Anda di halaman 1dari 50

Pertama kali diperkenalkan pada tahun 1817 oleh James Parkinson, dengan istilah Paralisis-Agitans atau Shaking Palsy

Baru pada tahun 1887 untuk mengenang jasanya oleh Jean Martin Charcot disebut penyakit Parkinson

Penyakit Parkinson adalah penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamin dari substansia nigra ke globus palidus/neostriatum (striatal dopamine deficiency). Parkinson merupakan kelainan kondisi saraf yang mempengaruhi pergerakan seperti berjalan, berbicara dan menulis yang ditandai oleh hipokinesia (penurunan abnormal aktivitas atau fungsi motorik), tremor dan kekakuan otot. Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif pada sistem saraf, yang ditandai dengan adanya tremor pada saat beristirahat, kesulitan untuk memulai pergerakan dan kekakuan otot.

1966 : Hornykiewicz dkk 40 penderita penyakit Parkinson kadar dopamin di striatum dan substansia nigra sangat berkurang Dasar patologi Hilangnya neuron berisi dopamin dalam substansia nigra yang menyebabkan penurunan dopamin dalam korpus stratum sehingga mengacaukan kesetimbangan neurotransmiter dopamin dan asetilkolin. Degenerasi neuronal kadar dopamin berkurang

Degenerasi sel dalam substansia

Rusaknya ujung saraf dopaminergik Dalam striatum

Penurunan neurotransmiter dopaminergik

Akinesis

Tidak terhambatnya Neuron kolinergik

Berlebihnya ransangan kolinergik

Rigor, Tremor

Bagan patogenesis sindrom Parkinson

Pada umumnya, penyebab Parkinsonisme tidak diketahui. Penyakit ini ada hubungannya dengan penurunan aktivitas inhibitor neuron dopaminergik dalam substansia nigra dan korpus striatum-bagian dari sistem ganglia basalis otak yang berfungsi mengatur gerakan. Faktor genetik tidak memainkan peranan dominan dalam etiologi penyakit Parkinson, meskipun dapat mempengaruhi pada orang-orang yang peka pada penyakit tersebut. Faktor lingkungan yang belum diketahui ikut mempengaruhi kenapa neuron dopaminergik tersebut berkurang.

Lelaki Lebih Banyak daripada Perempuan Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sekitar 200.000-400.000 penderita. Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan rentang usia-sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Sumatera dan Jawa- 18 hingga 85 tahun. Prevalensi parkinson terbesar didunia. Nebraska,USA = 329,3/100 populasi.Usia 50 tahun dan mendekati 1% usia tersebut 5:4 pria lebih banyak. Bombay,India = 328,3/100 populasi Etnis Kaukasia > Afro-Amerika analisis komunitas menunjukkan didaerah industri (Eropa) lebih banyak berpenyakit parkinson dibandingkan didaerah pertanian (Timur Jauh)

Parkinson dibagi menjadi tiga bagian : 1. Primer atau idiopatik 2. Sekunder atau simptomatik 3. Paraparkinson atau parkinson plus 1. Primer atau idiopatik :

Penyebab tidak diketahui Kasus Parkinson yang paling sering terjadi Sebagian besar diperantarai oleh toksin lingkungan

2. Sekunder atau simptomatik


Gejala timbul setelah terkena suatu penyakit, seperti ensefalitis atau zat. Obat-obat atau toksin yang dapat menimbulkan Parkinsonisme:Fenotiazin, Klorpromazin, Haloperidol, Metoklopramid, Calcium Blocker (Diltiazem, Verapamil) Kaptopril, Vinkristin, Valproat, Litium, Fenitoin, Alkohol, MPTP, CO, Mangan dll.

3.

Paraparkinson atau Sindrom Parkinson Plus Gejala timbul bersama dengan gangguan neurologis lain. Paling sering, gejala penyakit Parkinson timbul bersama penyakit Alzheimer

Stadium 1 Unilateral ekspresi wajah kurang, lengan yang terkena dalam posisi fleksi dengan tremor dan ayunan lengan agak berkurang atau normal. Stadium 2 Bilateral, postur bungkuk kedepan, gaya berjalan lambat dan langkah kecil, sukar membalikkan badan. Stadium 3 Gangguan gaya berjalan menonjol, timbul ketidakstabilan postural, jarang terjatuh. Stadium 4 Disabilitas yang jelas, berjalan terbatas tanpa bantuan, sulit berdiri, kecenderungan untuk terjatuh meningkat. Stadium 5 Hanya berbaring ditempat tidur atau duduk dikursi roda tidak mampu berdiri atau berjalan, meskipun dengan bantuan, bicara tidak jelas, wajah tanpa ekspresi dan jarang berkedip.

1.

Gejala Motorik - Utama: tremor, rigiditas, bradykinesia/akinesia, instabilitas postural. - gangguan berjalan, gangguan bicara dan menelan, fatigue, mask-like face.

Tremor , Rigiditas

TREMOR

Instabilitas Postural & Kelainan Berjalan, Bradikinesia


Mask-like, expression less face, drooling Instabilitas Postural Tremor

Kelainan Berjalan

2. Gejala Non-Motorik - Gangguan mood, depresi - Gangguan kognitif: respon lambat, dementia, short term memory loss - Gangguan pola tidur: insomnia - Gangguan sensasi: dizziness, microsmia - Gangguan otonom: kulit berminyak, dermatitis seborrhoic, konstipasi, penurunan berat badan, perubahan fungsi seksual pada laki-laki.

Distonia Dementia Depresi Freezing/kaku Konstipasi Mengantuk

Dizziness Disfagia Drooling Gangguan pola tidur Mikrografia Gangguan bicara

1. Pemeriksaan neurologis umum


Pemeriksaan Awal Interpretasi gejala, tanda anatomi, fisiologi. Hipotesis penyebab penyakit Meliputi: status mental, fungsi saraf kranial, fungsi motorik, refleks, fungsi sensori dan gaya berjalan.

2. Pemeriksaan penunjang
- Electroencephalography (EEG) - Electromyography (EMG) - Nerve conjunction velocities (NCV) - Positron-Emition Tomography (PET) - Single Photon Emition Computed Tomography (SPECT)

Usia 65-70 tahun Resiko Pria > Wanita dengan rasio 5:4 Pemaparan toksin ekstrinsik dan intrinsik. Pemakaian obat-obatan : Depresan Dopaminergik dan Calsium Channel Blocker Adanya trauma kepala atau stroke Faktor genetik

Non Farmakologi
Farmakologi

Pembedahan

POLA HIDUP SEHAT Konsumsi buah, sayuran dan biji-bijian Olahraga dan aktivitas fisik co : olahraga, yoga, aerobik,, dansa

Berjalan dengan hati-hati Menghindari terjatuh Latihan berpakaian Menghindari stress Edukasi kepada penderita & keluarga Terapi bicara metode Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)

VITAMIN C & E COENZYME Q10

DBS (Deep Brain Stimulation) Pemasangan elektroda pada subthalamic nucleus (STN) dan globus pallidus interna (GPi). Untuk mengurangi terjadinya tremor. Keuntungan: jika tidak efektif dapat dihentikan tanpa adanya luka yang irreversibel. Kelemahan: mahal

Thalamotomy

Dekstruksi/penghancuran sebagian kecil jaringan di thalamus.

Pallidotomy

Pembedahan pada bagian globus pallidus yang rusak. Untuk memperbaiki rigiditas, bradikinesia dan gaya berjalan yang tidak normal.

PENANGANAN FARMAKOLOGI

PENANGANAN FARMAKOLOGI
1. Levadopa = L-Dopa/ Carbidopa

2. Selegilin
3. Amantadin 4. Antikolinergik
PENANGANAN FARMAKOLOGI 5. Agonis dopamin

6. Bromokriptin

PD awal
Non farmol

Standar Terapi PD awal


Farmol

Edukasi Olahraga Nutrisi Neuroprotektif

Usia < 60 th

selegilin
Respon memuaskan?

selegilin
Respon memuaskan?

