KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PRILAKU IBU DENGAN PENGELOLAAN LIMBAH RUMAH TANGGA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KAJAI KECAMATAN

TALAMAU KABUPATEN PASAMAN BARAT TAHUN 2011

Petunjuk Umum Pengisian Bacalah setiap pertanyaan dan jawaban dengan seksama Silangilah jawaban yang dianggap benar Kuesioner yang telah diisi lengkap tolong dikembalikan pada peneliti Nomor Responden : Tanggal Wawancara : A. Data Umum Responden 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Umur 4. Pendidikan Terakhir 5. Alamat : : : : :

1. 2. 3.

B. Pengelolaan Limbah rumah tangga Petunjuk : Beri tanda ceklist ( ) pada kolom Ada atau Tidak No 1 2 3 4 5 6 7 8 Pengelolaan limbah rumah tangga Saluran pembuangan Air limbah bekas mencuci pakaian Saluran pembuangan Air limbah bekas mencuci piring dan perabotan rumah tangga Saluran pembuangan Air limbah bekas pengolahan makanan Saluran pembuangan Air limbah bekas sisa makanan Saluran pembuangan Air limbah kamar mandi Saluran pembuangan air pembilas wc Saluran pembuangan Air limbah bekas mengepel lantai kendaraan Jarak antara bak penampungan air limbah dengan sumur > 10 m Saluran limbah dalam kondisi baik (tidak bocor) Jumlah ( ) Ada Tidak

C. Pengetahuan ibu yang berhubungan dengan pengelolaan limbah rumah tangga

Petunjuk : Pilih satu jawaban yang paling tepat dengan cara memberi tanda silang (X) 1. a. b. c. 2. a. b. c. 3. a. b. c. Pengertian limbah rumah tangga adalah Semua hasil buangan rumah tangga yang tidak berguna lagi Buangan cair yang berasal dari aktifitas rumah tangga Sampah cair yang berasal dari kamar mandi dan wc Sumber limbah rumah tangga adalah Kamar mandi, dapur, dan wc Kebun, ruang tamu, kama tidur dan ruang keluarga Semua ruangan rumah Aktifitas rumah tangga yang dapat menimbulkan limbah adalah Membersihkan ruangan dan pekarangan rumah Mencuci piring, pakaian, ikan, kendaraan dan membilas wc Membersihkan barang-barang / perabotan rumah tangga dan (0) (1) (0) (1) (0) (0) (0) (1) (0) (1) (0) (0) (0) (1) (0)

4. Penyakit yang disebabkan oleh limbah rumah tangga a. Penyakit cacing, gatal-gatal pada kulit, disentri, diare b. Sesak nafas, batuk, jijik dan alergi pada tubuh dan kulit c. Sesak nafas, muntaber dan gatal-gatal pada kulit 5. Pengaruh limbah rumah tangga terhadap lingkungan adalah a. Lingkungan menjadi kotor dan menjijikan b. Rusaknya habitat tanah c. Lingkungan menjadi tidak stabil 6. a. b. c.

Bahan berbahaya yang berasal dari limbah rumah tangga, diantaranya adalah Deterjen, sabun, desinfektan, shampoo, obat-obatan dan kaporit (1) Plastik, bakteri cucian sayuran, kuman pencucian ikan dan kuman wc (0) Minyak tanah, air pencuci beras, air pencuci pakaian dan kendaraan ( 0 )

7. Pengertian pengelolaan limbah rumah tangga adalah a. Limbah rumah tangga dikelola dengan baik dan benar sehingga tidak mempengaruhi kehidupan manusia dan alam sekitarnya b. Upaya yang dilakukan terhadap limbah rumah tangga sehingga tidak menimbulkan gangguan terhadap kesehatan dan lingkungan c. Usaha pengelolaan yang dilakukan oleh seseorang atau sekelompok Orang terhadap limbah yang berasal dari rumah tangga

(0) (1) (0) (1) (0) (0)

8. Cara pengelolaan yang baik terhadap limbah rumah tangga adalah a. Membuat bak penampungan limbah dengan saluran yang baik b. Mengalirkan limbah ketempat yang jauh dari rumah c. Mengumpulkan limbah dan dibuang ke lahan terbuka di belakang rumah 9. Jarak terdekat antara bak penampungan dengan sumber air minum/sumur adalah

a. Kurang dari 10 meter b. Lebih dari 15 meter c. Lebih dari 7 meter a. b. c. 10. Peran ibu terhadap limbah rumah tangga adalah Membuat bak penampungan limbah dengan saluran yang baik Mengalirkan limbah ketempat yang jauh dari rumah Mengajak anggota keluarga agar mengelola limbah rumah tangga (0) (0) (1)

(0) (1) (0)

D.

Sikap Berilah tanda checklist ( ) pada pernyataan alternative Pada kolom yang telah disediakan; SS ( Sangat Setuju ), S ( Setuju ), TS ( Tidak Setuju ) atau STS ( Sangat Tidak Setuju ) Pernyataan Limbah rumah tangga merupakan sember dari berbagai penyakit dan merusak lingkungan Limbah rumah tangga harus dikelola dengan baik Limbah rumah tangga bila dibuang kelahan kosong dibelakang rumah akan dapat menjadi pupuk Pengelolaan merupakan tindakan yang perlu dilaksanakan oleh ibu rumah tangga setiap hari Limbah Pengelolaan limbah rumah tangga akan menambah beban keuangan rumah tangga karena membutuhkan dana yang cukup besar Pengelolaan limbah rumah tangga merupakan tanggung jawab aparat pemerintah daerah Limbah rumah tangga supaya efektif dapat langsung disalurkan ke aliran got di depan rumah Pengetahuan yang kurang merupakan penyebab tidak dikelolanya limbah rumah tangga Bila dilakukan penyuluhan terhadap maka saya akan mengikutinya Bila digalakkan upaya pengelolaan terhadap limbah rumah tangga maka saya akan mendukung kegiatan tersebut Jumlah SS S TS STS

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

E. Tindakan

Petunjuk : Tindakan ibu diisi oleh peneliti dengan cara melihat dan mengamati langsung ibu selama melakukan kegiatan dirumah yang berhubungan dengan pengelolaan limbah rumah tangga dengan memberi kode ( ) pada kolom yang diamati No 1 2 3 4 5 6 Pengamatan Air limbah bekas mencuci pakaian dibuang ke saluran pembuangan menuju bak pembuangan limbah yang telah disediakan Air limbah bekas mencuci piring dan perabotan rumah tangga dibuang ke saluran pembuangan menuju bak pembuangan limbah yang telah disediakan Air limbah bekas pengolahan makanan di rumah dibuang ke saluran pembuangan menuju bak pembuangan limbah yang telah disediakan Air limbah kamar mandi disalurkan ke saluran pembuangan menuju bak pembuangan limbah yang telah disediakan Air limbah untuk mengepel lantai di buang ke saluran pembuangan menuju bak pembuangan limbah yang telah disediakan Air limbah untuk mencuci kendaraan di buang ke saluran pembuangan menuju bak pembuangan limbah yang telah disediakan Jumlah ( ) Ada Tidak

Panduan Penilaian Kuesioner : Pengelolaan limbah rumah tangga Skor untuk jawaban ada diberi nilai 1 dan untuk jawaban tidak ada diberi nilai 0 Pengetahuan Skor untuk jawaban salah diberi nilai 0 dan untuk jawaban benar di beri nilai 1 Sikap Sangat Setuju Setuju Kurang Setuju Sangat Tidak Setuju (SS) = (S) = (TS) = (STS) = Positif 4 3 2 1 Negatif 1 2 3 4

Tindakan Skor untuk jawaban ada diberi nilai 1 dan untuk jawaban tidak ada diberi nilai 0