Anda di halaman 1dari 18

STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 24 Januari 18 Febuari 2012

Ruth Natashia Pratiwi 0761050180

STATUS PASIEN Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Klender I No. Rekam Medis : 126 Data Administrasi Diisi oleh Nama : Ruth Natashia Pratiwi NIM : 0761050180
PASIEN Nama Usia / Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Raina 57 tahun Jl. Pertanian 03/01 Perempuan Islam Tidak Tamat SD Ibu Rumah Tangga Kawin KETERANGAN Pasien berhenti sekolah pada kelas V SD

Kedatangan yang ke
Telah diobati sebelumnya Alergi obat Sistem Pembayaran

1
TIDAK TIDAK Gakin

Pasien datang sendiri ke puskesmas, tenang


Asuransi Keluarga Miskin

DATA PELAYANAN

ANAMNESIS (SUBJEKTIF)
(dilakukan secara autoanamnesis) Alasan Kedatangan / Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan buang air besar cair sejak 3 hari yang lalu. Keluhan tambahan Pasien demam sejak 1 hari yang lalu. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Sejak 3 hari sebelum kunjungan pasien ke puskesmas, pasien mengeluh buang air besar cair terus menerus sebanyak kurang lebih 8 kali. BAB bertambah jika pasien makan makanan pedas dan asam. Pasien mengaku sering mengalami sakit tersebut. Pasien sudah berusaha mengobatinya dengan minum obat anti diare (diapet), namun tidak ada perubahan. Keluhan ini sangat mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya, karena badan menjadi lemas.
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang sama dan telah berobat ke

Riwayat Sosial dan Ekonomi Pasien tinggal di rumah kontrakan. Pasien tinggal dengan suami dan ke empat orang anaknya. Pasien tinggal di rumah dengan pencahayaan dan ventilasi yang kurang serta lingkungan perumahan yang padat. Biaya kebutuhan sehari hari pasien saat ini ditanggung oleh suami dan anak-anak pasien. Pengeluaran pasien perbulan + / - :

Kontrakan Rumah : 300.000


Listrik Biaya makan satu bulan
No. 1 2 3 4 5 6 Nama Ismadi Raina Sobari Esmawati Indri Johan

: 50.000 : + / - 300.000,Umur 60 tahun 57 tahun 32 tahun 27 tahun 24 tahun 18 tahun Status dalam Keluarga Pasien Istri (pasien) Anak kandung Anak kandung Anak kandung Anak kandung Jenis Kelamin Laki - laki Perempuan Laki laki Perempuan Perempuan Laki-laki Pekerjaan Kuli bangunan Ibu rumah tangga Montir Pelayan toko Pelayan took Pelajar

PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)


Keadaan Umum dan Tanda Vital Termasuk Status Gizi Keadaan Umum Kesadaran : Baik : Compos Mentis : 60 kg :

Tinggi Badan : 155 cm


BB IMT

Status Gizi : Lebih ; Nilai Rujukan: Kurang < 18.5 Normal 18.5 22.9 Lebih > 23 24.9 Pre Obese 23 24.9 Obese Klas I 25 29.9 Obese Klas II > 30 Tanda Vital: Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Napas Suhu : 130 / 80 mmHg : 92 x / menit; lemah; irregular. : 20 x / menit : 37.0O C

Status Generalis Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Tenggorok : Tidak ada deformitas : Hitam dan putih, tipis, mudah dicabut : Konjungtiva anemis (+), sklere ikterik (-) : Liang telinga lapang, serumen (+), sekret (-). : Tidak ada deformitas dan tidak terlihat hiperemis : Uvula ditengah, arcus faring simetris, tonsil T1 T1

Gigi & Mulut : OH kurang baik, Candidiasis oral pada lidah, palatum, dan gingiva, kehitaman pada semua gigi RB dan sebagian besar gigi RA. Leher : JVP 5 2 cm H2O3, KGB tidak teraba. Dada : Simetris kanan dan kiri; Diameter AP < diameter lateral, retraksi interkostal (-), retraksi suprasternal (-) Paru

I : Simetris kanan = kiri


P : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri P : Sonor pada kedua lapang paru; terjadi perubahan bunyi pada perkusi di garis mid clavicula dextra ICS 5 6 dari sonor ke pekak A : Vesikuler (-/-); wheezing (- / -); ronki (+ / +)

Jantung I

: Iktus cordis tidak terlihat

P : Iktus cordis teraba pada ICS 5; 1 jari medial linea mid clavicula sinistra) P : Batas jantung kanan di ICS 5, 2 jari medial linea mid clavicula sinistra : Batas jantung kiri di ICS 5, 1 jari medial linea mid clavicula sinistra Kesan : Tidak ada pembesaran jantung A : S1 & S2 N; Gallop (-); Murmur (-) l. Abdomen I P : Mendatar; Defense muscular (-) : Hepar dan limpa tidak teraba; NT epigastrium : Timpani di seluruh lapang abdomen : BU (+); meningkat : Bunyi vesikuler (- / -); Ronki (- / -) Nyeri ketok CVA (+ / +); Ballotement (- / -)

(+)
P A m. Punggung

n. Ekstremitas

atas
bawah

: Edema (- / -); CR < 2


: Edema (- / -); CR < 2 :-

o. Status Neurologis

Status Lokalis tusuk.