Carbidopa/L-Dopa

Dopamin agonis
Tremor

Carbidopa/L-Dopa
amantadin

amantadin
Dopamin agonis antikolinergik

Terapi Parkinson Lanjut Evaluasi fisik, okupasional, dan terapi bicara Secara komprehensif Agonis dopamin Dosis + C/L-dopa Dosis &/ frek + COMT inhibitor Ubah ke C/L-dopa CR + Selegilin + COMT inhibitor + amantadin operasi + agonis dopamin + amantadin operasi C/L-dopa Dosis &/ frek

Ubah ke C/L-dopa CR
+ Selegilin

OBAT-OBAT ANTIPARKINSON

Mekanism AAD e Kerja L-Dopa DA Mengurangi kekakuan dan bradikinesia, Indikasi kurang/tdk untuk tremor, Manifestasi sekunder motorik seperti : ekspresi wajah, bicara, menulis, menelan dan pernapasan Efek Samping Mual, muntah, anoreksia domperidon Hipotensi, aritmia jantung, gangguan pusat ringan (gelisah, rasa takut, bingung), diskinesia Madopar: levodopa 200 mg + benzerazida 50 mg Sinemet: levodopa 250 mg + karbidopa 25 mg

Contoh

L-Dopa
Efek terapi jangka panjang Wearing-off gejala PD timbul sebelum pasien menelan dosis berikutnya On-off fluktuasi efek obat dalam waktu singkat Freezing Onset yang lambat Solusi meningkatkan frekuensi pemberian, controlled-release, intra vena, kombinasi dengan selegilin, COMT inhibitor. Pemberian agonis dopamin, selegilin, COMT inhibitor, controlled-release Ldopa Tingkatkan dosis L-dopa, kombinasi dengan agonis dopamin Berikan dalam keadaan lambung kosong, hancurkan terlebih dahulu dan minum dengan segelas air, kurangi asupan protein, antasid.

SELEGILIN
Mekanisme Kerja
Indikasi ES Dosis Contoh Obat

Inhibitor selektif MAO-B (perombak DA)


Untuk PD mula/ringan Meringankan fenomena wearing off Kesulitan tidur (akibat amfetamin), mulut kering, pusing Inisiasi: 5 mg/ 2 jam Harian: 2,5-10 mg Deprenaline, Eldepryl

Antiparkinson Selegiline (Eldepryl, Carbex)

Dosis 5 mg

Dosis Inisial 5mg 2x/hari (dosis maksimum)

Efek Samping Pusing, insomnia, Berhalusinasi

Indikasi Pengobatan tersier; Mengontrol Metabolisme dopamine di otak Terapi tambahan untuk pasien dengan terapi levodopa yang telah masuk Periode "wearing off" Pengobatan Gejala Parkinson dan Terapi tambahan Dengan levodopa

Interaksi Antidepresan, analgesik Gol. narkotik, dekongestan

Selegiline HCI, tablet oral (Zelapar)

1.25 mg

1.25 mg 1x tiap hari

Pusing, mual, sakit kepala, insomnia, rhinitis, sakit punggung, Pencernaan Terganggu

Antidepresan, analgesik Gol. narkotik, Dekongestan

Rasagiline (Azilect)

0.5 mg 1 mg

0.5 mg 1x tiap hari

Diskinesia meningkat, Hipotensi postural, sakit kepala, Gangguan pencernaan, Sakit sendi

Makanan kandungan tiramin tinggi (bir, Wine merah, keju), Analgesik gol. narkotik, antidepresan, Dekongestan

Obat

Dosis

Dosis Inisial

Efek Samping

Indikasi

Interaksi

Entacapone (Comtan)

200 mg

200 mg Dengan levodopa; maks 8 sehari 100 mg 3x/hari

Sakit perut, sakit punggung, konstipasi, mual, diare, darah dalam urin Sakit perut, sakit punggung, konstipasi, mual, diare, darah dalam urin, gangguan Hati

Pengobatan sekunder. Memperlama terjadinya periode wearing off dengan Memperlama efektivitas levodopa Pengobatan tersier untuk mengatasi gejala motorik yang menurun; terbatas untuk penderita yang telah mendapatkan jenis obat yang lain tetapi tidak memberikan hasil.

MAO inhibitors

Tolcapone (Tasmar)

100 mg 200 mg

MAO inhibitors

Dosis
Amantadine

Efek Samping Indikasi

Kontra Indikasi insufisiensi ginjal, hipotensi berat, wanita hamil

Obat Contenton, Symmetrel, PK-Merz

200Tidak bisa idur, Parkinson 300mg/hari mual,muntah, Tahap Dini linglung, pembengkakan pada mata kaki, bercak ungu pada kulit

Bromokriptin Pergolide Ropinirole Pramipexole

Anti Parkinson Bromokriptin

Indikasi Pakinson Tahap Lanjut

Dosis diatur secara bertahap, biasanya 1,25 mg/hari 2,5 mg/hari diawal, lalu ditingkatkan perlahan (tiap minggu, hingga menjadi 20 mg/hari setelah 2 minggu, tetapi tidak melampaui 30 mg/hari

Efek Samping gangguan psikis terutama halusinasi serta keluhan ortostatik, gangguan pasokan darah yang reversible di daerah tangan dan kaki, juga gangguan penglihatan (beberapa kasus), gangguan pencernaan. Sekarang sudah tidak terlalu banyak dipakai karena dapat Menyebabkan reaksi inflamatori pada paru-paru atau pada klep jantung.

Kontra Indikasi Inhibitor protease dan Sibutramine dengan agen ergot, perhatian jika pasien memiliki hipertensi tidak terkontrol

Contoh Obat Paten Pravidel, Parlodel

Anti Parkinson Pergolide

Indikasi Pakinson Tahap Lanjut

Dosis 0.05 mg/hari selama 2 hari, Kemudian ditingkatkan perlahan kirakira 0,1-0,15 mg/hari setiap 3 hari selama 12 hari. Maksimum 1,5 mg/hari 0,25 mg sehari 3 kali, kemudian ditingkatkan sebanyak 0,25 mg/hari setelah seminggu, Maksimum 8mg/hari. 0,125 mg sehari 3 kali, kemudian dilakukan peningkatan dosis setiap 5-7 hari. Maksimum 1,5 mg/hari.

Efek Samping gangguan pencernaan, hipertensi

Kontra Indikasi Inhibitor protease dan sibutramine dengan agen ergot, perhatian jika pasien memiliki hipertensi tidak terkontrol

Contoh Obat Paten Permax

Ropinirole

Pakinson Tahap Lanjut

hipotensi ortostatik, halusinasi dan pusing, mual, Gangguan pencernaan

Inhibitor protease dan sibutramine dengan agen ergot, perhatian jika pasien memiliki hipertensi tidak terkontrol

Requip

Pramipexole

diberikan sebagai Monoterapi Pengobatan parkinson pada tahap dini (early parkinson) dan pada penyakit Parkinson Lanjut

hipotensi ortostatik, halusinasi dan pusing

Inhibitor protease dan sibutramine dengan agen ergot, perhatian jika pasien memiliki hipertensi tidak terkontrol

Mirapex

Anti Kolinegik
Mekanisme Kerja Mengurangi aktivitas kolinergik yang berlebihan di ganglia basal

Indikasi
Efek Samping Dosis

Tremor, parkinsonisme akibat obat


mulut kering, gangguan penglihatan, retensi urinari, depresi, sedasi, cemas, konstipasi. Triheksiprenidil HCL: awal 1 mg/2 hr; harian 2-15 mg Biperidin: 2-16 mg/hr Difenhidramin: 25-100 mg/hr Artane, Akineton, Benadryl

Contoh

Interaksi dengan

Efek yang timbul

Antikolinergik lainnya (agonis opiate, fenotiazin, antipsikotik, anti depresan trisiklik, quinidine, dan antihistamin)
MAO inhibitor

Me resiko dari efek samping antikolinergik

Me efek antikolinergik dari antidiskinetik agen karena aktivitas sekunder antikolinergiknya

Anti Parkinson
Amantadine

Interaksi dengan
Co-Trimoxazole Amphetamin, phenylpropanolamin Thiazides Antihipertensi(Metildopa&metilrosin)

