AM04-RK01a-r01

No.
: Permohonan Alih Kredit Alumni UT
Lamp. : ……….. berkas
Yth. Dekan …………………………….
Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang-15418
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ....................................................................................................

NIM

:

Tempat/Tgl. Lahir

: ....................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................
....................................................................................................
: ....................................................................................................

Kode Pos

No. Telepon
: ...... …… ........................................…………/HP
...........................................
Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di –
Universitas Terbuka.
Bersama ini saya lampirkan :

1.

Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2.

Fotocopy ijazah yang telah dilegalisasi.

3.

Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.

4.

Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

5.

Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp.100.000,00 lembar
ke-1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI.

Pemeriksa

Yang mengajukan

...................

......................

Keterangan:
Tanda

hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*).Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS)
yang berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan
oleh Kopertis setempat.

Foto copy Daftar Nilai Ujian (DNU) / Transkrip sementara program studi lama Foto copy kartu mahasiswa 4........ 1340................00 lembar ke1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI... 3........ NIM : Tempat/Tgl................... Faks................ Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM Jl............. 1339..... Alamat Kode Pos : ................................... Dekan ……………………………..... pes................................ Yth........................ Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan 2.... : ..........100..................................... / HP ............................ .....Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi.. Berkas AM04-RK01b-r01 Yth..................... No..... Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp.... : Permohonan Alih Kredit Pindah Program Studi/Non Aktif ke Aktif Lamp........... Telepon : .. Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat *).............. 7490941....... Surat keterangan mengajar khusus ke FKIP... ...................... : …………................................................................................ Mengajukan permohonan alih kredit pindah program studi /non aktif ke aktif : Program studi lama :...................................................... Pemeriksa Yang mengajukan ........................000. Bersama ini saya lampirkan : 1............... Lahir : .....................No....................................... Program studi baru :........................... maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat.... Cabe Raya Pondok Cabe.......... 021-7490158 Pamulang-Tangerang-15418 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …............... 5....................................................... Telp............ ..

. . 021-7490158 Pamulang-Tangerang-15418 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………. Keterangan mengajar untuk yang masuk Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan. maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat. . 5.. . Pemeriksa Yang mengajukan ... . : ………. ..00 lembar ke-1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI. .. . 4. 6. . Telp.. Lahir Alamat : …………………………………………………………. .*) Fotocopy ijazah /surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah dilegalisasi. . . pes.. . . ... 7.…………………………………………………………... . .. . : …………………………………………………………... Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM Jl.. . . . Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan distempel pada setiap lembar. . 8.350.. : ………………………… : …………………………/HP …………………………… Kode Pos No. . Lamp. . 1339. . . Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp... . Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat *). . . . Telepon Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di . Cabe Raya Pondok Cabe. . . NIM : Tempat/Tgl..000. . . 2. Faks. . . Yth. . . . . .*) 3.*) Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi. 1340. .. .. Bersama ini saya lampirkan : 1.. . .. .. . .... . berkas Yth. . . . .. . . . . .. . .. Fotocopy Kartu Mahasiswa UT. Dekan ……………………………. .AM04-RK01c-r01 No. . 9. . . ..... . Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan. ... . .... : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain. .*) Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka).. . Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi. ... 7490941. . ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful