ECG Medical Training

Ecg Medical Training
vol.1
Elettrofisiologia
e Fisiopatologia
OTTOBRE 1997
I
Ecg MC I
Medical Training Medical Channel Information
M a r k e t i n g I n f o r m a t i o n Te c h n o l o g y
via Fatebenefratelli, 5 - 20121 Milano • tel. 02/6597.136 - fax 02/6597.372

E - mail: mktnetmi@mbox.vol.it
Investment
1. La Missione
& Banking Group
i
La missione di Investment & Banking Group è sviluppare le potenzialità di
relazione di ogni uomo con i mercati economici, sociali, culturali.
2. Gli Obiettivi
L'obiettivo di Investment & Banking Group è sviluppare per i propri clienti
i servizi di relazione necessari a ottimizzare i loro processi di
interdipendenza con i loro mercati.
3. Le Strategie
La strategia di Investment & Banking Group è sviluppare per i propri clienti
nuove e più efficienti reti di relazione sui loro mercati sulle quali poter
concentrare più efficacemente la forza.
4. La Struttura
La struttura di Investment & Banking Group è organizzata su società
delegate per aree di competenza e aree di mercato.
Medical Channel Information
MCI
1. La Società
Medical Channel Information è la società di Investment & Banking Group
delegata allo sviluppo del Sistema Salute.
2. La Missione
La missione di Medical Channel Information è sviluppare la potenzia-
lità di relazione degli individui e delle istituzioni con il sistema salute.
3. Gli Obiettivi
L'obiettivo di Medical Channel Information è realizzare per i propri clienti
i servizi di relazione necessari a ottimizzare i loro processi di interazione
e di comunicazione con le diverse componenti del sistema sanitario:
medici generalisti e specialisti, istituti pubblici e privati di cura, università,
Ussl, aziende farmaceutiche, cittadini-utenti.
4. Le Strategie
La strategia di Medical Channel Information è sviluppare per i propri clienti
nuove e più efficienti reti di relazione con i propri mercati sulle quali poter
concentrare più efficacemente la forza.
M a r k e t i n g I n f o r m a t i o n Te c h n o l o g y
1. La Società
Marketing Information Technology è la società di Investment & Banking Group
delegata allo sviluppo dell'information technology.
2. La Missione
La missione di Marketing Information Technology è sviluppare la potenzialità di
relazione degli individui e delle istituzioni con gli strumenti dell'information
technology.
3. Gli Obiettivi
L'obiettivo di Marketing Information Technology è sviluppare per i propri clienti
nuovi strumenti necessari a ottimizzare i loro processi di comunicazione con i
propri mercati.
4. Le Strategie
La strategia di Marketing Information Technology è sviluppare per i propri
clienti nuove e più efficienti reti di relazione con i propri mercati sulle
quali poter concentrare più efficacemente la forza.
C o m i at o Te c n i c o MC I
Il presente corso è stato realizzato dallo staff di Medical Channel
Information.
Il capitolo sulle fisopatologie è stato supervisionato dal dottor

Giovanni Magenta, Servizio di Elettrofisiologia ed
Elettrostimolazione , Dipartimento Cardiologico “A. De Gasperis”,
Ospedale Niguarda Cà Granda, Milano
MC I
E.C .G.
COME SI FA
COME SI LEGGE
SINTESI COMITATO TECNICO

MC I
ELETTROCARDIOGRAMMA
STORIA
ELETTROFISIOLOGIA
ANATOMIA
SINTESI ESERCIZIO
MC I
E.C.G. COME SI FA
LO STRUMENTO
GLI ELETTRODI
LE DERIVAZIONI
SINTESI ESERCIZIO
LO STRUMENTO MC I
...................
L’ECG è la registrazione dell’attività elettrica del cuore.

Non misura direttamente la funzionalità meccanica del
cuore ovvero la funzionalità della contrazione e la sua
performance.
L’ECG non consente di rilevare direttamente anormalità

nella struttura cardiaca (valvolare o ventricolare). L’Ecg
registra i cambiamenti elettrici generati dagli eventuali
difetti strutturali.
REPORT
LO STRUMENTO MC I
...................
L’apparecchio che consente l’esecuzione di un

elettrocardiogramma è costituito essenzialmente da un
galvanometro.
Questo strumento è in grado di evidenziare l’eventuale
esistenza di differenza di potenziale tra due punti a cui
siano collegati gli elettrodi dell’elettrocardiografo; vista la
ridotta inerzia del galvanometro è possibile registrare
fedelmente le variazioni della differenza di potenziale in
funzione del tempo.
REPORT
LO STRUMENTO
L’ECG è la registrazione dell’attività elettrica del cuore. Non misura
direttamente la funzionalità meccanica del cuore ovvero la funzionalità
della contrazione e la sua performance.
L’ECG non consente di rilevare direttamente anormalità nella struttura
cardiaca (valvolare o ventricolare). L’Ecg registra i cambiamenti elettrici
generati dagli eventuali difetti strutturali.
E’ inoltre necessario ricordare che ECG non registra tutta l’attività
elettrica del cuore. Gli elettrodi piazzati sulla superficie del corpo
registrano solo le correnti trasmesse nella loro area, vi sono quindi
aree elettriche del cuore che restano nascoste o “silenti”. Inoltre è
necessario ricordare che l’ECG registra la somma di potenziali elettrici
prodotti da moltissime cellule muscolari cardiache. La presenza di
EGC normale non implica che il funzionamento di tutte le cellule sia
normale.
Al di là di queste limitazioni l’ECG è estremamente utile per supportare
la diagnosi di specifiche condizioni cardiache e può aiutare nella
valutazione e nella gestione di molte patologie.
L’apparecchio che consente l’esecuzione di un elettrocardiogramma
è costituito essenzialmente da un galvanometro.
Questo strumento è in grado di evidenziare l’eventuale esistenza di
differenza di potenziale tra due punti a cui siano collegati gli elettrodi
dell’elettrocardiografo; vista la ridotta inerzia del galvanometro è
possibile registrare fedelmente le variazioni della differenza di potenziale
in funzione del tempo.
Il tracciato elettrocardiografico viene registrato in vario modo
(oscilloscopio, carta termosensibile, carta comune con pennino ad
inchiostro). Convenzionalmente l’apparecchio è regolato in modo che
differenze di potenziale pari a 1 mV corrispondano a deflessioni del
pennino del galvanometro di 10 mm.; un secondo di registrazione
corrisponde a 2,5 cm di scorrimento sulla carta.
Sono disponibili da qualche anno elettrocardiografi computerizzati
che sono in grado di fornire una interpretazione diagnostica piuttosto
precisa del tracciato elettrocardiografico . E’ ovvio che si rende comnque
sempre necessaria una ulteriore conferma da parte di personale
medico esperto in elettrocardiografia.
MC I
E.C.G. COME SI LEGGE
L'INTERPRETAZIONE
L'E.C.G. NORMALE
LA FISIOPATOLOGIA
SINTESI ESERCIZIO
MC I
ELETTROFISIOLOGIA
Il potenziale di azione delle cellule
Il potenziale di azione transmembrana
Il fronte di eccitazione
L'esplorazione del potenziale di azione
Il tracciato ecg
SINTESI
MC I
ANATOMIA
Nodo seno atriale
Attivazione atriale
Nodo atrioventricolare, His, Fibre di Purkinje
Attivazione del ventricolo
SINTESI
MC I
GLI ELETTRODI
Torace e conduzione
Elettrodi degli arti
Elettrodi toracici
SINTESI
MC I
LE DERIVAZIONI
Derivazioni standard
Derivazioni bipolari
Derivazioni unipolari
Il monitoraggio continuo
SINTESI
MC I
L'INTERPRETAZIONE
L'interpretazione ECG
Ritmo e frequenza cardiaca
Tempi di conduzione
Asse elettrico del QRS
Morfologia del QRS
Ripolarizzazione ST,T
SINTESI
MC I
L'E.C.G. NORMALE
Ritmo del nodo seno atriale
Siti di scappamento
Onda P e Intervallo PR
Complesso QRS
Intervallo QT
Segmento ST e Onda T
SINTESI
MC I
LA FISIOPATOLOGIA
Aritmie Alterazioni Cardiopatia
Morfologiche Ischemica
Caratteri generali Ipertrofia atriale Caratteri generali
Disfunzione del nodo senatriale Ipertrofia ventricolare Infarto miocardico acuto
Ritmi ectopici prematuri Aneurisma ventricolare
Ritmi ectopici di scappamento
Disturbi di conduzione
Preeccitazione ventricolare
SINTESI
ELETTROCARDIOGRAMMA MC I
...............................
Sintesi
La costruzione della macchina elettrocardiografica risale

ai primi del Novecento ad opera di W Einthoven.
Proseguendo gli studi sull'elettricità animale e sul "potenziale
di lesione", cominciati da Matteucci (1814), Du Bois
Reymond (1841) ed Heimholtz (1850) Einthoven costruì il
primo elettrocardiografo a tre derivazioni.
...............................
Sintesi
Il principio che ha condotto all’elettrocardiografia è che

ogni cellula muscolare cardiaca, in conseguenza
permeabilità ionica della membrana cellulare miocardica
e dalla differenza di potenziale tra l’ambiente intra ed extra
cellulare, è stimolata a contrarsi da un processo elettrico
denominato potenziale di azione.
...............................
Sintesi
Il potenziale di azione registrato dall’ECG si compone di

due processi che si manifestano con modi diversi nelle
diverse aree del miocardio:
la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo

elettrico attraverso le cellule cardiache
la ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allo
stato di riposo.
...............................
Sintesi
La depolarizzazione, una volta iniziata in un’area della

membrana di una cellula miocardica, si diffonderà
autonomamente come un’onda (il fronte di eccitazione) a
tutta la membrana della cellula e da qui a tutte le cellule
che con la prima sono in contatto elettrico.
...............................
Sintesi
Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a

crearsi una coppia di cariche in movimento denominate
dipolo. rappresentato da una carica positiva (+) seguita
da una negativa (-).
Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della
cellula, il dipolo di depolarizzazione può essere registrato
sotto forma di onda o di deflessione
...............................
Sintesi
L’onda o deflessione è:
positiva se il dipolo di depolarizzazione si muove verso

l’elettrodo
negativa se il dipolo di depolarizzazione si allontana
dall’elettrodo.
bifasica se il dipolo di depolarizzazione è ad angolo
retto rispetto all’elettrodo.
...............................
Sintesi
Il tracciato ECG registra due processi fondamentali

depolarizzazione - attraverso l’onda P e il complesso
QRS
ripolarizzazione - attraverso il segmento ST e le onde T
ed U
su carta millimetrata
...............................
Sintesi
Normalmente l’impulso cardiaco sorge nelle cellule

pacemakers del nodo Senoatriale (SA) localizzato in alto
nell’atrio destro vicino alla vena cava superiore. Da questo
punto l’impulso si diffonde verso il basso e alla sinistra
attraverso l’atrio destro e sinistro e raggiunge il nodo
atrioventricolare (AV) localizzato vicino alla parte superiore
del setto interventricolare.
...............................
Sintesi
Dopo un ritardo, lo stimolo si diffonde attraverso il nodo

Atrioventricolare e il fascio di His. Questo si divide nella
branca destra e sinistra. La destra scorre lungo il setto
intervetricolare e dentro il ventricolo destro. Da questo
punto le piccole fibre di Purkinje distribuiscono lo stimolo
nella grande massa muscolare del ventricolo destro
...............................
Sintesi
Simultaneamente la branca destra trasporta lo stimolo giù

verso il setto interventricolare alla massa muscolare del
ventricolo sinistro, sempre attraverso la via delle fibre di
Purkinje
...............................
Sintesi
L’onda P rappresenta la diffusione dell’attivazione

elettrica nel miocardio atriale
Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo

elettrico nel miocardio ventricolare
L’onda T rappresenta il recupero elettrico del miocardio

ventricolare
LA STORIA MC I
.............
La costruzione della macchina elettrocardiografica risale

ai primi del Novecento ad opera di W Einthoven.
Proseguendo gli studi sull'elettricità animale e sul "potenziale
di lesione", cominciati da Matteucci (1814), Du Bois
Reymond (1841) ed Heimholtz (1850) Einthoven costruì il
primo elettrocardiografo a tre derivazioni.
REPORT
LA STORIA
In seguito ai contributi di Galvani e Volta, lo studio dell'elettricità animale

è ripreso da C. Matteucci (1814) ed E. Du Bois Reymond (1841). Essi
rilevarono una netta differenza di potenziale quando un elettrodo era
fissato su un nervo o un muscolo intatto e l'altro su una parte lesa.
Questo "potenziale di lesione" fu esattamente interpretato da Du Bois
come manifestazione di una negatività interna della cellula a riposo.
Heimholtz (1850) riuscì a misurare la velocità del potenziale di azione
lungo il nervo.
W. Einthoven (1903) creò il primo elettrocardiografo dotato di tre
derivazioni ( derivazioni degli arti).
La parte essenziale dell'apparecchio progettato da Einthoven consisteva
in galvanometro a corda composto da una elettrocalamita posta tra
due poli tra cui era teso un filo argentato.
Una lampada ad incandescenza con un microscopio di ulluminazione
e di proiezione, posti ai lati della corda ne proiettavano l'ombra sulla
feritoia di una macchina fotografica dietro cui scendeva un nastro di
carta sensibile a velocità costante.
L'ombra proiettava gli spostamenti della corda derivanti dagli impulsi
elettrici registrati producentdo il tracciato ECG.
IL POTENZIALE
DI AZIONE DELLE CELLULE MC I
...............................
Ogni cellula muscolare cardiaca è stimolata a contrarsi da

un processo elettrico denominato potenziale di azione.
Il potenziale di azione, registrato dall’ECG, si compone di
due eventi fondamentali :
stato di riposo.
REPORT
IL POTENZIALE DI AZIONE MC I
...............................
Per studiare il potenziale di azione è necessario distinguere

le cellule del cuore in base ai diversi modi di condurre il
processo dI depolarizzazione
cellule del miocardio comune - (cellule rapide)
cellule segnapassi - (cellule lente)
REPORT
IL POTENZIALE DI AZIONE MC I
...............................
Il potenziale di azione è sempre composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).
+ 40
1 2 100 m sec
+ 20
0 0
- 20 100 m sec 0 3
4 soglia
mV - 40 0 3 mV
- 60 4
- 80 4 4
-100
- 100
durata del ciclo
Potenziale di azione Potenziale di azione

cellula del miocardio cellula segnapassi
REPORT
CELLULE DEL
MC I
.MIOCARDIO
. . . . . . . . . . . . . .COMUNE
..........
Potenziale di azione fase 4:
Condizioni di riposo
In condizioni di riposo ciascuna cellula muscolare è caricata
o polarizzata.
L’ambiente esterno rispetto alla cellula muscolare è caricato
positivamente (ioni positivi di sodio (Na) e calcio (Ca) che
non possono entrare nella cellula, mentre l’ambiente
intracellulare presenta una carica negativa (ioni positivi di
potassio (K) che fluiscono lentamente verso l’esterno).
REPORT
MIOCARDIO COMUNE
POTENZIALE DI AZIONE MC I
..........................
Fase 4:
Na
Condizioni di riposo Ca Ca
La perdita lenta di ioni
potassio nell’ambiente
extracellulare determina la Na K Na
negatività (-) dell’ambiente
intracellulare rispetto a quello Ca
extracellulare (+). Ca
Na
REPORT
MIOCARDIO COMUNE
POTENZIALE DI AZIONE: MC I
............................
Fase 0, Depolarizzazione Ca
Quando una cellula muscola- Na Na
re in condizioni di riposo viene
attivata, l’interno della cellula K
diviene improvvisamente
positivo(+) mentre l’esterno Ca Ca
negativo(-) per la rapida
entrata del catione sodio Na
(canali rapidi) e del catione
calcio (canali lenti).
REPORT
MIOCARDIO COMUNE MC I
.........................
Potenziale di azione: fase 0, depolarizzazione
La rapida variazione di polarità negli ambienti intra od
extracellulare durante la fase 0 viene denominata
depolarizzazione.
Durante la depolarizzazione la cellula muscolare viene
attivata per la contrazione.
La depolarizzazione rappresenta il processo elettrico
registrato all’ECG.
REPORT
.........................
Potenziale di azione: Ca
Na
Fase 1,2,3, ripolarizzazione Ca
Dopo la depolarizzazione le
cellule muscolari ritornano al loro Na
precedente stato di riposo Na K
mediante un processo
Ca Ca
denominato ripolarizzazione.
Il fenomeno è composto dalle
Fase 2 Na
fasi 1,2,3 del potenziale di azione.
REPORT
CELLULE DEL
.........................
Potenziale di azione: Fase 1,2,3, ripolarizzazione
FASE 1: i canali rapidi per il sodio si chiudono improvvisa-
mente, mente i canali lenti per il calcio rimangono aperti
FASE 2 (plateau): il continuo afflusso di calcio all’interno
della vellula viene bilanciato dal flusso di potassio verso
l’esterno della cellula.
FASE 3: i canali per il calcio si chiudono mentre il potassio
continua a fluire verso l’esterno
REPORT
POTENZIALE DI AZIONE
DELLE CELLULE SEGNAPASSI MC I
...................................
Le cellule segnapassi promuovono l’impulso elettrico che

attiva le cellule muscolari.
Le cellule segnapassi vengono denominate cellule
automatiche, poichè sono in grado di promuovere l’impulso
in maniera spontanea.
REPORT
DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE
NELLE CELLULE SEGNAPASSI MC I
.......................................
I processi di depolarizzazione e ripolarizzazione (potenziale

di azione) risultano essere differenti nelle cellule segnapassi
rispetto alle cellule muscolari.
In condizioni di riposo ( fase 4) è presente un flusso
lento di potassio in direzione extracellulare.
Contemporaneamente si verifica una graduale entrata di
sodio all’interno delle cellula, che consente di raggiungere
una soglia di voltaggio critica alla quale si verifica un inizio
spontaneo della fase 0 del potenziale di azione
(depolarizzazione).
REPORT
DEPOLARIZZAZIONE
DELLE MC I
. . . . . . . . .CELLULE
. . . . . . . . . . .SEGNAPASSI
...............
Riposo Depolarizzazione
Na Ca
Ca Ca
Na Na
Ca K Ca K
Na Na Ca Ca
Ca
Ca
Na
REPORT
DEPOLARIZZAZIONE
DELLE CELLULE SEGNAPASSI MC I
...................................
La depolarizzazione della cellula segnapassi è causata da

un flusso di calcio all’interno della cellula attraverso canali
lenti.
Il processo di ripolarizzazione (fasi 1,2,3) delle cellule
segnapassi è simile a quello osservato per le cellule
miocardio normali.
REPORT
IL POTENZIALE
MC I
.DI
. . .AZIONE
. . . . . . . . .TRANSMEMBRANA
.....................
La membrana cellulare miocardica (sarcolemma) è costituita

da un doppio strato di molecole fosfolipidiche.
Entrambi gli strati orientano le parti non polarizzate ( e
idrofobiche) delle molecole verso la parte centrale della
membrana.
REPORT
IL POTENZIALE
MC I
.DI
. . .AZIONE
.....................
Fluido extracellulare
Strato fosfolipidico esterno
Strati fosfolipidici
non polarizzati e idrofobi
Strato fosfolipidico interno
Fluido intracellulare
REPORT
IL POTENZIALE
MC I
.DI
. . .AZIONE
.....................
Queste parti costituiscono intorno alla cellula una barriera

ad alta resistenza caratterizzata da proprietà di permeabilità
ionica. Gli elementi fosfolipoproteici del sarcolemma
agiscono infatti come porte o canali attraverso i quali si
realizzano trasferimenti ionici.
Tali canali risentono dell’attività dei campi elettrici adiacenti
aprendosi chiudendosi ciclicamente.
REPORT
IL POTENZIALE
MC I
.DI
. . .AZIONE
.....................
Il potenziale di membrana a riposo nasce dalla distribuzione
asimmetrica degli ioni ai due versanti della membrana
cellulare.
A riposo, la differenza di potenziale, determinata dal
rapporto delle concentrazioni intra ed extracellulari del
potassio, rimane ad un livello costante di circa - 90 mV.
Applicando alla cellula uno stimolo di intensità sufficiente
a far crescere il potenziale di membrana fino ad un livello
critico detto potenziale di soglia (-60 mV) si ottiene
invariabilmente il potenziale di azione.
REPORT
IL FRONTE DI ECCITAZIONE MC I
................................
La depolarizzazione, una volta iniziata in un’ area della

autonomamente a tutta la membrana della cellula e da
qui a tutte le cellule che con la prima sono in contatto
elettrico.
REPORT
IL FRONTE DI ECCITAZIONE MC I
................................
Questa onda, chiamata fronte di eccitazione, ha una

direzione, che dipende dal luogo di origine della
depolarizzazione e dalla distribuzione anatomica del
miocardio disponibile alla depolarizzazione rispetto al punto
di origine, ed ha una grandezza che dipende dalla massa
miocardica depolarizzabile.
REPORT
L’ ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE
E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI MC I
.........................................
dipolo.
Tale dipolo è rappresentato da una carica positiva (+)
seguita da una negativa (-).
L’onda di attivazione viene condotta dalla carica positiva
(+) del dipolo di depolarizzazione.
sotto forma di onda o di deflessione.
REPORT
.........................................
Le tre leggi fondamentali dell’elettrocardiografia:

1. legge
2. legge
3. legge
REPORT
.........................................
1. Si registra una deflessione verso l’alto o positiva quando

il dipolo di depolarizzazione si muove verso l’elettrodo. In
tale condizione è il capo positivo del dipolo che si muove
verso l’elettrodo.
REPORT
.........................................
2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa

quando il dipolo di depolarizzazione si allontana
dall’elettrodo. In tale condizione l’elettrodo vede la coda
negativa del dipolo che si sta allontanando.
REPORT
.........................................
3. Se la depolarizzazione è diretta ad angolo retto rispetto

all’elettrodo o alla derivazione si vedrà una piccola
deflessione bifasica.
REPORT
IL TRACCIATO ECG MC I
......................
Il tracciato ECG registra:

R
la depolarizzazione , ovvero
la diffusione dello stimolo
attraverso il muscolo cardiaco T
che produce l’onda P dagli atri P
Q U
S
0 0,2 0,4 0,6 0,8
REPORT
......................
.... e il complesso QRS dai R

ventricoli...
T
P
Q U
S
0 0,2 0,4 0,6 0,8
REPORT
......................
la ripolarizzazione , ovvero il R
ritorno del muscolo stimolato
allo stato di riposo, che dagli
atri produce il segmento ST
e le onde T (normalmente non T
P
visibili all’ECG) e dai ventricoli
il segmento ST, le onde T e Q U
le onde U. S
0 0,2 0,4 0,6 0,8
REPORT
......................
L’ECG è registrato su carta millimetrata.

Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unità di
tempo: ogni lato di quadrato piccolo (1mm) equivale a 0.04
secondi, ogni lato di quadrato grande (1 cm) (grassetto)
equivale a 0,20 secondi
REPORT
......................
Sulle linee verticali sono rappresentate le unità di

voltaggio: ogni lato di quadrato piccolo (1 cm) equivale
a 0.1 millivolt, ogni lato quadrato grande (grassetto) equivale
a 0,5 millivolt.
REPORT
......................
L’ECG è standardizzato per misurare il voltaggio. Talvolta

in presenza di ipertrofia ventricolare il voltaggio risulta
essere eccessivo con i normali standard, allora è possibile
adeguare lo standard a metà in modo da ridurre l’altezza
(5 mm = 1 Mv) oppure in altri casi è possibile raddoppiare
lo standard per avere interpretazione delle onde meno
visibili.
La velocità standard di registrazione ECG è di 25
mm/sec.
REPORT
ELETTROFISIOLOGIA MC I
..........................
Sintesi
Ogni cellula muscolare cardiaca è stimolata a contrarsi
da un processo elettrico denominato potenziale di azione.
La presenza del potenziale di azione è determinata dalla
permeabilità ionica della membrana cellulare miocardica
e dalla differenza di potenziale tra l’ambiente intra ed extra
cellulare.
..........................
Sintesi
Tale differenza, a riposo, è di -90 mV. Applicando alla cellula
uno stimolo di intensità sufficiente a far crescere tale
potenziale fino a 60 mV (potenziale di soglia) si ottiene
..........................
Sintesi
Il potenziale di azione registrato dall’ECG si compone di
due processi:
stato di riposo.
..........................
Sintesi
Per studiare il potenziale di azione è necessario distinguere
le cellule del cuore in base ai diversi modi di condurre il
processo di depolarizzazione
cellule del miocardio comune - (cellule rapide)
c h e s i depolarizzano per sollecitazione esterna
cellule segnapassi - (cellule lente) che promuovono
l’impulso in modo spontaneo
Il potenziale di azione è composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).
..........................
Sintesi
La depolarizzazione, una volta iniziata in un’ area della
autonomamente come un’onda (il fronte di eccitazione) a
tutta la membrana della cellula e da qui a tutte le cellule
che con la prima sono in contatto elettrico.
..........................
Sintesi
dipolo.
Tale dipolo è rappresentato da una carica positiva (+)
seguita da una negativa (-).
..........................
Sintesi
sotto forma di onda o di deflessione
..........................
Sintesi
Tale deflessione sarà:
positiva se il dipolo di depolarizzazione si muove verso
l’elettrodo
negativa se il dipolo di depolarizzazione si allontana
dall’elettrodo.
bifasica se il dipolo di depolarizzazione è ad angolo retto
rispetto all’elettrodo.
..........................
Sintesi
Il tracciato ECG registra due processi fondamentali
depolarizzazione - attraverso l’onda P e il complesso QRS
ripolarizzazione - attraverso il segmento ST e le onde T
ed U su carta millimetrata
Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unità di tempo
(1mm=0.04 sec.)
Sulle linee verticali sono rappresentate le unità di voltaggio
(1cm=0.1 mV)
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULE
Ogni battito cardiaco (contrazione meccanica) è preceduto da un

impulso elettrico.
Ogni cellula muscolare cardiaca viene stimolata a contrarsi attraverso
un processo elettrico denominato potenziale di azione.
Indipendentemente dalla fisiologia o patologia del tracciato registrato
l’ECG raccoglie il segno di due eventi fondamentali che costituiscono
il potenziale di azione:
• la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo elettrico
attraverso le cellule cardiache
• la ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allo stato di riposo.
Le cellule del cuore sono divisibili in due categorie in base alle diverse
modalità di condurre il processo di depolarizzazione:
• cellule del miocardio comune - cellule rapide: definite così perche
la loro depolarizzazione dipende dall’entrata nella cellula del sodio
attraverso canali rapidi
• cellule segnapassi - cellule lente: definite così perchè la loro
depolarizzazione dipende dall’entrata nella cellula di calcio attraverso
canali lenti.
Il potenziale di azione è composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).

La comprensione di tale processo è determinante per una corretta
valutazione della generazione delle onde ECG, ed è un valido aiuto
per la comprensione di come i farmaci (antiaritmici), gli squilibri
elettrolitici (ipo o ipertalassemia) ed altre condizioni possono influenzare
alcune componenti dell’ ECG. La maggior parte dei farmaci antiaritmici
alterano alcune fasi del potenziale di azione. Tali farmaci possono
ad esempio rallentare o ritardare i normali processi di depolarizzazione
e di ripolarizzazione per la prevenzione o il trattamento delle aritmie.
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE DEL MIOCARDIO COMUNE
In condizioni di riposo ciascuna cellula muscolare è caricata o

polarizzata.
L’ambiente esterno rispetto alla cellula muscolare è caricato
positivamente, mentre l’ambiente intracellualre presenta una carica
negativa, il potenziale di azione è direttamente correlato alla differenza
di carica esistente tra questi due ambienti (intra ed extra cellulare).
I cationi rappresentano particele (ioni) caricati positivamente che
intervengono nella generazione del potenziale di azione. In condizioni
di riposo nell’ambiente extracellulare predominano cationi sodio (Na)
e calcio (Ca). Questi cationi non possono entrare all’interno delle
cellule in condizioni di riposo. All’interno della cellula predomina ol
catione potassio (K). A riposo il potassio fluisce lentamente nell’ambiente
extracellulare. Questa perdita lenta di ioni potassio nell’ambiente
extracellulare determina la negatività (-) dell’ambiente intracellulare
rispetto a quello extracellulare (+).
Questo movimento di ioni mentre la cellula muscolare è in condizioni
di riposo viene denominato fase 4 del potenziale di azione . Durante
la fase 4 il potassio fluisce lentamente nell’ambiente extracellulare,
provocando la negatività dell’ambente intracellulare rispetto a quello
extracellulare.
Quando una cellula muscolare in condizioni di riposo viene stimolata
( attivata) , l’interno della cellula diviene improvvisamente positivo
(+) mentre l’esterno negativo (-). Questa variazione , fase 0 , del
potenziale di azione viene causata da una rapida entrata all’interno
delle cellula del catione sodio . Il sodio entra all’interno della cellula
attraverso vie chiamate canali rapidi. Durante la fase O del potenziale
di azione si aprono anche un’altra serie di vie o porte denominate
canali lenti, attraverso le quali i cationi calcio entrano lentamente
all’interno della cellula. Il flusso di sodio e calcio all’interno della cellual
provoca l’inversione di cariche tra ambiente intracellulare (+) e quello
extracellulare (-).
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE DEL MIOCARDIO COMUNE
La rapida variazione di polarità negli ambienti intra od extracellulare

durante la fase 0 viene denominata depolarizzazione . Durante la
depolarizzazione la cellula muscolare viene attivata per la contrazione.
La depolarizzazione rappresenta il processo elettrico registrato
all’ECG. Nelle cellule muscolari atriali la fase 0 del potenziale di
azione (depolarizzazione) si correla con l’onda P dell’ECG. Nelle
cellule muscolari ventricolari la fase 0 del potenziale di azione
(depolar izzazione) si correla con il complesso QRS.
Immediatamente dopo la depolarizzazione ( fase 0 del potenziale di
azione) le cellule muscolari ritornano al loro precedente stato di riposo
mediante un processo denominato ripolarizzazione. Anche il processo
di ropolarizzazione viene registrato ECG.
Il fenomeno di ripolarizzazione è composto dalle fasi 1,2,3 del potenziale
di azione. In tal modo viene ripristinata la polarità della cellula
muscolare: l’ambiente extracellulare torna ad essere positivo, qello
intracellulare negativo.
Le tre fasi del processo di ripolarizzazione sono rappresentate:
Fase 1: i canali rapidi per il sodio si chiudono improvvisamente, mente

i canali lenti per il calcio rimangono aperti
Fase 2 (plateau): il continuo afflusso di calcio all’interno della vellula

viene bilanciato dal flusso di potassio verso l’esterno della cellula. La
fase 2 si correla con il segmente ST dell’Ecg.
Fase 3: i canali per il calcio si chiudono mentre il potassio continua

a fluire verso l’esterno. La fase 3 si correla con l’onda T dell’ECG.
Completato il processo di ripolarizzazione la cellula è pronta per

essere nuovamente attivata o depolarizzata.
ELETTROFISIOLOGIA
POTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULE SEGNAPASSI
Le cellule segnapassi, localizzate prevalentemente a livello del nodo

SA , ma presenti anche in altre sedi, promuovono l’impulso elettrico
che attiva le cellule muscolari.
Le cellule segnapassi vengono denominate cellule automatiche,
poichè sono in grado di promuovere l’impulso in maniera spontanea.
I processi di depolarizzazione e ripolarizzazione (potenziale di azione)
risultano essere differenti nelle cellule segnapassi rispetto alle cellule
muscolari.
Nella cellula segnapassi in condizioni di riposo ( fase 4 del potenziale
di azione) è ancora presente un flusso lento di potessio in direzione
extracellulare . Contemporaneamente si verifica una graduale entrata
di sodio all’interno delle cellula, fenomeno che non è presente nella
cellula muscolare.
Con l’entrata di sodio nella cellula durante la fase 4 viene raggiunta
una soglia di voltaggio critica alla quale si verifica un inizio spontaneo
della fase 0 del potenziale di azione (depolarizzazione)..
La depolarizzazione della cellula segnapassi è causata da un flusso
di calcio all’interno della cellula attraverso canali lenti. Diversamente
da quanto si verifica per le cellule muscolari , nelle cellule segnapassi
non si attua l’entrata di sodio attraverso i canali rapidi. Il processo di
ripolarizzazione (fasi 1,2,3) delle cellule segnapassi è simile a quello
osservato per le cellule miocardio normali.
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE TRANSMEMBRANA
La differenza di potenziale transmembrana della cellula miocardica

è dovuto alle caratteristiche di permeabilità della membrana stessa
agli ioni che determina un gradiente ionico transmembrana.
La membrana cellulare miocardica (sarcolemma) è costituita da un

doppio strato di molecole fosfolipidiche. Lo strato più esterno presenta
la parte polarizzata (e idrofilica) della molecola orientata verso l’esterno,
in contatto con il fluido extracellulare. Lo strato più interno orienta
queste componenti verso l’interno della cellula, in contatto con il fluido
intracellulare. In questo modo entrambi gli strati orientano le parti non
polarizzate ( e idrofobiche) delle molecole verso la parte centrale
della membrana.
La componente idrofobica dei fosfolipidi del sarcolemma costituisce
una barriera ad alta resistenza intorno alla cellula. Questo involucro
mostra delle proprietà di permeabilità ionica differenziale. Gli elementi
fosfolipoproteici del sarcolemma agiscono come porte o canali attraverso
i quali si realizzano trasferimenti ionici. I canali risentono dell’attività
dei campi elettrici adiacenti e modificano la loro attività nel tempo
configurando una apertura e una chiusura ciclica di canali ionici
selettivi.
ELETTROFISIOLOGIA
Tutte le cellule cardiache in condizioni di riposo sono polarizzate.

Questo significa che la parte intracellulare ha una carica negativa
rispetto all’ambiente extracellulare. La differenza di potenziale
transmembrana della cellula miocardica a riposo misurato in questo
modo risulta nell’ordine di -90 mV. Questo potenziale è qualche
centinaio di volte maggiore di quello registrato alla superficie del corpo
come ECG.
Il potenziale di membrana a riposo nasce dalla distribuzione asimmetrica
degli ioni ai due versanti della membrana cellulare , combinata con
la diversa permeabilità della membrana a determinati ioni. La
permeabilità differenziale e le diverse concentrazioni ioniche sono
entrambi rilevanti, in maniera indipendente , a determinare il potenziale
di membrana.
Quando la membrana è a riposo la differenza di potenziale è

effettivamente determinata dal rapporto delle concentrazioni intra ed
extracellulari del potassio e rimane ad un livello costante di circa -
90 mV.
Questo potenziale di membrana a riposo viene sconvolto quando la
cellula viene stimolata in maniera sufficiente ad indurre la
depolarizzazione.
Quando uno stimolo è applicato ad una cellula con un normale
potenziale di azione di riposo, sarà possibile far scaturire un potenziale
di azione solo se lo stimolo è di intensità sufficiente a far crescere il
potenziale di membrana fino ad un livello critico detto potenziale di
soglia (-60 mV). Quando questo livello è raggiunto si ottiene
ELETTROFISIOLOGIA
Durante la depolarizazione l’interno della cellula diviene transitoriamente

positivo rispetto all’esterno. Questa depolarizzazione indotta è
invariabilmente seguita da un proceso spontaneo di ripolarizzazione:;
un cambio di stato lento e complesso attraverso il quale si ripristina
lo status quo del potenziale a riposo. L’intero processo di
depolarizzazione-ripolarizzazione si chiama potenziale di azione.
Se il potenziale di azione viene indotto in un certo punto della membrana
cellulare, si diffonde invariabilmente a tutte le altre parti della membrana
di quella cellula ed anche alle membrane delle cellule che si trovano
in continuità elettrica con la prima.
ELETTROFISIOLOGIA
IL FRONTE DI ECCITAZIONE
L’attivazione elettrica consiste nel processo di depolarizzazione e di

difusione della depolarizzazione della membrana cellulare miocardica.
Le cellule miocardiche sane ed a riposo sono polarizzate. Ciò significa
che la membrana cellualare ha accumulato cariche elettriche positive
all’esterno e negative, in ugual numero , all’interno della cellula. Questo
stato di cose perdura fino a quando una interferenza esterna (naturale
o artificiale) provoca la depolarizzazione, che non solo abolisce la
distribuzione normale delle cariche elettriche sui due versanti della
membrana cellulare, ma implica una inversione della distribuzione
normale.
Nelle cellule miocardiche la depolarizzazione non avviene
spontaneamente, deve essere provocata. Quando però la
depolarizzazione è stata iniziata in una qualunque area della membrana
di una cellula miocardica, si diffonderà autonomamente a tutta la
membrana della cellula e da qui a tutte le cellule che con la prima
sono in contatto elettrico.
La depolarizzazione si propaga autonomamente perchè ai confini di
una zona depolarizzata e una zona polarizzata si realizzano condizioni
simili a quelle di una batteria con cariche positive adiacenti a cariche
negative con la produzione di piccoli flussi elettrici locali che inducono
la depolarizzazione delle zone contigue. Il processo si ripete fino alla
completa depolarizzazione della membrana cellulare. In tal modo la
depolarizzazione si diffonde come una onda lungo le membrane delle
cellule miocardiche .
Questa onda ha una direzione - che dipende dal luogo di origine della
depolarizzazione e dalla distribuzione anatomica del miocardio
disponibile alla depolarizzazione rispetto al punto di origine, ed ha
una grandezza che dipende dalla massa miocardica depolarizzabile.
ELETTROFISIOLOGIA
L'ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E
RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI
Durante la fase di depolarizzazione di una cellula muscolare, l’ambiente
extracellulare positivo diviene negativo.
Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una
c o p p i a d i c a r i c h e i n m ov i m e n t o d e n o m i n a t e d i p o l o .
Tale dipolo è rappresentato da una carica positiva (+) seguita da una
negativa (-).
L’onda di attivazione viene condotta dalla carica positiva (+) del dipolo
di depolarizzazione.
Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della cellula, il dipolo di
depolarizzazione può essere registrato sotto forma di onda o di deflessione.
Per convenzione una
deflessione verso l’altro
rappresenta il movimento
della carica positiva (+)
verso l’elettrodo.
8
Una deflessione verso il 2 3
basso rappresenta l’al-
lontanamento della carica
dall’elettrodo. La deflessione 7 6
verso l’alto o verso il basso
di un ‘onda si verifica a
seconda di quale parte del 4 1
dipolo si affacci verso 5
l’elettrodo (la parte negativa
o positiva) e della direzione
del movimento del dipolo di
depolarizzazione.
ELETTROFISIOLOGIA
L'ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E
RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI
A partire dalle precedenti considerazioni è possibile definire tre leggi
fondamentali dell’elettrocardiografia:
1. Si registra una deflessione verso l’alto o positiva quando il dipolo

di depolarizzazione si muove verso l’elettrodo. In tale condizione è il
capo positivo del dipolo che si muove verso l’elettrodo.
2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa quando il dipolo

di depolarizzazione si allontana dall’elettrodo. In tale condizione
l’elettrodo vede la coda negativa del dipolo che si sta allontanando.
3. Se la depolarizzazione è diretta ad angolo retto rispetto all’elettrodo

o alla derivazione si vedrà una piccola deflessione bifasica.
Durante la fase di ripolarizzazione (ricarica) della cellula muscolare,

l’ambiente extracellulare da negativo ridiviene positivo. Quando tale
processo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una coppia di
cariche opposte denominate dipolo di ripolarizzazione.
Tale dipolo (opposto a quello di depolarizzazione) consiste in una

scarica negativa (-) seguita da una positiva (+). L’onda di ripolarizzazione
viene condotta dalla carica negativa (-) del dipolo di ripolarizzazione.
Quando il dipolo di ripolarizzazione si muove verso l’elettrodo viene

registrata una deflessione verso il basso (negativa). Tale fenomeno
si verifica in quanto il capo negativo del dipolo si muove verso
l’elettrodo.
Quando il dipolo di ripolarizzazione supera l’elettrodo viene registrata
una deflessione verso l’altro o positiva per l’allontanamento della coda
negativa del dipolo.
ELETTROFISIOLOGIA
IL TRACCIATO ECG
Il tracciato ECG, normale o anormale, registra due processi fisiologici

fondamentali:
• la depolarizzazione , ovvero la diffusione dello stimolo attraverso
il muscolo cardiaco che produce l’onda P dagli atri e il complesso
QRS dai ventricoli
• la ripolarizzazione , ovvero il ritorno del muscolo stimolato allo
stato di riposo, che dagli atri produce il segmento ST e le onde
T (normalmente non visibili all’ECG) e dai ventricoli il segmento
ST, le onde T e le onde U.
L’ECG è registrato su carta millimetrata.

Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unità di tempo: ogni
lato di quadrato piccolo (1mm) equivale a 0.04 secondi, ogni lato di
quadrato grande (1 cm) (grassetto) equivale a 0,20 secondi
Sulle linee verticali sono rappresentate le unità di voltaggio: ogni
lato di quadrato piccolo (1 cm) equivale a 0.1 millivolt, ogni lato
quadrato grande (grassetto) equivale a 0,5 millivolt.
L’ECG è standardizzato per misurare il voltaggio. Talvolta in presenza

di ipertrofia ventricolare il voltaggio risulta essere eccessivo con i
normali standard, allora è possibile adeguare lo standard a metà in
modo da ridurre l’altezza (5 mm = 1 Mv) oppure in altri casi è possibile
raddoppiare lo standard per avere interpretazione delle onde meno
visibili.
La velocità standard di registrazione ECG è di 25 mm/sec.

ELETTROFISIOLOGIA
IL TRACCIATO ECG
Il tracciato ECG registra tre diverse deflessioni:
ONDA P - che rappresenta la diffusione della attivazione elettrica nel

miocardio atriale, nel tracciato normale è costituita da una deflessione
di piccola ampiezza, lenta, arrotondata che precede il complesso
QRS. L’altezza è normalmente inferiore a 3 mm , la durata inferiore
a 0.11 secondi.
COMPLESSO QRS - che rappresenta la diffusione dello stimolo

elettrico nel miocardio ventricolare. Di solito è la deflessione più ampia
dell’ECG , ha sempre una forma puntuta .
La presenza e l’ampiezza del complesso QRS sono descritte da regole
convenzionali:
* la lettera R - rappresenta la prima deflessione positiva verso l’alto,

è segnata R se è intensa o r se è meno pronunciata.
* la lettera R’ - rappresenta ogni seconda deflessione positiva verso
l’alto
* la lettera Q - rappresenta una onda negativa che precede una R,
è segnata Q oppure q a seconda dell’intensità
* la lettera S - rappresenta una prima deflessione negativa che segue
una R, è segnata S oppure s a seconda dell’intensità (S’è una
eventuale seconda deflessione negativa)
* le lettere QS - rappresentano complessi interamente negativi
ONDA T - che rappresenta il recupero elettrico del miocardio
ventricolare; segue obbligatoriamente l’attivazione elettrica e deve
completarsi prima che sia possibile una nuova attivazione. E’ ampia
ed arrotondata, è separata dal QRS da un intervallo costante per ogni
ECG.
ELETTROFISIOLOGIA
IL TRACCIATO ECG
Il tracciato ECG misura inoltre quattro intervalli fondamentali
Intervallo PR, compreso tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso

QRS. L’intervallo normale è compreso tra 0.12 a 0.2 secondi
Intervallo QRS , compreso tra inizio e fine del complesso QRS, la
cui durata normale è uguale o inferiore a 0.1 secondo
Intervallo QT , compreso tra l’inizio del complesso QRS e la fine
dell’onda T, varia a seconda della frequenza cardiaca
Intervallo QT: limiti superiori della norma

Frequenza cardiaca Uomini e bambini Donne (sec)
al minuto (sec)
40 0,49 0,50
45 0,47 0,48
50 0,45 0,46
55 0,43 0,44
60 0,42 0,43
65 0,40 0,42
70 0,39 0,41
75 0,38 0,39
80 0,37 0,38
85 0,36 0,37
90 0,35 0,36
95 0,35 0,36
100 0,34 0,35
Limpan BC e Limpan BS : ECG pocket guid. Chicago 1987 p.24
ELETTROFISIOLOGIA
IL TRACCIATO ECG
Frequenza cardiaca (intervallo R-R) è calcolata in due modi:

a. contare il numero di quadrati grandi di tempo compresi tra due onde
R successive e dividere la costante 300 per questo numero. Per un
alternativa più accurata dividere 1500 per il numero di quadrati piccoli
di tempo compresi tra due onde R
b. contare il numero di cicli completi (da un QRS al seguente) realizzati
ogni 6 secondi e moltiplicare per 10
Una frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti minuto significa

brachicardia, una frequenza superiore a 100 battiti è chiamata
tachicardia.
TORACE, ARTI E CONDUZIONE MC I
...................................
Il torace si comporta come un volume conduttore, cioè

come un conduttore il cui voltaggio può variare considere-
volmente nelle diverse zone.
La posizione degli elettrodi sul torace influenza la
registrazione elettrocardiografica: la precisione della loro
posizione sul torace è quindi fondamentale per una corretta
registrazione.
REPORT
TORACE, ARTI E CONDUZIONE MC I
...................................
Gli arti si comportano come conduttori lineari, possiedono

cioè lo stesso voltaggio in tutti i punti della loro lunghezza
e possono essere quindi considerati come prolungamenti
dei cavi degli elettrodi.
REPORT
ELETTRODI DEGLI ARTI MC I
...........................
Gli elettrodi degli arti registrano le forze elettriche provenienti

dal cuore come se queste fossero osservate alla giunzione
tra gli arti e il tronco (spalla e anca-inguine).
Gli elettrodi dovrebbero essre posizionati al di sotto delle
spalle e al di sopra dell’inguine
REPORT
ELETTRODI DEGLI ARTI MC I
...........................
Gli elettrodi devono essere
posizionati sul braccio destro
(RD), sul braccio sinistro (BS)
e sulla gamba sinistra (GS).
L’elettrodo posto sulla gamba
destra è un elettrodo di terra
(neutro).
REPORT
ELETTRODI TORACICI MC I
.........................
Il torace è un volume conduttore, in conseguenza

di questo gli elettrodi toracici o precordiali devono essere
posizionati su aree specifiche della parete toracica.
E' rilevante definire le posizioni standard dei 6 elettrodi

toracici :
REPORT
.........................
V1: Quarto spazio intercostale,
linea parasternale destra
V2: Quarto spazio intercostale,
linea parasternale sinistra
V3: Quinto spazio intercostale
tra V2 e V4
REPORT
.........................
V4: Quinto spazio intercostale,

linea emiclaveare sinistra
linea ascellare anteriore
linea ascellare media
REPORT
GLI ELETTRODI MC I
..................
Sintesi
Le posizioni degli elettrodi sono state fissate tenendo conto
delle differenti proprietà di conduzione del torace e degli
arti e della esigenza di effettuare un monitoraggio quanto
più possibile completo delle dinamiche elettriche cardiache.
Il torace (volume conduttore) può presentare variazioni di
voltaggio nelle sue diverse parti: il corretto posizionamento
degli elettrodi è quindi importante per effettuare una buona
rilevazione standard
GLI ELETTRODI MC I
..................
Sintesi
Gli arti (conduttori lineari) non presentano variazioni di
voltaggio possono essere considerati prolungamenti dei
cavi degli elettrodi.
GLI ELETTRODI MC I
..................
Sintesi
Gli elettrodi degli arti devono essere
posizionati sul braccio destro (RD),
sul braccio sinistro (BS) e sulla
gamba sinistra (GS). L’elettrodo
posto sulla gamba destra è un
elettrodo di terra (neutro).
GLI ELETTRODI MC I
..................
Sintesi
Gli elettrodi toracici o
precordiali devono essere
posizionati su aree specifiche
della parete toracica.
GLI ELETTRODI
TORACE E CONDUZIONE
La possibilità di effettuare una rilevazione Ecg è consentita dalla

presenza di uno o più elettrodi fissati fisicamente sul corpo del
paziente.
La posizione dell’elettrodo di rilevazione esercita una profonda influenza

sul tipo di rilevazione ottenuta. Per capire come posizionare in modo
ottimale gli elettrodi è necessario definire la differenza tra Conduttore
lineare, che possiede lo stesso voltaggio in tutti i punti della sua
lunghezza, e Volume conduttore in cui il voltaggio può variare
considerevolmente nelle diverse zone.
Il torace si comporta come un volume conduttore , quindi la posizione

degli elettrodi sul torace influenza di fatto la registrazione
elettrocardiografica. La posizione precisa degli elettrodi sul torace è
quindi fondamentale per una corretta registrazione.
Gli arti si comportano come conduttori lineari, possono essere quindi
considerati come prolungamenti dei cavi degli elettrodi.
Gli assunti che stanno alla base della scelta delle derivazioni
elettrocardiografiche ,note come ipotesi del triangolo di Einthoven,
sono:
* Il torace è un volume conduttore omogeneo: le differenze tra i

segmenti sono relativamente piccole è quindi possibile registrare gli
impulsi a partire da diverse zone del torace.
* Le forze elettriche (come somma o come media) prodotte in un ciclo

cardiaco possono essere considerate prendere origine da un dipolo
(sequenza di carica negativa e positiva) situato al centro del cuore
GLI ELETTRODI
TORACE E CONDUZIONE
* Le derivazioni degli arti avvertono variazioni di potenziale solo sul

piano frontale
* Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangolo equilatero i cui

vertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle) delle estremità
arti superiori (arto destro R, arto sinistro L) e dell’arto inferiore sinistro
(inguine sinistro, arto inferiore sinistro F).
E’ importante distinguere tra derivazioni ed elettrodi gli elettrodi

sono placche di metallo usate per rilevare le correnti elettriche del
cuore, le derivazioni mostrano le differenze di voltaggio (potenziale)
tra elettrodi posti sulla superficie del corpo.
GLI ELETTRODI
ELETTRODI DEGLI ARTI
Gli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul braccio destro
(RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra (GS). L’elettrodo
posto sulla gamba destra è un elettrodo di terra (neutro).
Gli elettrodi degli arti registrano le forze elettriche provenienti dal
cuore come se queste fossero osservate alla giunzione tra gli arti e
il tronco (spalla e anca-inguine). Gli elettrodi dovrebbero essere
posizionati al di sotto delle spalle e al di sopra dell’inguine.
Gli elettrodi degli arti presentano una colorazione standard:
Braccio destro (BD)- rosso
Braccio sinistro (BS) - giallo
Gamba destra (GD) - nero
Gamba sinistra (GS)- verde
GLI ELETTRODI
ELETTRODI TORACICI
Gli elettrodi toracici o precordiali vengono posizionati su aree specifiche

della parete toracica. Una collocazione non corretta può rendere
patologico un ECG normale. Le posizioni standard dei 6 elettrodi
toracici sono:
V1: Quar to spazio intercostale, linea parasternale destra
V2: Quarto spazio intercostale, linea parasternale sinistra
V3: Quinto spazio intercostale tra V2 e V4
V4: Quinto spazio intercostale, linea emiclaveare sinistra
V5: Quinto spazio intercostale, linea ascellare anteriore
V6: Quinto spazio intercostale, linea ascellare media
Si faccia attenzione in particolare alla posizione di V6 sulla linea

ascellare media. Se si sistemano troppo anteriormente V5 e V6 non
si registrano in modo corretto i potenziali ventricolari sinistri.
RITMO E FREQUENZA CARDIACA MC I
......................................
Il ritmo normale del cuore
Il ritmo del cuore è costituito dalla sequenza ordinata delle

depolarizzazione miocardiche.
Solo le onde P e i complessi QRS sono significativi per
il ritmo. Il ritmo può quindi essere analizzato in ogni
derivazione in cui siano chiaramente individuabili l’onda P
ed il complesso QRS.
REPORT
......................................
Il ritmo normale del cuore è sinusale: la depolarizzazione

inizia nel nodo seno atriale, si diffonde nel miocardio atriale,
raggiunge il nodo atrio ventricolare, si diffonde ai ventricoli
lungo il fascio comune di His, le branche destra e sinistra
e la rete del Purkinje, originando la depolarizzazione
ventricolare.
REPORT
......................................
FA S I D E L L ' O N DA D I D E P O L A R I Z Z A Z I O N E
1. Attivazione del nodo senoatriale

2. Inizio della depolarizzazione del miocardio atriale
3. Arrivo dell'onda al nodo AV
4. Completamento della depolarizzazione atriale
5. Arrivo dell'onda al fascio di His
6. Arrivo dell'onda alle branche
7. Arrivo dell'onda al tessuto del Purkinje
8. Inizio della depolarizzazione del miocardio ventricolare
9. Completamento della depolarizzazione
del miocardio ventricolare
REPORT
......................................
Il ritmo è sinusale se:
Ritmo sinusale derivazione DII
• le onde P sono presenti

• le onde P hanno un ritmo regolare
REPORT
......................................
• le onde P devono avere la morfologia abituale per il

soggetto
• la frequenza delle P deve essere nell’ambito di 60-100
al minuto
• ci deve essere un’onda P per ogni complesso QRS
REPORT
......................................

• l’onda P deve precedere il QRS
• l’intervallo P-R deve essere normale e costante
• il complesso QRS deve avere la morfologia abituale
per il soggetto
REPORT
CALCOLO DELLA
FERQUENZA CARDIACA MC I
............................
La frequenza cardiaca viene calcolata come numero di

battiti cardiaci per minuto.Esistono tre metodi diversi di
calcolo:
Metodo 1500 - Si esegue contando il numero di quadrati
piccoli compreso tra due QRS consecutivi e dividendo tale
numero per 1500.
REPORT
CALCOLO DELLA
............................
Metodo R - R - Si esegue partendo da un complesso QRS

in cui il picco dell’onda R cada sulla linea più scura della
carta millimetrata. Se il QRS successivo cade sulla linea
scura successiva la frequenza cardiaca sarà pari a 300
battiti min. Se la distanza è pari a due linee scure la
frequenza sarà 150 battiti min.ecc.
REPORT
CALCOLO DELLA
............................
Metodo dei 6 secondi - Particolarmente utile in presenza

di ritmi irregolari. Si calcola contando il numero di
complessi QRS presenti in 6 secondi e moltiplicando il
valore ottenuto per 10.
Si noti che in generale la parte alta della carta millimetrata
ECG è contrassegnata da indicazioni verticali ogni 3
secondi.
REPORT
L'INTERPRETAZIONE ECG MC I
..............................
L’interpretazione ECG deve essere condotta in modo

sistematico attraverso fasi successive di controllo:
Contrassegnare ogni tracciato con i dati anagrafici del

soggetto e con la data della registrazione
Controllare la calibrazione dell’amplificatore per avere

una scala corretta delle deflessioni
REPORT
CONTROLLO QUALITA'
DELLA REGISTRAZIONE MC I
............................
Accertare che non

vi siano sposta-
menti dalla linea
isoelettrica di base
REPORT
CONTROLLO QUALITA'
DELLA REGISTRAZIONE MC I
............................
Accertare che non vi siano

tremori muscolari provocati dal
freddo, movimenti del paziente
o Parkinson.
REPORT
INTERPRETAZIONE MC I
.......................
Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni:
Ritmo del cuore ovvero la sequenza temporale delle

depolarizzazioni miocardiche
Lo stato fisico del cuore ovvero morfologia delle

deflessioni.
REPORT
INTERPRETAZIONE ECG MC I
............................
Generalmente si ritiene importante che il tracciato sia letto

ed interpretato senza conoscere la situazione clinica del
paziente(interpretazione primaria).
In seguito si deve riconsiderare tale interpretazione alla
luce dei dati clinici del paziente (interpretazione secondaria)
REPORT
TEMPI DI CONDUZIONE
MC I
.ATRIOVENTRICOLARE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(INTERVALLO
. . . . . . . . . . . . . . .PR)
....
L’intervallo PR rappresenta il tempo necessario per la

depolarizzazione atriale (onda P) ed il tempo richiesto
all’impulso per percorrere lentamente la giunzione AV ed
attraversare le branche del fascio di His fino all’inizio della
depolarizzazione ventricolare (complesso QRS).
REPORT
TEMPI DI CONDUZIONE
MC I
.ATRIOVENTRICOLARE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(INTERVALLO
. . . . . . . . . . . . . . .PR)
....

La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai

0,20 secondi nell’adulto.
REPORT
TEMPI DI CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE
(INTERVALLO QRS, INTERVALLO QT) MC I
..............................
L’intervallo QRS rappresenta il tempo necessario alla

depolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed è misurato
dall’inizio del complesso QRS fino al suo punto terminale
denominato punto J.
La normale durata dell’intervallo QRS è inferiore a 0.10

sec. in tutte le derivazioni.
REPORT
TEMPI DI CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE
(INTERVALLO QRS, INTERVALLO QT) MC I
..............................
L’intervallo QT rappre- FASI DELL'ONDA DI DEPOLARIZZAZIONE
senta il tempo necessa-
rio alla depolarizzazione
e ripolarizzazione ventri-
colare.
Viene misurato dall’inizio
del complesso QRS al 8. Inizio della depolarizzazione
termine dell’onda T. del miocardio ventricolare
La normale durata del- 9. Completamento della depolarizzazione
l’intervallo QT è di 0.35 del miocardio ventricolare
- 0.45 secondi.
REPORT
ASSE ELETTRICO QRS MC I
..........................
Definizione
La depolarizzazione si diffonde nei ventricoli in direzioni
diverse e variabili.
Esiste comunque una direzione predominante della
depolarizzazione ventricolare chiamata asse elettrico
medio del QRS
L’ asse elettrico Qrs può essere determinato facendo
riferimento alle sei derivazioni verticali I,II,III, aVr, aVl, aVf.
(sistema esassiale di riferimento)
REPORT
..........................
Calcolo
Per calcolare l’asse medio QRS è necessaria una scala.

Nel sistema esassiale di riferimento, per convenzione, le
estremità positive degli assi delle derivazioni I,II,III sono
localizzate a 0˚,+60˚,+120˚; le estremità positive degli assi
aVR, aVL e aVF sono localizzate a -150˚,-30˚,+90˚.
L estremità positive delle derivazioni I (0˚) e aVL(-30˚)
sono dirette verso la parte sinistra o laterale del cuore.
REPORT
..........................
a ti vo
Neg
aVR aVL
-90° DERIVAZIONE LATERALE
-120° -60°
DEGLI ARTI
+aVR -150° -30° aVL+
+
+180° 0°
+150° +30°
+120° +60°
+90°
+ + aVF
aVF
+
Po s i t i v o DERIVAZIONE INFERIORE
DEGLI ARTI
REPORT
..........................
Calcolo
Le estremità positive delle derivazioni II(60˚), III (120˚), e

aVF(90˚) sono dirette verso il basso o la parte inferiore del
cuore.
L’estremità positiva di aVR è invece diretta verso la parte
destra del corpo.
REPORT
..........................
Asse normale di riferimento
L’asse del QRS rappresenta come si è detto la direzione

media della depolarizzazione ventricolare. Nell’adulto l’asse
normale del QRS è rivolto verso il basso e a sinistra.
Sul sistema di riferimento esassiale l’asse normale di
riferimento è compreso tra 0˚ e 90˚, con variazioni tra -30˚
e 110˚.
REPORT
..........................
Anomalie
Le anomalie dell’asse del QRS, denominate deviazioni
assiali costituiscono una direzione anomala della
depolarizzazione ventricolare.
Se l’asse è diretto verso il quadrante superiore sinistro si
è in presenza di una deviazione assiale sinistra (DAS). Si
verifica quando l’asse del QRS giace tra -30˚ e -90
Se l’asse è rivolto verso il quadrante inferiore destro si è
in presenza di una deviazione assiale destra (DAD).
REPORT
..........................
Anomalie
La condizione in cui l’asse del QRS è diretto verso il

quadrante superiore di destra viene denominata deviazione
assiale destra estrema, asse indeterminato o “terra di
nessuno”.
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS MC I
..........................
La forma del complesso QRS in ogni specifica derivazione

dipende dalla direzione della depolarizzazione ventricolare
registrata dalla derivazione stessa. Ogni derivazione registra
un complesso QRS con forma particolare, poichè ogni
derivazione “guarda” il cuore da una direzione differente.
REPORT
..........................
R L
F R
REPORT
..........................
Il normale complesso QRS presenta una comunque

predominanza positiva (sopra la linea di base) nelle
derivazioni:
che “guardano il cuore da sinistra (I aVL, V5, V6)
che guardano la porzione inferiore del cuore (II, III, aVF).
REPORT
..........................
Il complesso QRS è invece prevalentemente negativo (sotto

la linea di base) nelle derivazioni che guardano il cuore da
destra (aVR, V1,V2).
Il complesso QRS è bifasico nelle derivazioni V3,V4 e
talvolta in III.
REPORT
..........................
aVR V1 V4
QRS QRS QRS QRS

positivo negativo negativo bifasico
aVL V2 V5
QRS QRS QRS QRS

positivo positivo negativo positivo
aVF V3 V6
QRS QRS QRS QRS
positivo positivo bifasico positivo
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
DERIVAZIONI TORACICHE MC I
..........................
Nelle derivazioni 2
toraciche la fase 1
1 avviene per pri-
3 V1 vede le onde
ma e da sola: la 1
3
in questa sequenza
derivazione V1 la 2 temporale
vede come positi-

va, la derivazione V1
V6 la vede come
La deflessione QRS tipica
negativa. V1 vede queste tre onde in V1 è negativa
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
DERIVAZIONI TORACICHE MC I
..........................
Le fasi 2 e 3 sono
3
simultanee: V1 V6 registra la fase 1,
vede la fase 2 1 seguita dalla risul-
tante delle fasi 2 e 3.
come positiva e la 3
V6 2
fa s e 3 c o m e 2
1
negativa, V6 vede
la fase 2 come
negativa e la fase La deflessione QRS tipica
3 come positiva. V6 vede tre onde in V6 è positiva
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
PROGRESSIONE DELL'ONDA R MC I
..........................
Avremo quindi le seguenti rappresentazioni del complesso QRS
• V1, V2,V3, mostrano una piccola onda positiva iniziale

seguita da un ‘onda negativa più grande.
• V4,V5, V6, mostrano una piccola onda negativa iniziale
seguita da un‘ampia onda positiva
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
PROGRESSIONE DELL'ONDA R MC I
..........................
Questa rappresentazione è detta anche Progressione
dell’onda R
V1 V2 V3 V4 V5 V6
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA MC I
..........................................
Le rappresentazioni possono subire modificazioni in base

a variazioni della morfologia cardiaca dei diversi soggetti.
E’ importante essere avvertiti di questo perchè tali variazioni
morfologiche possono determinare grandi differenze
nell’aspetto del QRS senza alcuna implicazione patologica.
REPORT
DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS MC I
........................................
Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle
seguenti grandezze:
Altezza dell’onda R (della prima onda positiva sopra la
linea di base)
Profondità dell’onda Q (di ogni onda negativa iniziale
sotto la linea di base)
Profondità dell’onda S (di ogni onda negativa che segue
l’onda R)
REPORT
DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS MC I
........................................
Durata dell’onda Q (tempo in secondi dall’inizio onda Q

sino al punto in cui la risalita di R incrocia la linea di base)
Durata totale QRS
Tempo di attivazione ventricolare (tempo dall’inizio
dell’onda q al picco dell’onda R)
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
CRITERI DI NORMALITA' MC I
........................................
1. Voltaggio minimo: almeno un’onda R nelle derivazioni
toraciche deve essere più alta di 8 millimetri
2. Voltaggio massimo:
• l’onda R più alta delle toraciche non deve superare i 27
millimetri
• l’onda S più profonda delle toraciche destre non deve
superare i 30 millimetri
• la somma tra la R più alta toracica sinistra e la S più
profonda toracica destra non deve superare i 40 millimetri
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
........................................
3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi

derivazione toracica non deve superare i 0,10 secondi
4. Dimensioni dell’onda Q:
• la durata di un’onda q toracica è patologica se uguale
o superiore a 0,04 secondi (un quadratino)
• le q toraciche non devono avere una profondità superiore
ad 1/4 dell’altezza dell’onda R della stessa derivazione
REPORT
MORFOLOGIA DEL QRS
........................................
5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con

complessi qR non deve superare la durata di 0,04
secondi ( un quadratino)
REPORT
SEGMENTO S -T,T
RIPOLARIZZAZIONE DEL VENTRICOLO MC I
..........................
Il segmento S-T è definito come l’intervallo tra il termine
del complesso QRS e l’inizio dell’onda T; costituisce l’inizio
della ripolarizzazione ventricolare.
E’ ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabile
in V2 e V3.
Il segmento ST normalmente è isoelettrico ovvero non è
sopra o sotto il precedente segmento PR non deve mai
deviare più di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, in
nessuna delle derivazioni precordiali.
REPORT
ONDA T MC I
.........
L’onda T rappresenta la fine della ripolarizzazione
ventricolare, segue sempre il complessoQRS e di norma
è orientata nella stessa direzione del complesso QRS. E’
necessario comunque tener conto delle diverse derivazioni:
V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positiva ed
il 20% un’onda piatta o negativa. Un’onda T negativa non
è patologica a meno che non fosse positiva nelle precedenti
rilevazioni del soggetto.
REPORT
ONDA T MC I
.........
Se c’è una inversione di T in V2 con T positiva in V1 il

quadro è senz’altro patologico.
V3-V6- L’onda T è sempre positiva in queste derivazioni.

L’inversione di T in esse è sempre anormale (salvo rari
casi)
REPORT
ONDA U MC I
.........
Si osserva seguente alla onda T nelle derivazioni toraciche

o precordiali.
REPORT
RITMO DEL NODO SENO ATRIALE MC I
......................................
Normalmente le cellule segnapassi automatiche del nodo

SA generano impulsi ad una frequenza compresa tra i 60
ed i 100 battiti al minuto.
SITI DI SCAPPAMENTO.
NODO ATRIOVENTRICOLARE MC I
.................................
La giunzione Atrioventricolare (AV) è caratterizzata da una

frequenza cardiaca compresa tra 40 e 60 bpm.
Quando il nodo AV prende il sopravvento per frequenze
comprese tra 40 e 60 bpm, in presenza di insufficienza
del nodo Senoatriale il ritmo che ne risulta è definito ritmo
di scappamento giunzionale
SITI DI SCAPPAMENTO.
.................................
Le cellule segnapassi ventricolari presentano una frequenza

di scarica intrinseca compresa tra 15 e 40 bpm. Se gli
impulsi provenienti al di sopra dei ventricoli non sono in
grado di raggiungere le cavità ventricolari, queste ultime
si attivano ad una frequenza compresa tra 15 e 40 bpm.
Questo ritmo è definito come ritmo di scappamento
ventricolare.
L'ONDA P:
ATTIVAZIONE ATRIALE MC I
...........................
L’onda P è normalmente positiva nelle derivazioni I,II,

aVF,e V4-V6
L’onda P è bifasica nelle derivazioni III,aVL e V1-V3
Un’onda P normale si presenta lievemente arrotondata
senza picchi nè annodamenti. L’altezza è normalmente
inferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.
TEMPO DI CONDUZIONE:
INTERVALLO P-R MC I
...........................
E’ misurato dall’inizio dell’onda P all’inizio del complesso

QRS, rappresenta il tempo necessario per la
depolarizzazione atriale ed il tempo richiesto all’impulso
per percorrere lentamente la giunzione AV ed attraversare
le branche del fascio di His fino all’inizio della
TEMPO DI CONDUZIONE:
INTERVALLO P-R MC I
...........................
La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai

0,20 secondi nell’adulto. La sua durata è inversamente
proporzionale alla frequenza cardiaca. Può risultare più
breve della norma nei neonati.
COMPLESSO QRS MC I
...........................
Le caratteristiche del complesso QRS normale sono:
1. Voltaggio minimo: almeno un’onda R nelle derivazioni
precordiali deve essere più alta di 8 millimetri
• l’onda R più alta delle precordiali non deve superare i
27 millimetri
• l’onda S più profonda delle precordiali destre non deve
superare i 30 millimetri
COMPLESSO QRS MC I
...........................
• la somma tra la R più alta precordiale sinistra e la S

più profonda precordiale destra non deve superare i 40
millimetri
3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi
derivazione precordiale non deve superare i 0,10 secondi
COMPLESSO QRS MC I
...........................
• la durata di un’onda q precordiale è patologica se uguale
o superiore a 0,04 secondi (un quadratino)
• le q precordiali non devono avere una profondità
superiore ad 1/4 dell’altezza dell’onda R della stessa
derivazione
5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con
complessi qR non deve superare la durata di 0,04
secondi ( un quadratino)
L'INTERVALLO QRS MC I
.......................
denominato punto J.
La normale durata dell’intervallo QRS è inferiore a 0.10

sec. in tutte le derivazioni. Può risultare più prolungato
nelle derivazioni toraciche rispetto a quelle degli arti.
L'INTERVALLO QT MC I
.....................
L’intervallo QT rappresenta il tempo necessario alla
depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare.
Viene misurato dall’inizio del complesso QRS al termine
dell’onda T.
La normale durata dell’intervallo QT è di 0.35 - 0.45 secondi.
La lunghezza varia a seconda dell’età, del sesso e
principalmente della frequenza cardiaca, nei confronti della
quale ha un rapporto inversamente proporzionale.
SEGMENTO ST MC I
.................
Il processo di ripolarizzazione del ventricolo è segnalato
al suo inizio dal segmento ST e alla sua fine dall’onda T.
Il segmento ST è definito come l’intervallo tra il termine
del complesso QRS e l’inizio dell’onda T; costituisce l’inizio
della ripolarizzazione ventricolare.
E’ ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabile
in V2 e V3.
SEGMENTO ST MC I
.................
Il segmento ST normalmente è isoelettrico, non è sopra o
sotto il precedente segmento PR
Non deve mai deviare più di 1 mm sopra o sotto la
linea isoelettrica, in nessuna delle derivazioni precordiali.
Dislocamenti di maggiore entità indicano la presenza di
ischemia , danno, sovraccarico, infarto ed altre condizioni.
La linea isoelettrica è il livello orizzontale di registrazione
nel momento in cui non vi è attività cardiaca e cioè durante
l’intervallo P-T.
ONDA T MC I
.........
La morfologia dell’onda T varia nelle diverse derivazioni:
V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positiva ed
il 20% un’onda piatta o negativa. Un’onda T negativa non
è patologica a meno che non fosse positiva nelle precedenti
rilevazioni del soggetto.
V2 - Il 95% degli adulti normali mostra un’onda T positiva
ed un 5% una T piatta o negativa. Un’onda T piatta o
negativa ha 1/20 probablità di essere normale.
ONDA T MC I
..........
Se si osserva una inversione di T in V2 con T positiva in

V1 il quadro è senz’altro patologico.

L’inversione di T in esse è sempre anormale (salvo rari
L'INTERPRETAZIONE
L'INTERPRETAZIONE ECG
L’interpretazione ECG deve essere condotta in modo sistematico

attraverso tre fasi successive di controllo:
Documentazione
Controllo qualità della registrazione
Interpretazione
DOCUMENTAZIONE
E’ necessario contrassegnare il tracciato con i dati anagrafici del
soggetto e con la data della registrazione
CONTROLLO QUALITA' DELLA REGISTRAZIONE
Non devono esserci sposta-
menti dalla linea isoelettrica
di base
Non devono esserci tremori

muscolari provocati dal
freddo, movimenti del
paziente o Parkinson
L'INTERPRETAZIONE
L'INTERPRETAZIONE
Controllare la calibrazione dell’amplificatore per avere una scala

corretta delle deflessioni
Ritmo del cuore ovvero la sequenza temporale delle depolarizzazioni

miocardiche
Morfologia delle deflessioni ovvero lo stato fisico del cuore.
In particolare, riguardo alla morfologia del QRS nelle derivazioni

toraciche:
V1 deve avere un complesso rS
V6 deve avere un complesso qR
Generalmente si ritiene importante che il tracciato sia letto ed

inter pretato senza conoscere la situazione clinica del
paziente(interpretazione primaria).
In seguito si deve riconsiderare tale interpretazione alla luce dei
dati clinici del paziente (interpretazione secondaria)
L'INTERPRETAZIONE
RITMO E FREQUENZA CARDIACA

depolarizzazione miocardiche. Ciò signifca che solo le onde P e i
complessi QRS sono significativi per il ritmo. Il segmento S-T e l’onda
T non hanno rilevanza. Il ritmo può quindi essere analizzato in ogni
derivazione in cui siano chiaramente individuabili l’onda P ed il
complesso QRS.
Il ritmo normale del cuore è sinusale: la depolarizzazione inizia nel
nodo seno atriale, si diffonde nel miocardio atriale, raggiunge il nodo
atrio ventricolare, si diffonde ai ventricoli lungo il fascio comune di His,
le branche destra e sinistra e la rete del Purkinje, originando la
Per affermare che il ritmo è sinusale bisogna controllare alcuni aspetti:
• le onde P devono essere presenti
• le onde P devono avere un ritmo regolare
• le onde P devono avere la morfologia abituale per il soggetto
• la frequenza delle P deve essere nell’ambito di 60-100 al minuto
• ci deve essere un’onda P per ogni complesso QRS
• l’onda P deve precedere il QRS
• l’inter vallo P-R deve essere nor male e costante
• il complesso QRS deve avere la morfologia abituale per il soggetto
L'INTERPRETAZIONE
CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA
La frequenza cardiaca viene calcolata come numero di battiti cardiaci

per minuto. Il termine frequenza cardiaca normalmente implica la
frequenza ventricolare, numero di complessi QRS al minuto, ma è
possibile riferire questo termine alla frequenza atriale (numero di onde
P al minuto). Esistono tre metodi diversi di calcolo validi per entrambe
le frequenze.
Metodo 1500 - e’ il modo più preciso di calcolare la frequenza

cardiaca, ma può essere utilizzato unicamente in presenza di ritmi
regolari. Si esegue contando il numero di quadrati piccoli compreso
tra due QRS consecutivi. Poichè per ogni minuto vi sono 1500 quadratini
(0,04 sec. per quadatino) si dovrà dividere il numero di quadrati ottenuto
per 1500.
Metodo R - R - è veloce ma per risultare accurato deve essere

utilizzato unicamente in presenza di ritmi regolari. Si esegue partendo
da un complesso QRS in cui il picco dell’onda R cada sulla linea più
scura della carta millimetrata. Se il QRS successivo cade sulla linea
scura successiva la frequenza cardiaca sarà pari a 300 battiti min. (la
distanza è 5 quadratini e 1500/5=300). Se la distanza è pari a due
linee scure (10 quadratini) la frequenza sarà 150 battiti min.Tre linee
corrispondono a frequenza 100 , quattro linee a 75 e in successione
60 e 50. Ricordare i numeri 300,150,100, 75,60,50 per un rapido
conteggio delle frequenze.
L'INTERPRETAZIONE
CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA:
METODO 1500 E METODO RR
Numero quadratini tra onde R Frequenza cardiaca
5 300
6 250
7 214
8 188
9 167
10 150
11 136
12 125
13 115
14 107
15 100
16 94
17 88
18 83
19 79
20 75
21 71
22 68
23 65
24 62
25 60
26 58
27 56
28 54
29 52
30 50
31 48
32 47
33 45
34 44
35 43
36 42
37 41
38 39
39 38
40 37
L'INTERPRETAZIONE
CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA
Metodo dei 6 secondi - è il modo più facile ma meno accurato

per il calcolo della frequenza. Tale metodo fornisce una stima
particolarmente utile in presenza di ritmi irregolari. Si calcola
contando il numero di complessi QRS presenti in 6 secondi e
moltiplicando il valore ottenuto per 10.
Si noti che in generale la parte alta della carta millimetrata ECG è
contrassegnata da indicazioni verticali ogni 3 secondi.
L'INTERPRETAZIONE
TEMPI DI CONDUZIONE
Atrioventricolare - intervallo PR
L’intervallo PR rappresenta il tempo necessario per la depolarizzazione

atriale (onda P) ed il tempo richiesto all’impulso per percorrere
lentamente la giunzione AV ed attraversare le branche del fascio di
His fino all’inizio della depolarizzazione ventricolare (complesso QRS).
La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20 secondi

nell’adulto. La sua durata è inversamente proporzionale alla frequenza
cardiaca.
Può risultare più breve della norma nei neonati
Intraventricolare - intervallo QRS, intervallo QT

depolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed è misurato dall’inizio del
complesso QRS fino al suo punto terminale denominato punto J.
La normale durata dell’intervallo QRS è inferiore a 0.10 sec. in tutte

le derivazioni. Può risultare più prolungato nelle derivazioni toraciche
rispetto a quelle degli arti.
L’intervallo QT rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazione

e ripolarizzazione ventricolare.
Viene misurato dall’inizio del complesso QRS al termine dell’onda T.
La normale durata dell’intervallo QT è di 0.35 - 0.45 secondi. La

lunghezza varia a seconda dell’età, del sesso e principalmente della
frequenza cardiaca, nei confronti della quale ha un rapporto
inversamente proporzionale.
L'INTERPRETAZIONE
INTERVALLO QT LIMITI SUPERIORI DELLA NORMA
Frequenza cardiaca Uomini e bambini sec. Donne sec.
40 0,49 0,50
45 0,47 0,48
50 0,45 0,46
55 0,43 0,44
60 0,42 0,43
65 0,40 0,42
70 0,39 0,41
75 0,38 0,39
80 0,37 0,38
85 0,36 0,37
90 0,35 0,36
95 0,35 0,36
100 0,34 0,35
Fonte: Lipman BC e Lipman BS,ECG Pocket Guide, Chicago 1987

L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
Lo stimolo della depolarizzazione si diffonde attraverso i ventricoli in

direzioni diverse e var iabili di momento in momento.
5 5
1
1 4 4
5 2
2
1 3
4
2
3 3
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
Come si evince dalla figura è possibile descrivere la direzione e la

grandezza di cinque principali fasi di depolarizzazione. In realtà la
direzione della depolarizzazione ventricolare cambia in modo continuo.
Teoricamente sarebbe quindi necessario disegnare un numero infinito
di vettori istantanei. Per rappresentare il continuo variare della grandezza
e della direzione dell’onda di depolarizzazione venticolare sinistra è
possibile far ricorso ad una linea curva che rappresenta l’ansa vettoriale.
L’ansa vettoriale produce deflessioni diverse nelle varie derivazioni.
La forma del complesso QRS in ogni specifica derivazione dipende
dalla direzione della depolarizzazione ventricolare registrata dalla
derivazione stessa. Ogni derivazione registra un complesso QRS con
forma particolare, poichè ogni derivazione “guarda” il cuore da una
direzione differente.
R L
F R
F
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
Evidentemente, anche se il ventricolo produce un ansa e non una

sola freccia, è possibile individuare una direzione predominante
dell’ansa stessa. Questa direzione predominante può essere
formalizzata come media dei singoli assi delle diverse derivazioni.
Tale direzione media del complesso QRS è detta asse elettrico medio
del QRS.
L’asse elettrico rappresenta la direzione delle forze elettriche cardiache.
E’ importante determinare la direzione principale del flusso di corrente

durante la depolarizzazione ventricolare (asse QRS) in ognuna delle
12 derivazioni ECG. Ma nel disegnare l’asse medio sul piano frontale
è possibile procedere facendo riferimento alle sei derivazioni verticali
I,II,III, aVr, aVl, aVf.
Il sistema esassiale di riferimento, pone insieme in una unica figura

le sei derivazioni degli arti al fine di determinare l’asse del QRS.
e g ati vo
N
-90°
-120° -60°
+aVR -150° -30° aVL+
+
+180° 0°
+150° +30°
+120° +60°
+90°
+ +
aVF
+
Po s i t i v o
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
Per calcolare l’asse medio QRS è necessaria una scala.

Per convenzione il polo positivo della derivazione I è a 0 gradi. Tutti i
punti sottostanti sono negativi, quelli soprastanti sono positivi. I segni
+ e - utilizzati in tale sistema di riferimento non hanno niente a che
fare con il fatto che il complesso QRS si presenti prevalentemente
positivo o negativo in una determinata derivazione. Sono attribuzioni
convenzionali usati solo per identificare l’asse elettrico.
Nel sistema esassiale di riferimento, le estremità positive degli assi

delle derivazioni I,II,III sono localizzate a 0˚,+60˚,+120˚; le estremità
positive degli assi aVR, aVL e aVF sono localizzate a -150˚,-30˚,+90˚.
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
Immaginando di porre il sistema esassiale di riferimento, con tutti i

sei assi delle derivazioni, direttamente sulla superficie corporea,
vediamo che le estremità positive delle derivazioni I (0˚) e aVL(-30˚)
sono dirette verso la parte sinistra o laterale del cuore. Tali derivazioni
sono denominate derivazioni laterali degli arti.
Le estremità positive delle derivazioni II(60˚), III (120˚), e aVF(90˚)
sono dirette verso il basso o la parte inferiore del cuore. Tali derivazioni
sono denominate derivazioni inferiori degli arti.
L’estremità positiva di aVR è invece diretta verso la parte destra del
corpo.
aVR aVL
DERIVAZIONE LATERALE
DEGLI ARTI
aVF
DERIVAZIONE INFERIORE DEGLI ARTI
L’asse del QRS rappresenta come si è detto la direzione media della

depolarizzazione ventricolare. Nell’adulto l’asse normale del QRS è
rivolto verso il basso e a sinistra.
Sul sistema di riferimento esassiale l’asse normale di riferimento è
compreso tra 0˚ e 90˚, con variazioni tra -30˚ e 110˚.
L'INTERPRETAZIONE
IL METODO DEL QUADRANTE
Il metodo del quadrante rappresenta il modo più semplice e veloce

per la determinazione dell’asse QRS. Non fornisce una misurazione
precisa ma rende possibile una collocazione, in pochi secondi, dell’asse
all’interno di uno dei quattro quadranti del modello esassiale.
Si considerano solo le derivazioni I e aVF
Esaminare la derivazione I - se il complesso QRS è a predominanza

positiva significa che la direzione del flusso di corrente è diretta verso
l’estremità positiva della derivazione I (quadranti di destra) . Se la
predominanza è negativa la direzione è opposta.
Tratteggiare i quadranti corrispondenti alla direzione del flusso di
corrente in D I
Esaminare aVF - e tratteggiare i quadranti verso cui si dirige il flusso
di corrente, se positiva quelli inferiori, se negativa, quelli superiori.
L’asse del QRS si trova nel quadrante in cui si manifesta una

predominanza positiva.
L'INTERPRETAZIONE
aVF - DI aVF
Asse Normale - +
aVF +
aVF - DI aVF
Deviazione - +
assiale sinistra
aVF +
aVF - DI aVF
Deviazione - +
assiale destra
aVF +
aVF - DI aVF
Asse Indeterminato - +
aVF +
L'INTERPRETAZIONE
Le anomalie dell’asse del QRS, denominate deviazioni assiali

costituiscono una direzione anomala della depolarizzazione ventricolare.
Se l’asse è diretto verso il quadrante superiore sinistro si è in presenza
di una deviazione assiale sinistra (DAS). Si verifica quando l’asse del
QRS giace tra -30˚ e -90˚. Possibili cause di DAS sono rappresentate
dalla dilatazione ventricolare sinistra, dall’ipertrofia ventricolare sinistra,
dai processi legati all’invecchiamento, dall’infarto del miocardio,
dall’emiblocco anteriore sinistro, dal pacing endocardico.
Se l’asse è rivolto verso il quadrante inferiore destro si è in presenza
di una deviazione assiale destra (DAD). Si verifica quando l’asse del
QRS è compreso tra +90˚ e +180˚. Le condizioni che determinano un
aumento del lavoro del ventricolo destro, ipertensione polmonare,
stenosi polmonare, embolia polmonare acuta, costituiscono possibili
cause di DAD. Altri fattori sono l’ipertrofia ventricolare destra, le
cardiopatie congenite (difetto setto interatriale, tetralogia di Fallot),
dall’infarto del miocardio, dall’emiblocco posteriore sinistro, dal pacing
epicardico.
La condizione in cui l’asse del QRS è diretto verso il quadrante

superiore di destra viene denominata deviazione assiale destra
estrema, asse indeterminato o “terra di nessuno”.
L'INTERPRETAZIONE
MORFOLOGIA DEL COMPLESSO QRS
Avremo quindi le seguenti rappresentazioni del complesso QRS
• V1, V2,V3, mostrano una piccola onda positiva iniziale seguita
da un‘onda negativa più grande.
• V4,V5, V6, mostrano una piccola onda negativa iniziale seguita
da un ‘ampia onda positiva
V1 V2 V3 V4 V5 V6
Questa rappresentazione è detta anche Progressione dell’onda R

Anomalie nella progressione dell’onda R possono indicare situazioni
patologiche:
Scarsa progressione dell’onda R: il complesso QRS non assume
una predominanza positiva a partire da V4 oppure l’onda non aumenta
da V1 a V3. Si osserva nell’infarto anteriore o settale, nell’ipertrofia
ventricolare sinistra e in altre patologie.
Transizione anticipata : il complesso QRS assume predominanza
positiva prima della norma nelle derivazioni V1 e V2. Osservabile
nell’infarto miocardico posteriore, ipertrofia ventricolare destra, e può
essere una variante del neonato.
E’ comunque necessario tener conto della possibilità di alterazioni
morfologiche del cuore normale.
L'INTERPRETAZIONE
ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA
Le rappresentazioni possono subire modificazioni in base a variazioni

della morfologia cardiaca dei diversi soggetti. E’ importante essere
avvertiti di questo perchè tali variazioni morfologiche possono
determinare grandi differenze nell’aspetto del QRS senza alcuna
implicazione patologica.
Il fenomeno principale riguarda la rotazione oraria ed antioraria del

cuore. La rotazione riguarda la posizione elettrica relativa dei due
ventricoli, ma può essere concepita anche in termini di posizione
anatomica relativa. L’asse attorno cui si può immaginare che il cuore
ruoti va da una posizione anteriore bassa ed a sinistra (sopra l’anca
sinistra anteriormente) ad una posizione alta ed a destra (sopra la
spalla destra). E’ possibile che lungo quest’asse il cuore manifesti
diversità morfologiche rappresentabili nei termini di una rotazione
oraria o antioraria.
Tale rotazione ha influenza sul tracciato ECG perchè modifica la
posizione relativa delle derivazioni rispetto all’attivazione elettrica del
ventricolo.
In caso di rotazione oraria:

• V1, V2,V3, V4 e V5 mostrano una piccola onda positiva iniziale
seguira da un‘onda negativa più grande.
• V6 mostra una piccola onda negativa iniziale seguita da un‘ampia
onda positiva.
In caso di rotazione antioraria:

• V1 mostra una piccola onda positiva iniziale seguira da un‘onda
negativa più grande.
• V2,V3, V4 e V5 V6 mostrano una piccola onda negativa iniziale
L'INTERPRETAZIONE
DIMENSIONE DEL COMPLESSO QRS
Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle seguenti

grandezze:
Altezza dell’onda R (della prima onda positiva sopra la linea di base)

Profondità dell’onda Q (di ogni onda negativa iniziale sotto la linea
di base)
Profondità dell’onda S (di ogni onda negativa che segue l’onda R)
Durata dell’onda Q (tempo in secondi dall’inizio onda Q sino al punto
in cui la risalita di R incrocia la linea di base)
Durata totale QRS
Tempo di attivazione ventricolare (tempo dall’inizio dell’onda q al
picco dell’onda R)
L'INTERPRETAZIONE
CRITERI DI NORMALITA'
1. Voltaggio minimo: almeno un’onda R nelle derivazioni toraciche

deve essere più alta di 8 millimetri
• l’onda R più alta delle toraciche non deve superare i 27 millimetri
• l’onda S più profonda delle toraciche destre non deve superare
i 30 millimetri
• la somma tra la R più alta toracica sinistra e la S più profonda
toracica destra non deve superare i 40 millimetr i
3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi derivazione

toracica non deve superare i 0,10 secondi
• la durata di un’onda q toracica è patologica se uguale o superiore
a 0,04 secondi (un quadratino)
• le q toraciche non devono avere una profondità superiore ad 1/4
dell’altezza dell’onda R della stessa der ivazione
5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con complessi

qR non deve superare la durata di 0,04 secondi ( un quadratino)
L'INTERPRETAZIONE
MORFOLOGIA DEL COMPLESSO QRS
La fase 1 avviene per prima e da sola:

2
V1 vede le onde
1 in questa sequenza
temporale
3
3
1
2
V1
V1 vede queste tre onde La deflessione QRS tipica

in V1 è negativa
a derivazione V1 la vede come positiva, la derivazione V6 la vede
come negativa.
Le fasi 2 e 3 sono simultanee: V1 vede la fase 2 come positiva e la
fase 3 come negativa, V6 vede la fase 2 come negativa e la fase 3
come positiva.
V6 registra la fase 1,
3 seguita dalla risul-
tante delle fasi 2 e 3.
1
V6 2
3
1
2
V6 vede tre onde La deflessione QRS tipica

in V1 è positiva
L'INTERPRETAZIONE
ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA
Le rappresentazioni possono subire modificazioni in base a variazioni

della morfologia cardiaca dei diversi soggetti. E’ importante essere
avvertiti di questo perchè tali variazioni morfologiche possono
determinare grandi differenze nell’aspetto del QRS senza alcuna
implicazione patologica.
Il fenomeno principale riguarda la rotazione oraria ed antioraria del

cuore. La rotazione riguarda la posizione elettrica relativa dei due
ventricoli, ma può essere concepita anche in termini di posizione
anatomica relativa. L’asse attorno cui si può immaginare che il cuore
ruoti va da una posizione anteriore bassa ed a sinistra (sopra l’anca
sinistra anteriormente) ad una posizione alta ed a destra (sopra la
spalla destra). E’ possibile che lungo quest’asse il cuore manifesti
diversità morfologiche rappresentabili nei termini di una rotazione
oraria o antioraria.
Tale rotazione ha influenza sul tracciato ECG perchè modifica la
posizione relativa delle derivazioni rispetto all’attivazione elettrica del
ventricolo.
In caso di rotazione oraria :

• V1, V2,V3, V4 e V5 mostrano una piccola onda positiva iniziale
seguita da un‘onda negativa più grande.
• V6 mostra una piccola onda negativa iniziale seguita da un‘ampia
onda positiva.
In caso di rotazione antioraria:

• V1 mostra una piccola onda positiva iniziale seguita da un ‘onda
negativa più grande.
• V2,V3, V4 e V5 V6 mostrano una piccola onda negativa iniziale
L'INTERPRETAZIONE
DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS
Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle seguenti

grandezze:
Altezza dell’onda R (della prima onda positiva sopra la linea di base)

Profondità dell’onda Q (di ogni onda negativa iniziale sotto la linea
di base)
Profondità dell’onda S (di ogni onda negativa che segue l’onda R)
Durata dell’onda Q (tempo in secondi dall’inizio onda Q sino al punto
in cui la risalita di R incrocia la linea di base)
Durata totale QRS
Tempo di attivazione ventricolare (tempo dall’inizio dell’onda q al
picco dell’onda R)
L'INTERPRETAZIONE
CRITERI DI NORMALITA'
1. Voltaggio minimo: almeno un’onda R nelle derivazioni precordiali

deve essere più alta di 8 millimetri
• l’onda R più alta delle precordiali non deve superare i 27 millimetri
• l’onda S più profonda delle precordiali destre non deve superare
i 30 millimetri
• la somma tra la R più alta precordiale sinistra e la S più profonda
precordiale destra non deve superare i 40 millimetri
3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi derivazione

precordiale non deve superare i 0,10 secondi
• la durata di un’onda q precordiale è patologica se uguale o
superiore a 0,04 secondi (un quadratino)
• le q precordiali non devono avere una profondità superiore ad
1/4 dell’altezza dell’onda R della stessa derivazione
5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con complessi

qR non deve superare la durata di 0,04 secondi (un qadratino)
L'INTERPRETAZIONE
SEGMENTO S - T, T
RIPOLARIZZAZIONE DEL VENTRICOLO
Il processo di ripolarizzazione del ventricolo è segnalato al suo inizio
dal segmento ST e alla sua fine dall’onda T.
Il segmento S-T
Il segmento è definito come l’intervallo tra il termine del complesso

QRS e l’inizio dell’onda T; costituisce l’inizio della ripolarizzazione
ventricolare.
E’ ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabile in V2 e V3.
Il segmento ST normalmente è isoelettrico, non è sopra o sotto il
precedente segmento PR
Vi è un solo criterio per valutare la normalità del segmento S-T: non
deve mai deviare più di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, in
nessuna delle derivazioni precordiali. Dislocamenti di maggiore entità
indicano la presenza di ischemia, danno, sovraccarico, infarto ed altre
condizioni.
La linea isoelettrica è il livello orizzontale di registrazione nel momento
in cui non vi è attività cardiaca e cioè durante l’intervallo P-T.
Punto J
Segmento PR Segmento ST
L'INTERPRETAZIONE
ONDA T MORFOLOGIA E CRITERI DI NORMALITA'
L’onda T rappresenta la fine della ripolarizzazione ventricolare, segue

sempre il complesso QRS
e di norma è orientata nella stessa direzione del complesso QRS. E’
necessario comunque tener conto delle diverse derivazioni:
V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positiva ed il 20%
un’onda piatta o negativa. Un’onda T negativa non è patologica a
meno che non fosse positiva nelle precedenti rilevazioni del soggetto.
V2 - Il 95% degli adulti normali mostra un’onda T positiva ed un 5%

una T piatta o negativa. Un’onda T piatta o negativa ha 1/20 probablità
di essere normale. Inoltre se c’è una inversione di T in V2 con T positiva
in V1 il quadro è senz’altro patologico.
V3-V6- L’onda T è sempre positiva in queste derivazioni. L’inversione

di T in esse è sempre anormale (salvo rari casi in giovani adulti normali
con onda negativa in V3 oltre che V1 e V2)
ONDA U
Si osserva seguente alla onda T nelle derivazioni toraciche o precordiali.

..............................
Sintesi
L'interpretazione ECG deve essere condotta in modo
sistematico attraverso tre fasi successive di controllo:
Documentazione
Qualità della registrazione
Interpretazione
..............................
Sintesi
Ritmo del cuore documentato dalla sequenza temporale

delle depolarizzazioni miocardiche
Lo stato fisico del cuore documentato dalla la morfologia

delle deflessioni
iL RITMO DEL CUORE MC I
.........................
Sintesi

depolarizzazioni miocardiche ed è quindi segnalato dalle
onde P e dai complessi QRS.
IL RITMO DEL CUORE MC I
.........................

8. Inizio della depolarizzazione del miocardio ventricolare
9. Completamento della depolarizzazione
del miocardio ventricolare
.........................
Sintesi
Il ritmo normale del cuore è sinusale ed è caratterizzato:
dalla presenza e dalla regolarità del ritmo delle onde P
in un intervallo compreso tra i 60 ed i 100 al minuto.
dal fatto che ad ogni onda P corrisponda un complesso
QRS ad essa seguente
dalla costanza e normalità dell'intervallo PR.
dalla morfologia abituale delle onde P e del complesso
QRS.
.........................
Sintesi
Esistono tre metodi per calcolare il ritmo del cuore:
il metodo 1500
il metodo RR
il metodo dei 6 secondi
.........................
Sintesi
Tempi di conduzione
L'intervallo PR, che misura il tempo necessario per la

depolarizzazione atriale e per il trasferimento dell'impulso
ai ventricoli, deve avere una durata compresa tra i 0,12 ed
i 0,20 secondi.
MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI MC I
.........................................
Sintesi
L'intervallo QRS, che misura il tempo necessario per la
depolarizzazione dei ventricoli, deve avere una durata
inferiore ai 0,10 secondi
L'intervallo QT, che misura il tempo necesario alla

depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare, deve avere
una durata di 0,35/0,45 secondi.
.........................................
Sintesi
L'asse elettrico del QRS
La direzione predominante della depolarizzazione
ventricolare è chiamata asse elettrico medio del QRS.
Nell'adulto l'asse normale del QRS è rivolto verso il basso
e a sinistra.
Nel sistema di riferimento esassiale l'asse normale è
compreso tra 0 e 90 gradi con variazioni tra - 30 gradi e +
110 gradi.
.........................................
Sintesi
Morfologia del QRS

La forma del complesso QRS varia a seconda delle
derivazioni che lo esaminano. Ha predominanza positiva
nelle derivazioni che lo guardano da sinistra (DI, aVL,V5,V6)
e in quelle che esaminano la porzione inferiore del cuore
(II,III, aVF). E' negativo nelle derivazioni che guardano il
cuore da destra (aVR, V1 , V2). E' bifasico nelle altre (V3,V4)
.........................................
aVR V1 V4
QRS QRS QRS QRS

positivo negativo negativo bifasico
aVL V2 V5
QRS QRS QRS QRS

positivo positivo negativo positivo
aVF V3 V6
QRS QRS QRS QRS
positivo positivo bifasico positivo
.........................................
Sintesi
Segmento ST
Il segmento St misura l'intervallo tra il termine del complesso

QRS e l'inizio della ripolarizzazione ventricolare (onda T).
Normalmente è isoelettrico ovvero non è sopra o sotto il
precedente segmento PR.
.........................................
Sintesi
Onda T
L'onda T rappresenta la fine della ripolarizzazione

ventricolare ed è di norma orientata nella stessa direzione
del complesso QRS.
NODO SENO ATRIALE MC I
...............................
Normalmente gli impulsi elet-

trici originano dal nodo Seno
Atriale posto nella porzione
superiore dell’atrio destro alla
radice della Vena cava supe-
riore (VCS), nel solco termi- nodo
nale. seno atriale
REPORT
NODO SENO ATRIALE MC I
...............................
Gli impulsi elettrici originano spontaneamente dal nodo SA

ed attivano (depolarizzano) le cellule muscolari atriali ad
una frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.
REPORT
..........................
L’impulso elettrico originatosi

dal nodo SA viaggia attraver-
so tre vie di conduzione (vie
internodali anteriore A, media
M e posteriore P) dall’atrio
destro al nodo atrioventricola-
re (AVN).
REPORT
..........................
Un’ulteriore via interatriale
denominata fascio di Bach-
man (BB), trasmette l’impulso
elettrico all’atrio sinistro. Que-
ste vie trasmettono inoltre l’im-
pulso elettrico alle cellule mu-
scolari atriali.
La depolarizzazione delle cel-
lule muscolari atriali determi-
na la formazione dell’onda P
all’ECG
REPORT
NODO ATRIOVENTRICOLARE,
MC I
.FASCIO
. . . . . . . . .DI
. . .HIS,
. . . . .FIBRE
. . . . . . . DI
. . . PURKINJE
............
Il tessuto di conduzione è completato dal nodo
atrioventricolare, dal fascio di His e dalle fibre di Purkinje.
Nodo SA
Nodo AV Fascicolo
Fascio comune antero superiore
Branca sinistra
Branca destra
Fascicolo
postero-inferiore
REPORT
.................................
Le tre vie di conduzione atriali giungono al nodo atrioven-

tricolare che agisce come una “stazione secondaria” (area
di ritardo) in cui vengono rallentati gli impulsi provenienti
dagli atri. Questo ritardo operato dal nodo AV fornisce il
tempo necessario agli atri per contrarsi e pompare sangue
nei ventricoli.
REPORT
FASCIO DI HIS MC I
.................
Dopo il ritardo all’interno del
nodo AV l’impulso entra in
una breve via che si chiama
fascio di His. Il fascio di His si
divide in due importanti vie di
conduzione denominate bran-
ca destra e branca sinistra.
Al di sotto del setto membra-
noso il fascio di HIS (asteri-
sco) si biforca in branca destra
e sinistra.
REPORT
FASCIO DI HIS MC I
.................
La branca destra si divide poi in due branche più piccole

ed infine in una particolare rete di conduzione denominata
sistema di Purkinje.
La branca sinistra si divide in due parti, la divisione anteriore
e posteriore (fascicoli), che raggiungono il ventricolo sinistro.
REPORT
SISTEMA PURKINJE
TEMPO CONDUZIONE MC I
.........................
Le fibre di Purkinje sono costituite da una fine arborizzazione

del tessuto di conduzione e si difondono sulle superfici
endocardiche ventricolari. Tali fibre conducono l’impulso
alle cellule muscolari del ventricolo destro.
REPORT
ATTIVAZIONE DEL VENTRICOLO MC I
....................................
L’attivazione ventricolare inizia
nella parte alta e sinistra del
setto interventricolare e si
diffonde da sinistra a destra
nel setto e verso il basso
dall’endocardio all’epicardio
nelle pareti libere dei due
ventricoli.
La successione di questi stadi
definisce il complesso QRS.
REPORT
ANATOMIA
NODO SENO ATRIALE
Normalmente gli impulsi elettrici originano dal nodo Seno Atriale

posto nella porzione superiore dell’atrio destro alla radice della
Vena cava superiore (VCS), nel solco terminale.
nodo del seno

Gli impulsi elettrici originano spontaneamente dal nodo SA ed attivano
(depolarizzano) le cellule muscolari atriali.
Normalmente le cellule segnapassi automatiche del nodo SA generano

impulsi ad una frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.
ANATOMIA
NODO SENO ATRIALE
nodo del seno istologia
All’istologia il nodo del seno è una struttura ricca in tessuto

collageno situata sotto il grasso subepicardico sopra la cresta
terminale e centrata dell’arteria del nodo del seno.
Se un nodo SA non è in grado di generare un impulso
prende il sopravvento un segnapassi di scappamento posto
più in basso (nella giunzione Atrioventricolare o nei ventricoli).
Questo sito di scappamento inferiore agisce come un supporto
che scarica a frequenze inferiori.
I siti di scappamento presentano una minore frequenza
di scarica intrinseca. La giunzione AV è caratterizzata da una
frequenza cardiaca compresa tra 40 e 60 bpm. Quando il nodo
AV prende il sopravvento per frequenze comprese tra 40 e 60 bpm,
in presenza di insufficienza del nodo SA il ritmo che ne risulta è
definito ritmo di scappamento giunzionale.
ANATOMIA
ATTIVAZIONE ATRIALE
L’impulso elettrico originatosi dal nodo SA viaggia attraverso tre

vie di conduzione (vie internodali anteriore A, media M e
posteriore P) dall’atrio destro al nodo atrioventricolare (AVN).
FO - forame ovale è un sito di riferimento topografico

