ADRENALINE (EPINEPHRINE) ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 226 6TH JUNE 2011 Prof.

John Kinnear Southend University Hospital NHS Foundation Trust, UK Correspondence to John.Kinnear@southend.nhs.uk PERTANYAAN Sebelum melanjutkan, cobalah untuk menjawab pertanyaan berikut. Jawaban dapat ditemukan pada akhir artikel ini, bersama dengan penjelasan. 1. Manakah dari pernyataan berikut tentang adrenalin yang benar? a. Menyebabkan vasodilatasi ketika terinfiltrasi ke dalam kulit b. Injeksi IV dapat menyebabkan aritmia c. Perlu diberikan sebagai injeksi bolus 1 mg IV untuk pengobatan asma akut d. Dimetabolisme oleh non-spesifik esterases dalam darah 2. Nama lima aplikasi klinis yang berbeda untuk adrenalin. 3. Manakah dari dosis berikut yang benar untuk adrenalin? a. Serangan jantung VF - 1 ml larutan 1:10 000 b. Anafilaksis pada anak berusia 5 tahun - 0,15 ml 1:1000 injeksi solusi IM c. Pengenceran dengan bupivicaine untuk infiltrasi - 1:200 000 d. Nebulised dosis untuk tahun 2 lama dengan croup berat - 0,5 mg / kg e. IV dosis untuk anafilaksis akut - 1 mg 4. Berikut ini adalah kemungkinan efek samping pada injeksi adrenalin (benar atau salah?): a. hipertensi parah b. ruam makulopapular c. bradikardia d. tremor e. bronkospasme PENDAHULUAN Adrenalin, juga dikenal sebagai Epinefrin, telah mendapatkan gelar 'teman dokter', karena merupakan obat yang paling banyak digunakan, dan ini khususnya terjadi dalam praktek anestesi. Ada beberapa aplikasi klinis untuk adrenalin, kebanyakan dari mereka dalam situasi di mana pasien akut, dan mengharuskan semua dokter anestesi sepenuhnya terampil dengan obat esensial ini. Tutorial ini disajikan dalam dua bagian. Yang pertama menggambarkan farmakologi klinis adrenalin, dan yang kedua melihat penggunaannya dalam situasi klinis yang sangat relevan untuk anestesi.

FARMAKOLOGI KLINIS Struktur dan Metabolisme Adrenalin adalah katekolamin alami yang diproduksi di medula dari kelenjar adrenal, dan bertindak sebagai hormon dan neurotransmiter. Semua katekolamin adalah monoamina yang berasal dari asam amino fenilalanin dan tirosin. Rangkaian reaksi metabolik yang terjadi dalam sintesis adalah: oksidasi tirosin untuk L-dopa, dekarboksilasi untuk dopamin, noradrenalin oksidasi, dan akhirnya metilasi untuk adrenalin (gambar 1). Adrenalin diurai oleh monoamine oxidase (MAO) dan katekol-O-methyltransferase (COMT), dan juga dapat diekskresikan tanpa diubah oleh ginjal. Struktur molekul adrenalin diberikan dalam gambar 2 dan 3. Presentasi Adrenalin ini paling sering disajikan sebagai larutan jernih dalam konsentrasi 1:1000 (1 ml ampul) atau 1:10 000 (10 ml mini jet untuk resusitasi). Kedua formulasi mengandung 1 mg adrenalin. Hal ini juga dapat diformulasikan dengan larutan anestesi lokal untuk infiltrasi, paling sering pada konsentrasi 1:200 000, tetapi mungkin setinggi 1:80 000 (dengan lignocaine 2% untuk injeksi gigi). Hal ini juga dapat disajikan dalam Auto-injector untuk digunakan dalam anafilaksis (lihat di bawah) dalam dosis 0,3 mg dan 0,15 mg (EpiPen ) untuk injeksi intramuskular. Rasemat adrenalin adalah campuran dari dextro (D) - dan levo (L)-rotatory isomer adrenalin, di mana itu adalah L-adrenalin yang merupakan bentuk aktif. Oleh karena itu campuran rasemat kurang aktif dan mungkin memiliki lebih sedikit efek samping kardiovaskular ketika nebulised. Farmakodinamik Adrenalin bertindak non-selektif pada semua reseptor adrenergik (1, 2, 1, 2, 3) untuk menghasilkan respon flight or fight. Mekanisme kerjanya adalah melalui reseptor membran, yang memicu respons second messenger seperti digambarkan pada Gambar 4. Efek utamanya dirangkum dalam Tabel 1. Dosis Dosis dan cara pemberian adrenalin tergantung pada indikasi klinis yang digunakan, dan akan dijelaskan lebih lanjut pada bagian berikutnya. Efek Samping Efek samping berhubungan langsung dengan efek berlebihan adrenalin, paling sering karena overdosis, injeksi intravaskuler tidak disengaja, atau penggunaan yang tidak tepat. Ini termasuk palpitasi, tremor, pusing ringan, takikardi, aritmia, hipertensi, pendarahan otak dan edema paru akut. Kelainan biokimia mungkin termasuk asidosis laktat. Indikasi Indikasi klinis yang dibahas dalam bagian berikutnya.

Kontra-indikasi Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk penggunaan adrenalin, tapi harus sangat hati-hati setiap kali digunakan karena dapat terjadi efek mendalam pada sistem kardiovaskular. Perhatian khusus harus dilakukan ketika menggunakannya pada pasien yang menderita aritmia, hipertensi atau penyakit jantung iskemik karena kondisi ini dapat memburuk secara akut. Perhatian juga harus ditunjukkan pada pasien yang memakai inhibitor monoamine oxidase. PENERAPAN KLINIS Kondisi berikut merupakan masalah potensial dokter anestesi yangmungkin terjadi dalam praktek. Resusitasi Adrenalin adalah obat pilihan untuk pengobatan serangan jantung. Tindakan utamanya adalah untuk meningkatkan resistensi pembuluh darah melalui vasokonstriksi alpha-1 reseptor, yang meningkatkan tekanan perfusi ke miokardium dan otak. Dosis Ketika mengobati serangan jantung VF/VT, 1mg diberikan saat penekanan dada telah dimulai setelah shock ketiga dan kemudian setiap 3-5 menit (alternatif siklus CPR). Untuk serangan PEA 1 mg diberikan segera setelah akses intravaskular dicapai, dan kemudian setiap 3-5 menit (siklus alternatif). Jika cardiac output yang terancam tetapi masih ada tekanan darah recordable, dosis yang lebih kecil harus dititrasi untuk berefek, menggunakan konsentrasi 1:100 000. Pedoman resusitasi saat ini harus selalu dikonsultasikan karena ini akan diperbarui dari waktu ke waktu. Rute pemberian Adrenalin memiliki efek terbesarnya ketika diberikan secara intravena, tetapi jika terjadi kegagalan untuk mencapai akses itu dapat diberikan melalui rute intraosseous. Pemberian obat trakea tidak lagi dianjurkan karena absorbs berbeda dan efikasi buruk. Anafilaksis Adrenalin adalah obat pilihan untuk pengobatan anafilaksis. Sebagai alpha-1agonist, membalikkan vasodilatasi perifer yang disebabkan oleh pelepasan mediator inflamasi, dan juga mengurangi edema. Aktivitas beta-reseptornya melebarkan saluran napas bronkial, meningkatkan kontraktilitas miokard, menekan pelepasan histamin dan leukotrien dan melemahkan keparahan reaksi alergi IgE-mediated. Rute pemberian Rute yang dipilih adalah intramuskular (IM) karena efek samping jarang terjadi, tetapi bagi para praktisi terampil akses intravena dan penggunaan IV adrenalin, dapat dititrasi dengan hati-hati (lihat tabel 2). Untuk penggunaan IM, aspek anterolateral dari sepertiga tengah paha adalah situs terbaik untuk injeksi. Dosis dapat diulang setiap 5 menit jika tidak ada perbaikan dan sesuai dengan respon pasien.

Support Inotropik Adrenalin hanya dapat diberikan sebagai infus kontinyu dalam lingkungan perawatan intensif, dan seharusnya hanya diberikan melalui kateter vena sentral dengan pemantauan tekanan darah invasif. Indikasi meliputi: tekanan darah sangat rendah, syok, cardiac output rendah dan status asmatikus. Dosis Tidak ada konsentrasi tunggal yang tepat, dan kebijakan ITU lokal dan pedoman harus diamati. Contohnya 4 mg adrenalin diencerkan sampai 50 ml dalam garam atau dekstrosa 5%, yang diinfuskan melalui driver jarum suntik. Dosis target biasanya diberikan sebagai mikrogram per menit (mcg / menit) atau mikrogram per kilogram per menit (mcg / kg / menit). Tingkat infus dititrasi untuk berefek, biasanya untuk mencapai target tekanan darah yang telah ditentukan. Obstruksi jalan napas Batuk hebat adalah indikasi saluran napas yang paling umum untuk adrenalin, tetapi telah digunakan dalam banyak kondisi lain di mana ada akut, mengancam kehidupan obstruksi saluran napas atas yang memiliki unsur-Angio edema atau peradangan. Dalam situasi ini rasemic adrenalin disampaikan melalui rute nebulasi. Mekanisme kerjanya adalah untuk mengurangi proses inflamasi lokal dan untuk memberikan vasokonstriksi lokal, sehingga mengurangi obstruksi yang disebabkan oleh edema. Dosis Dosis untuk anak-anak adalah 0,5 ml / kg solusi 1:1000 (maksimal 5 ml) L-Adrenalin (adrenalin standar yang digunakan untuk resusitasi), ditempatkan tanpa dicairkan ke dalam ruang dari nebulizer. Jika rasemic adrenalin digunakan, dosisnya adalah 0,05 ml / kg (maksimum 1,5 ml) larutan 1% diencerkan sampai 4 ml dengan normal saline. Dosis yang lebih kecil digambarkan untuk kondisi selain sesak napas, tetapi ini dapat ditingkatkan atau diulang sampai efek yang diinginkan tercapai. Semua efek samping adrenalin sistemik yang terantisipasi dapat terjadi (dijelaskan di atas), sehingga pasien harus dipantau secara seksama dalam lingkungan perawatan yang tinggi. Vasokonstriksi Topikal atau Lokal Karena tindakan vasoconstricting lokal, adrenalin dapat digunakan sebagai aplikasi topikal atau dikombinasikan dengan bius lokal yang akan diinfiltrasi. Penambahan adrenalin untuk bius lokal memperpanjang aksinya, serta mengurangi perdarahan selama operasi di tempat suntikan. Adrenalin juga dapat dioleskan oleh ahli bedah (misalnya pada mukosa hidung sebagai bagian dari solusi Moffat itu) untuk mengurangi perdarahan. JAWABAN PERTANYAAN 1. Manakah dari pernyataan berikut tentang adrenalin yang benar? a. Salah: menyebabkan vasokonstriksi pada reseptor alfa b. Benar

c. Salah: ini adalah dosis serangan jantung. Infus mungkin cocok untuk asma parah akut d. Salah: Ini dimetabolisme oleh MAO dan COMT 2. Nama lima aplikasi klinis yang berbeda untuk adrenalin. Resusitasi untuk serangan jantung Support Inotropik di ITU anafilaksis severe croup Sebagai vasokonstriktor lokal atau topikal 3. Manakah dari dosis berikut yang benar untuk adrenalin? a. Salah: Dosis harus 10 ml 1:10 000, atau 1 mg b. Benar c. Benar d. Benar: atau 0,5 ml / kg 1:1000, untuk maksimal 5 ml e. Salah: harus bolus mg 0,05-0,1 dititrasi untuk efek 4. Berikut ini adalah efek samping yang kemungkinan injeksi adrenalin (benar atau salah?): a. Benar b. Salah c. Salah: bradikardia dapat terjadi sekunder terhadap vasokonstriksi alpha berat, namun ini tidak umum dan takikardia lebih mungkin d. Benar e. Salah: menyebabkan bronkodilatasi