: Pasien merasa nyeri di daerah abdomen seperti ditusuk-

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN DIAGNOSTIK HOLISTIK Aspek Personal Keluhan Utama : Buang air besar lebih dari 8x sejak 3hari yang lalu. Harapan : Pasien berharap agar penyakit pasien tidak diderita oleh orang lain dan dapat segera sembuh agar dapat beraktivitas kembali. Kekhawatiran : Pasien takut penyakitnya menular ke orang lain dan membuat orang lain menderita seperti yang dirasakan pasien saat ini. Aspek Klinis DIare Aspek Risiko Internal Kurangnya pengetahuan pasien tentang pentingnya mencuci tangan sebelum makan. Kurangnya pengetahuan pasien tentang pola hidup sehat Kurangnya pengetahuan pasien tentang hygien makanan. Aspek Psikologi Keluarga Pasien memiliki hubungan yang baik dengan suami dan anak-anaknya.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Planning)


No. Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu

1.

Aspek Personal

Edukasi mengenai penyakit Diare, pola makan, hygien diri dan makanan

Pasien

1 hari

2.

Aspek Personal

Edukasi mengenai penyakit Diare (terutama secara social)

Keluarga, tetangga dan orang terdekat pasien

1 hari

Hasil yang Diharapkan Pasien dapat mengerti tentang penyakit, pencegahan, penularan, dan pengobatan Orang orang terdekat pasien dapat mengerti tentang penyakit pasien, cara penularan, dan pencegahan penyakit.

No.

Kegiatan

Rencana Intervensi

Sasaran

Waktu

Hasil yang Diharapkan

3.

Aspek Klinis

Evaluasi: Pemeriksaan tanda vital dan fisik umum Keadaan Gizi Pasien Terapi Paracetamol 3x1 Diaform 3x1 Oralit 3x1 Edukasi Menjelaskan tentang penyakit, serta pengobatan Diare dan aturan meminum obat

Pasien

1 hari

Pentingnya keteraturan mengkonsumsi obat selama pengobatan berlangsung

No.

Kegiatan

Rencana Intervensi

Sasaran

Waktu

Hasil yang Diharapkan

Evaluasi : Pengukuran IMT dan BB ideal Pola makan yang sehat (baik) Edukasi Pengaturan pola makan yang sehat dan teratur serta memenuhi kebutuhan gizi pasien Memberikan pemahaman bahwa keadaan gizi yang baik dapat mendukung proses perbaikan gejala penyakit pasien.

Pola makan pasien sehat, teratur Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dan menjaga hygien diri dan makanan yang dikonsumsi.

No.

Kegiatan

Rencana Intervensi

Sasaran

Waktu

Hasil yang Diharapkan

4.

Aspek Resiko Internal Kurangnya pengetahuan tentang penyakit DIare

Edukasi Menjelaskan penyakit dan keadaan Diare; penyebabnya, pemeriksaan yang dilakukan, gejala, tatalaksana (farmakologi dan non farmakologi) serta komplikasi yang mungkin terjadi.

Pasien Keluarga Orang orang di sekitar pasien.

Pasien mengerti tentang penyebab, pemeriksaan, dan terapi penyakit Diare

No.

Kegiatan

Rencana Intervensi

Sasaran

Waktu

Hasil yang Diharapkan

Memberikan pengertian tentang cara cara penularan penyakit pasien dan cara pencegahan penularannya ke orang orang terdekat.

Memberitahu pasien tentang hal hal yang sebaiknya dilakukan dan tidak dilakukan

Keluarga dan orang orang terdekat pasien mengetahui dengan baik apa yang terjadi pada pasien, bantuan seperti apa yang dibutuhkan pasien, dan bagaimana cara pencegahan agar penyakit

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI


Tanggal Kedatang an pertama 6 Febuari 2012 Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik, dan rencana selanjutnya Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu : Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien Melakukan anamnesis mengenai keluhan serta kehidupan sehari-hari pasien Memberikan informed consent kepada psien agar pasien dapat mengerti apa yang akan dilakukan. Melakukan pemeriksaan fisik secara lengkap. Membuat diagnostik holistik pada pasien. Memberi dan menyusun terapi secara medikamentosa dan non medikamentosa serta terapi lanjutan.

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik, dan rencana selanjutnya Intervensi yang diberikan : Edukasi mengenai diare ( penyebab, gejala klinis, faktor resiko, penatalaksanaan dan prognosisnya ) Edukasi agar pasien menjaga hygienis diri dan makanan Edukasi agar pasien mengatur pola makannya Melakukan pengaturan waktu kunjungan berikutnya untuk melakukan evaluasi.

Kedatanga n kedua 8 Febuari 2012

Keluhan pasien sudah berkurang Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasien sudah rajin mencuci tangan sebelum makan. Menyarankan pasien untuk mengatur pola makan.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA


Diagnosa holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek Personal

Pasien BAB cair 3 hari berturut-turut dan menjadi lemas. Pasien khawatir tidak dapat beraktifitas lagi dan berharap cepat sembuh.

Aspek klinis

Diare. Aspek risiko internal

Pasien jarang mencuci tangan dan mengkonsumsi makanan dari sembarang tempat. Aspek psikososial keluarga dan lingkungan

Hubungan pasien dengan suami dan anak-anaknya baik. Derajat Fungsional : derajat 2 ( mulai mengurangi aktivitas kerja )

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien memiliki tingkat sosio-ekonomi yang kurang Pasien mau mengkonsumsi obat dengan teratur Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menjaga kebersihan diri dan makanan.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien Kebiasaan makan pasien yang dibeli di sembarang tempat. Jarang mencuci tangan. Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya Meminta pasien untuk terus mengontrol pola makan dan

kebersihannya. Meminta keluarga untuk dapat menjalin hubungan yang harmonis

dengan pasien dan dapat mendukungnya dalam pengobatan..


Jika terjadi komplikasi, segera rujuk ke Rumah Sakit untuk terapi yang lebih baik.

Lampiran