FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 8. SKB

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor Dinas Propinsi

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi

9. ………………………...

NPSN

/

/
2. Pemerintah Daerah Lainnya 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................

1. Pemerintah Pusat

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B,C)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin g s/d l g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya ………. 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin i i. Kelompok SMK

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml

1

2

3

Murid 4

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir m, n dan o m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan .

` ` .

GTY 5.. dapat disambungkan.. Lainnya ………………………….. / / * Jika anda PNS...b. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. k... TMT sbg Pendidik/Tendik 1. PNS DPK 3. PNS 2... Pengawas PLB 4. PTT 8. Isilah butir p p. NIGB untuk Guru Bantu.m. GTTPNS 7.d.. Honorer 4.. Tenaga Kependidikan Formal 3.c. Pengawas MP 1.. i. PNS DEPAG 4. Tgl Lahir No.1. Isilah butir j.. e. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah.2.. III/b / / 2.. h.. I/a 10.. f. Tutor Paket B 10.. Lainnya. Lainnya ……………………………. I/c 12 III/d 4.. Kepala TU 4. Pamong Belajar 3. Kepala Sekolah 2. Isi NIP untuk PNS.n3. II/a 14. Isilah butir berikut : 1.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. sebutkan . Protestan 3.. KTP Agama Status Kawin 1. TMT di Sekolah ini o. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. PNS 2... GTT 6. Islam 2. g. 1. Pengawas Rumpun MP 3. IV/e / 9. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. Usahakan tidak menggunakan singkatan.. contoh : Spd.. Penilik 5. Pengawas Sekolah 12.1 dan n.. MM point 1. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1.. Instruktur Kursus 7. kecuali kolom tidak mencukupi... Tutor Keaksaraan 2.... Pendidik PAUD Status q. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. II/b 15.. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). I/d 13 IV/a 5.. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1... Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. TLD 4.. n.. I/b 11. Pegawai Tetap Yayasan 3. Hindu 5. Petugas Instalasi 9..j. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. Laboran 7..... Kawin 2. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.e. NON PNS 8... Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat. Bendahara 6. Jabatan Pokok Bidang yg diajarkan keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Mata Pelajaran Lain n... point 1.. l. GURU BANTU 10.. P untuk Perempuan) point 1. Isilah butir n.2 Status Kepegawaian 1. IV/b 6. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. IV/d / 8. Wakil Kepala Sekolah 3. II/c 16. II/d 17. Gelar akademik yang dimiliki. GURU HONDA TK I 11. jika memiliki lebih dari satu gelar. Juru Bengkel 10. IV/c 7. GURU HONDA TK II 12. Guru Bina 9. L / P (lingkari) . d. No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos 1... III/c / 3. PNS 2.k dan l j.... Katholik 4. Pustakawan 8. n. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c. m. Pengawas TK/SD 2. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja.3. Tutor Paket A 9. ... III/a 18. Tutor Paket C Jumlah Jam Jumlah Jam r r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal.l... Isilah butir o 1... Pendidik/Guru 2. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r.. Staf Administrasi TU 5. MPd. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Khong Hu Chu 1. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. Budha 6. Pengelola PKBM 6..

... n adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah URU HONDA TK I 11...... GURU HONDA TK II 12.. .. Lainnya ……………………………..... ` .PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN L / P (lingkari) 18.

Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. b. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan c. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 6 . Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. dan '01' untuk kependidikan 4 No. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. NON PNS Status Anak 2. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Nama Ibu Kandung 1. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a.d.2 No. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan.d. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

Ya 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Ya 2. 1 2 3 4 5 12 No. 1 2 3 4 5 10 No. Bulan. 1 2 3 4 5 11 No.8 No. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Ya 2. KKKS. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. UJI PERTAMA a. Bulan. Belum/Tidak Profesional 2. Ya / 1. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. 1 2 3 4 5 9 No. UJI KETIGA a. MGMP. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Bulan. KKPS. Ya Sosial 1. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 7 . Belum/Tidak Kepribadian 2. 1 2 3 4 5 13 A.

Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ………………………………………. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Kab/Kota…………………………………. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No.14 No. NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No.………………………. Luar Negeri No. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a..200… …………………………………………………… …………………………………………………… 8 .. Dalam Negeri No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. Yang bersangkutan ……………………….

OLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Mata Pelajaran 2 AT PENDIDIKAN FORMAL Tahun Lulus PENDIDIKAN NON FORMAL Tahun Lulus T MENGAJAR SEBELUMNYA Jumlah Jam T PEKERJAAN (NON GURU) Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Tahun Masuk 9 .

Organisasi Profesi) Tahun AAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tingkat N PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 10 .KARYA TULIS Keterangan KKG. MGMP. KKPS. KKKS.

TOEIC) Skor AJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Jumlah Siswa FORMASI TUNJANGAN Sumber Dana AIN-LAIN (CATATAN) 11 .PENULISAN BUKU Penerbit HOP/SEMINAR/LOKAKARYA Penyelenggara STUDI BANDING Tujuan (Tempat) PENATARAN/DIKLAT Bid Studi Bid Studi UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.