AM04-RK01a-r01

No.
: Permohonan Alih Kredit Alumni UT
Lamp. : ……….. berkas
Yth. Dekan …………………………….
Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang-15418
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ....................................................................................................

NIM

:

Tempat/Tgl. Lahir

: ....................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................
....................................................................................................
: ....................................................................................................

Kode Pos

No. Telepon
: ...... …… ........................................…………/HP
...........................................
Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di –
Universitas Terbuka.
Bersama ini saya lampirkan :

1.

Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2.

Fotocopy ijazah yang telah dilegalisasi.

3.

Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.

4.

Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

5.

Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp.100.000,00 lembar
ke-1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI.

Pemeriksa

Yang mengajukan

...................

......................

Keterangan:
Tanda

hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*).Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS)
yang berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan
oleh Kopertis setempat.

NIM : Tempat/Tgl................ Yth.. Bersama ini saya lampirkan : 1.......................... Alamat Kode Pos : ......... ...... / HP ...................... 5............... : .............................00 lembar ke1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI. Faks...................................... Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan 2................ Dekan …………………………….......................No. Program studi baru :.................................. Cabe Raya Pondok Cabe.. 3...........100...... Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM Jl.............................. Pemeriksa Yang mengajukan .......... Foto copy Daftar Nilai Ujian (DNU) / Transkrip sementara program studi lama Foto copy kartu mahasiswa 4................................................................. Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp........ .. Mengajukan permohonan alih kredit pindah program studi /non aktif ke aktif : Program studi lama :......... Berkas AM04-RK01b-r01 Yth............. pes......................... Surat keterangan mengajar khusus ke FKIP.......................... ....................... 7490941................ : …………...............................Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi............... 1339............................. Telepon : .....000.......................................... : Permohonan Alih Kredit Pindah Program Studi/Non Aktif ke Aktif Lamp........ Telp.... No.................................. maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat.... Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat *). Lahir : ............................................. 021-7490158 Pamulang-Tangerang-15418 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …............ 1340....

. . Fotocopy Kartu Mahasiswa UT. .. . . Telepon Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di .. . 7490941.. . Bersama ini saya lampirkan : 1... Pemeriksa Yang mengajukan ... ... . . . . Faks.*) Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.. . . . . pes. . Telp. 021-7490158 Pamulang-Tangerang-15418 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………….*) Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka).*) 3. . . 9..AM04-RK01c-r01 No.. . . . . . . ...*) Fotocopy ijazah /surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah dilegalisasi.350. 6. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan distempel pada setiap lembar. . .. . . .000. . . 1339.... . Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM Jl. . . Cabe Raya Pondok Cabe. .Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi. . Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp. .. . . . Yth. . Lamp. : ………. 7.………………………………………………………….. . . : ………………………… : …………………………/HP …………………………… Kode Pos No.. . . . Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi. Dekan …………………………….. ... ... : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain. . 5. 2. Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat *). . ... Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan. . Keterangan mengajar untuk yang masuk Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan. 1340. : …………………………………………………………. .. . maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat. ... . NIM : Tempat/Tgl. .....00 lembar ke-1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI. . . . Lahir Alamat : …………………………………………………………. berkas Yth... .. . .. . . ... . .. . 4. .. . 8. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful