Amenorrea Funcional Hipotalmica

Dra. M Jos Fernndez Norambuena Residente Medicina Interna UFRO-HHHA

Temuco, 27 de Enero de 2012

Historia

16 aos, amenorrea secundaria. Menarquia 12 aos. Deporte desde los 14 aos CM ms ligeros y menos frecuentes. FUR hace 6 meses. Prdida de peso 2,3 kg en los ltimos 3 meses. Actividad fsica 10 Km al da por lo menos 5 veces a la semana. Hace 2 semanas dolor en el pie derecho. IMC 19. Dolor a la palpacin a lo largo del cuarto y quinto metatarsianos.

Examen fsico

Cmo debe ser evaluada?

Amenorrea funcional hipotalmica

Ausencia de menstruacin debido a la supresin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario. Sin enfermedad orgnica o anatmica identificada. Duracin 6 meses. En adolescentes, difcil diferenciar de inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-ovario durante la fase inicial postmenrquica. Los ciclos menstruales en las adolescentes por lo general no son mayores a 45 das.

Etiologa

Estrs Prdida de peso Ejercicio Prdida de la liberacin pulsatil de GnRH. Hiperactividad del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal. Alteraciones del eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo (Eutiroideo enfermo). Leptina, fundamental en la regulacin de la disfuncin hipotalmica. Administracin de leptina induce la pulsatilidad de GnRH y la menstruacin.

Deficiencia de Estrgenos

Compromiso masa sea. Supresin del beneficio inducido por ejercicio.

Trada de las atletas

Baja disponibilidad energtica. Amenorrea. Osteoporosis.

Diagnstico

Historia

Estado menstrual: Signo vital. Prdida de peso Trastornos alimentarios Ejercicio excesivo Estrs psicosocial Hbitos ejercicio y la dieta

Eating Attitudes Test (EAT-26)

Academia Americana de Pediatra y Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos

Diagnstico Diferencial

Tumores hipofisiarios. Disfuncin tiroidea u otras enfermedades crnicas. Trastornos psiquitricos. Frmacos

Antipsicticos

Alteraciones del ciclo menstrual 50% Amenorrea 12% Efectos antagnicos en receptores de la dopamina, disminuyendo su efecto inhibidor sobre la secrecin de prolactina; la hiperprolactinemia suprime la secrecin pulstil de GnRH.

ACO

Examen Fsico

Diagnstico de exclusin. Signos de hiperandrogenismo

SOP Tu secretor de andrgenos

Abrasin gingival Prdida esmalte dentario Inflamacin partidas Masa anexial

Signos de vmitos

El examen ginecolgico externo y bimanual.

Laboratorio

BHCG TSH, T4L Prolactina FSH Testosterona libre DHEA (Dehidroepiandrosterona). Trastornos de la alimentacin pueden tener un patrn de disfuncin tioidea similar a hipotiroidismo central. Laboratorio bsico para descartar enfermedades crnicas.

Amenorrea Funcional Hipotalmica

Estradiol a normal LH y FSH Respuesta a la estimulacin de GnRH se conserva. Acetato de medroxiprogesterona (10 mg durante 10 das)

Sangrado menstrual normal (1 a 3 das posterior a suspensin) sugiere suficiencia de estrgenos.

RNM de cerebro no es necesaria de rutina

Tratamiento

Aumento de peso y reduccin de Ejercicio

Aumento de peso o una reduccin en la actividad fsica por lo general conduce a la restauracin de la menstruacin. Comportamientos de larga duracin. enfoque multidisciplinario

Mdico (internista, pediatra o un especialista en temas de salud de los adolescentes y adultos jvenes) Nutricionista Psicoterapeuta

Tratamiento

Peso crtico o porcentaje de grasa corporal necesario para reanudar la ovulacin y menstruacin regular

Aromatizacin in situ en tejido muscular y compartimento graso de andrgenos a estrgenos sugiere que existe un umbral nivel de grasa corporal necesaria para reanudar la menstruacin.

Objetivo

Determinar los factores asociados con la reanudacin de la menstruacin (ROM) en adolescentes con anorexia nerviosa.
Estudio de cohorte con dos aos de seguimiento Muestra consecutiva de 100 nias adolescentes con anorexia nerviosa.

Diseo

Pacientes

Intervencin

Peso corporal Porcentaje de grasa corporal LH, FSH, Estradiol se midieron al inicio y cada 3 meses hasta ROM (definida como dos o ms ciclos menstruales consecutivos espontnea). El tratamiento consisti en una combinacin de la intervencin mdica, nutricional y psiquitrica dirigido a la ganancia de peso y resolucin de conflictos psicolgicos.

Resultados

Menstruacin

Se reanuda a una media de 9,4 8,2 meses Requiere un peso de 2,05 kg ms que el peso en el que las menstruaciones se pierden.

86% de los pacientes reanudaron la menstruacin antes de 6 meses para alcanzar este peso. A 1-ao de seguimiento, 68% pacientes haban reanudado la menstruacin y 32% permanecieron amenorreicas. No se observaron diferencias significativas en el peso corporal, ndice de masa corporal, o porcentaje de grasa corporal en el seguimiento en los que reanudaron la menstruacin con aquellos que no. Pacientes que permanecen amenorreicas a 1 ao tenan niveles ms bajos de la LH (P <0,001) y FSH (P <0,05) al inicio del estudio y bajos niveles de LH (P <.01) y estradiol (P <. 001) durante el seguimiento.

Conclusiones

Un peso del 90% del peso corporal normal era el peso medio en el que se produjo ROM 86% de los pacientes que alcanzaron esta meta reanudaron la menstruacin antes de 6 meses. La reanudacin de la menstruacin requiere la restauracin de la funcin hipotlamo-hipfisisovario, que no dependen de la cantidad de grasa corporal. Los niveles sricos de estradiol en el seguimiento se asocian mejor a ROM.

Objetivo

Falta de consenso sobre la forma de determinar el peso objetivo en el tratamiento del adolescente en crecimiento con anorexia nerviosa (AN). La reanudacin de la menstruacin (ROM) es un indicador de la salud biolgica y el peso en ROM se puede utilizar como un peso objetivo del tratamiento. Este estudio determin el percentil de IMC para la edad en que ocurre ROM. Anlisis secundario de un estudio de cohorte prospectivo 56 mujeres adolescentes con AN, 12-19 aos, seguidas cada 3 meses hasta ROM. Percentiles de IMC para la edad y el gnero en el ROM se determinaron utilizando el mdulo de alimentacin de Epi Info 2002. A 1-ao de seguimiento, 36 participantes (64,3%) vuelven a menstruar y 20 (35,7%) permanecieron amenorreicas. Percentil del IMC en ROM fue de 27,1 (IC 95% = 20.0 a 34.2). 50% de las que reanudaron menstruacin, lo hicieron en un percentil de IMC entre 14 y 39. Un percentil de IMC de 14 a 39 se puede utilizar para asignar un peso objetivo del tratamiento.

Mtodo:

Resultados:

Conclusin:

Dficit energtico crnico es uno de los principales factores contribuyentes a la disfuncin menstrual inducida por ejercicio. Ingesta de macro y micronutrientes tambin puede ser baja. Resultados de un programa de dieta y ejercicio de entrenamiento diseado para revertir la amenorrea, mejorar el equilibrio energtico y el estado nutricional en cuatro atletas amenorreicas. 20 semanas Aumento de la ingesta de protenas para los 3 atletas con dficit de protena dentro de los niveles recomendados para personas activas. Aumento de la ingesta de micronutrientes, al igual que las concentraciones sricas de vitamina B12, cido flico, zinc, hierro y ferritina. Algunas atletas amenorreicas tienen un estado nutricional deficiente. Un suplemento de la nutricin deportiva puede mejorar el balance energtico y el estado nutricional en mujeres amenorreicas.

Enfoques psicosociales

Estudios observaciones no controlados en mujeres jvenes con amenorrea hipotalmica han identificado caractersticas comunes:

Perfeccionismo Experiencias adversas en la infancia Exposicin a eventos estresantes Necesidad de aprobacin social Alteracin de hbitos alimentarios

Estrategias para aliviar el estrs puede conducir a la reanudacin de la menstruacin.