Efek yang timbul


Tremor,penurunan mental, meefek antiparkinson Gangguan gastrointestinal Perubahan warna urin Meefek antiparkinson Ekstrapirimidal Me absorpsi L-Dopa Me efek L-Dopa Me efek antiparkinson Me efek antiparkinson Me efek antiparkinson Me efek antiparkinson Me efek L-Dopa Me Efek L- dopa Me Antiparkinson Me efek L-Dopa Me efek L-Dopa Me efek L-Dopa Me efek antiparkinson Me efek antiparkinson Memblok reseptor dopamin Memblok reseptor dopamin Me efek antiparkinson Me efek L-Dopa Me efek L-Dopa Me efek L-Dopa Me efek L-Dopa Me efek L-Dopa Me efek L-Dopa Me efek L-Dopa Me efek L-Dopa

L-dopa

Antikolinergik Apomorphine Baclofen Benzodiazepines (diazepam, flurazepam) B-Blokers(Propanolol) Clonidine Dacarbazine Entacapone Isoniazide Methionine Methyldopa Metoklopramide Papaverine Penicillamine Phenothiazin (clorpromazine) Buthyropenon(haloperidol) Reserpin Phenylbutazone Phenytoin Vit B6/ Piridoksin Spiramycin Tacrine Talcapone Impramine L-Tryptophan

>60 tahun : jenis obat Selegiline, Amantadin, dan antikolinergik, gunakan Sinemet CR, jika respon tidak cukup, ganti dengan Sinemet biasa, atau tambahkan Agonis Dopamin 50-59 tahun : Gunakan Selegiline atau Agonis Dopamin atau keduanya, jika respon tidak cukup, tambahkan Sinemet CR, atau tambahkan Amantadin, Antikolonergik. < 50 tahun : Gunakan Selegiline, Amantadin atau antikolinergik.

STUDI KASUS
Pria kulit putih, umur 55 tahun mengidap Parkinson selama 5 tahun. Penderita menolak menggunakan agonis dopamin, tetapi menggunakan obat Eldepryl selama 5 tahun dan sekarang menggunakan Sinemet-CR, 50/200, 1 1/2, tiga kali sehari. Penggunaan Sinemet-CR, 50/200, 1 1/2, tiga kali sehari telah bertahan selama dua tahun. Akan tetapi, pada tahun terakhir terjadi kegagalan dosis akhir progresif pada satu jam sebelum dosis sore dan malam dengan disertai akinesia, kekakuan dan tremor pada pagi hari. Aktivitas harian penderita menjadi berkurang, 4 jam tidak beraktivitas dan terjadi diskinesia puncak pada pukul 10:00 pagi dan 3:00 sore jika mengkonsumsi Sinemet pada pukul 8:00 pagi dan 5:00 sore.

DISKUSI
Bagi penderita yang masih muda, baru mengidap penyakit Parkinson dan tidak menunjukkan gejala yang dapat diamati, terdapat beberapa cara untuk meningkatkan kualitas hidup penderita. Langkah awal pengobatan adalah diberikan Tasmar (tolcapone) 100 mg. Dosis awal diberikan di pagi hari dan setengah jam sebelum makan. Hal ini dapat memperbaiki aktivitas hidup harian, mengurangi kegagalan dosis akhir dan meningkatkan aktivitas. Sehingga akan memperpanjang masa diskinesia pada pukul 10:00 dan 2:00 sore, tetapi jika dipakai setelah beberapa hari obat Sinemet-CR dapat dikurangi menjadi 50/200, satu, tiga kali sehari. Cara ini dapat mengurangi atau sedikit mengeliminasi diskinesia puncak.
Pengobatan alternatif untuk kondisi ini adalah menggunakan agonis dopamin seperti pergolide, pramipexole, atau ropinirole. Obat-obatan ini jika penggunaannya berangsur-angsur dinaikkan hingga dosis tinggi dapat meningkatkan waktu beraktivitas dan memperbaiki aktivitas hidup harian. Pada penderita yang lebih muda, kemungkinan masalah efek samping hipotensi ortostatik atau neuropsikiatrik tidak akan terjadi. Kelemahan diberikannya agonis dopamin pada saat ini adalah terjadi diskinesia puncak yang lebih parah dan lebih lama. Jika hal ini terjadi lagi, maka dosis Sinemet-CR harus dikurangi.

Peningkatan dosis Sinemet-CR 50/200 menjadi empat kali sehari.

TERIMA KASIH