P. 1
Format Pengajuan Nuptk

Format Pengajuan Nuptk

|Views: 4,787|Likes:
Dipublikasikan oleh Nia Fathira Fathan

More info:

Published by: Nia Fathira Fathan on Mar 14, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/09/2013

pdf

text

original

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 8. SKB

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor Dinas Propinsi

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi

9. ………………………...

NPSN

/

/
2. Pemerintah Daerah Lainnya 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................

1. Pemerintah Pusat

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B,C)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin g s/d l g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya ………. 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin i i. Kelompok SMK

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml

1

2

3

Murid 4

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir m, n dan o m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan .

` ` .

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . NIGB untuk Guru Bantu. Laboran 7. Isi NIP untuk PNS.. Isilah butir n. point 1. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c. d.e. g... Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. f. Instruktur Kursus 7. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.. MM point 1. Pengawas Sekolah 12. KTP Agama Status Kawin 1. Isilah butir o 1. PNS 2. Protestan 3...... Petugas Instalasi 9... Penilik 5.. GURU BANTU 10. Pamong Belajar 3... I/a 10.. TMT di Sekolah ini o. m. Tutor Paket C Jumlah Jam Jumlah Jam r r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal.... P untuk Perempuan) point 1. h... Tutor Paket A 9. TMT sbg Pendidik/Tendik 1. Tenaga Kependidikan Formal 3. Gelar akademik yang dimiliki.... PNS DEPAG 4..1. GTTPNS 7. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r. Honorer 4. Budha 6. GURU HONDA TK I 11.... I/d 13 IV/a 5. dapat disambungkan... TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. Kawin 2.. TLD 4. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki... II/a 14... Mata Pelajaran Lain n.1 dan n. Pendidik/Guru 2. Bendahara 6. Kepala TU 4.. Hindu 5.2. Pengelola PKBM 6.b. TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1.. Isilah butir j. Juru Bengkel 10. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.. Isilah butir berikut : 1.. PTT 8..d. I/c 12 III/d 4. L / P (lingkari) . Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. / / * Jika anda PNS. e. Pengawas MP 1. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Staf Administrasi TU 5. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. IV/c 7. I/b 11. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11.. MPd.. sebutkan . GTY 5. Wakil Kepala Sekolah 3.. Jabatan Pokok Bidang yg diajarkan keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a.l. IV/d / 8. Usahakan tidak menggunakan singkatan. IV/b 6. Tgl Lahir No. Pengawas TK/SD 2. Katholik 4. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). . Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat. n.. III/b / / 2. contoh : Spd. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1... Tutor Paket B 10. NON PNS 8.. GTT 6. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.. Pengawas PLB 4. Lainnya …………………………. IV/e / 9. Pustakawan 8. III/a 18.. Lainnya …………………………….3. Guru Bina 9. Pengawas Rumpun MP 3. n.m. Isilah butir p p. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. II/c 16.n3....j. Islam 2.... PNS 2. PNS 2. k. II/d 17. Lainnya.. kecuali kolom tidak mencukupi. III/c / 3..k dan l j. No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos 1. Pendidik PAUD Status q.c.... Tutor Keaksaraan 2. jika memiliki lebih dari satu gelar. l. GURU HONDA TK II 12. Khong Hu Chu 1. Pegawai Tetap Yayasan 3.. 1.2 Status Kepegawaian 1.. PNS DPK 3. i. Kepala Sekolah 2. II/b 15. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1.

` ..... n adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah URU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12.. ....PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN L / P (lingkari) 18...... Lainnya ……………………………..

1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. dan '01' untuk kependidikan 4 No.d.d.2 No. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Nama Ibu Kandung 1. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 6 . b. NON PNS Status Anak 2. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.

Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Bulan. 1 2 3 4 5 11 No. Belum/Tidak Profesional 2. Ya Sosial 1. Ya / 1. UJI PERTAMA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal.8 No. UJI KEDUA a. Ya 2. KKKS. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Bulan. 1 2 3 4 5 9 No. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Ya 2. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. 1 2 3 4 5 10 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. 1 2 3 4 5 13 A. KKPS. UJI KETIGA a. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. MGMP. Bulan. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 7 . 1 2 3 4 5 12 No. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1.

. NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Yang bersangkutan ………………………. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Dalam Negeri No. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ……………………………………….……………………….14 No.200… …………………………………………………… …………………………………………………… 8 . Luar Negeri No. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. Kab/Kota…………………………………. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No.

OLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Mata Pelajaran 2 AT PENDIDIKAN FORMAL Tahun Lulus PENDIDIKAN NON FORMAL Tahun Lulus T MENGAJAR SEBELUMNYA Jumlah Jam T PEKERJAAN (NON GURU) Beri Tanda jk msh aktif         KELUARGA Tahun Masuk 9 .

MGMP. KKKS.KARYA TULIS Keterangan KKG. KKPS. Organisasi Profesi) Tahun AAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tingkat N PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 10 .

TOEIC) Skor AJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Jumlah Siswa FORMASI TUNJANGAN Sumber Dana AIN-LAIN (CATATAN) 11 .PENULISAN BUKU Penerbit HOP/SEMINAR/LOKAKARYA Penyelenggara STUDI BANDING Tujuan (Tempat) PENATARAN/DIKLAT Bid Studi Bid Studi UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->