ANATOMIA
ATTIVAZIONE ATRIALE
Un’ulteriore via interatriale denominata fascio di Bachman (BB),

trasmette l’impulso elettrico all’atrio sinistro. Queste vie
trasmettono inoltre l’impulso elettrico alle cellule muscolari atriali.
Le cellule muscolari atriali vengono attivate (depolarizzate) in
maniera organizzata man mano che l’impulso viaggia attraverso
queste vie di conduzioni atriali specializzate.
L’atrio destro è costituito da una porzione liscia (seno) e trabecolata

(auricola) con muscoli pettinati. In esso sboccano la vena cava
superiore, la vena cava inferiore ed il seno coronarico. La cresta
terminale dà inserzione ai muscoli pettinati dell’auricola e separa
quest’ultima dalla porzione sinusale. Si osservi la fossa ovale nel
setto interatriale (freccia).
ANATOMIA
ATTIVAZIONE ATRIALE
Nella porzione liscia dell’atrio sinistro sboccano le vene polmonari,

nel setto si vede il versante sinistro della fossa ovale.
La depolarizzazione delle cellule muscolari atriali determina la

formazione dell’onda P all’ECG
ANATOMIA
NODO ATRIOVENTRICOLARE,
FASCIO DI HIS, FIBRE DI PURKINJE
Il tessuto di conduzione è completato dal nodo atrioventricolare,
dal fascio di His e dalle fibre di Purkinje.
Nodo SA
Nodo AV Fascicolo
Fascio comune antero superiore
Branca sinistra
Branca destra
Fascicolo
postero-inferiore
ANATOMIA
NODO ATRIOVENTRICOLARE
Le tre vie di conduzione atriali giungono al nodo atrioventricolare

(nodo AV, giunzione AV).
Il nodo AV agisce come una “stazione secondaria” (area di
ritardo) in cui vengono rallentati gli impulsi provenienti dagli atri.
Questo ritardo operato dal nodo AV fornisce il tempo necessario
agli atri per contrarsi e pompare sangue nei ventricoli.
ANATOMIA
FASCIO DI HIS
Dopo il ritardo all’interno del nodo AV l’impulso entra in una breve via
che si chiama fascio di His. Il fascio di His si divide in due importanti
vie di conduzione denominate branca destra e branca sinistra.
Al di sotto del setto membranoso il fascio di HIS (asterisco) si

biforca in branca destra e sinistra.
La branca destra si divide in due branche più piccole ed infine in
una particolare rete di conduzione denominata sistema di Purkinje.
La branca sinistra si divide in due parti, la divisione anteriore
e posteriore (fascicoli), che raggiungono il ventricolo sinistro.
Il fascicolo anteriore trasmette l’impulso alla porzione anteriore
del ventricolo sinistro.
Il fascicolo posteriore trasmette l’impulso alla porzione posteriore
I fascicoli anteriore e posteriore conducono l’impulso alle fibre di
Purkinje e attraverso di esse alle cellule muscolari del ventricolo.
ANATOMIA
SISTEMA PURKINJE - TEMPO CONDUZIONE
Le fibre di Purkinje sono costituite da una fine arborizzazione del

tessuto di conduzione e si difondono sulle superfici endocardiche
ventricolari. Tali fibre conducono l’impulso alle cellule muscolari
del ventricolo destro.
L’intervallo di tempo tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso

QRS è denominato intervallo PR e rappresenta il tempo
necessario per la depolarizzazione atriale ed il tempo richiesto
all’impulso per percorrere lentamente la giunzione AV ed
attraversare le branche del fascio di His fino all’inizio della
La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20

secondi nell’adulto. La sua durata è inversamente proporzionale
alla frequenza cardiaca. Può risultare più breve della norma
nei neonati.
ANATOMIA
ATTIVAZIONE DEL VENTRICOLO
L’attivazione ventricolare inizia nella parte alta e sinistra del setto

interventricolare e si diffonde da sinistra a destra nel setto e
verso il basso dall’endocardio all’epicardio nelle pareti libere dei
due ventricoli.
L’intera sequenza della depolarizzazione ventricolare è un

fenomeno di grande complessità, ma è possibile semplificarlo
in tre stadi :
1. depolarizzazione del setto interventricolare

2. depolarizzazione delle pareti libere del ventricolo destro
3.depolarizzazione della parete libera del ventricolo sinistro
La successione di questi stadi definisce il complesso QRS.
ANATOMIA MC I
.............
Sintesi
Nor malmente l’impulso
cardiaco sorge nelle cellule
pacemakers del nodo Seno
Atriale localizzato in alto
nell’atrio destro vicino alla
vena cava superiore.
ANATOMIA MC I
.............
Sintesi
Da questo punto l’impulso si
diffonde verso il basso e alla
sinistra attraverso l’atrio
destro e sinistro e raggiunge
il nodo atrioventricolare (AV)
localizzato vicino alla parte
superiore del setto
interventricolare.
ANATOMIA MC I
.............
Sintesi
Dopo un ritardo, lo stimolo si
diffonde attraverso il nodo
Atrioventricolare e il fascio di
His. Questo si divide nella
branca destra e sinistra. La
destra scorre lungo il setto
intervetricolare e dentro il
ventricolo destro.
ANATOMIA MC I
.............
Sintesi
Da questo punto le piccole
fibre di Purkinje distribuiscono
lo stimolo nella grande massa
muscolare del ventricolo
destro.
ANATOMIA MC I
.............
Sintesi
Simultaneamente la branca
sinistra trasporta lo stimolo
giù verso il setto inter-
ventricolare alla massa
muscolare del ventricolo
sinistro, sempre attraverso la
via delle fibre di Purkinje.
ANATOMIA MC I
.............
L’onda P rappresenta la diffusione dell’attivazione

elettrica nel miocardio atriale.
R
T
P
Q U
S
0 0,2 0,4 0,6 0,8
ANATOMIA MC I
.............
Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo

elettrico nel miocardio ventricolare
R
T
P
Q U
S
0 0,2 0,4 0,6 0,8
ANATOMIA MC I
.............
L’onda T rappresenta il recupero elettrico del miocardio

ventricolare
R
T
P
Q U
S
0 0,2 0,4 0,6 0,8
DERIVAZIONI STANDARD MC I
............................
La scelta della posizione delle derivazioni elettro-

cardiografiche si basa su assunti noti come ipotesi del
triangolo di Enthoven:
a. Il torace è un volume conduttore omogeneo: il che

significa che pur essendoci differenze tra le diverse aree
del torace, è possibile situare punti di osservazione
dell’impulso elettrico cardiaco (derivazioni) ottenendo
rilevazioni comparabili.
REPORT
............................
b. Le forze elettriche (come somma o come media) prodotte

in un ciclo cardiaco possono essere considerate prendere
origine da un dipolo (sequenza di carica negativa e positiva)
situato al centro del cuore
c. Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangolo
equilatero i cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco
(spalle) delle estremità arti superiori (arto destro R, arto
sinistro L) e dell’arto inferiore sinistro (inguine sinistro, arto
inferiore sinistro F)
REPORT
DERIVAZIONI BIPOLARI MC I
............................
Tre derivazioni sono definite bipolari perchè richiedono due

elettrodi (+) e (-) per la registrazione.
Tali derivazioni registrano le forze elettriche generate dai
due elettrodi come sottrazione dei rispettivi vettori di
depolarizzazione-ripolarizzazione.
La loro funzione è quella di offrire una rappresentazione
intermedia rispetto a quella delle derivazioni polari semplici.
REPORT
............................
Per convenzione si identificano :
DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-)
guarda al cuore da sinistra, da una posizione
anatomicamente più bassa di quella della derivazione
unipolare del braccio sinistro (L)
DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro
(-) guarda al cuore da una posizione a sinistra di quella
della derivazione unipolare della gamba sinistra (F)
DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro
o (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destra
REPORT
DERIVAZIONI UNIPOLARI MC I
............................
Le tre derivazioni unipolari degli arti richiedono un solo

elettrodo per la registrazione. Per ciascuna di esse tale
elettrodo è considerato positivo e registra i vettori in rapporto
ad un punto di riferimento centrale.
Sono designate con la lettera a (aumentate) e V (unipolari):
aVR: Braccio destro positivo (+)
aVL: Braccio sinistro positivo (+)
aVF: Gamba sinistra positiva (+)
Tutte le derivazioni toraciche V1-V6 sono unipolari.
REPORT
IL MONITORAGGIO CONTINUO MC I
..................................
In ambiente ospedaliero viene effettuato il monitoraggio

ECG continuo a letto del paziente con una o più derivazioni.
Il sistema di monitoraggio a 3 elettrodi utilizza un elettrodo
positivo (+) uno negativo (-) e uno neutro (terra). E’ possibile
monitorare una derivazione degli arti alla volta collocando
gli elettrodi positivi e negativi nelle posizioni appropriate e
lasciando l’elettrodo di terra sempre nella stessa posizione
sotto la clavicola sinistra.
REPORT
IL MONITORAGGIO CONTINUO MC I
..................................
Il sistema di monitoraggio a 5 elettrodi usa i 4 elettrodi degli

arti collocati in modo convenzionale, mentre il quinto
elettrodo viene posizionato in V1- V6 a seconda di quanto
desiderato.
REPORT
............................
Sintesi
La scelta della posizione delle derivazioni elettrocardiogra-
fiche si basa su tre assunti:
a. Il torace è un volume conduttore omogeneo
b. Le forze elettriche prodotte in un ciclo cardiaco prendono
originano da un dipolo situato al centro del cuore
c. Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangolo
i cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle),
delle estremità degli arti superiorie dell’arto inferiore sinistro
............................
Sintesi
Le derivazioni elettrocardiografiche si distinguono in
Derivazioni Bipolari che registrano le forze elettriche
generate da due elettrodi offrendo una rappresentazione
intermedia rispetto a quella delle derivazioni polari semplici.
Derivazioni Unipolari che richiedono un solo elettrodo
per la registrazione che viene effettuata in rapporto ad un
punto di riferimento centrale.
...........................
Sintesi
Per convenzione si identificano :
guarda al cuore da sinistra
DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro
(-) guarda al cuore da una posizione a sinistra di quella
della derivazione unipolare della gamba sinistra (F)
della derivazione unipolare della gamba sinistra.
...........................
Sintesi
DI
DIII DII
DERIVAZIONI UNIPOLARI MC I
...........................
Sintesi
Le tre derivazioni unipolari sono designate con la lettera
a (aumentate) e V (unipolari):
MONITORAGGIO CONTINUO MC I
................................
Sintesi
In ambiente ospedaliero viene effettuato il monitoraggio
ECG continuo a letto del paziente con una o più derivazioni.
Il sistema di monitoraggio a 3 elettrodi utilizza un elettrodo
positivo (+) uno negativo (-) e uno neutro (terra). E’ possibile
monitorare una derivazione degli arti alla volta collocando
gli elettrodi positivi e negativi nelle posizioni appropriate
e lasciando l’elettrodo di terra sempre nella stessa posizioni
sotto la clavicola sinistra.
MONITORAGGIO CONTINUO MC I
................................
Sintesi
Il sistema di monitoraggio a 5 elettrodi usa i 4 elettrodi
degli arti collocati in modo convenzionale, mentre il quinto
elettrodo viene posizionato in V1- V6 a seconda di quanto
desiderato.
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI STANDARD
La registrazione ECG è equivalente al disegno di un ritratto o una

fotografia. Se si desidera conoscere più a fondo le caratteristiche di
un volto è necessario ritrarlo da diverse angolature: di fronte, di lato,
da dietro. Una angolatura non è abbastanza. Per questo è necessario
avere diversi punti di rilevazione che si chiamano derivazioni.
Gli assunti che stanno alla base della scelta delle derivazioni
elettrocardiografiche, note come ipotesi del triangolo di Einthoven,
sono:
* Il torace è un volume conduttore omogeneo: le differenze tra i

segmenti sono relativamente piccole è quindi possibile registrare gli
impulsi a partire da diverse zone del torace.
* Le forze elettriche (come somma o come media) prodotte in un ciclo

cardiaco possono essere considerate prendere origine da un dipolo
(sequenza di carica negativa e positiva) situato al centro del cuore
* Le derivazioni degli arti avvertono variazioni di potenziale solo sul

piano frontale
* Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangolo equilatero i cui

vertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle) delle estremità
arti superiori (arto destro R, arto sinistro L) e dell’arto inferiore sinistro
(inguine sinistro, arto inferiore sinistro F)
Una volta posizionati gli elettrodi degli arti sulla superficie corporea,
le forze elettriche provenienti dal cuore sono convogliate dalla superficie
corporea all’apparecchio ECG.
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI STANDARD
Le forze elettriche vengono quindi rappresentate in 6 derivazioni

degli arti designate come I,II,III,aVR,aVL,aVF e in 6 derivazioni
toraciche V1,V2,V3,V4,V5,V6.
Le derivazioni degli arti: DI,DII,DIII, aVR,aVL ed aVF esplorano tutte

il piano frontale e sono tutte lontane dal cuore. Di solito sono in grado
di fornire informazioni sull’andamento dominante delle manifestazioni
elettriche del cuore piuttosto che sul comportamento di aree specifiche
come il ventricolo destro o sinistro.
Le derivazioni toraciche V1-V6 esplorano tutte il piano orizzontale.

Ognuna sovrasta una certa zona del miocardio ventricolare ed è in
grado di dare informazioni dettagliate su di essa
(p29 Gold)
L’insieme delle 12 derivazioni offre quindi un’immagine tridimensionale

della depolarizzazione-ripolarizzazione atriale e ventricolare.
aVL,DI,V5, V6 vedono il versante anteriore laterale del cuore, spesso

hanno aspetto simile tra loro
DII , aVF, DIII vedono il versante inferiore del cuore spesso hanno
aspetto simile tra loro
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI BIPOLARI
Le prime tre derivazioni I, II,III sono definite bipolari perché richiedono

due elettrodi per la registrazione. Per ogni derivazione bipolare un
elettrodo dell’arto viene definito in modo arbitrario positivo (+) e l’altro
negativo (-).
Le derivazioni bipolari registrano le forze elettriche generate dai due
elettrodi come sottrazione dei due vettori di attivazione elettrica
(depolarizzazione-ripolarizzazione).
Per convenzione si identificano:

DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-)
DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro o (-)
Osserviamo le deflessioni provocate in R L ed F (gli estremi del

triangolo di Einthoven) da un evento di depolarizzazione: (p14 fig 15
Row).
L essendo ad angolo retto rispetto al vettore di depolarizzazione non
registra nulla
R vede il vettore da dietro e registra una deflessione negativa
F vede il vettore di fronte e registra una deflessione positiva
La somma delle tre registrazioni (sulla base dell’ipotesi del triangolo
equilatero) è uguale a zero.
Quando l’elettrodo indifferente formato riunendo insieme R L F è usato
come riferimento, la derivazione ottenuta è contrassegnata con V
(Voltaggio). E’ questo il caso delle derivazioni unipolari VR,VL, VF e
per le toraciche V1-V6.
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI BIPOLARI
L’utilizzo delle derivazioni bipolari è stato realizzato in modo empirico

in modo da ottenere una rappresentazione “intermedia” rispetto a
quella derivante dalle derivazioni polari, Einthoven provò le diverse
connessioni finchè non ottenne deflessioni verso l’alto in tutte e tre
le derivazioni. Queste posizioni identificate empiricamente sono
diventate convenzioni e inserite nel selettore di ogni elettrocardiografo.
In questo modo si ottiene che:
DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-) guarda al

cuore da sinistra, da una posizione anatomicamente più bassa di
quella della derivazione unipolare del braccio sinistro (L)
DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-)guarda al
cuore da una posizione a sinistra di quella della derivazione unipolare
della gamba sinistra (F)
DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro o (-) guarda
al cuore da una posizione che sta alla destra della derivazione unipolare
della gamba sinistra.
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI UNIPOLARI
Le tre derivazioni unipolari degli arti richiedono un elettrodo ciascuna

per la registrazione.
Tali derivazioni sono designate con la lettera a (aumentate) e V
(unipolari), quindi aVR, aVL,aVF. Per ciascuna derivazione unipolare
l’elettrodo dell’arto specifico è considerato positivo e registra le forze
elettriche in rapporto ad un punto di riferimento centrale creato
elettronicamente riunendo R,L,F.
La lettera “a” sta ad indicare che le forze elettriche registrate
vengono elettronicamente ampliate.

Tutte le derivazioni toraciche sono unipolari. Ciascun elettrodo è,

analogamente a quanto osser vato per gli ar ti, positivo.
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI DEGLI ARTI
Massima deflessione
negativa Deflessione nulla
R
L
Deflessione nulla
Massima deflessione
positiva
III II
F
L I II
F III R
l vettore di attivazione elettrica (depolarizzazione) è registrato dalle

sei derivazioni degli arti nel seguente modo, tenendo conto che la
depolar izzazione procede verso il basso e a sinistra:
DII registra ampia deflessione positiva

F deflessione positiva di ampiezza inferiore a DII
DI e DIII deflessione positiva di ampiezza inferiore a F
L non registra alcuna deflessione
R registra deflessione negativa
DERIVAZIONI
MONITORAGGIO CONTINUO
In ambiente ospedaliero viene effettuato il monitoraggio ECG continuo

a letto del paziente con monitoraggio di una o più derivazioni.
Il sistema di monitoraggio a 3 elettrodi utilizza un elettrodo positivo

(+) uno negativo (-) e uno neutro (terra). E’ possibile monitorare una
derivazione degli arti alla volta collocando gli elettrodi positivi e negativi
nelle posizioni appropriate e lasciando l’elettrodo di terra sempre nella
stessa posizioni sotto la clavicola sinistra.
Il sistema di monitoraggio a 5 elettrodi usa i 4 elettrodi degli arti

collocati in modo convenzionale, mentre il quinto elettrodo viene
posizionato in V1- V6 a seconda di quanto desiderato.
ARITMIA: CARATTERI GENERALI MC I
.....................................
Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dal
normale ritmo sinusale.
Le cause di aritmia sono così classificabili:
disturbi di formazione dell’impulso a livello del nodo
senoatriale
sviluppo di depolarizzazioni ectopiche premature
comparsa di depolarizzazioni ectopiche di scappamento
disturbi nella conduzione di depolarizzazioni normali
combinazioni di queste cause
REPORT
.....................................
Le aritmie sono classificate nelle seguenti classi
Disfunzione del nodo senoatriale

Ritmi ectopici prematuri: di origine atriale
Ritmi ectopici prematuri: di origine ventricolare
REPORT
.....................................
Nella valutazione delle aritmie si devono analizzare le onde

P ed i complessi QRS rispetto a 5 parametri basilari:
1. Frequenza
2. Regolarità
3. Intervalli
4. Rapporto tra onde P e complessi QRS
5. Presenza di attività
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
CARATTERI GENERALI DELL'ARITMIA
Per convenzione un normale ritmo sinusale è definito da una frequenza
cardiaca compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto con origine dal
nodo del seno.
Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dal normale ritmo

sinusale.
Le cause di aritmia sono così classificabili:
• disturbi di formazione dell’impulso a livello del nodo senoatriale

• sviluppo di depolarizzazioni ectopiche premature
• comparsa di depolarizzazioni ectopiche di scappamento
• disturbi nella conduzione di depolarizzazioni normali
• combinazioni di queste cause
LA FISIOPATOLOGIA
Classificazione delle aritmie

Disfunzione del nodo senoatriale Tachicardia sinusale
Bradicardia sinusale
Aritmia sinusale
Arresto sinusale
Ritmi ectopici prematuri:
di origine atriale Battiti prematuri atriali
Segnapassi migrante
Tachicardia sopraventricolare automatica
Tachicardia sopraventricolare da microrientro
Tachicardia sopraventricolare da macrorientro
Flutter atriale
Fibrillazione atriale
di origine ventricolare Battiti prematuri ventricolari
Ritmo idioventricolare
Tachicardia ventricolare
Flutter ventricolare
Torsione di punta
Fibrillazione ventricolare
Ritmi atriali di scappamento
Ritmi giunzionali di scappamento
Ritmi ventricolari di scappamento
Blocco senoatriale (SA)
Blocco atrioventricolare di II grado
tipo I (Winkenbach)
Blocco atrioventricolare di II grado tipo
II (Mobitz)
Blocco atrioventricolare di III grado (completo)
Blocco di branca destro
Blocco di branca sinistro
Emiblocco anteriore sinistro
Emiblocco posteriore destro
LA FISIOPATOLOGIA
CARATTERI GENERALI DELL'ARITMIA
Nella valutazione delle aritmie si devono analizzare le onde P ed i
complessi QRS rispetto a 5 parametri basilari:
1. Frequenza - delle onde P ( atriale) e dei complessi QRS (ventricolare)

- le due frequenze devono essere uguali.
2. Regolarità - delle onde P e dei complessi QRS, gli intervalli P-P (
tra due P successive) ed R-R (tra due R) devono essere uguali.
3. Intervalli - L’intervallo PR e l’intervallo QRS devono essere nei
limiti della normalità
4. Rapporto tra onde P e complessi QRS - vi deve essere un’onda
P per ciascun complesso QRS.
5. Presenza di attività ectopica - Non si devono osservare complessi
prematuri o di scappamento.
Per analizzare il ritmo è necessario scegliere di osservare la derivazione

in cui le onde P sono più facilmente visualizzabili. Questo è proprio
delle derivazioni inferiori (II,III,aVF) e delle toraciche (V1,V2).
Per una corretta analisi della morfologia delle P e dei QRS è
indispensabile l’utilizzo di più derivazioni elettrocardiografiche.
DISFUNZIONE
DEL NODO SENOATRIALE MC I
.............................
I disturbi nella formazione dell’impulso a livello del nodo

senoatriale comprendono:
le modifiche della frequenza di scarica: brachicardia,

tachicardia e aritmia sinusale
l’assenza della depolarizzazione del nodo senoatriale:
REPORT
DISFUNZIONE
.............................
Nelle disfunzioni del nodo SA che determinano modifiche
della frequenza di scarica, i criteri per il ritmo sinusali sono
normali ma:
Bradicardia sinusale: la frequenza sinusale è inferiore
a 60 battiti al minuto
Tachicardia sinusale: la frequenza sinusale è
superiore a 100 battiti al minuto
Aritmia sinusale: si alternano rimi di frequenza e più
rapida (la frequenza sinusale non è costante)
REPORT
DISFUNZIONE
.............................
Arresto sinusale: è caratterizzato da una interruzione

transitoria del ritmo sinusale di durata variabile, di solito
seguito da una ripresa della normale attività. E’ espressione
o di mancata formazione dell’impulso a livello del nodo del
seno o a blocco di trasmissione dell’impulso stesso (le
due possibilità non sono distinguibili all’ECG di superficie).
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
DISFUNZIONE DEL NODO SENOATRIALE
I disturbi nella formazione dell’impulso a livello del nodo senoatriale

comprendono le modifiche della frequenza di scarica (tachicardia e
brachicardia, aritmia sinusale) e l’assenza della depolarizzazione del
nodo senoatriale (arresto sinusale)
Bradicardia sinusale - Tutti i criteri per il ritmo sinusali sono normali

ad eccezione della frequenza sinusale che è inferiore a 60 battiti al
minuto
Può essere dovuta
• ad un aumento del tono parasimpatico (allenamento fisico,
massaggio del seno carotideo, manovra di Valsalva, manovra di
Mueller, dolore, aumento pressione intracranica, sonno)
• ad una riduzione del tono simpatico (farmaci beta bloccanti)
• cause di origine non vegetativa (Ipotermia,ipotiroidismo, ittero
ostruttivo, Malattia senoatriale, sepsi da Gram negativi, depressione,
squilibrio elettrolitico)
Ritmo normale DII
Bradicardia Sinusale DII

LA FISIOPATOLOGIA
Tachicardia sinusale - Tutti i criteri per il ritmo sinusali sono normali

ad eccezione della frequenza sinusale che è superiore a 100 battiti
al minuto
Può essere dovuta
• ad un aumento del tono simpatico (esercizio, emozione, stress,
dolore, ipotensione, anemia, ipovolemia, insufficienza cardiaca
congestizia, uso di farmaci adrenergici)
• a una diminuzione del tono parasimpatico (atropina, deficit
vegetativi)
• cause non vegetative (iperpiressia, pertiroidismo)
Ritmo normale V1
Tachicardia sinusale
LA FISIOPATOLOGIA
Aritmia sinusale - Tutti i criteri per il riconoscimento di ritmo sinusale

sono rispettati ma si alternano rimi di frequenza e più rapida (la
frequenza sinusale non è costante)
Può essere dovuta a cause respiratorie, con incrementi della frequenza
durante inspirazione e rallentamenti durante l’espirazione (più comune
nei giovani).
Arresto sinusale - Caratterizzato da una interruzione transitoria del

ritmo sinusale di durata variabile, di solito seguito da una ripresa della
normale attività. E’ espressione o di mancata formazione dell’impulso
a livello del nodo del seno o a blocco di trasmissione dell’impulso
stesso (le due possibilità non sono distinguibili all’ECG di superficie).
Può essere dovuto:

• aumento del tono vagale
• processi ischemici o degenerativi (fibrosi, infiammazione) che
interessano il nodo del seno
• tossicità da farmaci (digitale, antiaritmici)
BATTITI ECTOPICI PREMATURI MC I
..................................
Un battito è ectopico prematuro quando ha origine al di

fuori del nodo senoatriale e si verifica anticipatamente
r ispetto alla sequenza dei battiti precedenti.
I battiti ectopici possono essere
atriali: caratterizzati da alterazioni della normale morfologia

delle onde P
ventricolari: caratterizzati da alterazioni della morfologia
dei complessi QRS.
REPORT
RITMO ECTOPICO MC I
..................................
Il ritmo ectopico si distingue dal battito ectopico per il

fatto che nel primo caso l’aritmia è sostenuta (sequenza
di almeno tre ectopie) mentre, nel secondo, il disturbo è
limitato ad un solo battito.
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE MC I
..........................................
I ritmi ectopici di origine atriale comprendono:
Battiti ectopici prematuri atriali

Segnapassi migrante
Tachicardie sopraventricolari
Flutter atriale
REPORT
RITMI ECTOPICI DI
ORIGINE VENTRICOLARE MC I
.............................
I ritmi ectopici di origine ventricolare comprendono
Battiti ectopici prematuri ventricolari

Torsioni di punta
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
BATTITI ECTOPICI PREMATURI ATRIALI MC I
..........................................
Sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da una

depolarizzazione che avviene all’interno degli atri, ma al
di fuori del nodo senoatriale.
Sono caratterizzati da una depolarizzazione atriale ectopica
(P’) che si verifica anticipatamente rispetto alla prevista
depolarizzazione di origine senoatriale (intervallo PP’ più
breve dell’usuale ciclo PP).
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE MC I
..........................................
Segnapassi migrante
In questo caso i battiti ectopici atriali hanno diversi punti
di origine; alcuni originano nel nodo seno atriale, altri in
vari “foci” situati in varie sedi dell’atrio e/o della giunzione
atrio ventricolare. Ne risulta un ritmo relativamente regolare
(la frequenza di “scarica” dei vari foci è simile), con
morfologia delle P e intervallo P’R variabili in continuazione.
REPORT
TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI MC I
..........................................
Il termine "tachicardia" viene utilizzato per indicare che la

frequenza della depolarizzazione atriale o ventricolare è
magggiore di 100 battiti al minuto ; per quanto attiene alle
forme di tachicardia "patologica" ci si riferisce alla presenza
di almeno tre battiti ectopici consecutivi
REPORT
TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI MC I
..........................................
Possiamo distinguere :
1) tachicardie atriali ectopiche da aumentato

automatismo;
2) tachicardie atriali da microrientro
3) tachicardie sopraventricolari da macrorientro
REPORT
FLUTTER ATRIALE MC I
..........................................
Il flutter atriale è da considerarsi come un particolare tipo

di tachicardia atriale da rientro la cui frequenza atriale è
compresa tra i 250 ed i 350 battiti ed è prossima , nella
maggior parte dei casi, ai 300 battiti minuto. L’attività atriale
si manifesta con un aspetto ECG “a denti di sega”,
particolarmene evidente nelle derivazioni D2,D3, aVF e V1
REPORT
FIBRILLAZIONE ATRIALE MC I
..........................................
E’ una aritmia molto più frequente rispetto al flutter atriale.

