AM04-RK01a-r01

No.
: Permohonan Alih Kredit Alumni UT
Lamp. : ……….. berkas
Yth. Dekan …………………………….
Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang-15418
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ....................................................................................................

NIM

:

Tempat/Tgl. Lahir

: ....................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................
....................................................................................................
: ....................................................................................................

Kode Pos

No. Telepon
: ...... …… ........................................…………/HP
...........................................
Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di –
Universitas Terbuka.
Bersama ini saya lampirkan :

1.

Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2.

Fotocopy ijazah yang telah dilegalisasi.

3.

Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.

4.

Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

5.

Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp.100.000,00 lembar
ke-1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI.

Pemeriksa

Yang mengajukan

...................

......................

Keterangan:
Tanda

hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*).Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS)
yang berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan
oleh Kopertis setempat.

............................................................. Lahir : ... Bersama ini saya lampirkan : 1............100... Surat keterangan mengajar khusus ke FKIP...... ....................... Program studi baru :.............. : .. maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat............ Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp..................................... Foto copy Daftar Nilai Ujian (DNU) / Transkrip sementara program studi lama Foto copy kartu mahasiswa 4.............. Yth........No..Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi.......... Mengajukan permohonan alih kredit pindah program studi /non aktif ke aktif : Program studi lama :...................... NIM : Tempat/Tgl.... ..... 1339. Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan 2................................................... Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat *).............................................................. Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM Jl........000... 7490941............. .. Pemeriksa Yang mengajukan .. Telepon : .. Berkas AM04-RK01b-r01 Yth............................... Faks..00 lembar ke1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI........................ Alamat Kode Pos : ............ 5......... : Permohonan Alih Kredit Pindah Program Studi/Non Aktif ke Aktif Lamp................................................... No..................... pes......... Dekan ……………………………....... / HP .... : ………….................... 021-7490158 Pamulang-Tangerang-15418 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …............ Cabe Raya Pondok Cabe.......... Telp.................................................................................. 3.................. 1340........................

Fotocopy Kartu Mahasiswa UT. Telp.. . Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp. . : ………………………… : …………………………/HP …………………………… Kode Pos No. Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan. . 021-7490158 Pamulang-Tangerang-15418 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………. . . . Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan distempel pada setiap lembar. 9... . Bersama ini saya lampirkan : 1.Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi. . .. ..…………………………………………………………. .350. . .. .. . . . 5. . . Dekan ……………………………. . . . . .. 6. Yth. .. maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat. ... . 1339. . . Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM Jl. : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain. Lamp. . .. : ………... . . . . Cabe Raya Pondok Cabe. Telepon Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di . .00 lembar ke-1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI. Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat *). . NIM : Tempat/Tgl. . ... Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi.... . Lahir Alamat : …………………………………………………………. . 1340.. . . .. .. . . . .. .000. .*) Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi. 7490941. .. . . Pemeriksa Yang mengajukan ... ... .. . 8. 7.. . 4. .. 2. .. . . . .. .. : ………………………………………………………….. ..*) 3. pes. Faks. .. .*) Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka).. Keterangan mengajar untuk yang masuk Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan.. . .*) Fotocopy ijazah /surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah dilegalisasi. berkas Yth..AM04-RK01c-r01 No.. . .... .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful