aurikula dx et sn normal, kelainan MAE (-), serumen (-/-), membrana timpani intak, prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus pain (-), sekret (-). 11. Leher Bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar tiroid tidak membesar. 12. Limfonodi kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis, suparaklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar. 13. Thorax bentuk normochest, retraksi (-), iga gambang (-), gerakan simetris ka = ki Cor : Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS, kuat angkat Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar Kiri atas Kiri bawah Kanan atas : SIC II LPSS : SIC IV LMCS : SIC II LPSD

Kanan bawah : SIC IV LPSD Auskultasi Pulmo : Inspeksi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi Perkusi Auskultasi

: Fremitus raba sulit dievaluasi : Sonor / Sonor di semua lapang paru : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

14. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : dinding perut sejajar dinding dada : bising usus (+) meningkat : tympani, undulasi (-), pekak alih (-) : supel, nyeri tekan (-), turgor kembali lambat, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali lambat 15. Ekstremitas : akral dingin CRT < 2 detik sianosis oedem -

Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Jumlah Eritrosit Jumlah Lekosit Jumlah Trombosit 16/11/2011 12,7 40 6,09 14,6 598 Satuan g/dl % 106 / l 103 / l 103/ l Rujukan 10-12,8 31-43 3,7-5,7 4,5-11 140-450

V. RESUME Pasien perempuan, usia 15 bulan, keluhan mencret sejak hari ini 10 kali/hari, tinja cair lebih banyak daripada ampas (+), sekali BAB gelas aqua, warna kekuningan, disertai muntah (+) lebih dari > 10x/hari sebanyak 4-5 sendok makan berisi makanan dan minuman. Pasien tampak lemas, rewel dan pasien tampak kehausan selalu ingin minum tetapi selalu dimuntahkan.

BAK selama diare berkurang < 4x sehari. BAK terakhir tidak diketahui karena bayi memakai diapers. Dari pemeriksaan laboratorium darah masuk didapatkan Hb = 12,7 g/dl; Hct = 40 %; eritrosit 6,09 x 106ul; leukosit 14,6 x 103ul; trombosit 598 x 103ul;

VI. DAFTAR MASALAH 1.Mencret 10 kali/hari, tinja cair, warna kuning 2.Muntah lebih dari > 10x/hari 3.Tampak rewel, lemas, kehausan 4.Mata cekung 5.Air mata berkurang 6.Mukosa mulut kering 7.Turgor kembali lambat

VII. -

DIAGNOSIS BANDING Diare akut ec virus dengan dehidrasi sedang Diare akut ec bakteri dengan dehidrasi sedang

VIII. DIAGNOSIS KERJA Diare akut dengan dehidrasi sedang

IX.

PLANNING 1. Penatalaksanaan a. Diet bubur nasi 1000 kkal/ hari b. Rehidrasi per oral oralit 75 cc/kgBB/3 jam = 735 cc/3 jam = 245 cc/jam. Bila belum terpenuhi pasang NGT. c. Probiotik 2 x 1 sachet per oral. d. Zinc 1 x 20 mg per oral. e. Oralit 100 cc tiap diare.

10

2. Penegakkan Diagnosis a. Urinalisis b. Feses rutin 3. Monitoring KUVS/SH tiap jam selama dehidrasi. Selanjutnya jika sudah terrehidrasi KUVS/4jam Status hidrasi tiap 8 jam Balance cairan dan diuresis tiap 8 jam

4. Edukasi Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : baik : baik : baik

XI. D P H I

PROGRESS REPORT Tanggal Jam Keluhan Pemeriksaan & Diagnosis Terapi & Plan

16/11/2011

Keluhan: BAB

Pemeriksaan Fisik :

Terapi : 1. Rehidrasi oralit 75 cc/ kgBB/ 3 jam = 675 cc /3jam = 225cc/jam. 2. ASI/ASB on demand 3. Zinc 1 x 20 mg

(+) KU lemah, Apatis

cair 10 x HR 132 x/ menit sehari RR 40 x/ menit muntah (+) Suhu 37,9oC Demam Pusing (-) (-) Kepala: mesochephal

Mata: cekung (+/+), CA (-/-), 4. Prebiotik 2 x sachet 5. oralit 100 cc tiap diare dan 50 cc tiap muntah

Nyeri perut SI (-/-), air mata (</<) (-) Hidung : NCH (-), sekret (-/-) Mulut: MB (-), sianosis (-)

11

Thoraks : retraksi(-/-) Cor : BJ I-II intensitas normal, Planning : regular, bising (-) Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-), Abdomen: supel, NT (+), BU (+) normal, Hepar & Lien tak teraba, turgor kembali lambat Ext : sianosis (-), CRT < 2 A. dorsalis pedis teraba kuat Monitoring: KU/VS per jam SH Diagnosis : per jam selama Laboratorium darah lengkap Urin rutin dan feses

dehidrasi

1. Diare akut dg dehidrasi BCD per 8 jam sedang

II

17/11/2011

BAB cair 2 x

(+) KU baik, CM HR 124 x/ menit RR 36 x/ menit Suhu 36,6 oC Kepala: mesochephal

Terapi : 1. ASI/ASB on demand 2. Zinc 1 x 20 mg 3. Prebiotik 2 x sachet 4. oralit 100 cc tiap

Muntah (+) BAK (+) Mual (-) Panas (-)

Mata: cekung (-/-), CA (-/-), diare dan 50 cc tiap SI (-/-) Hidung : NCH (-), sekret (-/-) Mulut: MB (+), sianosis (-) Thoraks : retraksi(-) Planning : Urin rutin muntah

Cor : BJ I-II intensitas normal, Feses rutin regular, bising (-) Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-), Monitoring: KU/VS per 8 jam

Abdomen: supel, NT (+), BU BCD per 8 jam

12

(+) meningkat, Hepar & Lien tak teraba. Turgor krmbali cepat. Ext : sianosis (-), CRT < 2 A. dorsalis pedis teraba kuat

Diagnosis : 1. Diare akut dehidrasi sedang (terhidrasi)

Status Hidrasi Status hidrasi KU VS : HR RR T Mata cekung Air mata Mukosa basah Turgor abdomen BAK Oralit Kembali lambat (-) 225cc Kembali lambat (-) 225cc Kembali cepat (+) 100cc 225cc Kembali cepat 100cc 360cc Kembali cepat 150cc 300cc (+/+) (-) (+/+) (-) (+/+) (+) (+/+) (+) (+/+) (+) CM 110x/m 24x/m 37.9 C (+/+)
o

18.30

19.30

20.30

22.00

06.00

CM 110x/m 22x/m 37.8 C (+/+)

o

CM 110x/m 20x/m 37.9 C (-/-)

o

CM 110x/m 20x/m 37.7 C (-/-)

o

CM 100x/m 22x/m 37.5 oC (-/-)

13

BAB II ANALISIS KASUS

Diagnosis diare akut dehidrasi sedang ditegakkan berdasarkan : Diagnosa diare akut dengan dehidrasi sedang pada pasien ini ditegakkan berdasarkan :

a. Anamnesis : Pasien mencret sejak 1 hari SMRS (akut <2 mgg) Frekuensi mencret 10 kali sehari (>3 kali dalam 24 jam) Terdapat perubahan konsistensi tinja yakni cair Disertai muntah 10 kali sehari sebanyak 4-5 sendok makan, isi makanan dan minuman, darah (-). Nafsu makan menurun, tampak kehausan

b. Pemeriksaan fisik Kesadaran pasien baik, tampak lemas, rewel, dan gizi kesan baik Tanda vital didapatkan laju jantung : 130 x/menit, reguler; laju pernafasan : 30 x/menit tipe abdominal, kedalaman cukup ; S : 37,9 0C per aksiler Kulit : turgor kembali lambat; Kepala: mata cekung (+/+), air mata (+/+); Mulut : Mukosa kering (+),; Abdomen : bising usus meningkat, turgor menurun.

c. Pemeriksaan penunjang Dari pemeriksaan laboratorium darah masuk didapatkan Hb = 12,7 g/dl; Hct = 40 %; eritrosit 6,09 x 106ul; leukosit 14,6 x 103ul; trombosit 598 x 103ul; Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu Rehidrasi oralit 75 cc/ kgBB/ 3 jam = 675 cc /3jam = 225cc/jam, ASI/ASB on demand, Zinc 1 x 10 mg, Prebiotik 2 x sachet dan oralit 100 cc tiap diare dan 50 cc tiap muntah.

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, diare pada pasien ini adalah ke diare akut dehidrasi sedang e/c rotavirus. Pada penderita diare dengan dehidrasi sedang sebenarnya tidak memerlukan perawatan di RS, tetapi pada pasien ini 14

dimondokkan karena adanya indikasi intake makanan yang kurang karena nafsu makan menurun. Prinsip pengobatan diare ialah atasi dehidrasi dulu dengan menggantikan cairan yang hilang lewat tinja dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa, pada kasus dehidrasi sedang diberikan cairan oralit 75 cc/kg BB 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur setiap kali buang air besar atau muntah. Cairan rumah tangga dapat diberikan ASI/ASB, air putih, tetapi tidak boleh teh / kopi. Pada pasien diare tidak boleh dipuasakan, dianjurkan untuk banyak minum. Pasien ini juga diberikan Probiotik untuk mengganti kuman komensal usus yang hilang karena diare. Pemberian zinc juga dilakukan pada pasien ini. Zinc berperan di dalam menjaga integritas mukosa usus dengan jalan regenerasi sel dan berperan dalam imunitas seluler maupun humoral. Diberikan diet bubur bayi sebagai tatalaksana dari gizi kurang. Prognosis pasien ini baik.

15

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

A. PENDAHULUAN Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia1. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi2. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik2. Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk

mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit3.

16

B. DEFINISI Diare adalah keluarnya tinja air dan elektrolit yang hebat. Pada bayi, volume tinja lebih dari 15 gram/kg/24 jam disebut diare. Pada umur 3 tahun, yang volume tinjanya sudah sama dengan volume orang dewasa, volume lebih dari 200 gram atau 200ml/24 jam disebut diare.1,2 Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid5, diare akut ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 7 hari6. Klasifikasi diare ke dalam jenis akut dan kronis dibedakan atas dasar waktu berlangsungnya diare. Diare akut adalah diare yang terjadi selama kurang dari 2 minggu, sedangkan diare kronis adalah diare yang terjadi selama lebih dari 2 minggu.1

C. EPIDEMIOLOGI Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan8. Hasil survei oleh Depkes RI, diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 29. Diare pada anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir

17

lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat.

D. ETIOLOGI1,2,8 1. Infeksi a. Enteral Bakteri : Shigella sp., E.coli patogen, Salmonella sp., Vibrio cholera, Yersinia enterocolytica, Staphylococcus Campylobacter aureus, jejuni,

V.parahemoliticus,

Streptococcus,

Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus, dll. Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, CMV, echovirus, HIV. Parasit: o Protozoa: Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia,

Cryptosporidium parvum, Balantidium coli. o Cacing: A.lumbricoides, cacing tambang, Trichuris trichiura, S.stercoralis, cestodiasis, dll. o Jamur: Kandida/moniliasis b. Parenteral: Otitis Media Akut (OMA), pneumonia, travelers diarrhea: E.coli, G.lamblia, E.hystolitica, dll. c. Makanan: Intoksikasi: makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung bakteri/toksin: Clostridium perfringens, B.cereus, S.aureus, Streptococcus anhaemolyticus, dll. Alergi: susu sapi, makanan tertentu Malabsorpsi/maldigesti: karbohidrat (monosakarida, disakarida), lemak, protein (celiacsprue gluten malabsorption, protein

intolerance, cows milk).

18

2. Imunodefisiensi:

hipogamaglobulinemia,

panhipogamaglobulinemia

(Bruton), penyakit granulomatose kronik, defisiensi IgA, imunodefisiensi IgA 3. Terapi obat: antibiotik, kemoterapi, antacid, dll. 4. Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi 5. Lain-lain: Zollinger-Ellison Syndrome, neuropati autonomic (neuropati diabetik)

E. KLASIFIKASI Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi10

F. PATOFISIOLOGI Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.4,7 Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus

cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan

19

kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. 5,7 Rotavirus,Shigella spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang.13 Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas.7,14 Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria,

schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.4,7 Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bakteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi cAMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik, misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.7

G. DIAGNOSIS dan MANIFESTASI KLINIS 1. Anamnesis Pasien diare akut datang dengan gambaran klinis yang bergantung dari etiologinya. Keluhan diare akut infektif bersifat khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan feces yang sering, bisa air, malabsorptif, atau berdarah tergantung dari bakteri patogen yang spesifik.

20

gambaran klinis diare juga dapat dibedakan menurut letak usus yang sakit6. Berikut adalah hubungan antara karakteristik feces dengan usus yang sakit:6 Karakter feces Morfologi Volume Frekuensi Darah Ph Leukosit Berair Banyak Meningkat Darah (mikros) Mungkin > 5,5 <5 dengan Berlendir, darah (+) Sedikit Sangat meningkat Darah banyak (makros) >5,5 perbesaran Umumnya >10 dengan perbesaran maksimal Bisa leukositosis Usus halus Usus besar

maksimal Leukosit darah Patogen Viral Rotavirus, Calicivirus, Norovirus Adenovirus, Astrovirus, Normal

Invasive bacteria Escherichia (enteroinvasive, enterohemorrhagic), Shigella sp., Salmonella Coli

Enterotoxigenic bacteria E coli, Klebsiella, perfringens,

sp., Campylobacter sp., Yersinia sp., Aeromonas sp., Plesiomonas sp.

Clostridium

Cholera sp., Vibrio sp. Toxic of bacteria Parasites Giardia Cryptosporidium sp. sp. Parasites Entamoeba organisms Clostridium difficile

Tabel 1. Korelasi karakteristik feces dan usus yang sakit 21

Dibutuhkan

informasi

tentang

kontak

dengan

penderita

gastroenteritis, frekuensi dan konsistensi buang air besar dan muntah, intake cairan dan urine output, riwayat perjalanan, penggunaan antibiotika, dan obat-obatan lain yang bisa menyebabkan diare6. 2. Pemeriksaan Fisik1,6,9 Yang dapat ditemukan saat melakukan pemeriksaan fisik yakni a. Dehidrasi, yang dapat timbul bila terjadi diare berat dan terbatasnya asupan oral karena nausea dan muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Berikut adalah klasifikasi diare menurut klinisnya:

KLASIFIKASI Gejala/tanda Ringan (<3% BB Sedang (3 9% Berat (>9% BB turun) Keadaan umum Denyut jantung Kualitas denyut Napas Normal Agak meningkat Normal Baik, mentis Normal Sedikit meningkat Sedikit lemah BB turun) compos Anxietas turun) Letargi/tidak sadar Takikardi bradikardi Lemah impalpable Takipneahiperpnea Mata Fontanella Air mata Mukosa Normal Normal Normal Lembab Cekung Agak cekung Sedikit menurun Agak kering Cekung Cekung Tidak ada Kering hingga hingga atau

pecah-pecah Rasa haus Minum tidak haus biasa, Sangat haus Tidak minum

22

Turgor kulit

Kembali cepat < 2

Kembali lambat Kembali (<2)

sangat

lambat (>2) dan

Capillary Refill Time Extremitas

Agak memanjang Memanjang kurang merah

Hangat

Dingin

Sianosis

Tabel 2. Tingkatan dehidrasi b. Gagal tumbuh dan malnutrisi Penurunan massa tubuh dan lemak atau edema perifer dapat menunjukkan kelainan malabsorpsi karbohidrat, lemak, dan/atau protein. Giardia sp. dapat mengakibatkan diare intermiten dan malabsorpsi lemak. c. Nyeri abdomen Pemeriksaan abdomen diperlukan untuk mengetahui adanya dan kualitas bunyi usus serta ada atau tidak adanya distensi abdomen. Nyeri saat palpasi biasanya tidak didapatkan pada diare. Nyeri abdomen fokal yang bertambah nyeri bila dipalpasi menunjukkan kemungkinan komplikasi atau diagnosis non-infeksi lainnya. d. Eritema perianal Buang air besar yang sering dapat menimbulkan kerusakan kulit perianal, terutama pada bayi dan anak kecil. Malabsorpsi karbohidrat sekunder dapat mengakibatkan feces asam. Malabsorpsi asam empedu sekunder mengakibatkan dermatitis berat perianal. 3. Pemeriksaan penunjang8 Pemeriksaan penunjang diperlukan pada pasien dengan dehidrasi atau toksisitas berat atau diare yang sudah berlangsung selama beberapa hari. pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit), kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan feces, pemeriksaan Enzym-

23

linked Immunoabsorbent Assay (ELISA) untuk mendeteksi giardiasis, test serologi amebiasis, dan foto rontgen abdomen. Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang normal atau limfositosis, pasien dengan infeksi bakteri terutama bakteri yang invasive ke mukosa, memiliki leukositosis dengan sel darah putih muda. Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya

kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan feces dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam feces yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, telur cacing, dan parasit dewasa.

H. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding diare perlu dibuat agar dapat memberikan pengobatan yang lebih baik dan tepat. Diagnosis banding untuk diare akut pada anak adalah:9 1. Infeksi bakteri 2. Infeksi virus 3. Infeksi parasit 4. Kesulitan makan defek anatomis 5. Malabsorbsi 6. Endokrinopati 7. Keracunan makanan 8. neoplasma

I. TATA LAKSANA Menurut ketentuan World Health Organization (WHO) dalam revisi keempat tahun 2008 mengenai tatalaksana diare akut pada anak menyebutkan, tujuan pengobatan diare akut pada anak adalah1,4 : 1. Pencegahan dehidrasi bila tidak dijumpai tanda - tanda dehidrasi. 2. Pengobatan dehidrasi bila dijumpai tanda tanda dehidrasi.

24

3. Mencegah timbulnya kurang kalori protein dengan cara memberikan makanan selama diare berlangsung dan setelah diare berhenti. 4. Mengurangi lama dan beratnya diare dan mengurangi kekambuhan diare pada hari - hari mendatang dengan memberikan zink dosis 10 mg sampai 20 mg selama 10 sampai 14 hari. Prinsip penatalaksanaan pada anak-anak dengan diare dan dehidrasi:6,8 1. Pemberian oralit dengan cepat dalam 3 4 jam. Bila tidak ada oralit, bisa diberikan oralit rumahan dengan cara menyampurkan 2 sendok makan (sdm) gula/madu, sendok teh (sdt) garam, sdt soda kue ke dalam 1 liter air. Pemberian sebanyak 10 ml/kgBB tiap diare, dan 2 ml/kgBB tiap muntah. 2. Bila dehidrasi telah terkoreksi, beri cairan maintenance a. Diet tanpa batas sesuai umur b. Lanjutkan minum ASI c. Pemberian susu/makanan formula 3. Pemberian oralit tambahan untuk cairan yang sedang hilang 4. Tidak diperlukan tes laboratorium atau medikasi. Berikut adalah manajemen diare akut pada anak menurut World Gastroenterology Organization (WGO) 2008:9 1. Rehidrasi. Tindakan Rehidrasi Klasifikasi dehidrasi Ringan Tidak ada Sedang Oralit Berat 50-100 Rehidrasi dengan (100 i.v jam

ml/kgBB dalam RL 3-4 jam ml/kgBB) dalam lalu 4-6

lanjutkan oralit pasien

pemberian hingga membaik

25

Penggantian cairan

<10 kgBB: 60 <10 kgBB: 60 <10 kgBB: 60 120 mL 120 mL oralit 120 mL oralit tiap tiap tiap diare dan diare dan muntah dan muntah

yang

telah hilang

oralit diare muntah

Diet

Lanjutkan ASI Lanjutkan ASI Lanjutkan atau makanan atau sesuai umurnya setelah dilakukan rehidrasi makanan atau

ASI

makanan

setelah dilakukan rehidrasi

Prinsip penentuan jumlah cairan yang akan diberikan yaitu sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh. Formula pemberian cairan:8 a. Rumus BJ plasma: BJ plasma 1,025 Kebutuhan cairan = 0,001 BJ plasma: Dehidrasi berat: BJ plasma 1,032 1,040 Dehidrasi sedang: BJ plasma 1,028 1,032 Dehidrasi ringan: BJ plasma 1,025 1,028 b. Metode pierce berdasarkan klinis: Dehidrasi ringan, keb. Cairan = 5% x BB (kg) Dehidrasi sedang, keb. Cairan = 9% x BB (kg) Dehidrasi ringan, keb. Cairan = 12% x BB (kg) Pemberian rehidrasi terbagi atas:8 a. Dua jam pertama (tahap inisial): jumlah total kebutuhan cairan menurut rumus BJ plasma diberikan langsung dalam 2 jam ini. b. Satu jam berikutnya, pemberian diberikan berdasarkan kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. x Berat Badan x 4 ml

26

c. Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui feces dan Insensible Water Loss (IWL) 2. Suplemen Zinc, multivitamin, dan mineral lainnya9 Pemberian zinc dapat menurunkan durasi dan derajat keparahan diare pada anak. Suplementasi zinc zulfat (2 mg/hari selama 14 hari) menurunkan insiden diare selama 2 3 bulan sehingga membantu mengurangi laju mortalitas pada anak dengan diare persisten. Selain zinc, WHO menyarankan pemberian vitamin dan mineral lainnya, misalnya asam folat, vitamin A, magnesium, Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam

pengobatan diare akut didasarkan kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng telah dikenali berperan di dalam metallo enzymes, polyribosomes , selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan .19 Sazawal S dkk
26

melaporkan pada bayi dan anak lebih kecil dengan diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan lama dan beratnya diare. Strand
27

Menyatakan efek pemberian seng

tidak dipengaruhi atau meningkat bila diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut dengan vitamin A tidak

memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun frekuensi diare. 19 Bhandari dkk 28 mendapatkan pemberian vitamin A 60mg dibanding dengan plasebo selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare persisten pada anak yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang mendapat ASI. 3. Diet1,8,9

27

Pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntahmuntah hebat. Makanan segera diberikan 4 jam setelah pemberian oralit atau cairan intravena. Pasien dianjurkan minum-minuman sari buah, minuman tak bersoda, makanan mudah dicerna (seperti pisang, nasi, keripik, dan sup). Susu sapi dihindarkan karena adanya defisiensi lactase transien yang disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri. Berikan: Diet sesuai umur disamping cairan oralit dan maintenance Pemberian makan yang sering dan sedikit-sedikit (6x/hari) Makanan berenergi tinggi dan mengandung banyak mikronutrien (daging, buah, sayur) 4. Terapi nonspesifik Antidiare sebenarnya kurang memberikan manfaat besar pada anak dengan diare akut/persisten. Antiemetic tidak diberikan pada diare akut.9 a. Antimotil Loperamid. Tidak dianjurkan penggunaannya pada anak < 2 tahun. Merupakan obat terpilih untuk orang dewasa (dosis 4 6 mg/hari; 2 4 mg/hari untuk anak > 8 tahun). b. Agen antisekretorik. Salazer lindo E dkk
22

dari Department of Pedittrics, Hospital

Nacional Cayetano Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril ( acetorphan ) yang merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh

28

Cojocaru dkk dan cejard dkk.untuk pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut yang bersifat multi senter dan melibatkan sampel yang lebih besar.23 c. Adsorbent. Misalnya kaolin-pectin, atapulgite 5. Probiotik Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotik asociatek diarrhea ) dan travellers,s diarrhea.
14,15,24.

Terdapat banyak laporan tentang

penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk 25 menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1 2 kali. Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi.14,24 6. Antibiotik Terapi antibiotik bukanlah indikasi pada anak-anak. Pemberian ini hanya dilakukan pada anak dengan diare bercampur darah (pada umumnya shigellosis), tersangka kolera dengan dehidrasi berat,

29

dan pasien dengan manifestasi klinis berat (misalnya pneumonia). Namun, pemberian antiprotozoa sangat bermanfaat pada anak dengan diare, khususnya giardiasis, Entamoeba hystolitica, dan Cryptosporodium, dengan menggunakan nitazoxanide. Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain 15,18 Kolera : Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari) Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)

Shigella : Trimetroprim 5-10mg/kg/hari Sulfametoksasol 25mg/kg/hari Diabgi 2 dosis (5 hari) Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari)

Amebiasis: Metronidasol 30mg/kg/hari dibari 4 dosis 9 510 hari) Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur)

Giardiasis : Metronidasol 15mg.kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari ).

J. PENCEGAHAN Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik29 Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA dkk30 menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah

30

bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.31 Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik 32

K. KESIMPULAN Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus yang diindikasikan.Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling

31

dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Pemakaian anti sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki frekuensi dan lamanya diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat . Dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli 2003. Jakarta. hal 29 2. Barkin RM Fluid and Electrolyte Problems. Problem Oriented Pediatric Diagnosis. England: Little Brown and Company. 1990;20 23. 3. Booth IW, CuttingWAM. Current Concept in The Managemnt of Acute in Children. Postgraad Doct Asia 1984 : Dec : 268 274 4. Coken MB Evaluation of the child with acute diarrhea dalam:Rudolp AM,Hofman JIE,Ed Rudolps pediatrics: edisi ke 20 USA 1994 : prstice Hall international,inc hal 1034-36 5. Norasid H,Surratmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis (Diare ) akut dalam: Gastroenterologi anak praktis, Ed Suharyono, Aswitha B,EM Halimun : edisi ke2 Jakarta 1994: Balai penerbit FK-UI hal 51-76 6. American Academy of Pediatrics Propesional commite on Quality improvement subcommitte o Acute Gastroenteritis Pratice parameter : the management of acute gastroeneritis in young children. In Pediatrics. USA. 1996:97:424-35 7. Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diare akut anak dalam ilmu penyakit anak diagnosa dan penatalaksanaan ,Ed Soegijanto S : edisi ke 1 jakarta 2002 : Salemba Medika hal 73-103 8. Barnes GL,Uren E, stevens KB dan Bishop RS Etiologi of acute Gastroenteritis in Hospitalized Children in Melbourne, Australia,from April 1980 to March 1993. In Journal of clinical microbiology, Jan 1998,p,133-138 9. Departemen kesehatan RI Profil Kesehatan Indonesia 2001. Jakarta 2002 10. Lung E. Acute diarrheal Diseases dalam Current diagnosis abd treatment in gastroenterology.Ed.Friedman S ; edisi ke 2 New Tork 2003 :McGraw Hill,hal 131-49

33

11. American Academy of Pediatrics Commite on Nutrition.Use of oral fluid therapy and post-treatment feeding following enteritis in children in a developed country. Pediatrics 1985;75;358-61 12. Hegar B, Kadim M. Tatalaksana diare akut pada anak dalam Majalah kesehatan Kedokteran indonsia Vol 1 No 06,2003 13. Smith-Walker JA.Masalah Pediati di Bidang Gastroenterologi Tropis dalam Problem Gastroenterologi Daerah Tropis Ed GC Cook,edisi ke 1 jakarta 2003; EGC 113-41 14. Firmansyah A. Terapi probiotik dan prebiotik pada penyakit saluran cerna.dalam Sari pediatric Vol 2,No. 4 maret 2001 15. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen disre pada bayi dan anak. Dikutip dari URL : http://www.pediatrik.com/ 16. Sandhu BK. Pratical guideline for the management of gastroenteritis in children J Ped Gastroenterol Nutr 2001;33:S36-9 17. Dwipoerwantoro PG.Pengembangan rehidrasi perenteral pada tatalaksana diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI Juli 2003 18. Armon K. Stephenson T, Macfaul R, Eccleston P, Warneke U. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhea management Arch Dis Child 2001;85:132-42. 19. Bhan MK.Current consepts in management of acute diarrhea Indian Pediatrics 2003:40:463-76 20. Ditjen PPM dan PLP,1999,Tatalaksana Kasus Diare Departemen Kesehatan RI hal 24-25 21. Sinuhaji AB Peranan obat antidiare pada tatalaksana diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI juli 2003 22. Salazar-Lindo E. Santisteban-Ponces J, Chea WooE,Gutierez M. Rececaddotril in treatment of acute watery diarrea in children N. Eng J med 23003;34;463-7 23. Firmansyah A.Peran obat dalam tatalaksana diare pada anak.Dalam Majalah Kesehatan Kedokteran Indonesia Vol 1 No07,2003, 34

24. Rohim A, Soebijanto MS.Probiotik dan flora normal usus dalam Ilmu penyakit anak diagnosa dan penatalaksanaan . Ed Soegijanto S. Edisi ke 1 Jakarta 2002 Selemba Medika hal 93-103 25. Van Niel Cornelis W, Feudtner C, Garisson MM, Dimitri A. Lactobacillus Therapy for Acute InfectiousDiarrehe Children : A.Meta-analysis Pediatrics 2002;109;678-684 26. Sazawal S dkk.Zine supplementation in young children with acute diarrhea in India N Enggl J Med 1995;333:839-44 27. Strand TA dkk.Effectiveness and Efficacy of Zine for the Treatment of Aucte Diarrhea in Young Children Pediatrics 2002;109;898-903 28. Bhandari N, Bahl R, Sazawal Sand.Bhan MK Breast-Feeding Status Alters the Effect of Viatmin A Threatment During Aucte Diarrhea in Children J. Nutr:127;1997:59-63 29. Baker SS;Davis AM.Hypocaloric oral therapyduring an episode of diarrhea and vomiting can lead to severe malnutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998 Jul;27(1)1-5. 30. Lama More RA;Gil-Alberdi Gonzalez B. Effect of nucleotides as dietary supplement on diarrhea in healthy infants An Esp Pediatr 1998 Apr;48(4):3715 31. CDC Recommendation and report The Management of Acute Diarrhea in Children Oral Rehydration, Maintenance,and Nutritional Therapy 1992 32. Suharyono.Terapi nutrisi diare kronik Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan ilmu Kesehatan Anak ke XXXI, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1994. 33. Ditjen PPM&PLP Depkes RI.Tatalaksana Kasus Diare Bermaslah. Depkes RI 1999 ; 31

35