AM04-RK01a-r01

No.
: Permohonan Alih Kredit Alumni UT
Lamp. : ……….. berkas
Yth. Dekan …………………………….
Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang-15418
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ....................................................................................................

NIM

:

Tempat/Tgl. Lahir

: ....................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................
....................................................................................................
: ....................................................................................................

Kode Pos

No. Telepon
: ...... …… ........................................…………/HP
...........................................
Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di –
Universitas Terbuka.
Bersama ini saya lampirkan :

1.

Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2.

Fotocopy ijazah yang telah dilegalisasi.

3.

Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.

4.

Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

5.

Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp.100.000,00 lembar
ke-1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI.

Pemeriksa

Yang mengajukan

...................

......................

Keterangan:
Tanda

hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*).Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS)
yang berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan
oleh Kopertis setempat.

............... No....... Surat keterangan mengajar khusus ke FKIP................. Foto copy Daftar Nilai Ujian (DNU) / Transkrip sementara program studi lama Foto copy kartu mahasiswa 4................... Dekan ……………………………......... Lahir : ...................................................................................................... : .......... Faks....... / HP ................................. Cabe Raya Pondok Cabe......... .................................. 3.........................................................................100................ Alamat Kode Pos : ..........No... 1340......... Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM Jl................ ..............000............ : Permohonan Alih Kredit Pindah Program Studi/Non Aktif ke Aktif Lamp...... 021-7490158 Pamulang-Tangerang-15418 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …. Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp............Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi..... ...... Bersama ini saya lampirkan : 1..... Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan 2..................................... : …………............... Telepon : .. maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat................................................ 7490941...... 5..................................... Telp......... pes. Pemeriksa Yang mengajukan .... Yth.......... Berkas AM04-RK01b-r01 Yth.............. Program studi baru :....... 1339............................ NIM : Tempat/Tgl. Mengajukan permohonan alih kredit pindah program studi /non aktif ke aktif : Program studi lama :...00 lembar ke1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI....... Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat *).......................................

... . .. .………………………………………………………….. . Lamp. .. . . . ..000. .. . Dekan ……………………………. . ... . . : ……….*) Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka). . . . Telp. . Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan distempel pada setiap lembar.. . .. . Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.*) 3. NIM : Tempat/Tgl. 7.. . Pemeriksa Yang mengajukan ... berkas Yth. .. . . .. . . . Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat *)... . : ………………………………………………………….. ... Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi. 6. ... 1339.. Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM Jl. ... .00 lembar ke-1 yang telah divalidasi Bank BTN/BRI. . . 5.. 9.. : ………………………… : …………………………/HP …………………………… Kode Pos No. . . . . pes. Lahir Alamat : …………………………………………………………. Tanda Bukti Setoran UT (TBS-UT) biaya alih kredit sebesar Rp.... .Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi. . 1340.. 2. . maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat. Daftar matakuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.. . ... Telepon Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di .*) Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi. Faks. Bersama ini saya lampirkan : 1.. 4. .. .*) Fotocopy ijazah /surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah dilegalisasi. 7490941.. . Cabe Raya Pondok Cabe. . . . . 021-7490158 Pamulang-Tangerang-15418 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………….. Keterangan mengajar untuk yang masuk Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan.350. . . . . .. . . . : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain... . .AM04-RK01c-r01 No. . Yth. . . .. . . . . 8.. .