Anda di halaman 1dari 1

The image cannot be display ed.

Your
computer may not hav e enough
memory to open the image, or the
image may hav e been corrupted.
Restart y our computer, and then open
the file again. If the red x still appears,
y ou may hav e to delete the image and
then insert it again.

The image cannot be display ed. Your


computer may not hav e enough
memory to open the image, or the
image may hav e been corrupted.
Restart y our computer, and then open
the file again. If the red x still appears,
y ou may hav e to delete the image and
then insert it again.

Politeknik Manufaktur Astra


Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru

Politeknik Manufaktur Astra


Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru

Nama Peserta

: ..

Nama Peserta

: ..

Tempat, Tanggal Lahir

: ..

Tempat, Tanggal Lahir

: ..

Jenis Kelamin

: ..

Jenis Kelamin

: ..

Agama

: ..

Agama

: ..

Nama Sekolah

: ..

Nama Sekolah

: ..

Kota Asal Sekolah

: ..

Kota Asal Sekolah

: ..

Provinsi Asal Sekolah

: ..

Provinsi Asal Sekolah

: ..

Nama Orangtua

: ..

Nama Orangtua

: ..

Alamat Orangtua

: ..

Alamat Orangtua

: ..

..

..

Kota

: ..

Kota

: ..

Provinsi

: ..

Provinsi

: ..

Kode Pos

: ..

Kode Pos

: ..

No. Telephone

: ..

No. Telephone

: ..

No. Handphone

: ..

No. Handphone

: ..

Alamat lainnya
: ..
(bila tdk tinggal dg orangtua)
..

Alamat lainnya
: ..
(bila tdk tinggal dg orangtua)
..

..

..

Pilihan Prog. Studi*

P4

TPM
T
P
M

Nilai Raport :
Nilai Pelajaran**

MI

MK

TO

M
O

Smt.2

Smt.3

Smt.4

P4

TPM
T
P
M

TAB

Smt.5

Smt.6

Nilai Pelajaran**

Matematika

Matematika

Fisika

Fisika

Bahasa Inggris

Bahasa Inggris

MI

MK

Nilai Raport :

TPHP

Smt.1

Pilihan Prog. Studi*

TO

M
O

TAB

TPHP

Smt.1

Smt.2

Smt.3

Smt.4

Smt.5

* Beri tanda pada salah satu program studi yang anda pilih
** Diisi sesuai dengan nilai pada raport sekolah

* Beri tanda pada salah satu program studi yang anda pilih
** Diisi sesuai dengan nilai pada raport sekolah

Lampirkan : foto berwarna 3X4 sebanyak 2 lembar, tulis nama dibalik foto
fotokopi KTP dan fotokopi raport

Lampirkan : foto berwarna 3X4 sebanyak 2 lembar, tulis nama dibalik foto
fotokopi KTP dan fotokopi raport

Smt.6