En un estudio aleatorizado de 20 semanas comparando terapia cognitivo-conductual con la observacin entre las 16 mujeres de peso normal con el hipotlamo amenorrea (que no inform de la psicopatologa o el ejercicio excesivo), de 33 aos regres la ovulacin de cada 6 mujeres asignadas a la terapia cognitiva, en comparacin con una mujer en la observacin grupo. En un estudio no controlado, la hipnoterapia fue seguido por la restauracin menstrual en 9 de 12 las mujeres con hipotlamo amenorrhea.34 Estos observaciones debern ser confirmadas mediante aleatorio grande ensayos

Objetivo

Determinar si la terapia cognitiva-conductual (TCC) dirigida a las actitudes problemticas comunes entre las mujeres con amenorrea hipotalmica funcional restaurara la funcin ovrica. Aleatorizado, prospectivo, controlado.

Diseo

Pacientes

16 mujeres con amenorrea hipotalmica funcional, con peso corporal normal, sin enfermedades psiquitricas, trastornos de la alimentacin o ejercicio excesivo.
Asignadas al azar a la TCC u observacin durante 20 semanas

Intervencin

Resultados

De 8 tratadas con TCC, 6 reanudaron la ovulacin, una tuvo una recuperacin parcial de la funcin ovrica, sin evidencia de la ovulacin, y el otra no mostr recuperacin de la funcin ovrica. De las asignadas a observacin, en 1 se reanud la ovulacin, en otra hubo resolucin parcial de la funcin ovrica, y en 6 no se recuper. TCC result en una mayor tasa de actividad de los ovarios (87,5%) que la observacin (25,0%), 2 = 7,14.

Conclusin

Una intervencin cognitivo-conductual diseada para minimizar las actitudes problemticas result en la reanudacin de la actividad ovrica. La pronta respuesta ovrica a la TCC sugieren que una intervencin conductual adaptada ofrece una opcin de tratamiento eficaz.

Intervenciones para mitigar la prdida de masa sea

Administracin de estrgenos y progestinas no se tradujo en un aumento significativo en densidad sea. Bifosfonatos reducen el recambio seo y aumentan la densidad sea en adolescentes y adultos con anorexia nervosa. Ingesta adecuada de calcio y vitamina D

Tratamiento para la infertilidad

Induccin de ovulacin con GnRH pulsatil o inyectables es la tratamiento de eleccin. Anlisis retrospectivo de 30 mujeres que recibieron terapia de gonadotropina y 41 con terapia pulstil de GnRH mostr mayor tasa de ovulacinpara el ltimo grupo, as como una menor tasa de gestacin mltiple. Mujeres con dficit de estrgenos tienen mala respuesta a la induccin de la ovulacin con citrato de clomifeno. En un estudio con ocho las mujeres, cebado con estrgeno ms progestina parece mejorar la tasa de ovulacin despus de la la administracin de clomifeno.

Incertidumbre

La fisiopatologa de Amenorrea funcional hipotalmica no se entiende completamente. Se recomienda reduccin de ejercicio y rehabilitacin nutricional para restaurar la menstruacin y mejorar la salud sea. Es necesario investigar estrategias para facilitar los cambios de estilo de vida. Leptina y antagonistas de opiceos podran restaurar la ovulacin.

Estudio piloto de tratamiento con leptina en mujeres con amenorrea hipotalmica, 3 de cada 8 mujeres ovularon despus del tratamiento. En 2 ensayos sobre la Naltrexona hubo ovulacin en 3 de 3, y en 12 de 24 pacientes.

Welt CK, Chan JL, Bullen J, et al. Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med 2004;351:987-97.

Recomendaciones

DSO en adolescentes con anorexia nerviosa que tiene amenorrea. Examen de deteccin de la densidad sea, apoyo nutricional y estrategias para reducir el estrs en mujeres atletas con amenorrea hipotalmica.

Conclusiones

Paciente del caso clnico tiene amenorrea secundaria que se asocia con un mayor nivel de ejercicio y prdida de peso. Se debe obtener una historia detallada de ejercicio, actitudes hacia la alimentacin e imagen corporal, factores estresantes. Evaluacin de la funcin tiroidea, prolactina, y FSH. Examen fsico completo que asegure ausencia estigmas fsicos de enfermedad crnica o vmitos inducidos, examen ginecolgico. Rx simple por dolor en el pie de inicio reciente, buscar posibles fracturas por estrs. DSO Prueba con progestina para evaluar el nivel de estrgenos. RM cerebral no estara indicada en este caso.

Amenorrea Funcional Hipotalmica

Dra. M Jos Fernndez Norambuena Residente Medicina Interna UFRO-HHHA

Temuco, 27 de Enero de 2012