L’alterazione EGC è costituita dalla mancanza di una
depolarizzazione coordinata del miocardio atriale,zone
molteplici del miocardio atriale si depolarizzano
indipendentemente le une dalle altre.
REPORT
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
BATTITI ECTOPICI PREMATURI VENTRICOLARI MC I
...........................................
I battiti ectopici ventricolari sono battiti che originano da

un focus ectopico che è situato in qualsiasi porzione del
miocardio ventricolare.
L’extrasistolia ventricolare è riscontrabile praticamente in
ogni forma di cardiopatia organica. In questo caso è
importante sottolineare come la prognosi sia legata alla
natura della cardiopatia organica sottostante piuttosto che
alla sola presenza dell’aritmia
REPORT
RITMI ECTOPICI DI
ORIGINE VENTRICOLARE MC I
.............................
E’ una aritmia ventricolare che si verifica sulla base di un
esaltato automatismo di un focus ventricolare. E’ una forma
aritmica che si riscontra principalmente in pazienti con
infarto miocardico acuto ed è caratterizzata da sequenza
di tre o più battiti extrasistolici ventricolari con frequenza
compresa tra 60 e 120 minuti.
REPORT
TACHICARDIA VENTRICOLARE MC I
...............................
La tachicardia ventricolare è un ritmo cardiaco “ rapido “

con frequenza compresa generalmente tra 140 e 220 battiti
al minuto, che può originare da qualsiasi porzione del
miocardio ventricolare.
REPORT
...............................
Vi sono due meccanismi di origine:

• Tachicardia ventricolare da rientro: un battito
ventricolare prematuro si verifica con un tempo tale da
permettere il rientro dell’impulso con perpetuazione
dell’aritmia.
• Tachicardia ventricolare automatica: quando esiste
un focus ectopico ventricolare tale da permettere una
scarica ripetitiva.
REPORT
...............................
Vi sono due meccanismi di origine:
Tachicardia ventricolare da rientro: un battito
ventricolare prematuro si verifica con un tempo tale da
permettere il rientro dell’impulso con perpetuazione
dell’aritmia.
Tachicardia ventricolare automatica: quando esiste
un focus ectopico ventricolare tale da permettere una
scarica ripetitiva.
REPORT
...............................
La tachicardia ventricolare si presenta molto raramente in

assenza di cardiopatia organica.
Non è praticamente possibile riconoscere le due forme di
tachicardia all’ECG di superficie.
REPORT
FLUTTER VENTRICOLARE MC I
.............................
Aritmia estremamente grave, di solito prefatale, con

caratteristiche simili a quelle della tachicardia ventricalare
con QRS di durata e morfologia anormale con una fre-
quenza compresa tra i 180 ed i 250 battiti al minuto.
REPORT
TORSIONE DI PUNTA MC I
.....................
Un tipo insolito di tachicardia ventricolare . Il ritmo è simile

ad una tachicardia vetnricolare in quanto sono presenti
QRS rapidi, quasi regolari, con aspetto sovrapponibile ad
un battito extrasistolico ventricolare.
L’aspetto dei QRS è però variabile, nel giro di pochi bat-
titi, da positivo a negativo
REPORT
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE MC I
.....................
Questa aritmia rappresenta lo stato più avanzato del

deterioramento di una sequenza organizzata di
depolarizzazione del miocardio. Durante la fibrillazione
ventricolare piccole aree di miocardio si depolarizzano a
caso senza alcun coordinamento con le aree adiacenti.
L’ECG che ne risulta è caratterizzato da onde estremamente
irregolari
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI PREMATURI
Un battito è prematuro quando si verifica anticipatamente rispetto alla

sequenza dei battiti precedenti.
Un battito è ectopico quando la sua origine avviene al di fuori del nodo
senoatriale. Possiamo riconoscerlo per l’alterazione della normale
morfologia dell’onda di depolarizzazione corrispondente alla camera
(atriale o ventricolare) in cui ha origine il battito stesso.
I battiti ectopici atriali sono caratterizzati da alterazioni della normale
morfologia delle onde P; i battiti ectopici ventricolari da alterazioni
della morfologia dei complessi QRS.
La maggioranza dei battiti prematuri è di tipo ectopico e, viceversa,

la maggioranza dei battiti ectopici è prematura.
Un battito ectopico non prematuro può essere solo un battito di
scappamento, che si verifica quando un segnapassi secondario sfugge
all’inibizione normalmente indotta dall’onda di depolarizzazione. Si
verificano solo nel contesto di una frequenza rallentata.
La maggioranza dei battiti prematuri

sono ectopici e viceversa
Molto raramente i battiti prematuri

non sono ectopici
(battiti sinusali prematuri)
Più spesso i battiti ectopici non sono

prematuri (battiti di scappamento)
Il ritmo ectopico ha origine fuori dal nodo senoatriale. Si distingue

dal battito ectopico per il fatto che nel primo caso l’aritmia è sostenuta
(sequenza di almeno tre ectopie) mentre, nel secondo, il disturbo è
limitato ad un solo battito.
LA FISIOPATOLOGIA
Sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da una depolarizzazione

che avviene all’interno degli atri, ma al di fuori del nodo senoatriale.
Sono caratterizzati da una depolarizzazione atriale ectopica (P’) che
si verifica anticipatamente rispetto alla prevista depolarizzazione di
origine senoatriale (intervallo PP’ più breve dell’usuale ciclo PP).
Poichè tutte le parti di miocardio atriale sono in continuità elettrica tra

di loro, quando si verifica una depolarizzazione in sede ectopica,
questa si diffonde necessariamente all’intero miocardio atriale.
• L’onda di depolarizzazione ha una origine ectopica, la morfologia

della P è quindi diversa da quella della P sinusale.
• L’onda di depolarizzazione, dopo aver raggiunto il nodo
atrioventricolare si trasmette ai ventricoli lungo le normali vie di
conduzione: la morfologia dei QRS e ST generalmente non è
significativamente diversa da quella dei battiti sinusali. Si può verificare
una conduzione intraventricolare aberrante, se il nodo AV conduce
un impulso prematuro ai ventricoli, quando le vie di conduzione sono
refrattarie. In quetso caso il QRS può apparire allargato e di morfologia
anomala).
• L’intervallo tra l’inizio della P’ ectopica e l’inizio della successiva
P è leggermente più lungo dell’intervallo consueto PP’ (comunque
l’intervallo RR tra i battiti normali che precedono e seguono quello
extrasistolico è inferiore al doppio del normale RR).
LA FISIOPATOLOGIA
Le derivazioni migliori per la valutazione dell’attività atriale sono II,III,

aVF,V1.
Battito ectopico prematuro atriale isolato; dopo quattro ritmi sinusali il quinto è
prematuro con onda P’ anticipata rispetto alla P - derivazione toracica)
LA FISIOPATOLOGIA
Segnapassi migrante
In questo caso i battiti ectopici atriali hanno diversi punti di origine;

alcuni originano nel nodo seno atriale, altri in vari “foci” situati in varie
sedi dell’atrio e/o della giunzione atrio ventricolare. Ne risulta un ritmo
relativamente regolare (la frequenza di “scarica” dei vari foci è simile),
con morfologia delle P e intervallo P’R variabili in continuazione.
Segnapassi migrante
LA FISIOPATOLOGIA
Il termine "tachicardia" viene utilizzato per indicare che la frequenza

della depolarizzazione atriale o ventricolare è magggiore di 100 battiti
al minuto; per quanto attiene alle forme di tachicardia "patologica" ci
si riferisce alla presenza di almeno tre battiti ectopici consecutivi (New
York Heart Association).
Per la classificazione delle tachicardie sopraventricolari si può utilizzare
un criterio basato sul meccanismo elettrofisiologico che determina il
fenomeno aritmico.
Possiamo così distinguere , semplificando per quanto possibile il
problema:
1) tachicardie atriali ectopiche da aumentato automatismo;
secondarie alla depolarizzazione automatica di un focus ectopico che
può essere localizzato a vario livello nei due atri.
2) tachicardie atriali da microrientro; in questo caso un battito
prematuro atriale con adeguata collocazione temporale nell'ambito
del ciclo cardiaco incontra una combinazione di refrattarietà delle varie
strutture atriali favorevole all'innesco di un "cortocircuito" che mantiene
l'aritmia.
3) tachicardie sopraventricolari da macrorientro; anche in questo
caso abbiamo un battito anticipato, che può essere atriale o ventricolare,
con adeguata collocazione temporale che, grazie ad un 'adeguata
combinazione di refrattarietà , è in grado di innescare un cortocircuito
nel cui percorso sono compresi atrio, ventricolo, nodo atrioventricolare
e vie di conduzione atrioventricolari anomale(es. fascio di Kent, via
"lenta " del nodo AV etc).
LA FISIOPATOLOGIA
Le forme automatiche e da microrientro possono essere presenti in

pazienti senza cardiopatia organica, specialmente in età avanzata;
più frequentemente si risocntrano in pazienti con valvulopatia,
miocardiopatia, cardipatia ipertensiva, cardiopatie congenite; queste
forme possono einfine essere conseguenza di tossicità farmacologica
(digitale).
La frequenza della depolarizzazione atriale dipende dalle condizioni
locali della zona da cui origina l'aritmia, ma è sempre inferiore ai 250
al minuto (per frequenze superiori si parla di flutter atriale); la morfologia
dell'onda atriale varia a seconda della sede di origine (onda P politiva
nelle derivazioni inferiori per tachicardie originanti nella parte alta degli
atri, onde P negative nelle derivazioni inferiori per aritmie ad origine
in prossimità del piano atrioventricolare). I QRS in corso di tachicardia
atriale, presentano di norma morfologia uguale a quella abituale, ma
è possibile anche la comparsa di ritardi della conduzione
intraventricolare frequenza dipendenti.La conduzione a livello del nodo
atrioventricolare può essere 1:1 (frequenza delle P uguale alla frequenza
del QRS) o può essere caratterizzata da vario grado di blocco
atrioventricolare (conduzione 2:1 o 3:1) con conseguenza frequenza
del QRS inferiore a quella delle P.
LA FISIOPATOLOGIA
Flutter atriale
Il flutter atriale è da considerarsi come un particolare tipo di tachicardia

atriale da rientro la cui frequenza atriale è compresa tra i 250 ed i 350
battiti ed è prossima , nella maggior parte dei casi, ai 300 battiti
minuto.Valgono per il flutter le stesse considerazioni epidemiologiche
fatte per le tachicardie atriali.
In conseguenza della durata delle onde di flutter (onde F) e della loro

rapida frequenza non vu è sufficiente tempo per i verificarsi di un
intervallo isoelettrico tra onde F consevutive. Per questo motivo l’attività
atriale si manifesta con un aspetto ECG “a denti di sega”, particolarmene
evidente nelle derivazioni D2,D3, aVF e V1.
La frequenza del QRS è di solito inferioore alla frequenza atriale

(conduzione 2:1,3:1 ecc) e può variare di momento in momento.
La morfologia del QRS in assenza di ritardi di conduzione
intraventricolari frequenza dipendenti, è normale..
Ecg nel flutter atriale

LA FISIOPATOLOGIA
E’ una aritmia molto più frequente rispetto al flutter atriale. L’alterazione

EGC è costituita dalla mancanza di una depolarizzazione coordinata
del miocardio atriale,zone molteplici del miocardio atriale si
d e p o l a r i z z a n o i n d i p e n d e n t e m e n t e l e u n e d a l l e a l t r e.
Nella fibrillazione atriale:
non sono riconoscibili onde P o F. Al contrario è visibile una linea di

base irregolare che con deflessioni di ampiezza variabile. Queste
onde irregolari prendono il nome di onde di fibrillazione (f).
Fibrillazione Atriale (V1)
Non si può parlare di frequenza della depolarizzazione atriale per

la mancanza di depolarizzazione coordinata. E’ possibile conoscere
la frequenza approssimativa con cui le onde di depolarizzazione
raggiungono in nodo AV . Essa è in un intorno di 600 battiti minuto.
La fibrillazione atriale non trattata è di solito caratterizzata da una

frequenza ventricolare rapida ed irreolare , compresa tra i 120 ed i
200 battiti minuto. I QRS hanno l’aspetto abituale per il soggetto, gli
intervalli RR sono è variabili in modo totalmente imprevedibile.
LA FISIOPATOLOGIA
I battiti ectopici ventricolari sono battiti che originano da un focus

ectopico che è situato in qualsiasi porzione del miocardio ventricolare.
L’extrasistolia ventricolare è riscontrabile praticamente in ogni forma
di cardiopatia organica; è particolarmente frequente il riscontro in
pazienti con cardiopatia ischemica, con patologie cardiache
caratterizzate da ipertrofia della parete ventricolare, con miocardiopatie
e miocarditi. L’aritmia può essere anche secondaria a tossicità di
farmaci (es. digitale). Extrasistolia ventricolare può essere presente
anche in soggetti senza cardiopatia organica. E’ importante sottolineare
come la prognosi sia legata alla natura della cardiopatia organica
sottostante piuttosto che alla sola presenza dell’aritmia.
Aspetto elettrocardiografico:
• Il QRS si presenta precocemente rispetto a quanto atteso sulla

base dei precedenti intervalli R-R.
• La morfologia del battito extrasistolico è diversa da quella dei
battiti sinusali dello stesso soggetto; la durata del QRS è di 0,12
sec o più. In linea di massima un’ectopia originante a livello del
ventricolo destro ha aspetto tipo blocco di branca sinistra; al
contrario, un’extrasistole insorta a livello del ventricolo sinistro si
presenta con morfologia tipo blocco di branca destra.
• Il tratto S - T e le onde T sono normali.
• Di solito la depolarizzazione non viene trasmessa in modo
retrogrado lungo il nodo AV e l’attività di depolarizzazione sinusale
prosegue senza interruzioni. L’onda P del successivo battito
sinusale si verifica come previsto e con morfologia normale.
LA FISIOPATOLOGIA
• L’intervallo R-R che segue il battito ectopico prematuro è più lungo

del consueto intervallo R-R. Si parla di “pausa compensatoria” (intervallo
R - R’ + R’R = 2 RR). In alcuni casi l’extrasistole cade tra due normali
battiti sinusali, senza modificare l’intervallo RR; si parla allora di
extrasistole “interpolata”
Dopo il quarto battito si verifica un battito ectopico ventricolare prematuro
Per bigeminismo extrasistolico ventricolare si intende la continua

alternanza tra un battito extrasistolico ed un normale battito sinusale.
Ritmo sinusale, il battito R su T dopo il secondo e il quinto battito sinusale

innesca una tachicardia ventricolare.
LA FISIOPATOLOGIA
Il fenomeno “ R su T “ interviene quando il battito extrasistolico è

marcatamente anticipato e cade a livello del picco della T del battito
precedente. In tale fase della ripolarizzazione il miocardio è
elettricamente particolarmente instabile e può pertanto essere indotta
una forma aritmica ripetitiva (es. tachicardia ventricolare).
E’ una aritmia ventricolare che si verifica sulla base di un esaltato

automatismo di un focus ventricolare. E’ una forma aritmica che si
riscontra principalmente in pazienti con infarto miocardico acuto ed
è caratterizzata da sequenza di tre o più battiti extrasistolici ventricolari
con frequenza compresa tra 60 e 120 minuti.
LA FISIOPATOLOGIA
La tachicardia ventricolare è un ritmo cardiaco “ rapido “ con frequenza

compresa generalmente tra 140 e 220 battiti al minuto, che può
originare da qualsiasi porzione del miocardio ventricolare.
Vi sono due meccanismi di origine della tachicardia ventricolare.

• Tachicardia ventricolare da rientro: un battito ventricolare
prematuro si verifica con una collocazione temporale, all’interno del
ciclo cardiaco, tale da permettere il rientro dell’impulso con
perpetuazione dell’aritmia.
• Tachicardia ventricolare automatica: si verifica quando esiste
un focus ectopico ventricolare che presenta un automatismo esaltato
tale da permettere una scarica ripetitiva.
La tachicardia ventricolare si presenta molto raramente in assenza
di cardiopatia organica; più frequentemente si associa a cardiopatia
ischemica ed ipertensiva, a cardiopatia, a cardiopatia valvolare, a vari
tipi di cardiopatia congenita. Tale aritmia può essere infine conseguenza
di tossicità da farmaci.
Non è praticamente possibile riconoscere le due forme di tachicardia
all’ECG di superficie.
• Si osserva la rapida successione di tre o più battiti prematuri
ventricolari, ciascuno dei quali appare come una extrasistole
ventricolare;
• Solitamente non vi è retroconduzione agli atri dell’attività
ventricolare (dissociazione ventricolo/atriale); il normale ritmo sinusale
usualmente continua indipendentemente dalla tachicardia ventricolare,
ma non è riconoscibile all’ECG standard.
LA FISIOPATOLOGIA
• L’aspetto del singolo QRS della tachicardia dipende dalla sede

di origine. In line di massima le tachicardie ad origine dal ventricolo
destro hanno aspetto del QRS tipo BBS, quella ad origine dal ventricolo
sinistro hanno QRS tipo BBD.
Tachicardia ventricolare (V1)

LA FISIOPATOLOGIA
Aritmia estremamente grave, di solito prefatale, con caratteristiche

simili a quelle della tachicardia ventricalare con QRS di durata e
morfologia anormale con una frequenza compresa tra i 180 ed i 250
battiti al minuto. Il quadro differisce dalla tachicardia ventricolare per
il fatto che le deflessioni del QRS hanno morfologia meno definita, al
punto che il loro aspeto è identico se si capovolge il tracciato.
LA FISIOPATOLOGIA
Torsione di punta
Un tipo insolito di tachicardia ventricolare . Il ritmo è simile ad una

tachicardia vetnricolare in quanto sono presenti QRS rapidi , quasi
regolari, con aspetto sovrapponibile ad un battito extrasistolico
ventricolare.
L’aspetto dei QRS è però variabile. Si verifica una deviazione ritmica
dell’asse cardiaco con una variazione dell’aspetto dei QRS nel giro
di pochi battiti da positivo a negativo.
L’aritmia è spesso a regressione spontanea e frequentemente recidiva.
Torsione di punta
LA FISIOPATOLOGIA
Questa aritmia rappresenta lo stato più avanzato del deterioramento

di una sequenza organizzata di depolarizzazione del miocardio.
Durante la fibrillazione ventricolare piccole aree di miocardio si
depolarizzano a caso senza alcun coordinamento con le aree adiacenti.
L’ECG che ne risulta è caratterizzato da onde estremamente irregolari.
Quando diversi gruppi di fibre si depolarizzano simultaneamente, può
comparire una deflessione ampia, simile a quella di un battito prematuro
ventricolare; in altri momenti i voltaggi possono essere molto bassi,
non sono riconoscibili segmenti ST nè onde T. L’attività meccanica è
assente nel cuore fibrillante; si tratta di aritmia rapidamente mortale,
se non trattata.
RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO MC I
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazione

tardiva di segnapassi latenti, conseguente all’ incapacità
del segnapassi fisiologico più alto (nodo senoatriale) di
inibire la scarica del segnapassi ectopico.
REPORT
RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO MC I
.......................................
Ogni segnapassi sussidiario può dare origine ad un singolo

battito discappamento o ad un ritmo di scappamento.
Battiti e ritmi di scappamento avranno le caratteristiche
morfologiche del battito o ritmo ectopico che origina dalla
stessa sede e possono essere quindi di origine giunzionale
o ventricolare
REPORT
RITMI GIUNZIONALI DI SCAPPAMENTO MC I
...........................................
Il ritmo giunzionale è regolare , lento , di origine giunzionale.

La morfologia dei battiti di questo ritmo sarà esattamente
uguale di quella dei battiti giunzionali prematuri.
REPORT
MC I
.RITMI
. . . . . .VENTRICOLARI
. . . . . . . . . . . . . . . . .DI
. . SCAPPAMENTO
.................
La situazione più comune in cui si verifica un ritmo di

scappamento ventricolare è il blocco atrioventricolare totale
, quando nessuna delle depolarizzazioni atriali è condotta
ai ventricoli. Occasionalmente si può manifestare un ritmo
di scappamento ventricolare,anche per una presenza
contemporanea di depressione della funzione sinusale e
del nodo AV
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO
I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazione tardiva di
segnapassi latenti, conseguente all’ incapacità del segnapassi fisiologico
più alto (nodo senoatriale) di inibire la scarica del segnapassi ectopico.
Normalmente gli scappamenti avvengono quando si riduce la frequenza
dei segnapassi più alti. In generale più distale è la sede anatomica
del segnapassi, più bassa è la sua frequenza intrinseca.
In ordine discendente di frequenza intrinseca si ha:
Nodo senoatriale
Nodo atrioventricolare
Fascio di His } giunzione atrioventricolare
Branche
Rete di Purkinje
Miocardio ventricolare
} ventricolo
Ogni segnapassi sussidiario può dare origine ad un singolo battito

discappamento o ad un ritmo di scappamento.
Battiti e ritmi di scappamento avranno le caratteristiche morfologiche
del battito o ritmo ectopico che origina dalla stessa sede.
LA FISIOPATOLOGIA
Ritmi giunzionali di scappamento
Il ritmo giunzionale è regolare, lento, di origine giunzionale. La morfologia
dei battiti di questo ritmo sarà esattamente uguale di quella dei battiti
giunzionali prematuri.
I QRS hanno la morfologia uguale a quella normale e durata normale.
L’attività atriale è generalmentenon distinguibile ma se è riconoscibile
le onde P hanno plarità opposta a quelle sinusali.
Ritmo di scappamento giunzionale. Non si vedono P.
Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) che segue il QRS.
Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) che precede il QRS
Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) all'interno del QRS

e visibile come deformazione del suo picco.
LA FISIOPATOLOGIA
Ritmi ventricolari di scappamento
La situazione più comune in cui si verifica un ritmo di scappamento

ventricolare è il blocco atrioventricolare totale , quando nessuna delle
depolarizzazioni atriali è condotta ai ventricoli. Occasionalmente si
può manifestare un ritmo di scappamento ventricolare,anche per una
presenza contemporanea di depressione della funzione sinusale e
del nodo AV
I QRS hanno morfologia aberrante come avviene per i battiti ectopici

ventricolari, sono allargati ( 0,12 secondi), l’attività atriale è o assente
o completamente dissociata da quella ventricolare.
DISTURBI DI CONDUZIONE MC I
.............................
I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito di

disturbi del ritmo in cui il difetto di base è un malfun-
zionamento di uno o più meccanismi implicati nella
conduzione dell’impulso dalla sua sede di origine ai ventricoli.
REPORT
.............................
Le patologie della conduzione più frequenti sono localizzate

a livello atrioventricolare (giunzione AV) e si definiscono
con la dizione generica di blocco cardiaco.
REPORT
.............................
Il blocco cardiaco è classificato come segue:
Blocco di primo grado: ogni depolarizzazione atriale

che raggiunge il nodo AV è trasmessa ai ventricoli.
Blocco di secondo grado: alcune depolarizzazioni
atriali sono condotte ai ventricoli ed altre no
Blocco di terzo grado: nessuna depolarizzazione è
condotta ai ventricoli.
REPORT
.............................
Esistono poi altre forme di blocco :
Blocco di branca destro (BBDX) ,conseguenza di un

ritardo o di un blocco della conduzione attraverso la
branca destra del fascio di His.
Blocco di branca sinistro(BBS), rappresenta la
conseguenza di un ritardo o di un blocco di conduzione
attraverso la branca sinistra del fascio di His.
REPORT
.............................
Emiblocco fascicolare anteriore sinistro(EAS),

conseguenza di un ritardo di conduzione del fascicolo
anteriore della branca sinistra del fascio di His
Emiblocco fascicolare posteriore sinistro (EPS),
conseguenza di un ritardo di conduzione del fascicolo
posteriore della branca sinistra del fascio di His.
Blocchi di branca bilaterali situazioni caratterizzate da
disturbi della conduzione interessanti contemporaneamente
la branca destra e quella sinistra del fascio di His.
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito di disturbi del

ritmo in cui il difetto di base è un malfunzionamento di uno o più
meccanismi implicati nella conduzione dell’impulso dalla sua sede di
origine ai ventricoli. I più comuni sono quelli che interessano la
conduzione atrioventricolare.
Gli atri sono completamente isolati elettricamente dai ventricoli per
la presenza dell’anulus atrioventricolare. Normalmente la conduzione
elettrica tra atri e ventricoli evviene tramite nodo AV e la sua
continuazione , il fascio di His.
Le patologie della conduzione localizzate a livello atrioventricolare
sono in assoluto le più frequenti e spesso si definiscono con la dizione
generica di blocco cardiaco.
Il blocco cardiaco è un disturbo di conduzione (transitorio o permanente)

della giunzione AV. Il blocco può avvenire per disturbo di conduzione
localizzato:
• negli atri
• nel nodo AV
• nel fascio di His
• nelle branche
• in qualunque combinazione dei precedenti siti.
Il blocco cardiaco è classificato come segue:
• Blocco di primo grado : ogni depolarizzazione atriale che

raggiunge il nodo AV è trasmessa ai ventricoli, c’è un QRS per
ogni P.
• Blocco di secondo grado: alcune depolarizzazioni atriali sono
condotte ai ventricoli ed altre no
• Blocco di terzo grado : nessuna depolarizzazione è condotta ai
ventricoli, i QRS sono del tutto indipendenti dalle onde P.
LA FISIOPATOLOGIA
Blocco atrioventricolare di I grado
E’ quasi sempre dovuto ad un ritardo di conduzione situtao a livello

sovramisiano.
Il blocco atrioventricolare di I grado consiste nel fatto che la

depolarizzazione atriale viene trasmessa ai ventricoli con ritardo.
Questo ritardo è riconoscibile per il costante allungamento dell’intervallo
PR.
Il PR normale è compreso tra 0,12 e 0,20 secondi, nel blocco AV di
primo grado l’allungamento del segmento è generalmente modesto
(0,21-0,40 sec). Sono stati descritti rari casi con intervallo PR di durata
fino a 0,7 - 0,8 s sec.
P e QRS hanno morfologia ed asse abituali.
Blocco atrioventricolare di I grado
L’aspetto comune di tutti i tipi e livelli di blocco AV di secondo grado

è che alcune depolarizzazioni atriali sono condotte attraverso il tessuto
di conduzione AV ed altre no.
Per porre diagnosi blocco AV di II grado ci devono essere più P che
QRS nel periodo di osservazione . In altri termini il rapporto tra P e
QRS (QRS/P) deve essere sempre inferiore ad 1.
LA FISIOPATOLOGIA
Blocco atrioventricolare di II grado tipo I (Wenckenbach)
Questo disturbo di conduzione è spesso localizzato a livello del nodo

AV. Il blocco AV di secondo grado è stato descritto per la prima volta
nel 1899 da Wenckenbach.
Si riscontra una normale attivazione sinusale degli atri con un

allungamento progressivo dell’intervallo P-R finchè una P non è
condotta ai ventricoli (non si registra il complesso QRS successivo)
. Dopo questo battito bloccato il PR si accorcia bruscamente (ritorna
normale) ed il ciclo ricomincia (periodismo di Luciani Wenckenbach).
Conseguenza inevitabile dell’allungamento dell’intervallo PR è una
progressiva riduzione degli intervalli RR (se la frequenza di base
sinusale è costante)

LA FISIOPATOLOGIA
Blocco atrioventricolare di II grado tipo II (Mobitz)
La sede di questo blocco è prevalentemente il fascio di His e le

branche, è quindi un disturbo infranodale.
Si riscontra meno frequentemente del blocco di tipo I. E’ stato descritto

per la prima volta nel 1924 da Mobitz.
Periodicamente un’onda P non è condotta ai ventricoli in assenza di
variazioni del PR dei battiti precedenti. Gli intervalli Ppe PR , dei battiti
condotti, sono costanti.
Le P hanno la forma abituale ( se la depolarizzazione atriale ha avuto
inizio dal nodo del seno), ed i QRS hanno anch’essi la forma abituale.
Blocco atrioventricolare di II grado tipo II

LA FISIOPATOLOGIA
Blocco atrioventricolare di III grado (completo)
La conduzione AV è completamente bloccata. L’attivazione elettrica

ventricolare avviene solo in virtù di battiti di scappamento ventricolare
e le depolarizzazioni atriali e ventricolari sono completamente
indipendenti ( vi è dissociazione AV).
La frequenza ventricolare è più bassa di quella atriale.
Onde P: la depolarizzazione atriale è di origine sinusale. In questa

situazione le onde P avranno quindi la morfologia abituale . La
frequenza è regolare e tende ad essere più elevata della sinusale
abituale a riposo (90-110 battiti) complessi QRS: l’attività ventricolare
è indipendente e si realizza solo come ritmo di scappamento
ventricolare .La sede di origine anatomica del ritmo di scappamento
dipenderà dalla sede del blocco e determinerà la morfologia del
QRS.Se il focus è nella porzione distale del fascio di His il QRS avrà
morfologia e durata normali e frequenza relativamente elevata (50-
60 min). Se lo scappamento è ventricolare basso i QRS saranno
allargati e di forma alterata con frequenza più bassa (20-40 min).
Blocco atrioventricolare completo

LA FISIOPATOLOGIA
Il blocco di branca destro (BBDX)

rappresenta la conseguenza di un
ritardo o di un blocco della conduzione
attraverso la branca destra del fascio
di His.
Può essere presente in pazienti senza
evidenza clinica di malattia cardiaca 3
ma può anche essere riscontrato in 1
quasi ogni tipo di cardiopatia:
cardiopatia ischemica, ipertensiva,
patologie cardiache che determinano
ipertrofia e/o sovraccarico ventricolare
destro, difetti settali.
LA FISIOPATOLOGIA
Caratteristiche elettrocardiografiche del BBDX
Il complesso QRS ha durata maggiore o uguale a 0,12 secondi (se

è maggiore è blocco completo, se compreso tra 0,10 e 0,12 è blocco
incompleto)
Precordiali sinistre:
- presenza di un’onda S ampia o profonda ( V5,V6) che rappresenta
la ritardata attivazionedel ventricolo destro
- tratto ST obliquo verso l’alto con onda T positiva
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6
LA FISIOPATOLOGIA
Precordiali destre:
- aspetto RSR’ con R’ più alta e larga di R
- ritardo nella deflessione intrinseca (oltre 0,06”)
- tratto ST obliquo verso il basso con onda T negativa
Derivazioni periferiche
- onda S allargata
Per la diagnosi del blocco di branca sono usate prevalentemente le

derivazioni V1 e V6
LA FISIOPATOLOGIA
Blocco di branca sinistro

Il blocco di branca
sinistro (BBS) rap-
presenta la conse-
guenza di un ritardo
o di un blocco di con-
duzione attraverso
la branca sinistra del
fascio di His.
E’ raramente presen-
te in soggetti che non
presentano evidenza 1
di cardiopatia orga-
nica.
Si può riscontrare in
quasi tutti i tipi di cardio-
patia:
cardiopatia ischemica,
patologie con ipertro-
fia ventricolare sinistra, cardiomiopatie, cardiopatie congenite che
coinvolgono il setto.
Caratteristiche elettrocardiografiche fondamentali del BBS
Il complesso QRS ha durata maggiore o uguale a 0,12 secondi (se

è maggiore è blocco completo, se compreso tra 0,10 e 0,12 è blocco
incompleto)
LA FISIOPATOLOGIA
Precordiali sinistre:
- assenza dell’onda Q fisiologica
- complesso completamente positivo con
uncinature e impastamenti (sommità am
o a plateau)
- ritardo nella deflessione intrinseca (> V1
0,09”)
- tratto ST obliquo verso il basso
Precordiali destre:
- complesso interamente negativo o con
piccola R iniziale
- tratto ST obliquo verso l’altro con onda
T positiva
V2
Derivazioni periferiche
D1 e a VL con morfologia simile alle

precordiali sinistre
D2,D3 e aVF con morfologia simile alle
precordiali destre
Per la diagnosi del blocco di branca sono

usate prevalentemente le derivazioni V1
e V6
V6
LA FISIOPATOLOGIA
Emiblocco fascicolare anteriore sinistro
L’emiblocco anteriore sinistro (EAS) rappresenta la conseguenza di
un ritardo di conduzione del fascicolo anteriore della branca sinistra
del fascio di His. E’ un disturbo più comune rispetto all’emiblocco
posteriore sinistro (EPS). Il fascicolo anteriore è lungo e sottile e
l’apporto ematico proviene da un unico vaso , caratteristica che lo
rende più vulnerabile rispetto al fascicolo posteriore.
Si può manifestare in pazienti affetti da di cardiopatia ischemica, con
ipertrofia ventricolare sinistra, con cardiopatie congenite, con enfisema
polmonare, con patologie degenerative o infiammatorie del tessuto
di conduzione.
Il complesso QRS è prolungato (compreso tra 0,8 e 0,11 sec)

E’ presente una deviazione assiale sinistra : l’asse del QRS è compreso
tra -30 e - 90 , provocata dalla depolarizzazione anomala della porzione
Nelle derivazioni I e aVL si notano una piccola onda q ed un’alta onda R.
LA FISIOPATOLOGIA
Nelle derivazionei II III ed aVF si nota una piccola onda r ed una onda
S profonda.
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6
Emiblocco anteriore sinistro

LA FISIOPATOLOGIA
Emiblocco fascicolare posteriore sinistro
L’emiblocco posteriore sinistro (EPS)

rappresenta la conseguenza di un ritardo
di conduzione del fascicolo posteriore
della branca sinistra del fascio di His. Il
fascicolo posteriore è breve , spesso, e
fruisce di apporto ematico da due rami
arteriosi, caratteristica che lo rende meno aVL
suscettibile a lesioni ischemiche. La
comparsa di un EPS è quindi ritenuta
indice di un danno miocardico esteso
con implicazioni verosimlmente più
gravi rispetto quelle di EAS.
Può essere conseguenza di cardiopatia
ischemica, interventi cardiochirurgici,
cardiopatie congenite.
Il complesso QRS è prolungato II
(compreso tra 0,8 e 0,11 sec)
E’ presente una deviazione assiale destra: l’asse del QRS è compreso
tra + 90 e +180.
Nelle derivazioni I e aVL si notano una piccola onda r ed una onda
S profonda.
Nelle derivazionei II III ed aVF si nota una piccola onda q ed un’alta
onda R
Solitamente non sono presenti q in V5 e V6
LA FISIOPATOLOGIA
Blocchi di branca bilaterali
Con questo termine si intendono situazioni caratterizzate da disturbi

della conduzione interessanti contemporaneamente la branca destra
e quella sinistra del fascio di His.
Si possono verificare le varie possibilità:
Blocco bifascicolare
a. Blocco di branca destra + emiblocco anteriore sinistro
b. Blocco di branca destra + emiblocco posteriore sinistro
c. Blocco di branca sinistra o destra con conduzione rallentata
Blocco trifascicolare: è situazione con evidenza di conduzione

atrioventricolare rallentata e blocco bifascicolare.
tutte queste condizioni come quelle con evidenza ECG di alternanza

di BBDX e BBS sono caratterizzate da estesa compromissione del
tessuto di conduzione e sono pertanto relativamente ad elevato rischio
di sviluppo di blocco AV di III grado.
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE MC I
.......................................
Quando, accanto alle normali vie di conduzione

atrioventricolari (nodo AV), sono presenti altre vie costituite
da tessuto muscolare non specializzato che collegano
elettricamente atrii e ventricoli e può verificarsi una
attivazione anticipata di una porzione di miocardio
ventricolare. Si parla allora di preeccitazione ventricolare.
REPORT
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE MC I
.......................................
Questi stati sono classificabili nel seguente modo

Wolff-Parkinson-White : e’ presente un fascio muscolare
che collega direttamente il miocardio atriale ventricolare
(fascio di Kent).
Lown-Ganong-Levine: vi è una connessione anomala
tra miocardio atriale ed il fascio di his (fascio di James).
Preeccitazione da fibre di Mahaim la via anomala è
localizzata tra il fascio di His ed il miocardio comune.
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE
Quando, accanto alle normali vie di conduzione atrioventricolari (nodo
AV), sono presenti altre vie costituite da tessuto muscolare non
specializzato che collegano elettricamente atrii e ventricoli, si può
verificare una attivazione anticipata di una porzione di miocardio
ventricolare. Si parla allora di Preeccitazione ventricolare. In questi
casi il complesso QRS è un complesso di “fusione” derivante dalla
diffusione dello stimolo, sia attraverso la via anomala (che ha la velocità
di conduzione maggiore del nodo AV), che attraverso le normali vie
di conduzione atrioventricolari.
Le vie anomale di conduzione atrioventricolare possono essere
localizzate in sedi diverse e determinare pertanto dei quadri
elettrocardiografici distinti. Nel medesimo paziente la preeccitazione
ventricolare può essere più o meno evidente in momenti diversi; si
possono pertanto avere quadri elettrocardiografici che variano, senza
soluzione di continuo, dall’assoluta normalità al francamente patologico.
1) Wolff-Parkinson-White
E’ presente un fascio muscolare che collega direttamente il miocardio

atriale ventricolare (fascio di Kent). La via di conduzione anomala può
essere localizzata ovunque a livello dell’anulus fibroso atrioventricolare;
in alcuni casi possono essere contemporaneamente presenti vie
anomale multiple.
Il quadro elettrocardiografico è caratterizzato da:
• onda P normale;
• tempo PQ abbreviato (• 0,12”);
• presenza di alterazioni secondarie della ripolarizzazione.
In base alla morfologia del QRS preeccitato è possibile identificare
con una certa precisione la sede della via anomala (es. settale, laterale
dx o sx etc.)
LA FISIOPATOLOGIA
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE
2) Lown-Ganong-Levine
In questo caso è presente una connessione anomala tra miocardio

atriale ed il fascio di his (fascio di James).
Il quadro elettrocardiografico è il seguente:
• onda P normale;
• intervallo PR abbreviato (• 0,12)
• normale QRS
• normale ripolarizzazione ventricolare.
3) Preeccitazione da fibre di Mahaim

La via anomala è localizzata tra il fascio di His ed il miocardio comune.
Il quadro elettrocardiografico che ne deriva è caratterizzato da:
• normali onde P;
• normale intervallo PR;
• presenza di onda delta;
• QRS allargato (> 0,12’’);
• anomalie secondarie della ripolarizzazione ventricolare.
IPERTROFIA ATRIALE MC I
.........................
E’causata da numerose condizioni cliniche che determinano

un incremento del lavoro atriale o che impongono un
sovraccarico di volume all’atrio destro o sinistro.
Tale condizione è spesso associata ad un ingrandimento
ventricolare.
REPORT
IPERTROFIA ATRIALE MC I
.........................
L’ipertrofia atriale si esprime elettrocardiograficamente con

alterazioni dell’onda P. L’onda P normale ha una durate
inferiore a 0,11” e una ampiezza inferiore a 2,5 mm.; il
superamento di tali limiti deve fare ipotizzare la possibile
presenza di ipertrofia atriale.
Queste alterazioni vengono meglio osservate nelle
derivazioni inferiori II III aVF e nelle precordiali V1 e V2.
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
IPERTROFIA ATRIALE
E’causata da numerose condizioni cliniche che determinano un
incremento del lavoro atriale o che impongono un sovraccarico di
volume all’atrio destro o sinistro.
Tale condizione è spesso associata ad un ingrandimento ventricolare.
Cause comuni dell’ingrandimento atriale sono rappresentate dalle
patologie valvolari, dalle cardiopatie congenite e dalle
broncopneumopatie croniche (con interessamento dell’atrio destro),
dalle condizioni assoiate ad ipertrofia delle pareti ventricolari (es
cardipatia ipertensiva).
L’ipertrofia atriale si esprime elettrocardiograficamente con alterazioni
dell’onda P. L’onda P normale ha una durate inferiore a 0,11” e una
ampiezza inferiore a 2,5 mm.; il superamento di tali limiti deve fare
ipotizzare la possibile presenza di ipertrofia atriale.
Queste alterazioni vengono meglio osservate nelle derivazioni inferiori
II III aVF e nelle precordiali V1 e V2.
L’ingrandimento atriale destro determina un onda P alta ed appuntita
(superiore a 2,5 mm) nelle derivazioni inferiori (II, III, a VF) detta anche
P polmonare
Nell'ipertrofia atriale si-

nistra l'onda P in DII è
bifida e ampia.
La componente terminale II
può essere accentuata.
Nell'ipertrofia atriale si-

nistra l'onda P in V1ha
una componente negativa
(terminale) prevalente.
III
LA FISIOPATOLOGIA
IPERTROFIA ATRIALE
L’ingrandimento atriale sinistro determina un onda P plurilombata o
a forma di M con durata superiore a 0,11”, nelle derivazioni inferiori
(I, II , aVL) ; in V1 e V2 si osserva una P bifasica con prevalente
componente ngativa . Tale aspetto viene definito come P mitralica
IPERTROFIA VENTRICOLARE MC I
...............................
L’ipertrofia ventricolare (aumento della massa muscolare)

viene provocata da quelle condizioni cliniche che
comporanto un sorvraccarico di pressione o di volume
ventricolo. Cause comuni di ipertrofia ventricolare sono le
patologie valvolari, l’ipertensione arteriosa ed alcune
patologie congenite.
Si manifesta elettrocardiograficamente con alterazione del
QRS (altezza, durata, asse) del segmento ST e dell’onda T;
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
IPERTROFIA VENTRICOLARE
L’ipertrofia ventricolare (aumento della massa muscolare) viene

provocata da quelle condizioni cliniche che comporanto un
sorvraccarico di pressione o di volume ventricolo. Cause comuni
di ipertrofia ventricolare sono le patologie , l’ipertensione arteriosa
ed alcune patologie congenite.
L’ipertrofia ventricolare si manifesta elettrocardiograficamente

con alterazione del QRS (altezza, durata, asse) del segmento ST
e dell’onda T; le alterazioni della ripolarizzazione (ST-T) sono
tipiche dei quadri elettrocardiografici di cosiddetto sovraccarico
ventricolare (espressione di alterazioni della muscolatura cardiaca
particolarmente acute e presumimbilmente reversibili).
Quadro elettrocardiografico di ipertrofia ventricolare destra

derivazioni precordiali
onde R>S in V1
deflessione intrinseca > 0,03” in V1
ampie onde S in V5-V6
sottoslivellamento ST ed inversione onda T in V1 - V3.
derivazioni periferiche
onde R alte in aVR
ampie onde R con sottoslivellamento ST ed inversione della
T in aVF
deviazione assiale destra (>=110 gradi)
I criteri diagnostici delle derivazioni periferiche non sono di per

sè diagnostici ma devono associarsi a positività dei criteri delle
derivazioni precordiali.
LA FISIOPATOLOGIA
IPERTROFIA VENTRICOLARE
Quadro elettrocardiografico di
ipertrofia ventricolare sinistra:
derivazioni precordiali
onde R di voltaggio > 27 mm in
V5 o V6, somma del voltaggio delle S
in V1 e delle R in V5 V6 > 35 mm
deflessione intrinseca > 0,05 “ in
V5 V6 I
l’intervallo QRS può essere > 0,10”
in V5 V6
s o t t o s l i ve l l a m e n t o S T e d
inversione onda T in V5 V6
cuore orizzontale:
onde R >= 13 mm in aVL(se
II
l’asse elettrico non > -30 gradi)
alterazioni di VAT, della durata
QRS e della ripolarizzazione come
descritto perle precordiali
cuore verticale:
onde R > 20 mm in aVF
alterazioni di VAT, di durata III
QRS e della ripolarizzazione come
descritto per le precordiali.
Da rilevare che frequentemente l’asse elettrico è inferiore a -30

gradi. La somma della R in DI e dlla S in DIII è > 26 mm.
CARDIOPATIA ISCHEMICA: MC I
CARATTERI GENERALI
...............................
La diagnosi di cardipatia ischemica non può basarsi
unicamente sui risultati dell’ECG.
E’ necessario ricordare come il quadro ECG sia
generalmente del tutto normale quando il tracciato è
registrato in assenza di sintomi anginosi. Alterazioni
persistenti del quadro ECG si riscontrano unicamente in
pazienti con esiti di infarto miocardico o con recenti episodi
ischemici di particolare gravità.
REPORT
CARATTERI GENERALI
...............................
L’ischemia del miocardio è dovuta ad una insufficienza
temporanea e reversibile dell’apporto ematico al muscolo
cardiaco.
Questa condizione si esprime elettrocardiograficamente con
alterazioni
del tratto ST con sopraslivellamento o sottoslivellamento
a seconda delle diverse lesioni.
delle onde T. normalmente positive ed asimmetriche,
divengono negative e simmetriche
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
CARDIOPATIA ISCHEMICA: CARATTERI GENERALI
La diagnosi di cardipatia ischemica non può basarsi unicamente

sui risultati dell’ECG. L’interpretazione del tracciato deve sempre
essere associata ad una attenta raccolta dei dati anamnestici e
ad una precisa analisi delle caratteristiche dei sintomi soggettivi.
Bisogna poi ricordare come il quadro ECG sia generalmente del
tutto normale quando il tracciato è registrato in assenza di sintomi
anginosi. Alterazioni persistenti del quadro ECG si riscontrano
unicamente in pazienti con esiti di infarto miocardico o con recenti
episodi ischemici di particolare gravità.
L’ischemia del miocardio è dovuta ad una insuficienza

temporanea e reversibile dell’apporto ematico al muscolo cardiaco.
Questa condizione si esprime elettrocardiograficamente con
alterazioni del tratto ST e dell’onda T.
Normalmente positive ed asimmetriche, le ond T divengono
negative e simmetriche (alterazioni primarie dell’onda T). In altri
casi onde T basalmente negative possono positivizzarsi
(psudonormalizzazione delle T) Viene considerata espressione di
ischemia anche la comparsa di onde T positive ampie e
simmetriche.
Le alterazioni del segmento ST possono essere di due tipi.
Il sopraslivellamento del segmento ST si manifesta in presenza
di una lesione ischemica a tutto spessore;è l’aspetto tipico
dell’angina vasopastica (di Prinzmetal).
Il sottoslivellamento del segmento ST, il quadro di più frequente
riscontro, si manifesta in presenza di una lesione ischemica
subendocardica (porzione interna della parete ventricolare)
LA FISIOPATOLOGIA
CARDIOPATIA ISCHEMICA: CARATTERI GENERALI
Le sopradescritte alterazioni del trato ST e delle onde T, anche

combinate tra loro (frequente è l’associazione del sottoslivellamento
ST con inversione delle T) si manifestano nelle derivazioni che
esplorano la porzione di muscolo cardiaco interessata dal fatto
ischemico (si veda anche quanto descritto per l’infarto miocardico)
L’ischemia del tessuto di conduzione può causare aritmie
ipocinetiche di vario tipo.
INFARTO MIOCARDICO ACUTO
..............................
Con il termine di infarto miocardico si intende la morte di
porzioni di muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanza
protratta di sufficiente apporto ematico. Il reperto
elettrocardiografico caratteristico è costituito dalla comparsa
di onde Q patologiche nelle derivazioni relative all’area
danneggiata.
REPORT
CARDIOPATIA ISCHEMICA:
INFARTO MIOCARDICO ACUTO MC I
..............................
V1 V2 V3 V4 V5 V6
infarto a tutto spessore della parete ventricolare sinistra
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Con il termine di infarto miocardico si intende la morte di porzioni
di muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanza protratta di
sufficiente apporto ematico. Il reperto elettrocardiografico
caratteristico è costituito dalla comparsa di onde Q patologiche
nelle derivazioni relative all’area danneggiata.
Le onde Q patologiche sono espressione della perdita di ogni
attività elettrica delle porzioni di cuore infartuato.
Le onde Q anomale si definiscono sulla base dei seguenti criteri:
- durata maggiore di 0,04”
-rapporto Q/R =25% o più.
La comparsa di evidenti onde Q depone per un interessamento

dell’intero spessore della parete ventricolare (infarto miocardico
transmurale). In altri casi si verifica unicamente una riduzione
dell’ampiezza delle onde R in assenza di onde Q; si parla allora
di infarto miocardico non Q , caratterizzato dall’interessamento
della sola porzione subendocardica del muscolo cardiaco.
Il quadro elettrocardiograico dell’infarto miocardico transmurale

presenta una evoluzione caratterizzata da quattro stadi successivi;
il passaggio di uno stadio al seguente avviene in tempi
estremamente variabili da paziente a paziente. La rapidità
dell’evoluzione è influenzata anche dal tipo di terapia (evoluzione
rapida in pazienti sottoposti a trombolisi efficace).
LA FISIOPATOLOGIA
I stadio: e’ presente onda Q con modesta ampiezza seguita da
importante sopraslivellamento ST a convessità superiore (onda
di Pardee)
a) b) c) d) e)
sopraslivellamento del segmento ST
II stadio: sono presenti onda Q evidente , sopraslivellamento ST

ed inversione dell’onda T . Il sopraslivellamento ST si riduce
progressivamente.
a) b) c) d) e)
onde Q anormali e inversione delle T

LA FISIOPATOLOGIA
III stadio: persiste l’onda Q, il tratto ST è toranto sulla linea
isoelettrica ed è seguito da onda T invertita
a) b) c) d) e)
onde Q anormali inversione delle T, ST nella norma
IV stadio: persiste unicamente l’onda Q ; l’onda T si è normalizzata.

Nel 30% dei casi col tempo l’onda Q regredisce totalmente o non
è più riconoscibile come sicuramente patologica.
a) b) c) d) e)
onde Q anormali , T, ST nella norma

LA FISIOPATOLOGIA
Riconoscimento della sede dell’infarto
Le derivazioni orientate verso l’area infaruata presenteranno
anomalie ECG sia a carico del complesso QRS, che del segmento
ST e dell’onda T, le derivazioni esploranti il tessuto circostante
presenteranno normali caratteristiche morfologiche.
Infarto parete di norma alterazioni in riduzione onda R,

anteriore secondario ad V1 - V4 comparsa onde Q
miocardio occlusione o complessi QS
dell’arteria
coronaria
discendente
anteriore
Infarto parete occlusione arteria alterazioni in I, riduzione onda R,
laterale coronaria aVL, V5,V6 comparsa onde Q
miocardio circonflessa o complessi QS
Infarto parete occlusione arteria alterazioni in II, riduzione onda R,
inferiore coronaria destra III, aVF comparsa onde Q
miocardio (o raramente della o complessi QS
circonflessa)
Infarto parete occlusione arteria ALTERAZIONI R alte,

posterire coronarica destra IN V1 E V2 sottoslivellamento
miocardio ST e T positive
ANEURISMA VENTRICOLARE MC I
...............................
Nei pazienti sopravvissuti ad un infarto miocardico acuto,
si sviluppa una cicatrice fibrosa non contrattile a livello
dell’area infartuata.La cicatrice infartuale risulta ipocinetica
rispetto al miocardio normale. Si parla di aneurisma quando
la zona infartuata si muove verso l’esterno durante la
sistole (discinesia).
Un sopraslivellamento persistente del segmento ST (che
non regredisce nel giro di pochi giorni o poche settimane
dalla fase acuta) è indicativo di aneurisma ventricolare.
REPORT
LA FISIOPATOLOGIA
ANEURISMA VENTRICOLARE
Nei pazienti sopravvissuti ad un infarto miocardico acuto , si

sviluppa una cicatrice fibrosa non contrattile a livello dell’area
infartuata.La cicatrice infartuale risulta ipocinetica rispetto al
miocardio normale, o diviene del tutto immobile.Si parla di
aneurisma quando la zona infartuata si muove verso l’esterno
durante la sistole (discinesia).
Un sopraslivellamento persistente del segmento ST ( che si

manifesta nella fase acuta ma non regredisce nel giro di pochi
giorni o poche settimane) è indicativo di aneurisma ventricolare.
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Le fisiopatologie più utilmente esplorabili attraverso l’ECG

possono essere raggruppate in tre grandi categorie:
le aritmie
le alterazioni morfologiche
le cardiopatie ischemiche
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie
Le aritmie sono classificate nelle seguenti classi
Ritmi ectopici prematuri: di origine atriale e di origine
ventricolare
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie: Disfunzione del nodo senoatriale
I disturbi nella formazione dell’impulso a livello del nodo
senoatriale comprendono:
le modifiche della frequenza di scarica : brachicardia, tachi-
cardia e aritmia sinusale
l’assenza della depolarizzazione del nodo senoatriale:
arresto sinusale
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie: Ritmi ectopici prematuri
Un battito è ectopico prematuro quando ha origine al di
fuori del nodo senoatriale e si verifica anticipatamente
rispetto alla sequenza dei battiti precedenti.
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
I battiti ectopici possono essere
atriali: caratterizzati da alterazioni della normale morfologia
delle onde P
ventricolari: caratterizzati da alterazioni della morfologia
dei complessi QRS.
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie: Ritmi ectopici di origine atriale
I ritmi ectopici di origine atriale comprendono:
Segnapassi migrante
Flutter atriale
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie:Ritmi ectopici di origine ventricolare
I ritmi ectopici di origine ventricolare comprendono
Torsioni di punta
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie:Ritmi ectopici di scappamento
I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazione
tardiva di segnapassi latenti, conseguente all’ incapacità
del segnapassi fisiologico più alto (nodo senoatriale) di
inibire la scarica del segnapassi ectopico.
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie: disturbi di conduzione
I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito di
disturbi del ritmo in cui il difetto di base è un malfunzio-
namento di uno o più meccanismi implicati nella conduzione
dell’impulso dalla sua sede di origine ai ventricoli.
Le patologie della conduzione più frequenti sono localizzate
a livello atrioventricolare (giunzione AV) e si definiscono
con la dizione generica di blocco cardiaco.
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Aritmie: preeccitazione ventricolare
Quando, accanto alle normali vie di conduzione atrio-
ventricolari (nodo AV), sono presenti altre vie costituite da
tessuto muscolare non specializzato che collegano
elettricamente atrii e ventricoli e può verificarsi una at-
tivazione anticipata di una porzione di miocardio ventricolare.
Si parla allora di preeccitazione ventricolare.
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Alterazioni morfologiche: Ipertrofia atriale
E’causata da numerose condizioni cliniche che determinano
un incremento del lavoro atriale o che impongono un
sovraccarico di volume all’atrio destro o sinistro.
Tale condizione è spesso associata ad un ingrandimento
ventricolare
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Alterazioni morfologiche: Ipertrofia ventricolare
L’ipertrofia ventricolare (aumento della massa muscolare)
viene provocata da quelle condizioni cliniche che
comporanto un sorvraccarico di pressione o di volume
ventricolo. Cause comuni di ipertrofia ventricolare sono le
patologie valvolari, l’ipertensione arteriosa ed alcune
patologie congenite.
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Cardiopatie ischemiche
L’ischemia del miocardio è dovuta ad una insufficienza
temporanea e reversibile dell’apporto ematico al muscolo
cardiaco. Questa condizione si esprime elettrocardio-
graficamente con alterazioni del tratto ST con sopraslivel-
lamento o sottoslivellamento a seconda delle diverse lesioni.
delle onde T. normalmente positive ed asimmetriche,
divengono negative e simmetriche
FISIOPATOLOGIA MC I
....................
Sintesi
Cardiopatie ischemiche: infarto miocardico acuto
Con il termine di infarto miocardico si intende la morte di
porzioni di muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanza
protratta di sufficiente apporto ematico. Il reperto
elettrocardiografico caratteristico è costituito dalla comparsa
di onde Q patologiche nelle derivazioni relative all’area
danneggiata.
L'ECG NORMALE MC I
....................
Sintesi
Ritmo del nodo seno atriale
Il ritmo cardiaco è garantito dall’azione delle cellule
segnapassi automatiche del nodo senoatriale (SA).
Normalmente tali cellule generano impulsi ad una frequenza
compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.
L'ECG NORMALE MC I
....................
Sintesi
Esistono poi altri siti automatici di attivazione (siti di scap-
pamento), normalmente inibiti dall’azione delle cellule SA.
il nodo atrioventricolare caratterizzato da una frequenza

cardiaca compresa tra 40 e 60 bpm.
le cellule segnapassi ventricolari con una frequenza di
scarica intrinseca compresa tra 15 e 40 bpm.
L'ECG NORMALE MC I
....................
Sintesi
Onda P: attivazione atriale
La depolarizzazione atriale è rappresentata elettro-
gaficamente dall’onda P (di norma positiva o bifasica).
Un’onda P normale si presenta lievemente arrotondata
senza picchi nè annodamenti. L’altezza è normalmente
inferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.
L'ECG NORMALE MC I
....................
Sintesi
Complesso QRS
La depolarizzazione ventricolare è rappresentata
elettrograficamente dal complesso QRS.
Le caratteristiche del complesso QRS normale sono fissate
in termini di
voltaggio minimo (almeno una R più alta di 8 millimetri)
voltaggio massimo (la R più alta deve essere < 27 millimetri
L'ECG NORMALE MC I
....................
Sintesi
Complesso QRS
durata massima ( non deve superare i 0,10 secondi)
dimensioni dell’onda Q (è patologica se uguale o superiore
a 0,04 secondi (un quadratino)
tempo di attivazione ventricolare non deve superare la
durata di 0,04 “ ( un qadratino)
L'ECG NORMALE MC I
....................
Sintesi
L'intervallo QRS
denominato punto J. Di norma inferiore a 0,10”
L'ECG NORMALE MC I
....................
Sintesi
Segmento ST
Il processo di ripolarizzazione del ventricolo è segnalato al
suo inizio dal segmento ST (l’intervallo tra il termine del
complesso QRS e l’inizio dell’onda T) e alla sua fine dall’onda
Il segmento ST normalmente è isoelettrico, non è sopra o
sotto il precedente segmento PR Non deve mai deviare
più di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, in nessuna
delle derivazioni precordiali.
L'ECG NORMALE MC I
....................
Sintesi
Onda T
La morfologia dell’onda T varia nelle diverse derivazioni:
V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positiva
V2 - Il 95% degli adulti normali mostra un’onda T positiva
Se c’è una inversione di T in V2 con T positiva in V1 il
quadro è senz’altro patologico.
L’inversione di T in esse è sempre anormale
L'ECG NORMALE MC I
....................
Sintesi
L'intervallo QT
L’intervallo QT rappresenta il tempo necessario alla
depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare.
Viene misurato dall’inizio del complesso QRS al termine
dell’onda T.
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING MC I
..................................................
Sintesi
Electrocardiographic Medical Training è un corso base
finalizzato ad introdurre i principi di applicazione ed
interpretazione dell’elettrocardiografia.
Il corso è organizzato attorno a tre aree principali:
L’elettrocardiogramma
Ecg: come si fa
Ecg: come si legge
..................................................
Sintesi
L’elettrocardiogramma
In questa sezione si esplora in sintesi la storia della disciplina
elettrocardiografica, e si propone una panoramica dei
prinicipi elettrofisiologici ed anatomici che sorreggono la
registrazione e l’interpretazione del tracciato.
Si spiega in altri termini cosa c’è “dietro” l’uso odierno della
tecnologia elettrocardiografica.
..................................................
Sintesi
Ecg: come si fa
In questa seconda sezione si considerano gli aspetti tecnici
e metodologici che introducono ad un effettivo uso dello
strumento.
Come e dove si fissano gli elettrodi, cosa sono le derivazioni,
come devono essere utilizzati i segnali che esse definiscono.
..................................................
Sintesi
Ecg: come si legge
In questa terza ed ultima sezione si introducono gli elementi
fondamentali che consentono di interpretare i tracciati
elettrocardiografici: i principi di lettura, le caratteristiche
dell’ECG normale, le principali fisiopatologie rilevate dallo
strumento: aritmie, alterazioni morfologiche, cardiopatie
ischemiche.
..................................................
Sintesi
Il programma è stato progettato per consentire un uso a
diversi livelli di approfondimento in relazione alla durata
del lavoro di aula.
Ogni sezione è caratterizzata dalla presenza di una sintesi
che consente di accedere, attraverso una sequenza ordinata
di lucidi, ai principali contenuti proposti.
..................................................
Sintesi
Il programma è stato progettato per consentire una
rielaborazione, fuori dall’aula, dei contenuti del corso. Ogni
argomento è introdotto da un lucido che ne sintetizza gli
elementi principali, e da un report che lo approfondisce
ulteriormente.
Ogni sezione o elemento di EMT è direttamente esportabile
su piattaforme Office (Windows e Mac) senza perdere le
sue caratteristiche grafiche.
..................................................
Sintesi
Avvertenze
La natura introduttiva del programma non consente un
suo utilizzo come sistema “esperto” idoneo a garantire una
effettiva gestione del processo di interpretazione del tracciato
elettrocardiografico.
ECG COME SI LEGGE MC I
.......................
Sintesi
L'interpretazione ecg
L'interpretazione ECG deve essere condotta in modo
sistematico attraverso tre fasi successive di controllo:
Documentazione
Qualità della registrazione
Interpretazione
.......................
Sintesi
L'interpretazione ecg
Ritmo del cuore documentato dalla sequenza temporale
delle depolarizzazioni miocardiche
Lo stato fisico del cuore documentato dalla la morfologia
delle deflessioni
.......................
Sintesi
Il ritmo del cuore
depolarizzazioni miocardiche ed è quindi segnalato dalle
onde P e dai complessi QRS.
.......................
Sintesi

.......................
Sintesi
Il ritmo del cuore
Il ritmo normale del cuore è sinusale ed è caratterizzato:
dalla presenza e dalla regolarità del ritmo delle onde P in
un intervallo compreso tra i 60 ed i 100 al minuto.
dal fatto che ad ogni onda P corrisponda un complesso
QRS ad essa seguente
dalla costanza e normalità dell'intervallo PR.
dalla morfologia abituale delle onde P e del complesso QRS.
.......................
Sintesi
Il ritmo del cuore
Il ritmo cardiaco è garantito dall’azione delle cellule
segnapassi automatiche del nodo senoatriale (SA) che
generano impulsi ad una frequenza compresa tra i 60 ed
i 100 battiti al minuto.
Esistono poi altri siti automatici di attivazione (siti di scap-
pamento), normalmente inibiti dall’azione delle cellule SA.
.......................
Sintesi
Morfologia delle deflessioni
La morfologia delle deflessioni è definita
Dalla registrazione dei processi di depolarizzazione atriale:
onda P (di norma positiva o bifasica , lievemente arrotondata
senza picchi nè annodamenti di altezza normalmente
inferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.).
Dalle grandezze che rilevano i tempi di conduzione:
l'intervallo PR, L'intervallo QRS (Di norma inferiore a 0,10”),
l'intervallo QT (di norma compreso tra i 0.35 - 0.45 “).
.......................
Sintesi
Morfologia delle deflessioni
Dalla registrazione dei processi di depolarizzazione
ventricolare ecomplesso QRS, la cui morfologia varia a
seconda delle derivazioni che lo esaminano ed è
caratterizzata da numerose condizioni di normalità.
Dalla registrazione dei processsi di ripolarizzazione del
miocardio: Segmento ST (di norma isoelettrico) e onda T
(di norma positiva).
.......................
Sintesi
Le fisiopatologie
Le fisiopatologie più utilmente esplorabili attraverso l’ECG
possono essere raggruppate in tre grandi categorie:
le aritmie
le alterazioni morfologiche
le cardiopatie ischemiche
.......................
Sintesi
Le fisiopatologie: le aritmie
.......................
Sintesi
Le aritmie sono classificate nelle seguenti classi:

Ritmi ectopici prematuri: di origine atriale e di origine
ventricolare
.......................
Sintesi
Le fisiopatologie:
alterazioni morfologiche e cardiopatie ischemiche
Le alterazioni morfologiche più rilevanti per l’ECG sono

le ipertrofie atriali e ventricolari
Tra le cardiopatie ischemiche esplorabili si include l’infarto
miocardico acuto.
ECG COME SI FA MC I
..................
Sintesi
Elettrodi
Gli elettrodi sono elementi conduttori utilizzati per rilevare
le correnti elettriche presenti nel cuore.
Le posizioni degli elettrodi sono state fissate tenendo conto
delle differenti proprietà di conduzione del torace e degli
arti e della esigenza di effettuare un monitoraggio quanto
più possibile completo delle dinamiche elettriche cardiache.
ECG COME SI FA MC I
..................
Sintesi
Elettrodi
Gli elettrodi devono essere posizionati sugli arti e sul torace
del paziente.
ECG COME SI FA MC I
..................
Sintesi
Elettrodi
Gli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul braccio
destro (RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra
(GS). L’elettrodo posto sulla gamba destra è un elettrodo
di terra (neutro).
Gli elettrodi toracici o precordiali devono essere posizionati
su aree specifiche della parete toracica.
ECG COME SI FA MC I
..................
Sintesi
ECG COME SI FA MC I
..................
Sintesi
Derivazioni standard
Le derivazioni elettrocardiografiche sono strumenti di
rilevazione delle differenze di voltaggio rilevate dagli
elettrodi.Si distinguono in
Derivazioni Bipolari che registrano le forze elettriche
generate da due elettrodi..
Derivazioni Unipolari che richiedono un solo elettrodo
per la registrazione
ECG COME SI FA MC I
..................
Sintesi
Convenzionalmente sono bipolari :
guarda al cuore da sinistra
DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-)
guarda al cuore da una posizione a sinistra di quella della
derivazione unipolare della gamba sinistra (F)
ECG COME SI FA MC I
..................
Sintesi
della derivazione unipolare della gamba sinistra.
ECG COME SI FA MC I
..................
Sintesi
Derivazioni unipolari
Le tre derivazioni unipolari sono designate con la lettera
a (aumentate) e V (unipolari):
ECG COME SI FA MC I
..................
Sintesi aVR aVL
Le 12 Derivazioni V12
3 45 6
I
III II
aVF
.............................
Esercizio
8
La freccia rappresentata nella figura 2 3
indica la direzione del dipolo di
depolarizzazione miocardica e le
differenti derivazioni che lo 7 6
esaminano sono numerate da 1 a 8.
4 1
5
.............................
Esercizio
Osservando le diverse deflessioni a - h associarle alla
corretta derivazione tenendo conto dell’enunciato delle
leggi fondamentali dell’elettrocardiografia.
a d g
b e h
c f
.............................
Esercizio
Alternative
1. 5,6 - f,h ; 3,4 - a,d; 7,8 - b,g; 2- e; 1-c

2. 5,6 - f,h; 3,4 -e,c ; 7,8 - b,g; 2 - a; 1 - d
3. 3,4 - a,d; 2 - c ; 1- e; 7,8 - f,h; 5,6- b,g
4. 1,2 - f,h; 3,4 - a,d; 5,6 - b,g ; 7-c; 8- e
.............................
Esercizio
Risposta 1 - ATTENZIONE STOP
Riconsidera le leggi dell’elettrocardiografia che indicano

il dipolo di depolarizzazione si muove verso l’elettrodo.
dall’elettrodo.
.............................
Esercizio
.............................
Esercizio

.............................
Esercizio

.............................
Esercizio
Risposta 3 - OTTIMA RISPOSTA
La distribuzione delle deflessioni è coerente con l’enunciato

delle leggi fondamentali dell’elettrocardiografia.
.............................
Esercizio

dall’elettrodo.
.............................
Esercizio

.......................
Esercizio
Si consideri il seguente tracciato ECG:
I V1
II V2
III V3
aVR V4
aVL V5
aVF V6
.......................
Esercizio
1. Sulla base dello studio del ritmo individuare se il caso
registra:
a. Tachicardia
b. Ritmo sinusale
c. Bradicardia
d. Ritmo ectopico
.......................
Esercizio
2. Sulla base dello studio morfologico delle deflessioni, il
caso registra
A. Anomalia atriale sinistra

B. ECG nella norma
C. Infarto anteriore recente
D. Blocco di branca destra
.......................
Esercizio
a. ATTENZIONE STOP
NellaTachicardia sinusale: la frequenza sinusale è

superiore a 100 battiti al minuto
.......................
Esercizio
b. OTTIMA RISPOSTA
La frequenza è costante e compresa tra 60 e 100

battiti al minuto
.......................
Esercizio
c. ATTENZIONE STOP
Nella bradicardia sinusale: la frequenza sinusale è

inferiore a 60 battiti al minuto
.......................
Esercizio
d. ATTENZIONE STOP
Nella aritmia sinusale: si alternano rimi di frequenza

più lenta e più rapida (la frequenza sinusale non è
costante)
.......................
Esercizio
A. ATTENZIONE STOP
L’anomalia atriale dovrebbe essere segnalata da onde
P di durata e morfologia anomale (difasiche) in V1 e DII.
In questo caso l’esistenza di onde P difasiche in DII (ma
di durata normale) può far pensare ad una anomalia
atriale. Altre alterazioni morfologiche , più marcate,
inducono a favorire altre ipotesi interpretative.
.......................
Esercizio
B. ATTENZIONE STOP
Il tracciato mostra una progressione anormale dell’onda
R da V1 a V4 e un significativo sopraslivellamento del
segmento ST
.......................
Esercizio
C. OTTIMA RISPOSTA
L’interpretazione è determinata dalla presenza di una

progressione anormale dell’onda R da V1 a V4 e un
significativo sopraslivellamento del segmento ST in V1-
V5.
.......................
Esercizio
D. ATTENZIONE STOP
Il blocco di branca destra dovrebbe essere segnalato

da un complesso RSR’ in V1.
ECG COME SI FA MC I
..................
Esercizio
Tenendo conto di quanto indicato riguardo alle derivazioni
bipolari, che registrano la differenza tra vettori simultanei,
identificare il corretto posizionamento di DI, DII, DIII in una
rilevazione a 12 elettrodi
ECG COME SI FA MC I
..................
Esercizio
A DI B C D
DII DI DII DI
DI
DII DIII
DIII DIII
DIII DII
ECG COME SI FA MC I
..................
Esercizio
A. ATTENZIONE STOP
Le derivazioni bipolari sono
DI = braccio sinistro positivo + braccio destro negativo

DII= arto inferiore sinistro positivo + braccio sinistro negativo
DIII= arto inferiore sinistro positivo + braccio destro negativo
ECG COME SI FA MC I
..................
Esercizio
B. ATTENZIONE STOP

ECG COME SI FA MC I
..................
Esercizio
C. OTTIMA RISPOSTA
Hai calcolato bene la posizione delle derivazioni. Nel caso

della DI quale regola hai seguito?
a. DI= F + inverso di R
b. DI= L + inverso di R
c. DI= F + inverso di L
d. DI= L + inverso di F
ECG COME SI FA MC I
..................
Esercizio
D. ATTENZIONE STOP

ECG COME SI FA MC I
..................
Esercizio
a. ATTENZIONE STOP

ECG COME SI FA MC I
..................
Esercizio
b. OTTIMA RISPOSTA
Effettivamente DI registra il vettore sottrazione tra braccio

sinistro e braccio destro, e si trova a vedere il cuore da
sinistra in una posizione sottostante alla derivazione
unipolare del braccio sinistro.
ECG COME SI FA MC I
..................
Esercizio
c. ATTENZIONE STOP

ECG COME SI FA MC I
..................
Esercizio
d. ATTENZIONE STOP


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via Fatebenefratelli, 5 - 20121 Milano • tel. 02/6597.136 - fax 02/6597.372

Il capitolo sulle fisopatologie è stato supervisionato dal dottor

SINTESI COMITATO TECNICO

L’ECG è la registrazione dell’attività elettrica del cuore.

L’ECG non consente di rilevare direttamente anormalità

L’apparecchio che consente l’esecuzione di un

E.C.G. COME SI LEGGE

Il potenziale di azione transmembrana

L'esplorazione del potenziale di azione

Nodo atrioventricolare, His, Fibre di Purkinje

Attivazione del ventricolo

Elettrodi degli arti

Ritmo e frequenza cardiaca

Asse elettrico del QRS

Morfologia del QRS

Disfunzione del nodo senatriale Ipertrofia ventricolare Infarto miocardico acuto

Ritmi ectopici prematuri Aneurisma ventricolare

Ritmi ectopici di scappamento

La costruzione della macchina elettrocardiografica risale

Il principio che ha condotto all’elettrocardiografia è che

Il potenziale di azione registrato dall’ECG si compone di

la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo

La depolarizzazione, una volta iniziata in un’area della

Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a

positiva se il dipolo di depolarizzazione si muove verso

Il tracciato ECG registra due processi fondamentali

Normalmente l’impulso cardiaco sorge nelle cellule

Dopo un ritardo, lo stimolo si diffonde attraverso il nodo

Simultaneamente la branca destra trasporta lo stimolo giù

L’onda P rappresenta la diffusione dell’attivazione

Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo

L’onda T rappresenta il recupero elettrico del miocardio

La costruzione della macchina elettrocardiografica risale

In seguito ai contributi di Galvani e Volta, lo studio dell'elettricità animale

Ogni cellula muscolare cardiaca è stimolata a contrarsi da

Per studiare il potenziale di azione è necessario distinguere

Potenziale di azione Potenziale di azione

Le cellule segnapassi promuovono l’impulso elettrico che

I processi di depolarizzazione e ripolarizzazione (potenziale

La depolarizzazione della cellula segnapassi è causata da

La membrana cellulare miocardica (sarcolemma) è costituita

Queste parti costituiscono intorno alla cellula una barriera

La depolarizzazione, una volta iniziata in un’ area della

Questa onda, chiamata fronte di eccitazione, ha una

Le tre leggi fondamentali dell’elettrocardiografia:

1. Si registra una deflessione verso l’alto o positiva quando

2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa

3. Se la depolarizzazione è diretta ad angolo retto rispetto

Il tracciato ECG registra:

.... e il complesso QRS dai R

L’ECG è registrato su carta millimetrata.

Sulle linee verticali sono rappresentate le unità di

L’ECG è standardizzato per misurare il voltaggio. Talvolta

Ogni battito cardiaco (contrazione meccanica) è preceduto da un

Il potenziale di azione è composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).

In condizioni di riposo ciascuna cellula muscolare è caricata o

La rapida variazione di polarità negli ambienti intra od extracellulare

Fase 1: i canali rapidi per il sodio si chiudono improvvisamente, mente

Fase 2 (plateau): il continuo afflusso di calcio all’interno della vellula

Fase 3: i canali per il calcio si chiudono mentre il potassio continua

Completato il processo di ripolarizzazione la cellula è pronta per

Le cellule segnapassi, localizzate prevalentemente a livello del nodo

La differenza di potenziale transmembrana della cellula miocardica