Your
computer may not hav e enough
memory to open the image, or the
image may hav e been corrupted.
Restart y our computer, and then open
the file again. If the red x still appears,
y ou may hav e to delete the image and
then insert it again.
Nama Peserta
: ..
Nama Peserta
: ..
: ..
: ..
Jenis Kelamin
: ..
Jenis Kelamin
: ..
Agama
: ..
Agama
: ..
Nama Sekolah
: ..
Nama Sekolah
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
Nama Orangtua
: ..
Nama Orangtua
: ..
Alamat Orangtua
: ..
Alamat Orangtua
: ..
..
..
Kota
: ..
Kota
: ..
Provinsi
: ..
Provinsi
: ..
Kode Pos
: ..
Kode Pos
: ..
No. Telephone
: ..
No. Telephone
: ..
No. Handphone
: ..
No. Handphone
: ..
Alamat lainnya
: ..
(bila tdk tinggal dg orangtua)
..
Alamat lainnya
: ..
(bila tdk tinggal dg orangtua)
..
..
..
P4
TPM
T
P
M
Nilai Raport :
Nilai Pelajaran**
MI
MK
TO
M
O
Smt.2
Smt.3
Smt.4
P4
TPM
T
P
M
TAB
Smt.5
Smt.6
Nilai Pelajaran**
Matematika
Matematika
Fisika
Fisika
Bahasa Inggris
Bahasa Inggris
MI
MK
Nilai Raport :
TPHP
Smt.1
TO
M
O
TAB
TPHP
Smt.1
Smt.2
Smt.3
Smt.4
Smt.5
* Beri tanda pada salah satu program studi yang anda pilih
** Diisi sesuai dengan nilai pada raport sekolah
* Beri tanda pada salah satu program studi yang anda pilih
** Diisi sesuai dengan nilai pada raport sekolah
Lampirkan : foto berwarna 3X4 sebanyak 2 lembar, tulis nama dibalik foto
fotokopi KTP dan fotokopi raport
Lampirkan : foto berwarna 3X4 sebanyak 2 lembar, tulis nama dibalik foto
fotokopi KTP dan fotokopi raport
Smt.6