FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 8. SKB

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor Dinas Propinsi

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi

9. ………………………...

NPSN

/

/
2. Pemerintah Daerah Lainnya 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................

1. Pemerintah Pusat

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B,C)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin g s/d l g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya ………. 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin i i. Kelompok SMK

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml

1

2

3

Murid 4

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir m, n dan o m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan .

` ` .

/ / * Jika anda PNS.. GTTPNS 7. Pengawas PLB 4. Isilah butir n.. TLD 4.. Pendidik PAUD Status q. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat.. sebutkan .. Katholik 4.. Usahakan tidak menggunakan singkatan. point 1. Pustakawan 8... MM point 1. Budha 6. I/a 10.2. Khong Hu Chu 1. III/a 18...... TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. Gelar akademik yang dimiliki. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah.. Isilah butir berikut : 1. Lainnya. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1..l. f. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.j. Protestan 3. II/c 16. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11.... k. L / P (lingkari) . III/c / 3.. e. Pendidik/Guru 2. dapat disambungkan... m. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. III/b / / 2.. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c. Guru Bina 9. Kepala TU 4. Jabatan Pokok Bidang yg diajarkan keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a...d. Pengawas TK/SD 2. Instruktur Kursus 7. Pengawas Rumpun MP 3. Islam 2. I/d 13 IV/a 5.2 Status Kepegawaian 1. Honorer 4... n...e... Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . jika memiliki lebih dari satu gelar.n3. Isilah butir o 1.. Tutor Keaksaraan 2.. GURU BANTU 10.c.. NIGB untuk Guru Bantu.. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.. Pengawas MP 1. 1.. Mata Pelajaran/Guru Kelas n... P untuk Perempuan) point 1. Wakil Kepala Sekolah 3. IV/e / 9. I/b 11. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal.k dan l j. Petugas Instalasi 9. g. IV/d / 8. i.. PNS DEPAG 4. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. Tgl Lahir No. Pengelola PKBM 6. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12... Pengawas Sekolah 12. PTT 8. II/d 17.1 dan n. h.. Juru Bengkel 10. II/b 15.. Pegawai Tetap Yayasan 3...1. IV/b 6. l. Penilik 5... PNS DPK 3. NON PNS 8. PNS 2. contoh : Spd. PNS 2. . Lainnya ……………………………. Kawin 2. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1.m. Isilah butir p p.. Pamong Belajar 3.. GTY 5. IV/c 7. KTP Agama Status Kawin 1..b. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r. Tutor Paket C Jumlah Jam Jumlah Jam r r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal. Staf Administrasi TU 5. PNS 2. Hindu 5.. Tutor Paket B 10. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah.. Kepala Sekolah 2. Isi NIP untuk PNS. d.. Bendahara 6.. MPd.. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. Laboran 7. TMT sbg Pendidik/Tendik 1. I/c 12 III/d 4.3. No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos 1. kecuali kolom tidak mencukupi. Isilah butir j.. TMT di Sekolah ini o. Mata Pelajaran Lain n... Lainnya …………………………. II/a 14. Tutor Paket A 9. GTT 6.... n.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a.

.. ` .. Lainnya ……………………………...... . GURU HONDA TK II 12.. n adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah URU HONDA TK I 11..PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN L / P (lingkari) 18.....

Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan c. NON PNS Status Anak 2. b. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No.d. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Nama Ibu Kandung 1.2 No. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 6 . dan '01' untuk kependidikan 4 No. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan.d. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain.

Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. 1 2 3 4 5 11 No. Ya / 1. Ya 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Profesional 2. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. 1 2 3 4 5 13 A. UJI PERTAMA a. 1 2 3 4 5 12 No. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 7 . Belum/Tidak Kepribadian 2. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Bulan. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. MGMP. Bulan. UJI KEDUA a.8 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. UJI KETIGA a. Ya 2. 1 2 3 4 5 10 No. 1 2 3 4 5 9 No. Bulan. Ya Sosial 1. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. KKPS. KKKS. Ya 2.

14 No. NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL.. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No.. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ……………………………………….……………………….200… …………………………………………………… …………………………………………………… 8 . Yang bersangkutan ………………………. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Kab/Kota…………………………………. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No. Luar Negeri No. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Dalam Negeri No.

OLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Mata Pelajaran 2 AT PENDIDIKAN FORMAL Tahun Lulus PENDIDIKAN NON FORMAL Tahun Lulus T MENGAJAR SEBELUMNYA Jumlah Jam T PEKERJAAN (NON GURU) Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Tahun Masuk 9 .

KKKS.KARYA TULIS Keterangan KKG. KKPS. Organisasi Profesi) Tahun AAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tingkat N PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 10 . MGMP.

PENULISAN BUKU Penerbit HOP/SEMINAR/LOKAKARYA Penyelenggara STUDI BANDING Tujuan (Tempat) PENATARAN/DIKLAT Bid Studi Bid Studi UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. TOEIC) Skor AJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Jumlah Siswa FORMASI TUNJANGAN Sumber Dana AIN-LAIN (CATATAN) 11 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful