Anda di halaman 1dari 59

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur Penulis Panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyusun makalah ini tepat pada waktunya. Pada karya tulis ini penulis mengambi judul kanker endometrium. Penulis mengambil judul tersebut karena kanker endometrium adalah salah satu kanker ginekologi dengan angka kejadian tertinggi. Kanker ini dapat disembuhkan apabila ditemukan pada stadium dini. Oleh sebab itu deteksi awal sangat berperan penting dalam menurunkan angka kematian yang disebabkan oleh kanker endometrium. Pengetahuan tentang kanker endometrium sangat penting bagi dokter umum sebagai pilar utama tenaga kesehatan. Dokter umum diharapkan mampu untuk mengenal gejala kanker endometrium dan mendiagnosis kanker ini sejak stadium awal sehingga pasien tidak terlambat diterapi. Akhir kata, penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari bentuk penyusunan maupun materinya. Kritik konstruktif dari pembaca sangat penulis harapkan untuk penyempurnaan makalah selanjutnya. Semoga makalah ini dapat memberikan manfaat kepada kita sekalian.

Tangerang, 26 Januari 2012

Chintia Otami

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

BAB I PENDAHULUAN
Kanker endometrium merupakan salah satu kanker ginekologi dengan angka kejadian tertinggi, terutama di negara-negara maju. Di seluruh dunia, setiap tahun, 142,000 perempuan terdiagnosis, dan sebanyak 42.000 perempuan meninggal karena penyakit ini (Amant, 2005). Selama tahun 2005, diperkirakan di Amerika terdapat sekitar 40.880 kasus baru dengan sekitar 7.100 kematian terjadi karena kanker endometrium. Pada tahun 2007, diperkirakan 1 dari 38 perempuan di Amerika Serikat terdiagnosis kanker endometrium. Insiden kanker endometrium berdasarkan data dari Office of National Statistic meningkat dari dua per 100.000 perempuan per tahun di bawah usia 40 tahun sampai 40-50 per 100.000 perempuan per tahun pada dekade ke-6, ke-7 dan ke-8. Angka kematian di Amerika Serikat meningkat dua kali antara tahun 1988 dan 1998. Di regional Asia Tenggara di mana Indonesia termasuk di dalamnya insiden kanker endometrium mencapai 4,8 persen dari 670.587 kasus kanker pada perempuan. Sementara kanker payudara sebanyak 30,9%; serviks 19,8% dan ovarium 6,6%. 6 Peningkatan angka kejadian karsinoma endometrium berkaitan dengan meningkatnya status kesehatan sehingga usia harapan hidup kaum wanita semakin tinggi yang menyebabkan jumlah wanita yang berusia lanjut semakin banyak yang diiringi dengan penggunaan terapi hormone pengganti untuk mengatasi gejala-gejala menopausenya. Kanker endometrium umumnya ditemukan pada penderita berusia 60 keatas. Selain itu,telah ditemukan bahwa peningkatan kejadian obesitas juga memegang peranan penting dalam meningkatnya angka kejadian kanker endomerium. Kanker endometrium lebih banyak menyerang para wanita yang berasal dari golongan ekonomi menengah ke yang atas. Tingginya kemampuan ekonomi selanjutnya

mengakibatkan gizi

mereka peroleh berlebihan sehingga berubah menjadi

obesitas. Karena prevalensi faktor resiko ini semakin meningkat, maka insiden kanker endometrium juga semakin meningkat akhir-khir ini. Di masa depan, dengan makin tingginya angka penderita obesitas maka angka kejadian kanker endometrium diperkirakan akan makin bertambah, yang sudah terbukti di Amerika Serikat. 7

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

Pasien dengan kanker endometrium biasanya mencari perhatian medis sejak awal akibat adanya keluhan perdarahan vagina, dan biopsi endometrium akan mengarahkan diagnosis dengan cepat. Hal ini menyebabkan meskipun kanker

endometrium menempati urutan ke empat kanker yang paling sering terjadi namun kanker endometrium tersebut menempati urutan ke delapan kanker yang menyebabkan kematian pada perempuan. Terapi primer untuk kebanyakan penderita kanker endometrium adalah histerektomi disertai dengan bilateral salpingo-

oophorectomy (BSO) dan limfadeneknomi. Tiga perempat dari pasien terdiagnosis saat menderita kanker endometrium stadium satu yang dapat disembuhkan dengan operasi. Pasien dengan stadium yang lebih lanjut biasanya memerlukan kombinasi pascaoperasi kemoterapi, radioterapi, atau keduanya. 4

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

BAB II ANATOMI DINDING UTERUS


Uterus merupakan organ berdinding tebal, muscular, pipih, cekung yang mirip buah pir terbalik yang terletak antara kandung kemih dan rectum pada pelvis wanita. Ukuran uterus sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, begitu pula korpus uteri ke depan membentuk sudut dengan serviks uteri. 1 Pada wanita yang belum melahirkan, berat uterus matang sekitar 30-40 gr sedangkan pada wanita yang pernah melahirkan, berat uterusnya adalah 75-100 gr. uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila ditekan, licin, dan teraba padat. Derajat kepadatan tergantung dari beberapa faktor, diantaranya uterus lebih banyak mengandung rongga selama fase sekresi siklus menstruasi, lebih lunak selama masa hamil, dan lebih padat setelah menopause. 2 Tiga fungsi dari uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium, kehamilan, dan persalinan. sehingga terfiksasi dengan baik. 2 Ligamentum yang memfiksasi uterus adalah : a. Ligamentum kardinale sinistra dan dekstra (Mackenrodt) yakni ligamentum yang terpenting, mencegah agar uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteri uterina. 2 b. Ligamentum sakro-uterinum sinistra dan dekstra, yakni ligamentum yang menahan uterus agar tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, ke arah os sacrum kiri dan kanan2
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012
2

Uterus ini sebenarnya terapung-apung di

dalam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya,

c. Ligamentum rotundum sinistra dan dekstra, yakni ligamentum yang menahan uterus ke dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kanan dan kiri. Pada kehamilan, terkadang terasa sakit di daerah inguinal waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat, dan ligamentum rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal. Pada persalinan juga teraba kencang dan terasa sakit bila dipegang. 2 d. Ligamentum latum sinistra dan dekstra, yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian peritoneum viscerale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk sebagai lipatan. Di bagian dorsal ligamentum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistra dan dekstra). Untuk memfiksasi uterus, ligamentum latum ini tidak banyak artinya. 2 e. Ligamentum infundibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falopii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan syaraf, pembuluh limfe, arteri dan vena ovarica. 2

Di samping ligamentum tersebut di atas ditemukan pada sudut kiri dan kanan belakang fundus uteri ligamentum ovarii proprium kiri dan kanan yang menahan ovarium. Ligamentum ovarii ini secara embriologis berasal dari gubernaculums, sama seperti halnya ligamentum rotundum. 2

PERDARAHAN UTERUS Vaskularisasi uterus berasal dari arteri uterina sinistra dan dekstra yang terdiri dari ramus ascenden dan ramus descenden. Pembuluh darah ini berasal dari a. iliaka interna (= a. hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum, masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5 cm dari forniks vagina. 2 Pembuluh darah lain yang memvaskularisasi uterus adalah a. ovarika sinistra et dextra. Ini berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui ligamentum infundibuloChintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

pelvikum mengikuti tuba Falopii, beranastomosis dengan ramus asendens arteri uterina di sebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama-sama dengan arteri-arteri tersebut di atas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke vena hipogastrika. 2

PEMBULUH LIMFE UTERUS Pembuluh limfe yang berasal dari serviks akan mengalir ke daerah obturatorial dan inguinal dan selanjutnya ke daerah vasa iliaka. Dari korpus uteri, pembuluh limfe ini akan menuju daerah para-aorta atau para vertebra-dalam. Kelenjar-kelenjar limfe penting artinya pada operasi karsinoma. 2

INERVASI UTERUS Inervasi uterus terdiri dari sistem saraf simpatik, tetapi sebagian juga terdiri dari saraf parasimpatik dan serebrospinal. Sistem saraf parasimpatik berada di dalam panggul sebelah kiri dan kanan os sacrum, berasal dari syaraf sacral 2, 3, dan 4, dan selanjutnya memasuki pleksus Frankenhauser. Saraf simpatik masuk ke rongga panggul sebagai pleksus hipogastrikus melalui bifurcatio aorta dan promontorium terus ke bawah menuju pleksus Frankenhauser. Pleksus ini terdiri atas ganglionChintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

ganglion berukuran besar dan kecil dan terletak terutama pada dasar ligament sakrouterina. Serabut-serabut syaraf tersebut di atas memberi inervasi pada miometrium dan endometrium. Kedua sistem simpatik dan parasimpatik mengandung unsur motorik dan sensorik. Kedua sistem bekerja antagonis, syaraf simpatik menimbulkan kontraksi dan vasokonstriksi, sedangkan syaraf parasimpatik sebaliknya, mencegah kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi. 2 Syaraf yang berasal dari torakal 11 dan 12 mengandung syaraf sensorik dari uterus dan meneruskan perasaan sakit dari uterus ke serebrum. Syaraf sensorik dari serviks dan bagian atas vagina melalui syaraf sakral 2, 3, dan 4, sedangkan dari bagian bawah vagina melalui nervus pudendus dan nervus ileoinguinalis. 2

BAGIAN UTERUS

Berdasarkan fungsi dan anatomisnya, uterus dibagi menjadi tiga bagian, yaitu : Fundus

Merupakan tonjolan bulat di bagian uterus proksimal, dimana merupakan tempat kedua tuba Falopii masuk ke uterus. Di dalam klinik penting untuk diketahui sampai dimana fundus uteri berada oleh karena tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan pada fundus uteri. 2

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

Korpus

Korpus merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum uteri. Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan, bagian ini memiliki fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri (rongga rahim). 2 Serviks Serviks uteri terdiri atas pars vaginalis services uteri yang disebut portio dan pars supravaginalis services uteri adalah bagian serviks yang berada di atas vagina. Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis berbentuk sebagai saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. Saluran ini dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks berbentuk sel-sel torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. 2 Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum, dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum. Kedua pintu ini penting dalam klinik, misalnya pada penilaian jalannya persalinan, abortus, dan sebagainya. Secara histologik, uterus terdiri atas endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri, otot-otot polos, dan lapisan serosa yakni peritoneum viseral. 2

Dinding uterus Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan, yaitu endometrium, miometrium, dan perimetrium. 2

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

Endometrium Selaput yang melapisi permukaan dalam miometrium disebut endometrium. Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok. Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan memiliki arti penting dalam siklus haid seorang wanita dalam masa reproduksi (childbearing age). Dalam masa haid, endometrium sebagian besar dilepaskan, kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi dan selanjutnya dalam masa sekretorik (kelenjar-kelenjar telah berkelok-kelok dan terisi dengan getah). Masa-masa ini dapat diperiksa dengan mengadakan biopsi endometrium. 1 Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan di sebelah luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting dalam persalinan oleh karena sesudah
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

plasenta lahir, otit akan berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka yang berada di tempat itu. Endometrium yang banyak mengandung pembuluh darah adalah suatu lapisan membrane mukosa yang terdiri dari tiga lapisan, yaitu lapisan permukaan padat, lapisan tengah jaringan ikat yang berongga, dan lapisan dalam padat yang menghubungkan endometrium dengan miometrium. Selama menstruasi dan sesudah melahirkan, lapisan permukaan yang padat dan lapisan tengah yang berongga tanggal. Segera setelah aliran menstruasi berkahir, tebal endometrium 0,5 mm. Mendekati akhir siklus endometrium, sesaat sebelum menstruasi mulai lagi, tebal endometrium menjadi 5 mm. 1 Endometrium mempunyai 3 fungsi penting yaitu sebagai 1 : Tempat nidasi Tempat terjadinya proses haid Petunjuk gangguan fungsional dari steroid seks

Pada usia reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, endometrium mengalami berbagai perubahan siklik yang berkaitan dengan aktivitas ovarium. Endometrium terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan basal dan lapisan fungsional. 3 Lapisan Fungsional 3 Dibawah pengaruh estrogen, lapisan fungsional akan berploriferasi dan di bawah pengaruh estrogen dan progesteron, lapisan itu akan mengalami sekresi. Bilamana terjadi fertilisasi dan implantasi, maka dari lapisan ini akan beradaptasi untuk membentuk lingkungan optimum bagi embrio dengan terbentuknya desidua, dan bilamana tidak terdapat fertilisasi, lapisan ini akan luruh dan terbentuk haid lagi. Lapisan Basal 3 Lapisan basal adalah lapisan yang berdekatan dengan endometrium dan letaknya di bawah lapisan fungsional. Lapisan basal tidak luruh saat siklus menstrusi. Lapisan fungsional berkembang dari lapisan basal.

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

10

Apabila kadar progesteron mencapai titik terendah, arteri yang menyuplai darah ke lapisan fungsional akan berkonstriksi sehingga sel-sel dalam lapisan tersebut akan iskemik dan mati, kemudian terjadi menstruasi. 1 Berikut ini adalah tabel perubahan menstruasinya. 4 endometrium berdasarkan fase

Dalam siklus haid dibedakan 4 fase endometrium yaitu :

1. Fase menstruasi atau deskuamasi Pada masa ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai dengan perdarahan. Hanya lapisan tipis yang tinggal yang disebut dengan stratum basale, stadium ini berlangsung 4 hari. Dengan haid itu keluar darah, potongan potongan endometrium dan lendir dari serviks. Darah tidak membeku karena adanya fermen yang mencegah pembekuan darah dan mencairkan potongan potongan mukosa. Hanya kalau banyak darah keluar maka fermen tersebut tidak mencukupi hingga timbul bekuan bekuan darah dalam darah haid. 5 2. Fase post menstruasi atau stadium regenerasi Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan endometrium secara berangsur angsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang tumbuh dari sel sel epitel kelenjar endometrium. Pada waktu ini tebal endometrium 0,5 mm, stadium sudah mulai waktu stadium menstruasi dan berlangsung 4 hari. 5 3. Fase intermenstruum atau stadium proliferasi

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

11

Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal 3,5 mm. Fase ini berlangsung dari hari ke 5 sampai hari ke 14 dari siklus haid. Fase proliferasi dapat dibagi dalam 3 subfase yaitu5 : a. Fase proliferasi dini Fase proliferasi dini berlangsung antara hari ke 4 sampai hari ke 9. Fase ini dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenjar. Kelenjar kebanyakan lurus, pendek dan sempit. Bentuk kelenjar ini merupakan ciri khas fase proliferasi; sel sel kelenjar mengalami mitosis. Sebagian sediaan masih menunjukkan suasana fase menstruasi dimana terlihat perubahan perubahan involusi dari epitel kelenjar yang berbentuk kuboid. Stroma padat dan sebagian menunjukkan aktivitas mitosis, sel selnya berbentuk bintang dan lonjong dengan tonjolan tonjolan anastomosis. Nukleus sel stroma relatif besar karena sitoplasma relatif sedikit5. b. Fase proliferasi akhir Fase ini berlangsung pada hari ke 11 sampai hari 14. Fase ini dapat dikenal dari permukaan kelenjar yang tidak rata dan dengan banyak mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stroma bertumbuh aktif dan padat 5

4. Fase pramenstruum atau stadium sekresi


Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

12

Fase ini mulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke 14 sampai ke 28. Pada fase ini endometrium kira kira tetap tebalnya, tetapi bentuk kelenjar berubah menjadi panjang, berkeluk keluk dan mengeluarkan getah yang makin lama makin nyata. Dalam endometrium telah tertimbun glikogen dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. Memang tujuan perubahan ini adalah untuk mempersiapkan endometrium menerima telur yang dibuahi. Fase ini dibagi atas5 : 1. Fase sekresi dini Dalam fase ini endometrium lebih tipis daripada fase sebelumnya karena kehilangan cairan, tebalnya 4 5 mm. Pada saat ini dapat dibedakan beberapa lapisan, yaitu5 : a. stratum basale, yaitu lapisan endometrium bagian dalam yang berbatasan dengan lapisan miometrium. Lapisan ini tidak aktif, kecuali mitosis pada kelenjar5. b. stratum spongiosum, yaitu lapisan tengah berbentuk anyaman seperti spons. Ini disebabkan oleh banyak kelenjar yang melebar dan berkeluk keluk dan hanya sedikit stroma di antaranya5. c. stratum kompaktum, yaitu lapisan atas yang padat. Saluran saluran kelenjar sempit, lumennya berisi sekret dan stromanya edema. 5

2. Fase sekresi lanjut Endometrium dalam fase ini tebalnya 5 6 mm. Dalam fase ini terdapat peningkatan dari fase sekresi dini , dengan endometrium sangat banyak mengandung pembuluh darah yang berkeluk keluk dan kaya dengan glikogen. Fase ini sangat ideal untuk nutrisi dan perkembangan ovum. Sitoplasma sel sel stroma bertambah. Sel stroma menjadi sel desidua jika terjadi kehamilan 5

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

13

Vaskularisasi Endometrium saat Haid Cabang cabang arteri uterine berjalan terutama dalam stratum vaskulare endometrium. Dari sini sejumlah arteri radialis berjalan langsung ke endometrium dan membentuk arteri spiralis. Pembuluh pembuluh darah ini memelihara stratum fungsional endometrium yang terdiri dari stratum kompaktum dan sebagian stratum
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

14

spongiosum. Stratum basale dipelihara oleh arteriola arteriola miometrium di dekatnya. Mulai dari fase proliferasi terus ke fase sekresi pembuluh pembuluh darah berkembang dan menjadi lebih berkeluk keluk dan segera setelah mencapai permukaan, membentuk jaringan kapiler yang banyak. Pada miometrium kapiler kapiler mempunyai endotel yang tebal dan lumen yang kecil. Vena vena yang berdinding tipis membentuk pleksus pada lapisan yang lebih dalam dari lamina propria mukosa dan membentuk jaringan anastomosis yang tidak teratur dengan sinusoid sinusoid pada semua lapisan. 4 Hampir sepanjang siklus haid pembuluh pembuluh darah menyempit dan melebar secara ritmis, sehingga permukaan endometrium memucat dan berwarna merah karena penuh dengan darah, berganti ganti. Bila tidak terjadi pembuahan, korpus luteum mengalami kemunduran yang menyebabkan kadar progesterone dan estrogen menurun. 4 Penurunan kadar hormon ini mempengaruhi keadaan endometrium ke arah regresi, dan pada suatu saat lapisan fungsionalis dari endometrium terlepas dari stratum basale yang di bawahnya. Peristiwa ini menyebabkan pembuluh pembuluh darah terputus, dan terjadilah pengeluaran darah yang disebut haid4 MIOMETRIUM4 Miometrium yang tebal tersusun atas lapisan-lapisan serabut otot polos yang membentang ke tiga arah (longitudinal, transversa, dan oblik). Miometrium paling tebal di fundus, semakin menipis ke arah istmus, dan paling tipis di serviks. 5 Serabut longitudinal membentuk lapisan luar miometrium yang paling banyak ditemukan di fundus, sehingga lapisan ini cocok untuk mendorong bayi pada persalinan. Pada lapisan miometrium tengah yang tebal, terjadi kontraksi yang memicu kerja hemostatis. Sedangkan pada lapisan dalam, kerja sfingter untuk mencegah regurgitasi darah menstruasi dari tuba fallopii selama menstruasi. Kerja sfingter di sekitar ostium serviks interna membantu mepertahankan isi uterus selama hamil. Cedera pada sfingter ini dapat memperlemah ostium interna dan menyebabkan ostium interna serviks inkompeten. 5
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

15

Miometrium bekerja sebagau suatu kesatuan yang utuh. Struktur miometrium yang memberi kekuatan dan elastisitas merupakan contoh adaptasi dari fungsi4 : Untuk menjadi lebih tipis, tertarik ke atas, membuka serviks, dan mendorong

janin ke luar uterus, fundus harus berkontraksi dengan dorongan paling besar4. Kontraksi serabut otot polos yang saling menjalin dan mengelilingi pembuluh

darah ini mengontrol kehilangan darah setelah aborsi atau persalinan. Karena kemampuannya untuk menutup (irigasi) pembuluh darah yang berada di antara serabut tersebut, maak serabut otot polos disebut sebagai ikatan hidup. 4 PERIMETRIUM Perimetrium adalah lapisan serosa yang merupakan bagian viseral dari peritoneum. 4

KIMIA DAN FUNGSI HORMON STEROID OVARIUM 3 Estrogen Estrogen adalah hormon steroid dengan 10 atom C dibentuk terutama dari 17ketosteroid androstendion. Estrogen alamiah yang terpenting adalah estradiol (E2), estron (E1), dan estriol (E3). Secara biologis, estradiol adalah yang paling aktif. Perbandingan khasiat biologis dari ketiga homon tersebut E2:E1:E3 = 10:5:1. Selain di Ovarium, estrogen juga disintesis di adrenal, plasenta, testis, jaringan lemak dan susunan saraf pusat. 3 Estrogen yang dihasilkan oleh adrenal disebut estrogen residu.

Metabolismenya terutama melalui esterifikasi ke glukoronida atau sulfida, dan pengeluarannya melalui tinja. Pada organ sasaran seperti uterus,vagina, serviks, payudara, maupun hipofisis, hipotalamus, estrogen diikat oleh reseptor yang terdapat di dalam sitoplasma dan diangkut ke inti sel. 3

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

16

Fungsi umum Khasiat biologis utama dari estrogen adalah sebagai perangsang sintesis DNA melalui RNA (messenger RNA), sehingga terjadi peningkatan sintesis protein. 3 Fungsi pada endometrium Estradiol memicu proliferasi endometrium dan memperkuat kontraksi otot uterus. 3 PROGESTERON Progesteron merupakan steroid dengan 21 atom C dan terutama dibentuk di dalam folikel dan plasenta. Selain itu dapat berasal dari metabolisme pregnandiol, dan disebut progesteron residu, serta dibentuk pula di dalam adrenal. Dengan demikian tampak bahwa progesteron tidak hanya merupakan hormon dasar, melainkan juga sebagai hasil antara pada ogan-organ yang membentuk steroid. 3 Penghancuran progesteron terjadi setelah pengubahan menjadi pregnandiol sebagai glukoronida atau sulfat. Selama fase folikuler kadar progesteron plasma sekitar 1 ng/ml, sedangkan pada fase luteal 10-20 mg/ml3 Fungsi Umum Progesteron mempersiapkan tubuh untuk menerima kehamilan, sehingga merupakan syarat mutlak untuk konsepsi dan implantasi. Semua khasiat progesteron terjadi karena ada pengaruh estradiol sebelumnya, karena estradiol mensintesis reseptor untuk progesteron. 3 Fungsi Khusus Endometrium Terhadap endometrium, progesteron menyebabkan perubahan sekretorik. Perubahan ini mencapai puncaknya pada hari ke 22 siklus haid normal. Bilamana progesteron

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

17

terlalu lama mempengaruhi endometrium, maka akan terjadi degenerasi endometrium, sehingga tidak cocok lagi menerima nidasi. 3 Miometrium Progesteron menurunkan tonus miometrium, sehingga kontraksi berjalan lambat. Dalam kehamilan khasiat ini bermanfaat karena membuat uterus menjadi tenang. 3

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

18

BAB III KANKER ENDOMETRIUM


DEFINISI Kanker endometrium merupakan tumor ganas primer yang berasal dari endometrium atau miometrium. Sebagian besarnya merupakan adenokarsinoma (90%). Karsinoma endometrium terutama adalah penyakit pada wanita

pascamenopause, walaupun 25% kasus terdapat pada wanita yang berusia kurang dari 50 tahun dan 5% kasus terdapat pada usia dibawah 40 tahun. Umur rata-rata penderita kanker endometrium adalah 55-66 tahun. Insidensi kanker endometrium pada wanita premenopause 5 kali lebih rendah daripada wanita yang telah mengalami menopause, Insidensi ini meningkat sesuai bertambahnya usia kemudian menetap setelah umur 70 tahun. 6

Sebagian besar kanker endometrium adalah adenokarsinoma (75 %), yang berasal dari lapisan tunggal dari sel-sel epitel yang melapisi endometrium dan membentuk kelenjar endometrium. Ada banyak subtipe mikroskopis karsinoma
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

19

endometrium, termasuk jenis common endometrioid, di mana sel kanker menyerupai gambaran endometrium normal, Papillary serous carcinoma yang agresif serta clear cell carcinoma. 6 Kanker endometrium adalah neoplasma yang mempunyai 2 tipe dengan patogenesis berbeda pada masing-masing tipenya. Tipe pertama adalah estrogen dependen dan tipe kedua estrogen independen. Perubahan genetik molekular yang terdapat pada karsinoma endometrium tipe I dan tipe II berbeda dan mungkin dapat membantu dalam menjelaskan sifat-sifat klinisnya. 4 Tipe I Estrogen dependen Tipe I berhubungan dengan meningkatnya kadar estrogen dalam darah, yang umumnya menyerang wanita pre dan perimenoupause. Pada anamnesis didapatkan riwayat terpapar estrogen dan berasal dari atipikal endometrial hiperplasia. Tipe ini berdiferensiasi baik, minimal invasif, sehingga mempunyai prognosis yang baik. Pada beberapa kasus mungkin didapatkan diabetes, penyakit liver, hipertensi, obesitas, infertilitas, dan gangguan menstruasi. Pada kenyataannya, lesi tipe I berpotensi dapat diecegah melalui pengenalan risiko pada pasien, diagnosis lesi prekursor (hiperplasia endometrium atipikal), dan pengobatan yang sesuai. 6 Tipe II Estrogen Independen Tipe ini bisanya didapatkan pada wanita postmenopause, kurus, dan fertil atau wanita dengan siklus hormonal yang normal. Tipe II lebih agresif dan mempunyai prognosis lebih buruk daripada tipe I. Tipe II paling sering didapat pada wanita Afro-Amerika. Yang termasuk kanker endometrium tipe II adalah6 :

high-grade endometrioid cancer, uterine papillary serous carcinoma, uterine clear cell carcinoma.

Terdapat 3 lokasi dimana kanker endometrium sering terjadi yaitu fundus, tuba dan isthmus. Hal ini berkaitan dengan pengaruh hormonal pada lapisan uterine di lokasi tersebut6.
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

20

Gambaran histologik endometrioid adenocarcinoma yang merupakan kanker endometrium yang paling sering terjadi.

Tabel yang menunjukkan perbedaan kanker endometrium tipe I dan II.

EPIDEMIOLOGI Kanker endometrium merupakan salah satu kanker ginekologi dengan angka kejadian tertinggi, terutama di negara-negara maju. Di seluruh dunia, setiap tahun, 142,000 perempuan terdiagnosis, dan sebanyak 42.000 perempuan meninggal karena penyakit ini (Amant, 2005). Selama tahun 2005, diperkirakan di Amerika terdapat sekitar 40.880 kasus baru dengan sekitar 7.100 kematian terjadi karena kanker
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

21

endometrium. Pada tahun 2007, diperkirakan 1 dari 38 perempuan di Amerika Serikat terdiagnosis kanker endometrium. 7 AS dan Kanada memiliki rerata insidensi tertinggi di seluruh dunia, sementara negara berkembang dan Jepang memiliki rerata insidensi 4-5 kali lebih rendah. 8 Insiden kanker endometrium berdasarkan data dari Office of National Statistic meningkat dari dua per 100.000 perempuan per tahun di bawah usia 40 tahun sampai 40-50 per 100.000 perempuan per tahun pada dekade ke-6, ke-7 dan ke-8. Angka kematian di Amerika Serikat meningkat dua kali antara tahun 1988 dan 1998. Di regional Asia Tenggara di mana Indonesia termasuk di dalamnya insiden kanker endometrium mencapai 4,8 persen dari 670.587 kasus kanker pada perempuan. Sementara kanker payudara sebanyak 30,9%; serviks 19,8% dan ovarium 6,6%. 8

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

22

Gambar yang menunjukkan angka kematian yang disebabkan oleh kanker endometrium per 100.000 penduduk di seluruh dunia

PATOFISIOLOGI Fibroblas Growth Factor Reseptor 2 (FGFR2) adalah reseptor tirosin kinase yang berperan dalam proses biologikal. Mutasi pada FGFR telah dilaporkan pada 1012% dari kanker endometrium identik dengan penemuan yang didapatkan dari kelainan kraniofasial kongenital. Inhibisi pada FGFR2 diharapkan akan menjadi terapi masadepan bagi penderita kanker endometrium. Beberapa peneliti menduga terdapat dua peran FGFR2 dalam mempengaruhi endometrium, yaitu dengan menghambat proliferasi sel endometrium pada siklus menstruasi dan sebagai onkogen pada karsinoma endometrial. 9 Selain itu, kadar hormon sex estrogen yang tinggi juga dapat menyebabkan peningkatan masa dan jumlah sel lapisan uterus jika tidak terdapat cukup progesteron, salah satu hormon sex yang penting pada wanita. 9 Siklus menstrual normal, rata-rata berlangsung 28 hari, terdapat 2 fase. Pada 2 minggu pertama, estrogen adalah hormon seks yang dominan. Estrogen menyebabkan lapisan sel uterus bertumbuh dan bertambah jumlahnya. Pada 14 hari selanjutnya, hormon sex yang dominan adalah progesteron. Progesteron menyebabkan kematangan sel sehingga lapisan uterus dapat menerima dan menutrisi ovum yang sudah difertilisasi. 9 Apabila tidak terdapat cukup progesteron, sel pada lapisan uterus (epitelium) akan bertumbuh dan bermultiplikasi semakin banyak. Hal ini disebut hiperplasia simpleks. Apabila situasi ini terus berlanjut, akan terbentuk kelenjar baru pada lapisan uterus. Hal ini disebut hiperplasia kompleks. Akhirnya, sel menjadi atipikal dan menunjukkan perilaku yang menyimpang. 10 Kadar estrogen yang tinggi tanpa diimbangi progesteron dapat ditemukan pada beberapa kondisi seperti : anovulasi dalam jangka waktu yang lama, mengkonsumsi estrogen dalam waktu lama, tumor penghasil estrogen, malfungsi tiroid, penyakit hepar. 10

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

23

Kanker endometrium mungkin berasal di area minoris (misalnya,

sebuah

polip endometrium) atau multifokal difus. Pertumbuhan awal dari tumor dicirikan oleh pola eksofitik yang menyebar. Pertumbuhan tumor ditandai dengan kerapuhan dan perdarahan spontan, bahkan pada tahap awal. Kemudian pertumbuhan tumor ditandai oleh invasi miometrium dan pertumbuhan menuju leher rahim. 9 Empat rute penyebaran terjadi di luar rahim:

1. Langsung Penyebaran adenokarsinoma endometrium biasanya lambat terutama pada yang differensiasi baik. Penyebarannya ke arah permukaan kavum uteri dan endoserviks. Dari kavum uteri menuju ke stroma endometrium ke miomterium ke ligamentum latum dan organ sekitarnya. Jika telah mengenai endoserviks, penyebaran selanjutnya seperti pada adenokarsinoma serviks10. 2.Melalui kelenjar limfe Penyebarannya melalui kelenjar limfe ovarium akan sampai ke para aorta dan melalui kelenjar limfe uterus akan menuju ke kelenjar iliaka interna, eksterna dan iliaka komunis serta melalui kelenjar limfe ligamentum rotundum akan sampai ke kelenjar limfe inguinal dan femoral. 10 3.Melalui aliran darah Biasanya proses penyebarannya sangat lambat dan tempat metastasenya adalah paru, hati dan otak. 10 4 Intrperitoneal atau melalui tuba. Biasanya disertai pappilary serous carcinoma (UPSC), serupa dengan penyebaran kanker ovarium. 10

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

24

ETIOLOGI Penyebab pasti kanker endometrium tidak diketahui. Kebanyakan kasus kanker endometrium dihubungkan dengan endometrium terpapar stimulasi estrogen secara kronis. Salah satu fungsi estrogen yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim. Sejumlah besar estrogen yang disuntikkan pada hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker. 11 Adanya hubungan antara pajanan estrogen dengan kanker endometrium telah diketahui selama lebih dari 50 tahun. Satu faktor risiko yang paling sering dan paling terbukti untuk adenokarsinoma uterus adalah obesitas. Jaringan adiposa memiliki enzim aromatase yang aktif. Androgen adrenal dengan cepat dikonversi menjadi estrogen di dalam jaringan adiposa pada individu yang obes. Estrogen yang baru disintesis ini juga memiliki bioavailabilitas yang sangat baik karena perubahan metabolik yang berhubungan dengan obesitas menghambat produksi globulin pengikat hormon seks oleh hati. Individu yang obes mungkin mengalami peningkatan drastis pada estrogen bioavailabel yang bersirkulasi dan pajanan ini dapat menyebabkan penumbuhan hiperplastik pada endometrium. 11 Dasar pemikiran yang menganggap estrogen sebagai faktor etiologis berasal dari tiga sumber11: (i) (ii) aktivitas biologis estrogen dan progesteron pada endometrium data pada hewan dan manusia mengenai pengaruh dietilstilbestrol (DES) terhadap karsinogenesis (iii) hubungan antara kanker endometrium dengan hiperplasia

endometrium dalam kaitannya dengan hubungan antara hiperplasia dengan pajanan estrogen yang tidak dihambat dan bcrlangsung lama. Bukti yang paling kuat untuk sensitivitas endometrium yang tinggi terhadap hormon steroid ovarium adalah perubahan dramatis yang terjadi pada jaringan ini
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

25

selama siklus menstruasi. Pada siklus wanita normal: endometrium mengubah morfologinya setiap hari. 11 Pada fase folikular siklus: estrogen menstimulasi proliferasi epitel yang menutupi kelenjar endometrium dan stroma di bawahnya. Estrogen menginduksi produksi reseptorya sendiri dan reseptor progesteron selama fase ini. Progesteron yang disekresi dengan cepat setelah ovulasi menahan aktivitas proliferasi pada kelenjar-kelenjar dan mengkonversi epitel menjadi keadaan sekretorik. Stroma merespons progesteron dengan angiogenesis dan maturasi fungsional. Jika kehamilan terjadi, perubahan-perubahan ini akan mempersiapkan endometrium untuk implantasi. Dipercaya bahwa efek mitogenik yang poten dari estrogen pada epitel kelenjar endometrium mempercepat tingkat mutasi spontan dari onkogen yang merupakan predisposisi dan/atau gen penekan tumor. Hal ini mengarah pada suatu transformasi neoplastik. 11

Data pada hewan dan manusia yang dikumpulkan setelah berkembangnya pajanan DES menambah bukti biologis untuk potensi karsinogenik dari estrogen di saluran reproduksi. DES adalah agonis estrogen nonsteroid yang merupakan salah salu estrogen sintetik pertama yang dikembangkan. DES tersebut diberikan kepada lebih dari dua juta wanita pada tahun 1940-1970 sebagai pengobatan terhadap ancaman keguguran spontan (miscarriage). 11 Pada tikus. pajanan neonatal terhadap DES menghasilkan kanker endometrium pada 95% binatang saat berusia 18 bulan. Pada wanita, pajanan DES pranatal mengarah pada kelainan struktur saluran reproduksi dan pada adenokarsinoma sel jemih vagina dan serviks. Aktivitas karsinogenik pada DES tampaknya dimediasi sebagian oleh aktivasi reseptor estrogen. Apakah pajanan DES pranatal akan menyebabkan kanker endometrium pada manusia akan ditentukan setelah penelitian kohort pada wanita-wanita ini berlangsung sampai menopause. Mekanisme genetik molekular mengenai bagaimana DES menyebabkan karsinoma sel jernih mungkin sama dengan bagaimana estroge alami menyebabkan kanker endometrium tipe I. Ketidakstabilan genetik telah ditunjukkan pada kedua tumor ini. 11

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

26

FAKTOR RESIKO 1. Faktor resiko reproduksi dan menstruasi. Kebanyakan peneliti menyimpulkan bahwa nulipara mempunyai risiko 3x lebih besar menderita kanker endometrium dibanding multipara. Hipotesis bahwa infertilitas menjadi factor risiko kanker endometrium didukung penelitian-penelitian yang menunjukkan resiko yang lebih tinggi untuk nulipara dibanding wanita yang tidak pernah menikah. 7 Perubahan-perubahan biologis yang berhubungan dengan infertilitas dikaitkan dengan risiko kanker endometrium adalah siklus anovulasi ( terpapar estrogen yang lama tanpa progesteron yang cukup), kadar androstenedion serum yang tinggi (kelebihan androstenedion dikonversi menjadi estron), tidak

mengelupasnya lapisan endometrium setiap bulan (sisa jaringan menjadi hiperplastik) dan efek dari kadar estrogen bebas dalam serum yang rendah pada nulipara. Salah satu fungsi estrogen yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim. Sejumlah besar estrogen yang disuntikkan kepada hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker. 7 2. Usia menarche dini (<12 tahun) berkaitan dengan meningkatnya risiko kanker endometrium walaupun tidak selalu konsisten. Benyak penelitian

menunjukkan usia saat menopause mempunyai hubungan langsung terhadap meningkatnya kanker ini. Sekitar 70% dari semua wanita yang didiagnosis kanker endometrium adalah pakcamenopause. Wanita yang menopause secara alami diatas 52 tahun 2,4 kali lebih beresiko jika dibandingkan sebelum usia 49 tahun. 7 3. Hormon. a. Hormone endogen. Risiko terjadinya kanker endometrium pada wanita-wanita muda berhubungan dengan kadar estrogen yang tinggi secara abnormal seperti polycystic ovarian disease yang memproduksi estrogen. b. Hormone eksogen pascamenopause.

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

27

Terapi

sulih

hormone

estrogen

menyebabkan

risiko

kanker

endometrium meningkat 2 sampai 12 kali lipat. Peningkatan risiko ini terjadi setelah pemakaian 2-3 tahun. Risiko relatif tinggi setelah pemakaian selama 10 tahun. 4. Kontrasepsi oral. Peningkatan risiko secara bermakna terdapat pada pemakaian kontrasepsi oral yang mengandung estrogen dosis tinggi dan rendah progestin. Sebaliknya pengguna kontrasepsi oral kombinasi estrogen dan progestin dengan kadar progesterone tinggi mempunyai efek protektif dan menurunkan risiko kanker endometrium setelah 1-5 tahun pemakaian. 5. Tamoksifen. Beberapa penelitian mengindikasikan adanya peningkatan risiko kanker endometrium 2-3 kali lipat pada pasien kanker payudara yang diberi terapi tamoksifen. Tamoksifen merupakan antiestrogen yang berkompetisi dengan estrogen untuk menduduki reseptor. Di endometrium, tamoksifen malah bertindak sebagai faktor pertumbuhan yang meningkatkan siklus pembelahan sel. 6. Obesitas. Obesitas meningkatkan risiko terkena kanker endometrium. Kelebihan 13-22 kg BB ideal akan meningkatkan risiko sampai 3 x lipat. Sedangkan kelebihan di atas 23 kg akan meningkatkan risiko sampai 10x lipat. obesitas adalah penyebab paling umum dari kelebihan produksi estrogen endogen. Jaringan adiposa berlebihan akan meningkatkan aromatisasi androstenedion perifer menjadi estrone. Pada wanita premenopause, tingkat estrone memicu umpan balik peningkatan abnormal pada aksis-hipofisisovarium hipotalamus. Hasil klinisnya adalah oligo-atau anovulasi. Dengan tidak adanya ovulasi, endometrium terkena stimulasi estrogen hampir terus menerus tanpa efek progestasional berikutnya dan terjadi gangguan menstruasi. 7. Faktor diet. Perbedaan pola demografi kanker endometrium diperkirakan oleh peran nutrisi, terutama tingginya kandungan lemak hewani dalam diet. Konsumsi sereal, kacang-kacangan, sayuran dan buah terutama yang tinggi lutein, menurunkan risiko kanker yang memproteksi melalui fitoestrogen.

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

28

8. Kondisi medis. Wanita premenopause dengan diabetes meningkatkan 2-3 x lebih besar berisiko terkena kanker endometrium jika disertai diabetes. Tingginya kadar estrone dan lemak dalam plasma wanita dengan diabetes menjadi penyebabnya. Hipertensi menjadi faktor risiko pada wanita pancamenopause dengan obesitas. 9. Faktor genetik. Seorang wanita dengan riwayat kanker kolon dan kanker payudara meningkatkan risiko terjadinya kanker endometrium. Begitu juga dengan riwayat kanker endometrium dalam keluarga. 10. Merokok. Wanita perokok mempunyai resiko kali jika dibandingkan yang bukan perokok (faktor proteksi) dan diperkirakan menopause lebih cepat 1-2 tahun. 11. Ras. Kanker endometrium sering ditemukan pada wanita kulit putih. 12. Faktor risiko lain. Pendidikan dan status sosial ekonomi diatas rata-rata meningkatkan risiko terjadinya kanker endometrium akibat konsumsi terapi pengganti estrogen dan rendahnya paritas.

Risk Factors for Endometrial Cancer

Factors Influencing Risk Obesity Polycystic ovarian syndrome Long-term use of high-dose menopausal estrogens Early age of menarche Late age of natural menopause History of infertility Nulliparity Menstrual irregularities Residency in North America or northern Europe Chintia Otami

Estimated Relative Riska 25 >5 1020 1.52 23 23 3 1.5 318

Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

29

Higher level of education or income White race Older age High cumulative doses of tamoxifen History of diabetes, hypertension, or gallbladder disease

1.52 2 23 37 1.33

Long-term use of high-dose combination oral contraceptives 0.30.5 Cigarette smoking 0.5

MANIFESTASI KLINIS Keluhan utama yang dirasakan pasien kanker endometrium adalah perdarahan pasca menopause bagi pasien yang telah menopause dan perdarahan intermenstruasi bagi pasien yang belum menopause. Keluhan keputihan merupakan keluhan yang paling banyak menyertai keluhan utama7. Gejalanya bisa berupa7: Perdarahan rahim yang abnormal Siklus menstruasi yang abnormal Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi (pada wanita yang masih mengalami menstruasi) Perdarahan vagina atau spotting pada wanita pasca menopause Perdarahan yang sangat lama, berat dan sering (pada wanita yang berusia diatas 40 tahun) Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause) Nyeri atau kesulitan dalam berkemih Nyeri ketika melakukan hubungan seksual.

DETEKSI KANKER ENDOMETRIUM


Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

30

Sebagian besar kanker endometrium terdiagnosis pada stadium dini. Hal ini dikarenakan wanita menopause cenderung memeriksakan dirinya ke dokter apabila terdapat perdarahan vaginal. Untuk menegakkan diagnosis, dokter akan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik termasuk melakukan pap smear dan pemeriksaan pelvik. 7 Pemeriksaan pelvik merupakan langkah awal pemerikasaan fisik pada kanker endometrium. Pada pemeriksaan pelvik, dokter memeriksa daerah sepanjang kandungan apakah terdapat lesi, benjolan, atau mengetahui daerah mana yang terasa sakit jika diraba. Untuk daerah kandungan bagian atas dokter menggunakan alat spekulum. Teknik pemeriksaan ini sebenarnya harus rutin dilakukan oleh wanita untuk mengetahui kondisi vaginanya7 Biopsi endometrial diperlukan untuk menegakkan diagnosis kanker

endometrium. Pada pemeriksaan biopsi, akan diambil sebagian kecil dari lapisan uterus (endometrium) kemudian dilihat sediaan tersebut di mikroskop. Karena kanker endometrium dimulai di dalam uterus, kelainannya tidak selalu dapat dideteksi dengan pap smear. Karena itu, sampel dari jaringan endometrium harus diambil dan dilihat dengan mikroskop untuk dideteksi apakah terdapat sel kanker atau tidak. Salah satu prosedur dibawah ini dapat dilakukan 7 Biopsi endometrium : Mengambil sebagian kecil jaringan endometrium, dengan memasukkan selang yang kecil dan fleksibel melalui serviks kedalam uterus. Selang ini kemudian akan mengikis sebagian kecil jaringan endometrium sehingga kemudian didapatkan sampel jaringan. Patolog kemudian akan memeriksa sampel sel kanker di bawah mikroskop7. Dilatasi dan kuretase : Caranya yaitu leher rahim dilebarkan dengan

dilatator kemudian hiperplasianya dikuret. Hasil kuret lalau di PA-kan. Memasukkan kamera (endoskopi) kedalam rahim lewat vagina. Dilakukan juga pengambilan sampel untuk di PA-kan. Sampe jaringan endometrium yang didapatkan dari kuretase kemudian diperiksa di mikroskop. 7

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

31

Gambar diatas menunjukkan sebuah spekulum yang dimasukkan ke vagina untuk memudahkan melihat serviks. Kemudian kuret dimasukkan lewat serviks ke uterus untuk mengikis jaringan yang abnormal agar dapat diperiksa7. Tes tambahan untuk menegakkan diagnosis meliputi : USG transvaginal. Transvaginal ultrasound, adalah suatu alat yang dimasukkan ke dalam rahim dan berfungsi untuk mengetahui ketebalan dinding rahim. Ketebalan dinding yang terlihat abnormal akan dicek lanjutan dengan pap smear atau biopsi. Pada pemeriksaan USG didapatkan tebal endometrium di atas 5 mm pada usia perimenopause. Pemeriksaan USG dilakukan untuk memperkuat dugaan adanya keganasan endometrium dimana terlihat adanya lesi hiperekoik di dalam kavum uteri/endometrium yang inhomogen bertepi rata dan berbatas tegas dengan ukuran 6,69 x 4,76 x 5,67 cm. Pemeriksaan USG transvaginal diyakini banyak penelitian sebagai langkah awal pemeriksaan kanker endometrium, sebelum pemeriksaan-pemeriksaan yang invasif seperti biopsi endometrial, meskipun tingkat keakuratannnya yang lebih rendah, dimana angka false reading dari strip endometrial cukup tinggi. Sebuah kanker meta-analisis melaporkan 4% tidak pada

terdeteksinya
Chintia Otami

endometrium

sebanyak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

32

penggunaan USG transvaginal saat melakukan pemeriksaan pada kasus perdarahan postmenopause, dengan angka false reading sebesar 50%. USG transvaginal dengan atau tanpa warna, digunakan sebagai tehnik skrining. Terdapat hubungan yang sangat kuat dengan ketebalan endometrium dan kelainan pada endometrium. Ketebalan rata-rata terukur 3,41,2 mm pada wanita dengan endometrium atrofi, 9,72,5 mm pada wanita dengan hiperplasia, dan 18,26,2mm pada wanita dengan kanker endometrium. Pada studi yang melibatkan 1.168 wanita, pada 114 wanita yang menderita kanker endometrium dan 112 wanita yang menderita hiperplasia, mempunyai tebal endometrium 5 mm. Metode non-invasif lainnya adalah sitologi namun akurasinya sangat rendah. 7 Papanicolau Test adalah metode skrining ginekologi, dicetuskan oleh Georgias Papanicolau, untuk mendeteksi kanker rahim yang disebabkan oleh human papilomavirus. Pengambilan sampel endometrium,

selanjutnya di periksa dengan mikroskop (PA). Cara untuk mendapatkan sampel adalah dengan aspirasi sitologi dan biopsy hisap (suction biopsy) menggunakan suatu kanul khusus. Alat yang digunakan adalah novak, serrated novak, kovorkian, explora (mylex), pipelly (uniman), probet. Pap smear tidak sensitif untuk mendiagnosa kanker endometrium. Pada pemeriksaan pap smear, 50% dari penderita kanker endometrium menunjukkan hasil yang normal. Sel endometrium yang jinak terkadang ditemukan saat pemeriksaan pap smear pada wanita diatas 40 tahun Bia sel ini ditemukan, maka resiko kanker pada wanita tersebut adalah 3-5%. Pada wanita premenopause, temuan ini kurang akurat, terutama bila hasil didapatkan saat penderita sedang haid. Pada penderita yang memakai terapi hormon, resiko keganasan berkurang (1-2%).7
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

33

Pada pemeriksaan kanker endometrium dapat ditemukan hiperplasia endometrium. Hiperplasia endometrium bukan kanker namun dapat berkembang menjadi kanker. Salah satu tipe hiperplasia, atypical adenomatous hyperplasia, berkembang menjadi kanker pada 1 dari 3 penderita. 7 Untuk menentukan stadium kanker endometrium, serangkaian pemeriksaan dibawah ini harus dilakukan sebelum operasi7 : Cek darah lengkap untuk memeriksa anemia dan kelainan darah. Antigen kanker 125. Pemeriksaan CA-125 diperlukan untuk mengetahui apakah kanker telah bermetastasis atau belum. Intravenous Pyelogram untuk memeriksa fungsi ginjal Foto roentgen untuk mengetahui apakah sel kanker telah bermetastasis ke uterus. Pemeriksaan imaging dilakukan sebelum operasi untuk melihat apakah kanker telah menyebar ke abdomen dan pelvis. Ini dilakukan juga untuk membuat perencanaan terapi. Pemeriksaan imaging meliputi7 : Computed Tomography (CT) scan abdomen dan pelvis Magnetic Resonance Imaging (MRI) abdomen dan pelvis. MRI juga dapat membedakan kanker endometrium dari penyebaran servikal primary endocervical adenocarcinoma.

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

34

Potongan aksial pada CT Scan Penderita Kanker endometrium didapatkan uterus membesar dan inhomogen (panah) di atas pelvis. Setelah diagnosis kanker endometrium ditegakkan, operasi dilakukan untuk mengangkat uterus, serviks, ovarium, tuba falopi. Prosedur ini dinamakan Histerektomi dengan bilateral salphingo-oophorectomy. Kadang kelenjar limfe pelvis juga diangkat. Jaringan yang diangkat kemudian diperiksa untuk menentukan stadium kanker7.

Deteksi Dini Kanker Endometrium American Cancer Society mengatakan bahwa wanita yang telah mendekati menopause harus diedukasi mengenai gejala dan resiko kanker endometrium7 Apabila terdapat perdarahan atau spotting atau cairan vagina yang tidak normal, segera periksakan diri ke dokter Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

Wanita dengan resiko hereditary nonpolyposis colon cancer

35

(HNPCC) diedukasi untuk memeriksakan diri setiap tahun dimulai pada usia 35 tahun. Wanita dengan HNPCC juga memiliki resiko tinggi kanker ovarium dan uterus. Wanita dengan resiko tinggi kanker endometrium dan tidak mempunyai rencana untuk hamil dapat melakukan pencegahan dengan mengangkat uterus, tuba fallopi, dan ovarium7.

KLASIFIKASI HISTOPATOLOGIS Sembilan puluh persen tumor ganas endometrium/ korpus uterus adalah adenokarsinoma. Sisanya ialah karsinoma epidermoid, adenoakantoma, sarcoma, dan karsino-sarkoma. 7 Endometrioid Adenocarcinoma Tipe histologi kanker endometrium yang paling sering ditemui adalah endometrioid adenokarsinoma (75% dari total kasus). Karakteristik tumor ini adalah terdapat kelenjar yang mirip dengan endometrium normal. Hiperplasia endometrium berhubungan dengan tumor grade rendah dan jarang menginvasi endometrium. Apabila kelenjar berkurang dan digantikan sel yang padat, tumor diklasifikasikan sebagai grade yang lebih tinggi. Apabila terdapat endometrium yang atrofik, sering dihubungkan dengan grade tinggi dan sering bermetastasis. 12

Endometrioid adenocarcinoma yang berasal dari hiperplasia endometrium

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

36

Gambaran makroskopis polyploid endometrioid adenocarcinoma Serous Carcinoma 5-10% kanker endoetrium adalah tipe serous carcinoma. Serous carcinonma adalah tumor tipe II yang sangat agresif dan berasal dari endometrium yang atrofik. Tipe ini biasanya terdapat pada wanita berusia lanjut. Terdapat pola pertumbuhan papiler yang kompleks ditandai dengan nulkear atipik. Sering disebut uterine papillary serous carcinoma (UPSC), secara histologis menyerupai kanker ovarium epitelial, dan terdapat psammoma bodies pada 30 persen pasien. 7

Gambaran histologik uterine papillary serous carcinoma (UPSC) Biasanya, tumor eksofitik dengan penampakan papiler muncul dari uterus yang kecil dan atrofik. Terkadang, tumor ini dibatasi polip dan tidak menyebar. UPSC

berpotensi menginvsi miometrium dan menginvasi kelenjar. UPSC dan kanker ovarium epitel dapat dibedakan lewat pembedahan. Seperti kanker ovarium, tumor ini

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

37

juga mengsekresi CA125, pengukuran serum ini juga dapat digunakan sebagai monitor postoperasi. UPSC adalah tipe sel yang agresif. 7

Gambaran makroskopis UPSC Clear Cell Carcinoma Kurang dari 5 % kanker endometrium adalah tipe clear cell carcinoma. Penampakan mikroskopik didominasi oleh sel padat, kistik, tubular atau papiler. Biasanya merupakan gabungan dari 2 atau 3 tipe tersebut. Endometrial clear cell adenocarcinoma adalah serupa dengan jenis clear cell yang terdapat di ovarium, vagina, dan serviks. Tidak ada karakteristik khusus, namun seperti UPSC, cenderung ganas, dan invasif. Pasien biasanya terdiagnosis saat penyakitnya sudah lanjut dan prognosisnya buruk. 7

Clear cell carcinoma tipe solid

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

38

Clear cell carcinoma tipe papiler Mucinous Carcinoma Sekitar 1 sampai 2 persen kanker endometrium adalah tipe mucinous. Sebagian besar endometrioid adenocarcinoma mempunyai komponen fokal. Umumnya, tumor

mucinous mempunyai gambaran glandular dengan sel yang kolumnar dan stratifikasi minimal. Hampir semua aadalah stadium 1 dan grade 1 dengan prognosis yang baik. Karena epitelium endoservikal menyatu dengan segmen bawah uterus, diagnosis masih sulit dibedakan dengan adenokarsinoma yang primer. Oleh sebab itu, dibutuhkan imuno-staining, selain ini MRI juga dapat digunakan untuk membedakan asal tumor.

Gambaran histologi mucinous carcinoma Karsinoma Campuran


Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

39

Kanker endometrium dapat berupa kombinasi dari dua atau lebih tipe histologik. Karsinoma campuran, terdiri dari paling tidak dua tipe dengan masing masing tipe minimal melingkupi 10 % dari seluruh tumor. Kecuali tipe serous dan clear cell, kombinasi lain biasanya tidak signifikan. Karsinoma campuran biasanya merupakan campuran antara kanker endometrium tipe I dan tipe II. Undifferentiated Carcinoma Pada 1-2 % kanker endometrium, tidak ada bukti adanya diferensiasi glandular, sarkomatous, atau squamous. Tumor yang tidak berdeferensiasi ini mempunyai karakteristik proliferasi epitel monotonous, ukurannya medium tumbuh dari sel yang padat dan tidak mempunyai pola yang spesifik. Prognosisnya lebih buruk dari endometrioid adenokarsinoma diferensiasi buruk. Tipe yang jarang Kurang dari 100 kasus squamous cell carcinoma endometrium telah dilaporkan. Diagmosis ditegakkan dari tidak adanya komponen adenokarsinoma dan tidak ada hubungan dengan squamous epithelium serviks. Biasanya prognosisnya buruk. Transisional cell carcinoma endometrium juga adalah kasus yang jarang, dan untuk menegakkan diagnosis, tidak boleh ada metastasis dari kandung kemih dan ovarium. 7

KLASIFIKASI ENDOMETRIUM

Saat ini, stadium kanker endometrium ditetapkan berdasarkan surgical staging, menurut The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 20107 :

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

40

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

41

Kanker endometrium juga dibagi menurut grade. Grade adalah derajat diferensiasi tumor. Sel yang normal mampu bermultiplikasi dengan kecepatan yang teratur dan mampu berinteraksi dengan sel lainnya. Sel kanker tidak mempunyai sifat seperti sel normal dan lebih jarang berdiferensiasi. Sel yang mempunyai sifat seperti sel normal dikatakan berdiferensiasi baik. 7 Jika suatu tumor glandular terdiri dari kurang dari 5% bagian yang padat dikatakan grade I. Jika tumor terdiri dari lebih dari 50% bagian yang padat dikatakan grade III. Diantara grade I dan III adalah grade II. Lapisan endometrium normal terdiri dari sel glandular yang mensekresi mukus yang berguna untuk menutrisi sel telur yang sudah difertilisasi sebelum implantasi. 7 PENATALAKSANAAN Radiasi atau histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis merupakan pilihan terapi untuk adenokarsinoma endoserviks yang masih terlokalisasi, sedangkan staging surgical yang meliputi histerektomi simple dan pengambilan contoh kelenjar getah bening
7

para-aorta

adalah

penatalaksanaan

umum

adenokarsinoma

endometrium

1. Pembedahan Kebanyakan penderita akan menjalani histerektomi (pengangkatan rahim). Kedua tuba falopii dan ovarium juga diangkat (salpingo-ooforektomi bilateral) karena sel-sel tumor bisa menyebar ke ovarium dan sel-sel kanker
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

42

dorman (tidak aktif) yang mungkin tertinggal kemungkinan akan terangsang oleh estrogen yang dihasilkan oleh ovarium. Jika ditemukan sel-sel kanker di dalam kelenjar getah bening di sekitar tumor, maka kelenjar getah bening tersebut juga diangkat. Jika sel kanker telah ditemukan di dalam kelenjar getah bening, maka kemungkinan kanker telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Jika sel kanker belum menyebar ke luar endometrium (lapisan rahim), maka penderita tidak perlu menjalani pengobatan lainnya. 7

2. Radioterapi

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

43

Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker. Terapi penyinaran merupakan terapi lokal, hanya menyerang sel-sel kanker di daerah yang disinari. Pada stadium I, II atau III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Angka ketahanan hidup 5 tahun pada pasien kanker endometrium menurun 20-30% dibanding dengan pasien dengan operasi dan penyinaran. Penyinaran bisa dilakukan sebelum pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor) atau setelah pembedahan (untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa). Stadium I dan II secara medis hanya diberi terapi penyinaran. Pada pasien dengan risiko rendah (stadium IA grade 1 atau 2) tidak memerlukan radiasi adjuvan pasca operasi. 7 Radiasi adjuvan diberikan kepada : Penderita stadium I, jika berusia diatas 60 tahun, grade III dan/atau invasi melebihi setengah miometrium. Penderita stadium IIA/IIB, grade I, II, III. Penderita dengan stadium (Prawirohardjo, 2006). 7 Ada 2 jenis terjapi penyinaran yang digunakan untuk mengobati kanker endometrium: 7 Radiasi eksternal : digunakan sebuah mesin radiasi yang besar untuk mengarahkan sinar ke daerah tumor. Penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 kali/minggu selama beberapa minggu dan penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit. Pada radiasi eksternal tidak ada zat radioaktif yang dimasukkan ke dalam tubuh. 7 Radiasi internal (AFL): digunakan sebuah selang kecil yang mengandung suatu zat radioaktif, yang dimasukkan melalui vagina dan dibiarkan selama beberapa hari. Selama menjalani radiasi internal, penderita dirawat di rumah sakit. 7 3. Kemoterapi IIIA atau lebih diberi terapi tersendiri

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

44

Adalah pemberian obat untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang menyebar keseluruh tubuh dan mencapai sel kanker yang telah menyebar jauh atau metastase ke tempat lain. 7

A. Tujuan Kemoterapi Kemoterapi bertujuan untuk : (1) Membunuh sel-sel kanker. (2) Menghambat pertumbuhan sel-sel kanker. (3) Meningkatkan angka ketahanan hidup selama 5 tahun. B. Jenis kemoterapi: 1) Terapi adjuvan Kemoterapi yang diberikan setelah operasi, dapat sendiri atau bersamaan dengan radiasi, dan bertujuan untuk membunuh sel yang telah bermetastase. 7 2) Terapi neoadjuvan Kemoterapi yang diberikan sebelum operasi untuk mengecilkan massa tumor, biasanya dikombinasi dengan radioterapi. 7 3) Kemoterapi primer Digunakan sendiri dalam penatalaksanaan tumor, yang

kemungkinan kecil untuk diobati, dan kemoterapi digunakan hanya untuk mengontrol gejalanya. 7 4) Kemoterapi induksi Digunakan sebagai terapi pertama dari beberapa terapi berikutnya. 7 5) Kemoterapi kombinasi Menggunakan 2 atau lebih agen kemoterapi. 7 C. Cara Pemberian Kemoterapi (1) Per oral Beberapa jenis kemoterapi telah dikemas untuk pemberian peroral, diantaranya chlorambucil dan etoposide (VP-16). 7 (2) Intra-muskulus

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

45

Pemberian ini relatif lebih mudah dan sebaiknya suntikan tidak diberikan pada lokasi yang sama dengan pemberian dua-tiga kali berturut-turut. Yang dapat diberikan secara intra-muskulus antara lain bleomicin dan methotreaxate. 7 (3) Intravena Pemberian ini dapat diberikan secara bolus perlahan-lahan atau diberikan secara infus (drip). Cara ini merupakan cara pemberian kemoterapi yang paling umum dan banyak digunakan. 7 (4) Intra arteri Pemberian intra arteri jarang dilakukan karena membutuhkan sarana yang cukup banyak, antara lain, alat radiologi diagnostik, mesin, atau alat filter, serta memerlukan keterampilan tersendiri. 7 (5) Intra peritoneal Cara ini juga jarang dilakukan karena membutuhkan alat khusus (kateter intraperitoneal) serta kelengkapan kamar operasi karena pemasangan perlu narkose. 7 D. Cara Kerja Kemoterapi Suatu sel normal akan berkembang mengikuti siklus pembelahan sel yang teratur. Beberapa sel akan membelah diri dan membentuk sel baru dan sel yang lain akan mati. Sel yang abnormal akan membelah diri dan berkembang secara tidak terkontrol yang pada akhirnya akan terjadi suatu massa yang disebut tumor7. Siklus sel secara sederhana dibagi menjadi 5 tahap: 1. Fase G0: Fase istirahat 2. Fase G1: Sel siap membelah diri yang diperantarai oleh beberapa protein penting untuk bereproduksi. Berlangsung 18-30 jam 3. Fase S: DNA sel akan dicopy,18-20 jam 4. Fase G2: Sintesa sel terus berlanjut,2-10 jam 5. Fase M: sel dibagi menjadi 2 sel baru,30-60 menit Siklus sel sangat penting dalam kemoterapi sebab obat kemoterapi mempunyai target dan efek merusak bergantung pada siklus selnya. Obat
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

46

kemoterapi aktif pada saat sel bereproduksi, sehingga sel tumor yang aktif merupakan target utama dari kemoterapi. Namun, efek samping obat kemoterapi yaitu dapat mempengaruhi sel yang sehat. 7

E. Persiapan Kemoterapi Darah tepi Fungsi hepar Fungsi ginjal : HB, Leukosit, hitung jenis, trobosit. : bilirubin, SGOT, SGPT, alkali fosfatase. : ureum, kreatinin, dan creatinine clearance test

(bila serum kreatinin meningkat). Audiogram (terutama pada pemberian cis-platinum). EKG (terutama pemberian adriamycin, epirubicin). 7

F. Syarat Pemberian Kemoterapi7 (1) Syarat yang harus dipenuhi Keadaan umum cukup baik. Penderita mengerti tujuan pengobatan dan mengetahui efek samping yang akan terjadi. Faal ginjal dan hati baik. Diagnosis histopatologik. Jenis kanker diketahui cukup sensitif terhadap kemoterapi. Riwayat pengobatan (radioterapi atau kemoterapi)

sebelumnya. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb > 10 gr%, leukosit > 5000/mm3, trombosit > 150.000/mm3. (2) Syarat yang harus dipenuhi oleh pemberi pengobatan. Mempunyai pengetahuan kemoterapi dan menejemen kanker pada umumnya Sarana laboratorium yang lengkap. G. Efek samping7:
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

47

1)

Pada kulit. Alopesia. Berbagai kelainan kulit lain.

2)

Gangguan di mukosa. Stomatitis. Enteritis yang menyebabkan diare. Sistitis hemoragik. Proktitis

3)

Pada saluran cerna. Anoreksia. Mual muntah.

4)

Depresi sumsum tulang. Pansitopenia atau anemia. Leukopenia. Trombositopenia.

5) 6)

Menurunnya imunitas. Gangguan organ. Gangguan faal hati. Gangguan pada miokard. Fibrosis paru. Ginjal.

7)

Gangguan pada saraf. Neuropati. Tuli. Letargi.

8) 9)

Penurunan libido. Tidak ada ovulasi pada wanita.

2.1.5 Kemoterapi pada Kanker Endometrium Adjuvan AP (Doxorubicin 60 50-60 mg/m2 mg/m2, dengan

Cisplatinum

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

48

interval 3 minggu) Kemoradiasi Cis-platinum 20-40 mg/m2 setiap minggu (5-6 minggu) Xelloda 500-1000mg/hari (oral) Gemcitabine 300mg/m2 Paclitacel 60-80 mg/m2, setiap

minggu (5-6 minggu) Docetaxel 20 mg/m2setiap minggu (5-6 minggu)

Peran kemoterapi dalam pengobatan kanker endometrium sedang dalam penelitian clinical trial fase II . Kemoterapi yang dipakai antara lain Daxorubicin, golongan platinum, fluorouracil, siklofosfamid, ifosfamid, dan paclitaxel. Hasil penelitia menunjukkan kanker endometrium pasca operasi yang diikuti kemoterapi kombinasi memiliki angka survival lebih tinggi.Berikut ini rekomendasi pemberian kemoterapi7: Karakteristik penderita Tumor stadium lanjut atau rekuren Rekomendasi Kemoterapi (cisplatin/doxorubicin/paclitaxel) Tumor stadium lanjut atau rekuren Hormonal therapy (oral progestin atau dengan reseptor positif dan/atau grade 1 magestrol asetat) atau 2 Tumor stadium III-IVA Operasi diikuti kemoterapi

4. Terapi Hormonal Terapi primer Salah satu keunikan kanker endometrium adalah merespon terapi hormon. Progestin digunakan sebagai terapi primer wanita yang mempunyai resiko tinggi operasi. Namun terapi ini jarang dilakukan. Ini bisa saja merupakan satuChintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

49

satunya pilihan terapi paliatif dalam beberapa kasus. Pada kasus yang jarang lainnya, pada adenocarcinoma stadium 1 yang sulit di operasi, intrauterine progestional dapat membantu. Namun terapi ini harus digunakan dengan hatihati. 7 Terapi Hormonal Adjuvan Single-agent progestin telah menunjukkan aktifitas pada penderita dengan stadium lanjut. Tamoxifen memodulasi ekspresi dari progesteron reseptor dan meningkatkan efikasi progestin. Tamoksifen dan progestin sebagai terapi adjuvan telah menunjukkan tingkat respon yang tinggi. rekuren7. Terapi Pengganti Estrogen Karena dugaan kelebihan estrogen sebagai penyebab perkembangan kanker endometrium, ada kekhawatiran bahwa penggunaan estrogen pada wanita dengan kanker endometrium dapat meningkatkan resiko kekambuhan atau kematian. Namun, efek seperti itu belum ada penelitiannya. Gog meneliti efek terapi pengganti estrogen secara acak pada 1236 wanita yang telah menjalani operasi kanker stadium I dan II dengan memberikan estrogen atau plasebo. Hasilnya terdapat kekambuhan yang rendah. Karena beresiko dan Secara umum,

toksisitas sangat rendah, kombinasi ini paling sering digunakan untuk penyakit

keamanannya belum terbukti, pasien harus diberi konseling hati-hati sebelum memulai rejimen estrogen pasca operasi. 7 5. Terapi adjuvan Pemakaian postoperatif radiasi pada wanita dengan kanker endometrium stadium 1 masih kontroversial karena rendahnya tingkat kekambuhan pada stadium 1 dan data-data penelitian yang masih kurang. Beberapa penelitian mendukung pemberian postoperative external beam pelvic radiotherapy pada penderita stage IC, dan grade III. Sebagian besar data retrospektif, pengalaman institusim dan beberapa penelitian mendukung pemberian external beam pelvic radiation, vaginal brachytherapy pada penderita stadium II. Pada stadium III, tumor directed postoperative external beam radiation diindikasikan dengan atau tanpa kemoterapi. Kebanyakan terapi radiasi ditujukan spesifik pada penyakit
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

50

pelvis namun dapat juga ditujukan ke area para aortic bila ada metastasis. Beberapa pasien dengan stadium IV radioterapi bertujuan sebagai terapi kuratif. Namun pada penyakit stadium IV B dimana metastasis intraperitoneal berada di luar jangkauan radiasi radioterapi, tidak disarankan untuk dilakukan radiasi di seluruh bagian abdomen. Oleh sebab itu, pada stadium ini radioterapi dimaksudkan sebagai terapi paliatif bukan kuratif. 7

PROGNOSA Sejumlah faktor prognosa dibawah ini digunakan untuk menilai kekambuhan dan keberhasilan pengobatan penyakitnya. 7

1. Umur penderita Secara umum penderita karsinoma endometrium yang berusia muda lebih baik prognosanya dari penderita berusia tua. Dari beberapa penelitian didapatkan angka ketahanan hidup 5 tahun penderita yang berusia > 70 tahun sebesar 60,9 % dan penderita yang berusia < 50 tahun sebesar 92,1 %. Dan didapati juga kekambuhan penyakitnya sebesar 33 % pdda usia > 75 tahun, 12 % pada usia 50 - 75 tahun dan tidak dijumpai pada pender;eta yal-lg berus;ia < 50 tahun. Angka ketahanan hidup penderita berusia tua berhubungan dengan peningkatan penyebaran tumor ke luar uterus dan peningkatan kekambuhannya berhubungan dengan tingginya angka kejadian tumor grade 3 atau jenis histologi tumor yang sangat ganas. 7 2. Jenis histologi
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

51

Kira-kira 10 % karsinoma endomethum adalah bukan jenis endometrioid dan didapati peningkatan kekambuhan dan penyebarannya. Sebesar 92 % angka ketahanan hidup penderita yang mempunyai jenis histologinya endomethoid. 7 3.Differensiasi histologi Didapati kekambuhan penyakitnya sebesar 7,7 % pada tumor grade 1, tumor grade 2 sebesar 10,5 % dan 36,1 % pada tumor grade 3. Dan angka keberhasilan 5 tahun pada grade 1 sebesar 92 %, grade 2 sebesar 86 % dan pada grade 3 adalah 64%7 4.lnvasi ke miometrium Umumnya angka ketahanan hidup 5 tahun penderita yang mengidap tumor yang hanya invasi ke permukaan saja sebesar 80. - 90 % dan 60 % pada tumor yang invasinya febih dalam. 7 5.Sitologi peritoneum Dari beberapa penelitian didapati angka kekambuhan yang tinggi pada sitologi peritoneumnya positif. 7 6.Metastase kelenjar limfe Dari penderita yang didapati metastase kelenjar limfe paraaorta mempunyai angka kekambuhan 6 kali dibanding tanpa metastase kelenjar limfe. 7 7.Metastase adneksa 8.Reseptor hormon 9.Ukuran tumor 10. Lymph vascular space invasion

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

52

PENCEGAHAN Pemeriksaan Rutin Pada awal menopause, wanita harus diberitahu mengenai resiko dan gejala awal kanker endometrium. Mereka harus didorong untung melaporkan apabila terdapat perdarahan vagina ataupun spotting ke dokter. skrining tahunan dengan sampling endometrium harus dimulai pada usia 35 tahun pada wanita berisiko tinggi untuk kanker endometrium karena HNPCC . Screening terutama harus dilakukan jika mereka memiliki anggota keluarga yang didiagnosis dengan kanker endometrium, usus besar, atau kanker ovarium. 7
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

53

Operasi Profilaksis Karena wanita dengan HNPCC memiliki seperti risiko tinggi terkena kanker endometrium (40 sampai 60 persen), histerektomi profilaksis adalah salah satu pilihan. Dalam stdui kohort dari 315 pembawa mutasi HNPCC, Schmeler dan rekan (2006) mengkonfirmasikan manfaat melaporkan pengurangan risiko 100-persen dari histerektomi profilaksis ini . Secara umum, BSO juga harus dilakukan karena risiko kanker ovarium sebesar 10-12 persen pada wanita pembawa mutsi HPNCC7 Konsumsi Fitoestrogen Kanker endometrium sebagian besar terkait dengan paparan estrogen. Phytoestrogen (yaitu, estrogen lemah yang ditemukan dalam makanan nabati) memiliki efek antiestrogenik. Peneliti mengevaluasi asosiasi antara asupan makanan dari tujuh senyawa tertentu yang mewakili tiga kelas phytoestrogen (isoflavon, coumestans, dan lignan) dan risiko kanker endometrium. Dari ketiga kelas tersebut yang tertinggi kandungan phytoestrogennya adalah isoflavon. 12 Isoflavon, tanaman nonsteroid berbasis polifenol yang sering ditemukan dalam kacang-kacangan, terutama dalam kedelai, mengurangi risiko kanker endometrium. Peneliti memeriksa apakah konsumsi kacang-kacangan, kedelai, atau tahu dan perkiraan asupan isoflavon total atau daidzein isoflavon tertentu, genistein, atau glycitein dikaitkan dengan risiko kanker endometrium pada perempuan. Sebagaimana dilaporkan dalam Journal of National Cancer Institute, risiko untuk kanker endometrium secara signifikan menurun dikaitkan dengan asupan isoflavon total. Wanita dengan asupan isoflavon tinggi mempunyai faktor resiko 34% lebih rendah terkena kanker endometrium. Demikian pula, wanita dengan asupan tertinggi daidzein dan genistein ( 3,54 3,40 dan mg/1000 kkal per hari, masing-masing) memiliki faktor resiko 34% lebih rendah dibandingkan dengan intake terendah (<0,70 dan <0,69 mg/1000 kkal per hari, masing-masing). 13 Wanita postmenopause dengan obesitas yang mengkonsumsi phytoestrogen dengan jumlah yang relatif rendah memiliki risiko tertinggi kanker dibandingkan dengan nonChintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

54

obesitas wanita postmenopause yang mengkonsumsi jumlah yang relatif tinggi isoflavon. Namun, interaksi antara obesitas dan asupan phytoestrogen secara statistik tidak signifikan. 12

BAB IV KESIMPULAN
Kanker endometrium merupakan salah satu kanker ginekologi dengan angka kejadian tertinggi, terutama di negara-negara maju. Di seluruh dunia, setiap tahun, 142,000 perempuan terdiagnosis, dan sebanyak 42.000 perempuan meninggal karena penyakit ini. Kanker endometrium merupakan tumor ganas primer yang berasal dari endometrium. Sebagian besarnya merupakan adenokarsinoma (90%). Karsinoma

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

55

endometrium terutama adalah penyakit pada wanita pascamenopause, Umur rata-rata penderita kanker endometrium adalah 55-66 tahun. 6 Kanker endometrium adalah neoplasma yang terdiri dari tipe estrogen dependent dan tipe estrogen independen. Salah satu etiologi kanker endometrium adalah mutasi pada FGFR. Mutasi pada FGFR telah dilaporkan pada 10-12% dari kanker endometrium. Inhibisi pada FGFR2 diharapkan akan menjadi terapi masadepan bagi penderita kanker endometrium. Selain itu, kadar hormon sex estrogen yang tinggi juga dapat menyebabkan peningkatan masa dan jumlah sel lapisan uterus jika tidak terdapat cukup progesteron. Kanker endometrium dapat menyebar ke tempat lain melalui penyebaran langsung, lewat kelenjar limfe, lewat aliran darah, intrperitoneal atau melalui tuba. 4 Keluhan utama yang dirasakan pasien kanker endometrium adalah perdarahan pasca menopause bagi pasien yang telah menopause dan perdarahan intermenstruasi bagi pasien yang belum menopause. Keluhan keputihan merupakan keluhan yang paling banyak menyertai keluhan utama. Sebagian besar kanker endometrium terdiagnosis pada stadium dini. Hal ini dikarenakan wanita menopause cenderung memeriksakan dirinya ke dokter apabila terdapat perdarahan vaginal. Pemeriksaan pelvic merupakan langkah awal pemerikasaan fisik pada kanker endometrium. Biopsi endometrial diperlukan untuk menegakkan diagnosis kanker endometrium. Serta dilakukan juga tes tambahan berupa USG Transvaginal, papanicolau Test, serta pemeriksaan untuk menentukan penyebaran (stadium) kanker endometrium Cek darah lengkap , antigen kanker 125. pemeriksaan CA-125, Intravenous Pyelogram untuk memeriksa fungsi ginjal, Foto roentgen, MRI, dan CT Scan. 7 Sembilan puluh persen tumor ganas endometrium/ korpus uterus adalah adenokarsinoma. Sisanya ialah karsinoma epidermoid, adenoakantoma, sarcoma, dan karsino-sarkoma. Saat ini, stadium kanker endometrium ditetapkan berdasarkan surgical staging, menurut The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2010. Radiasi atau histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis merupakan pilihan terapi untuk adenokarsinoma endoserviks yang masih terlokalisasi, sedangkan
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

56

staging surgical yang meliputi histerektomi simple dan pengambilan contoh kelenjar getah bening para-aorta adalah penatalaksanaan umum adenokarsinoma endometrium. Untuk kanker endometrium stase lanjut diberikan terapi kemoterapi. Terapi hormonal juga bermanfaat dalam mengobati kanker endometrium. 7 Pencegahan adalah kunci utama untuk mengurangi insidensi kanker endometrium. Pencegahan utama adalah dengan pemeriksaan rutin. Operasi profilaksis juga dapat dilakukan pada wanita dengan HNPCC karena memiliki seperti risiko tinggi terkena kanker endometrium (40 sampai 60 persen). Phytoestrogen (yaitu, estrogen lemah yang ditemukan dalam makanan nabati) memiliki efek antiestrogenik sehingga apabila dikonsumsi rutin dapat menurunkan resiko terkena kanker endometrium. Terdapat tiga kelas phytoestrogen dan yang yang tertinggi kandungan phytoestrogennya adalah isoflavon. Isoflavon, sering ditemukan dalam kacang-kacangan, terutama dalam kedelai. 12

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo.S. Anatomi Alat Kandungan. Dalam : Ilmu Kebidanan. Jakarta. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2007. halaman 31-45 2. Windy.S. Sistem Reproduksi Wantia. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/55657869/makalah-sistem-reproduksi tanggal 17 Januari 2012 3. Prawirohardjo.S. Tumor Ganas Alat Genital. Dalam : Ilmu Kandungan. Jakarta. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2008. halaman 390-394
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

57

4. Unknown. Endometrium. Diunduh dari http://en.wikipedia.org/wiki/Endometrium tanggal 18 Januari 2012 5. Pangabean.S. Perubahan Endometrium dalam Siklus Menstruasi. Diunduh dari http://digilib.unsri.ac.id/download/PERUBAHAN%20ENDOMERIUM%2 0DALAM%20SIKLUS%20MENSTRUASI.pdf tanggal 30 Januari 2012 6. Anderton.C. Uteri Cancer Map. Diunduh dari http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/ad/Corpus_uteri_cancer _world_map_-_Death_-_WHO2004.svg tanggal 18 Januari 2012 7. Schorge JO, et al. Endometrial Cancer. Dalam: Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, Cunningham FG. Williams Gynecology. USA:McGraw-Hill. 2008;9. 8. Aghifaris. M. Mengenaldan Mengetahui Gejala Karsinoma Endometrium dan Pengobatannya. Diunduh dari http://aghifaris.blogspot.com/2011/03/mengenal-dan-mengetahuigejala_10.html tanggal 20 Januari 2012. 9. Chiang. W. Uterine Cancer. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/258148-overview#a0104 tanggal 21 Januari 2012 10. Koplajar M. Uterine Cancer for Laymen and Student. Diunduh dari http://www.cancerlinks.org/Endometrial/index.html tanggal 21 Januari 2012 11. Jukic S et al. [Pathology of the female reproductive system]. Zagreb, AGM; 1995. 12. Dean L. Isoflavon May Reduce Endometrial Cancer Risk. Diunduh dari http://www.medwirenews.md/46/96687/Oncology/Isoflavones_may_reduce_endometrial_canc er_risk.html tanggal 20 Januari 2012 13. Lee. M.Phytoestrogen Intake and Endometrial Cancer Risk. Diunduh dari http://jnci.oxfordjournals.org/content/95/15/1158.short tanggal 15 Januari 2012
Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

58

Chintia Otami
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri Ginekologi Siloam Hospital Lippo Village Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 9 Januari 2012 17 Maret 2012

59