Anda di halaman 1dari 1

KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA SEOUL

Pas Foto 3X4 FORMULIR UNTUK PASPOR RI/SPLP/LAPOR DIRI


Nama Lengkap Tempat & Tgl. Lahir *) Tinggi Badan Status Sipil Nomor Paspor Dikeluarkan oleh Imigrasi Pekerjaan di Korea *) Jenis Pekerjaan Nama Perusahaan/Sekolah/Instansi Alamat di Korea : : : : 1. Kawin : : : : : :
Tgl : Bulan : Tahun :

(L/P)

2. Belum Kawin

3. Cerai

Nomor Telepon di Korea Alamat di Indonesia

: :

No. Telepon di Indonesia Tiba di Korea *) Dikirim oleh *) Khusus Pekerja

: : Tanggal : : 1. PJTKI : Bulan : Tahun : 2. BNP2TKI :

3. Lain-lain :

KHUSUS PEMOHON PASPOR Alasan Permohonan : Perp. Paspor/Paspor Hilang/Halaman Paspor Habis/Perp. Kontrak/Pulang ke Indonesia Seoul,.................................
Cap Jempol Kanan

Pemohon,

(.......................................)
KONS02-2011

DIISI OLEH PETUGAS

No. Reg Paspor No. Lapor Diri Nomor Paspor Baru Masa Berlaku

: : : :

ICI/IAI/IBI/5N/ /KONS/

Tgl :

Bulan :

Tahun :

s/d Tgl :

Bulan :

Tahun :

Anda mungkin juga menyukai