AM04-RK01a-r01

No.
: Permohonan Alih Kredit Alumni UT
Lamp. : ……….. berkas
Yth. Dekan …………………………….
Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang-15418
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ....................................................................................................

NIM

:

Tempat/Tgl. Lahir

: ....................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................
....................................................................................................
: ....................................................................................................

Kode Pos

No. Telepon
: ...... …… ........................................…………/HP
...........................................
Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di –
Universitas Terbuka.
Bersama ini saya lampirkan :

1.

Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2.

Fotocopy ijazah yang telah dilegalisasi.

3.

Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.

4.

Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

5.

Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp.100.000,00 lembar
ke-1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI.

Pemeriksa

Yang mengajukan

...................

......................

Keterangan:
Tanda

hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*).Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS)
yang berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan
oleh Kopertis setempat.

............... Yth.. Mengajukan permohonan alih kredit pindah program studi /non aktif ke aktif : Program studi lama :.......100. Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan 2... maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat............................... Telp............................................. 021-7490158 Pamulang-Tangerang-15418 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …............................ NIM : Tempat/Tgl...... / HP .... Berkas AM04-RK01b-r01 Yth.... No......................... 1339... Faks..........................................................................000........................... : …………................................... : Permohonan Alih Kredit Pindah Program Studi/Non Aktif ke Aktif Lamp.................. ........................ 1340.............Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi........................................................... 3......... Cabe Raya Pondok Cabe. Dekan …………………………….......No........... Telepon : ...... 5................ Program studi baru :........... Bersama ini saya lampirkan : 1............. Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp...................... Alamat Kode Pos : ........................... Lahir : . Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM Jl.......... 7490941............................ Surat keterangan mengajar khusus ke FKIP..........00 lembar ke1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI................. : ............ Pemeriksa Yang mengajukan .......................... pes. .......... ............ Foto copy Daftar Nilai Ujian (DNU) / Transkrip sementara program studi lama Foto copy kartu mahasiswa 4....................................... Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat *).....

. .. . . : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain.. . . . . .. . . . . . . . . . .. . Lahir Alamat : …………………………………………………………. . ... . . .000. 021-7490158 Pamulang-Tangerang-15418 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………. Keterangan mengajar untuk yang masuk Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan. . Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM Jl. berkas Yth. Lamp. . Cabe Raya Pondok Cabe.. 9. NIM : Tempat/Tgl. : ………………………… : …………………………/HP …………………………… Kode Pos No. . 2.. : ………………………………………………………….. . 4.00 lembar ke-1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI. Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat *).. Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan. Pemeriksa Yang mengajukan . 5... .. . . . . ... ... . Fotocopy Kartu Mahasiswa UT. Faks. . Telp.. ... 7. Telepon Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di . . : ……….*) 3. . . .*) Fotocopy ijazah /surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah dilegalisasi. . . .. ..350. . Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp.. 7490941.. .... Dekan ……………………………. .*) Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi. Yth.. ... . . .... . 1340.Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan distempel pada setiap lembar. . .. ... . . . . .... .. .*) Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka). . Bersama ini saya lampirkan : 1. . .…………………………………………………………. . Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi. pes... . 6. .. 8. . maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat. 1339..AM04-RK01c-r01 No. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful