Anda di halaman 1dari 4

AM04-RK01a-r01

No.
: Permohonan Alih Kredit Alumni UT
Lamp. : .. berkas
Yth. Dekan .
Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang-15418
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ....................................................................................................

NIM

Tempat/Tgl. Lahir

: ....................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................
....................................................................................................
: ....................................................................................................

Kode Pos

No. Telepon
: ...... ......................................../HP
...........................................
Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di
Universitas Terbuka.
Bersama ini saya lampirkan :

1.

Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2.

Fotocopy ijazah yang telah dilegalisasi.

3.

Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.

4.

Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

5.

Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp.100.000,00 lembar
ke-1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI.

Pemeriksa

Yang mengajukan

...................

......................

Keterangan:
Tanda

hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*).Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS)


yang berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan
oleh Kopertis setempat.

No.
: Permohonan Alih Kredit Pindah Program Studi/Non Aktif ke Aktif
Lamp. : . Berkas

AM04-RK01b-r01

Yth.
Yth. Dekan .
Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang-15418
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ................................................................................................

NIM

Tempat/Tgl. Lahir

: ..................................................................................................

Alamat
Kode Pos

: ..................................................................................................
................................................................................................
: .................................................................................................

No. Telepon

: ..................................................... / HP ...................................

Mengajukan permohonan alih kredit pindah program studi /non aktif ke aktif :
Program studi lama

:.....................................

Program studi baru

:.....................................

Bersama ini saya lampirkan :

1.

Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan

2.
3.

Foto copy Daftar Nilai Ujian (DNU) / Transkrip sementara program studi lama
Foto copy kartu mahasiswa

4.

Surat keterangan mengajar khusus ke FKIP.

5.

Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp.100.000,00 lembar ke1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI.
Pemeriksa

Yang mengajukan

...................

......................

Keterangan:
Tanda

hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*).Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS)


yang berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan
oleh Kopertis setempat.

AM04-RK01c-r01

No.
: Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain.
Lamp. : .. berkas
Yth. Yth. Dekan .
Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang-15418
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ..

NIM

Tempat/Tgl. Lahir
Alamat

: ..
: ..
...
:
: /HP

Kode Pos
No. Telepon

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bersama ini saya lampirkan :

1.

Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2.

Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan
oleh Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan
tinggi asal) dan distempel pada setiap lembar.*)
Fotocopy ijazah /surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah
dilegalisasi.*)
Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

3.
4.
5.

8.

Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan
dilegalisasi.*)
Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa
huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka).
Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp.350.000,00 lembar
ke-1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI.
Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

9.

Keterangan mengajar untuk yang masuk Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan.

6.
7.

Pemeriksa

Yang mengajukan

...................

......................

Keterangan:
Tanda
hanya diisi oleh petugas UT Pusat
*).Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS)
yang berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan
oleh Kopertis setempat.

Anda mungkin juga menyukai