SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

AKTIVASI OTAK METODE RITME OTAK
Jl. Cigereleng No.21 Moch. Toha ( KM 4 ) Tlp. 022-75151505 Bandung 40255
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

: ………………………………………………………………………………

TTL

: ………………………………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………………………………

No.KTP

: ………………………………………………………………………………

Pendidikan

: ………………………………………………………………………………

Pekerjaan

: ………………………………………………………………………………

Besar penghasilan

: ………………………………………………………………………………

Infak

: ………………………………………………………………………………

Adalah benar orang tua dari
Nama

: ………………………………………………………………………………

TTL

: ………………………………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………………………………

Pendidikan

: ………………………………………………………………………………

Hobi

: ………………………………………………………………………………

Dengan saya menyatakan bahwa saya mengizinkan anak saya untuk
mengikuti program aktivasi otak Metode Ritme Otak Komunitas Usaha
Mulia (KUNTUM). Saya menerima atas semua hasil dalam program ini
sebagai suatu kebaikan jangka pendek atau jangka panjang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, atas kepercayaannya kami
mengucapkan terima kasih.
Bandung, ……………………….2012
Materai Rp.6000

( ……………………………………………..)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful