Artigo Original

Bipsia Aspirativa por Agulha Fina de Adenopatia Cervical Guiada por Ultra-sonografia
Aspiration Biopsy by Fine Needle of Cervical Adenopathy Guided by Ultrasonography
Rogrio Aparecido Dedivitis*, Elio Gilberto Pfuetzenreiter Jr.**, Mario Augusto Ferrari de Castro***.
* Professor Livre Docente pela Fundao Lusada UNILUS, Santos. Professor Titular de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Metropolitana de Santos. ** Mestre em Cincias pelo Curso de Ps-graduao do Hospital Helipolis, So Paulo / SP. Professor do Departamento de Cirurgia da Fundao Lusada UNILUS, Santos. Assistente dos Servios de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos, Santos / SP, Brasil. *** Mdico. Residente de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Ana Costa, Santos. Professor do Departamento de Cirurgia da Fundao Lusada UNILUS, Santos / SP, Brasil. Instituio: Servios de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos. Santos / SP Brasil. Endereo para correspondncia: Rogrio A. Dedivitis Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas, 343 - Conj. 92 Santos / SP Brasil CEP: 11050-220 Telefones: (+55 13) 3223-5550 / 3221-1514 E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br Artigo recebido em 8 de Novembro de 2009. Artigo aprovado em 30 de Novembro de 2009.

RESUMO
Introduo: A puno aspirativa por agulha fina (PAAF) considerada uma opo diagnstica em substituio remoo do linfonodo a cu aberto. Entretanto, o diagnstico obtido frequentemente insuficiente clinicamente. Avaliar a acurcia diagnstica da PAAF guiada por ultra-sonografia (USG) na abordagem da adenopatia cervical. Estudo de srie consecutiva de 186 pacientes que foram submetidos PAAF guiada por USG de adenopatia cervical retrospectivo. O diagnstico final foi determinado pelo exame histopatolgico da bipsia por exciso do linfonodo, quando realizada ou pelo seguimento clnico por mais de um ano. Sensibilidade, especificidade, valores preditivos e acurcia foram avaliados. No total, houve 54 diagnsticos de malignidade, cinco de tuberculose e 127 de linfadenite crnica inespecfica. A sensibilidade, especificidade, valores preditivos dos testes negativo e positivo e acurcia da PAAF foram respectivamente 79,5%, 99,1%, 88,2%, 98,3% e 91,4%. Enquanto a PAAF positiva altamente preditivas do diagnstico histolgico final, o resultado negativo deve ser interpretado com cautela. linfonodos, bipsia por agulha, ultra-sonografia de interveno, linfadenite, transtornos linfoproliferativos, metstase linftica.

Objetivo: Mtodo:

Resultados:

Concluso: Palavras-chave:

SUMMARY
Introduction: Objective: Methods: The fine needle aspiration biopsy (FNAB) is deemed to be a diagnostic option replacing the lymph nodes open dissection. Nevertheless, the diagnosis obtained is frequently insufficient clinically. To evaluate the accuracy of FNAB diagnostic guided by ultrasonography (USG) in the cervical adenopathy approach. Consecutive series study of 186 patients who were submitted to retrospective USG-guided FNAB of cervical adenopathy. The final diagnosis was determined by the biopsy histopathological exam by excision of the lymph node when applied or clinical follow-up for more than one year. Sensitivity, specialty, predictive values and accuracy were evaluated. There was a total of 54 malignancy diagnosis, five of tuberculosis and 127 of nonspecific chronic lymphadenitis. The sensitivity, specificity, predictive values of the negative and positive tests and FNAB accuracy were respectively of 79.5%, 99.1%, 88.2%, 98.3% and 91.4%. As the positive FNAB is highly predictive of the final histological diagnosis, the negative result must be carefully interpreted. lymph nodes, needle biopsy, intervention ultrasonography, lymphadenitis, lymphoproliferative disorders, lymphatic metastasis.

Results:

Conclusion: Keywords:

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., So Paulo - Brasil, v.13, n.4, p. 417-420, Out/Nov/Dezembro - 2009. 417

Bipsia aspirativa por agulha fina de adenopatia cervical guiada por ultra-sonografia.

Dedivitis et al.

INTRODUO
A adenopatia cervical pode surgir como consequncia de doena benigna ou maligna. A puno aspirativa por agulha fina (PAAF) para sua avaliao amplamente utilizada, no entanto, apresenta limitaes devido a amostras inconclusivas e ao alto ndice de falso-negativo (1). Quando a PAAF empregada para o estudo de adenopatia cervical a esclarecer e resulta no diagnstica, pode haver a necessidade de bipsia a cu aberto. Entretanto, a bipsia excisional ou incisional de um linfonodo requer admisso hospitalar, s vezes pode necessitar de anestesia geral e passvel de complicaes (2). Um dos diagnsticos diferenciais so os linfomas. Se, no passado, o procedimento padro para seu diagnstico era a bipsia excisional, hoje em dia, cerca de dois teros dos casos so detectados pela PAAF, contudo, importante determinar a arquitetura nodal e ter amostra suficiente para realizar a imunofenotipagem, onde o mtodo encontra limitao (3). A incorporao dos mtodos de imagem quando da realizao de punes melhorou as possibilidades de investigao, sobretudo quando os linfonodos a serem avaliados esto em localizao mais profunda, evitando-se, em muitos casos, a cirurgia aberta como primeiro procedimento diagnstico (4). Devido a sua acurcia, no invasividade e a no expor o paciente radiao, a ultrasonografia com a finalidade de guiar o ato de coleta de material para as massas da cabea e pescoo durante a PAAF est indicada antes de uma abordagem cirrgica (5). O objetivo desse estudo avaliar a acurcia diagnstica da PAAF guiada por ultra-sonografia na abordagem de adenopatia cervical.

Contagem de plaquetas e exames de coagulao no foram realizados como rotina. A PAAF foi realizada por meio de seringa plstica de 10mL e agulha hipodrmica de 20 x 5,5mm. Todas as punes foram guiadas por ultrasonografia no modo B, com aparelho de 10mHz de resoluo. Foi empregada a colorao de Papanicolaou. O ato de puno foi repetido quando, de acordo com critrio visual, a amostra colhida estava inadequada, sobretudo quando vinha hemorrgica. O banco de dados constituiu-se dos dados demogrficos, clnicos e patolgicos. Os achados citopatolgicos foram divididos em inconclusivo (material insuficiente para anlise), benigno (linfadenite inespecfica), suspeito de doena granulomatosa e de malignidade. Sensibilidade, especificidade, valores preditivos para os testes positivo e negativo e acurcia foram calculados, tendo como padroouro, quando realizado, o resultado histopatolgico do espcime includo em parafina ou, ento, foi realizado seguimento clnico (e, se necessrio, complementao ultra-sonogrfica) dos demais pacientes por, pelo menos, um ano. Os achados de PAAF foram classificados em verdadeiro-negativo (ausncia de malignidade corretamente diagnosticada), verdadeiro-positivo (presena de malignidade corretamente diagnosticada), falso-negativo (falha do mtodo em diagnosticar malignidade) e falsopositivo (material incorretamente considerado maligno ou suspeito de malignidade).

RESULTADOS
Um total de 186 pacientes foi includo nesse estudo. A Tabela 1 mostra a distribuio dos casos de acordo com o resultado citopatolgico e sua correlao com os achados finais, baseando-se nos achados histopatolgicos ou, nos casos de linfadenite crnica inespecfica, de um seguimento de, no mnimo, um ano sem evidncia de etiologia mais agressiva. Dentre os 127 casos compatveis com linfadenite, 29 foram paucicelulares ou com material hemorrgico, contudo, devido populao linfoide, no foram interpretados como inconclusivos. A Tabela 2 mostra a acurcia da PAAF, que apresentou sensibilidade de 79,5%, especificidade de 99,1%, valores preditivos dos testes negativo e positivo de 88,2% e 98,3%, respectivamente e acurcia de 91,4%. Todos os 28 pacientes cuja puno revelou tratar-se de carcinoma tiveram o diagnstico confirmado. Destes, nove eram portadores de metstase cervical com tumor primrio oculto; oito eram de recidiva linfonodal aps tratamento oncolgico prvio; seis eram portadores de tumor primrio diagnosticado em stio primrio nas vias aerodigestivas superiores com pescoo estadiado clinica-

MTODO
Um total de 186 pacientes previamente no tratados foi submetido, no perodo de fevereiro de 1995 a fevereiro de 2008, a PAAF de adenopatia cervical. Os dados de pronturio e os achados citopatolgicos foram colhidos retrospectivamente. A idade dos pacientes variou de 7 a 90 anos, com mediana de 55 anos. Do total, 130 pacientes eram do gnero masculino, com relao masculino:feminino de 2,32:1. Todos os pacientes apresentaram-se com sintoma de adenopatia cervical, com tempo de histria variando de um a seis meses (mediana, trs meses). Os critrios de incluso para realizao de PAAF foram: adenopatia cervical com durao superior a um ms de causa inexplicada e medida, no maior eixo do linfonodo de, pelo menos, um centmetro de dimetro.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., So Paulo - Brasil, v.13, n.4, p. 417-420, Out/Nov/Dezembro - 2009. 418

Bipsia aspirativa por agulha fina de adenopatia cervical guiada por ultra-sonografia.

Dedivitis et al.

Tabela 1. Diagnstico citopatolgico das adenopatias cervicais. Diagnstico citopatolgico Nmero de casos Confirmao Carcinoma epidermoide metasttico 28 28 Tumor de tireoide metasttico 17 16 Carcinoma de pequenas clulas metasttico 3 3 Linfoma de Hodgkin 5 5 Linfoma no-Hodgkin 1 1 Doena granulomatosa 5 5 Linfadenite crnica inespecfica 127 112 Total 186 170

Discordncia 0 1 0 0 0 0 15 16

Tabela 2. Diferenciao da linfadenite crnica inespecfica dos demais diagnsticos PAAF. Sensibilidade Especificidade VP VP + Acurcia PAAF 79,5% 99,1% 88,2% 98,3% 91,4% VP -: valor preditivo para o teste negativo; VP +: valor preditivo para o teste positivo.

mente como N0 e com achado de adenopatia tomografia computadorizada; e cinco foram achados ocasionais. Em 17 casos, o diagnstico foi de carcinoma papilfero de tireoide metasttico. Destes, em dez, o paciente j havia sido tratado previamente e tratava-se de recidiva tardia, enquanto, em sete, os pacientes eram virgens de tratamento e no tinham o diagnstico da doena primria na glndula. Houve trs casos com padro de metstase de carcinoma de pequenas clulas, confirmando-se, em todo, investigao, leso primria pulmonar. Quanto aos casos confirmados de linfoma por PAAF, dos seis, cinco eram doena de Hodgkin, sendo possvel realizar a imunofenotipagem em dois casos, sem a necessidade da extirpao do linfonodo. Dos 127 casos diagnosticados como linfadenite crnica inespecfica (hiperplasia reacional), 16 acabaram tendo indicao de bipsia para avaliao histopatolgica, com diagnstico de linfoma em 11 e de tuberculose em cinco. Dentre esses linfomas, seis eram doena de Hodgkin e cinco de linfoma no-Hodgkin. Quanto aos demais 112 casos, 13 foram biopsiados, com a confirmao da impresso da puno - processo inflamatrio inespecfico. Os demais 99 casos foram acompanhados clinicamente por, pelo menos, um ano, sem mudana de seu padro clnico.

autores que priorizam a bipsia a cu aberto para linfonodos superficiais. Entretanto, deve-se considerar a PAAF guiada como procedimento de rastreamento em linfonodos perifricos (4). O exame de citopatologia por PAAF um procedimento seguro e eficiente para o diagnstico de adenopatia cervical. Entretanto, tem algumas limitaes, mesmo quando realizada sob condies ideais. Pode ser difcil distinguir linfoma de baixo grau de hiperplasia reacional e o diagnstico de linfoma pode no ser definitivo. A suspeita diagnstica gerada pode indicar a necessidade de exciso do linfonodo para avaliao histolgica forma de toda a arquitetura do rgo (6) A PAAF de linfonodos tem ainda um ndice relativamente alto de resultados inconclusivos, que pode s vezes ser relatado como negativo para malignidade e que pode ser problemtico na abordagem da adenopatia, j que algumas doenas benignas, como a tuberculose ganglionar ou escrfula requerem a instituio de tratamento adequado (1). Material insuficiente responsvel por discrepncias em 25% de todos os casos. atribudo a necrose, hemorragia e presena de material paucicelular com artefatos que dificultam o diagnstico. Isso pode ser minimizado pela presena do patologista in loco, que pode garantir a obteno de material adequado (7). Em pacientes com um nico grupo linfonodal sugerindo drenagem linftica a partir de um tumor slido ou em pacientes com fatores de risco (uso de lcool e tabaco, por exemplo), recomenda-se fortemente a investigao em busca do tumor primrio antes da bipsia linfonodal. Tal recomendao particularmente relevante na regio

DISCUSSO
PAAF guiada por mtodo de imagem est tornandose cada vez mais popular na abordagem diagnstica de adenopatia cervicais. Admite-se que o diagnstico de linfonodos localizados profundamente pode ser conduzido por procedimentos minimamente invasivos, como na PAAF guiada ou mesmo por cirurgia vdeo-guiada, no entanto, h

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., So Paulo - Brasil, v.13, n.4, p. 417-420, Out/Nov/Dezembro - 2009. 419

Bipsia aspirativa por agulha fina de adenopatia cervical guiada por ultra-sonografia.

Dedivitis et al.

cervical, onde so comuns metstase derivadas da mucosa das vias aerodigestivas superiores. Em nosso estudo, os resultados da PAAF guiada por ultra-sonografia foram precisos no estabelecimento de doena metasttica. Todos os 28 casos de carcinoma com origem nas vias aerodigestivas superiores, bem como 16 dos 17 casos de metstase de carcinoma papilfero de tireoide foram diagnosticados corretamente. J com relao aos casos de linfoma, no houve resultado falsopositivo, ou seja, foram seis casos verdadeiros-positivos. Por outro lado, dentre os 127 casos cuja PAAF foi compatvel com linfadenite inespecfica, 11 eram linfomas e cinco eram tuberculose ganglionar. Adicionalmente, somente em dois casos de linfoma diagnosticados corretamente foi possvel realizar uma acurada subclassificao. Dentre as causas benignas de adenopatia cervical inexplicada, a tuberculose ganglionar importante, pois o esquema medicamentoso deve ser institudo o mais precocemente possvel. Assim, imperativo o diagnstico pronto e acurado, que nem sempre pode ser obtido por meio de mtodos de imagem. A sensibilidade e a acurcia no so muito elevadas nesses casos, sobretudo devido a amostras inconclusivas (8). Em nossa amostra, houve cinco verdadeiros-positivos para doena granulomatosa e cinco falsos-negativos, inicialmente interpretados pela PAAF como hiperplasia reacional que, devido suspeita clnica, acabaram sendo referenciados para bipsia do linfonodo. Apesar de a PAAF guiada por mtodo de imagem poder realizar-se dentro de um ou dois dias, a bipsia a cu aberto no costuma ser feita to rapidamente. A linfonodectomia cirrgica requer cirurgio, auxiliar, sala cirrgica e todos os custos envolvidos. Alm disso, no um procedimento incuo, sendo passvel de complicaes, como seroma, linfoceles, necrose de borda dos retalhos, infeco de parede, edema e tromboflebite (9). Alm disso, podem ocorrer cicatriz pouco esttica e dor residual, por vezes em doenas cujo tratamento no ser cirrgico. Algumas complicaes podem retardar o incio da quimioterapia, quando essa estiver indicada. Outra vantagem da PAAF sobre a bipsia excisional que ela permite manter o linfonodo em seu stio anatmico, possibilitando monitorizar a resposta teraputica e mesmo realizar futura bipsia (4). Esse estudo suporta a realizao da PAAF guiada por ultra-sonografia, na medida em que se trata de um procedimento minimamente invasivo e sem complicaes significativas e, em muitas situaes, proporcionam resultados conclusivos que podero orientar a conduta teraputica. Contudo, em casos estratificados como negativos, essencial que a suspeita clnica seja valorizada e indique-se a bipsia a cu aberto.

CONCLUSO
Enquanto a PAAF positiva altamente preditivas do diagnstico histolgico final (valor preditivo para o teste positivo de 98,3%), o resultado negativo deve ser interpretado com cautela (valor preditivo para o teste negativo de 88,2%), com falhas no diagnstico de linfoma e de tuberculose.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Kim BM, Kim EK, Kim MJ, Yang WI, Park CS, Park SI. Sonographically guided core needle biopsy of cervical lymphadenopathy in patients without known malignancy. J Ultrasound Med. 2007, 26(5):585-91. 2. McGuirt WF, McCabe BF. Significance of node biopsy before definitive treatment of cervical metastatic carcinoma. Laryngoscope. 1978, 88(4):594-7. 3. Hehn ST, Grogan TM, Miller TP. Utility of fine-needle aspiration as a diagnostic technique in lymphoma. J Clin Oncol. 2004, 22(15):3046-52. 4. de Kerviler E, de Bazelaire C, Mounier N, Mathieu O, Brethon B, Brire J, Marolleau JP, Brice P, Gisselbrecht C, Frija J. Image-guided core-needle biopsy of peripheral lymph nodes allows the diagnosis of lymphomas. Eur Radiol. 2007, 17(3):843-9. 5. Welkoborsky HJ. Ultrasound usage in the head and neck surgeons office. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009, 17(2):116-21. 6. Layfield LJ. Fine-needle aspiration of the head and neck. Pathology (Phila). 1996, 4(2):409-38. 7. Fathallah L, Tulunay OE, Feng J, Husain M, Jacobs JR, AlAbbadi MA. Histopathologic and cytopathologic diagnostic discrepancies in head and neck region: pitfalls, causes, and preventive strategies. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006, 134(2):302-8. 8. Ammari FF, Bani Hani AH, Ghariebeh KI. Tuberculosis of the lymph glands of the neck: a limited role for surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003, 128(4):576-80. 9. Picardi M, Gennarelli N, Ciancia R, De Renzo A, Gargiulo G, Ciancia G, Sparano L, Zeppa P, Martinelli V, Pettinato G, Lobello R, Pane F, Rotoli B. Randomized comparison of power Doppler ultrasound-directed excisional biopsy with standard excisional biopsy for the characterization of lymphadenopathies in patients with suspected lymphoma. J Clin Oncol. 2004, 22(18):3733-40.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., So Paulo - Brasil, v.13, n.4, p. 417-420, Out/Nov/Dezembro - 2009. 420