V. LINGKUNGAN (Dilakukan dengan pengamatan) A. Sarana Sanitasi a. Pembuangan kotoran (BAB) 1. Ada (memenuhi syarat) 2.

Ada (tidak memnuhi syarat) 3. Tidak ada b. Penyediaan air bersih 1. Ada (memenuhi syarat) 2. Ada (tidak memnuhi syarat) 3. Tidak ada c. Pembuangan sampah 1. Ada (memenuhi syarat) 2. Ada (tidak memnuhi syarat) 3. Tidak ada d. Pembuangan air limbah 1. Ada (memenuhi syarat) 2. Ada (tidak memnuhi syarat) 3. Tidak ada e. Jendela 1. Ada (memenuhi syarat) 2. Ada (tidak memnuhi syarat) 3. Tidak ada f. Lubang asap dapur 1. Ada (memenuhi syarat) 2. Ada (tidak memnuhi Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur, asap 2 Ada jendela diruang tamu dan ruang tidur. Jendela dapat dibuka & ditutup, luasnya 1/10 (10%) luas lantai bangunan. Tidak memenuhi salah satu criteria tersebut diatas. 2 1 0 Ada tempat penampungan air limbah dan tertutup sehingga tidak ada genangan air limbah di halaman. Tidak memenuhi salah satu criteria tersebut di atas. 2 1 0 Ada tempat / lubang sampah yang cukup menampung sampah rumah tangga keluarga yang bersangkutan, dibakar / ditimbun secara teratur sehingga tidak menjadi sarang nyamuk, lalat, dan tikus. Tidak memenuhi salah satu criteria tersebut diatas. 2 1 0 Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran, bersih, cukup untuk memenuhi kebutuhan minum, masak, mandi dan cuci. Tidak memenuhi salah satu criteria tersebut di atas. 2 1 0 Ada sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan leher angsa atau bentuk cemplung yang tutup, sehingga kecoa dan lalat tidak masuk. Tidak memenuhi salah satu criteria tersebut di atas. Skor 2 1 0

dapur dapat keluar dari ruang dapur bila sedang dipakai 1 memasak dan tidak mengganggu penglihatan. 0

syarat) 3. Tidak ada g. Ruang tidur 1. Ada (memenuhi syarat) 2. Ada (tidak memnuhi syarat) 3. Tidak ada

Tidak memenuhi salah satu criteria tersebut diatas.

Ada ruang tidur, terang pada siang hari, tidak lembab baik lantai maupun dindingnya. Tidak memenuhi salah satu criteria tersebut diatas.

2 1 0

B. Keluarga Sadar Gizi Penilaian Indikator KADARZI berdasarka karakteristik keluarga. NO Karakteristik keluarga Indikator KADARZI yang berlaku *) 1 1 Bila keluarga mempunyai ibu hamil, bayi 0-6 bulan, Balita 6-59 bulan 2 Bila keluarga mempunyai bayi 0-6 bulan, balita 6-59 bulan 3 Bila keluarga mempunyai ibu hamil, balita 6-59 bulan. 4 Bila keluarga mempunyai ibu hamil. Indicator ke 5 yang digunakan adalah balita mendapatkan kapsul vit A Indicator ke 5 yang digunakan adalah ibu hamil mendapat tablet tambah darah 90 tablet. 5 Bila keluarga mempunyai bayi 0-6 bulan 6 Bila keluarga mempunyai balita 6-59 bulan. 7 Bila keluarga tidak mempunyai bayi, balita dan ibu hamil. Indicator ke 5 yang digunakan adalah ibu nifas mendapatkan suplemen gizi. 2 3 4 5 Indikator ke 5 yang digunakan adalah balita mendapatkan kapsul vit A. Keterangan

*) Keterangan : 1. Menimbang berat badan secara teratur. 2. Memberikan Air Susu Ibu (ASI) saja kepada bayi sejak lahir sampai umur 6 bulan (ASI eksklusif). 3. Makan beraneka ragam. 4. Menggunakan garam beryodium. 5. Minum suplemen bergizi (tablet tambah darah, kapsul vit A dosis tinggi) sesuai anjuran : berlaku : tidak berlaku