1

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Penglihatan yang baik penting bagi perkembangan fisik pada anak-anak yang sedang tumbuh dan untuk kemajuan pendidikannya. Pendidikan akan optimal bila informasi yang diberikan mampu diterima secara cermat dengan penglihatan yang berperan secara maksimal. Penglihatan yang buruk pada usia anak sekolah akan mempengaruhi kondisi anak di sekolah dan kehidupan yang akan datang karena tidak mampu menghasilkan sumber daya manusia yang berkualitas baik. Bila mata tidak dapat memfokuskan bayangan pada retina, dapat mengakibatkan kehilangan penglihatan yang irreversible. (Althebo, Mitchell, 2000) Salah satu penyebab gangguan fungsional penglihatan yang sering timbul pada anak usia sekolah adalah anisometropia. Penelitian di Natal, Brazil didapatkan hasil dari 1024 anak usia sekolah (7-24 tahun) 2% menderita anisometropia (Carlos Alehandro, dkk, 2004). Neni Anggraeni pada tahun 2006 dalam tesisnya

menyebutkan bahwa dari 948 siswa SDN di Jakarta 0,6 % menderita anisometropia. (Neni Anggraeni, 2006). Anisometropia merupakan kelainan dimana kekuatan refraksi kedua mata berbeda. (Sidarta Ilyas, 2009). Anisometropia dibagi menjadi tiga yaitu, anisometropia kecil dengan beda refraksi lebih kecil dari 1,5 D, anisometropia sedang dengan beda refraksi 1,5- 3 D, dan anisometropia berat dengan beda refraksi lebih dari 3 D. (Sloane, 2002)

Jika derajat kelainan refraksi pada mata lebih tinggi daripada mata lainnya, maka secara sadar atau tidak ia akan memakai mata dengan derajat kelainan refraksi yang lebih ringan untuk penglihatan jauh maupun dekat. Hal ini dapat menyebabkan kelemahan penglihatan yang tidak didasarkan pada adanya kelainan organik yang disebut ambliopia. (Sidarta Ilyas, 2002) Prevalensi ambliopia di Amerika Serikat sulit ditaksir dan berbeda pada tiap literatur, berkisar antara 13,5% pada anak yang sehat sampai 4-5,3% pada anak yang mempunyai masalah pada mata. Hampir seluruh data mengatakan sekitar 2 % dari keseluruhan populasi menderita ambliopia. Di China, menurut data bulan Desember tahun 2005, sekitar 3-5% atau 9 hingga 5 juta anak menderita ambliopia. (Lee, Bailey dan Thompson, 2006) .Wahyu Trianto pada tahun 2006 dalam tesisnya menyebutkan bahwa dari 1084 siswa di SDN Yogyakarta 1,04 % menderita anisometropia dan 16,6 % anak anisometropia terjadi ambliopia. (Wahtu Trianto, 2006). Dilihat dari data di atas, pada kelompok anak usia sekolah yang menderita anisometropia sangat berpotensi menjadi ambliopia dan dapat menimbulkan masalah kesehatan masyarakat. Karena itu ingin di teliti apakah ada hubungan antara besarnya derajat anisometropia dengan terjadinya ambliopia.
1.2 Rumusan Masalah

Apakah ada hubungan antara besarnya derajat anisometropia dengan terjadinya ambliopia pada anak usia sekolah di RSUD Jombang Periode Januari 2009 Desember 2009
1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui hubungan antara derajat anisometropia dengan terjadinya ambliopia. 1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui distribusi frekuensi usia dan jenis kelamin terjadinya

anisometropia yang disertai ambliopia di RSUD jombang.

2. Mengetahui distribusi penderita menurut derajat anisometropia yang disertai

ambliopia di RSUD Jombang.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1

Manfaat klinis Penelitian ini bertujuan untuk memberikan penjelasan tentang hubungan antara derajat anisometropia dengan terjadinya ambliopia pada anak usia sekolah, sehingga diharapkan hasil dari penelitian ini dapat digunakan sebagai masukan dalam upaya penanggulangan dini penderita anisometropia yang beresiko tinggi menjadi ambliopia. 1.4.2 Manfaat akademik Diharapkan penelitian ini bisa menjadi referensi bagi mahasiswa dan staf pengajar kedokteran serta sebagai sumber inspirasi dan titik awal bagi penelitian-penelitian selanjutnya.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Refraksi Refraksi adalah peristiwa pembelokan sinar di bidang sentuh dua media bening yang berbeda indeks biasnya. Pada keadaan normal, cahaya dari jauh tak terhingga (sinar sejajar) akan terfokus pada retina pada saat mata istirahat (tidak terakomodasi). Jadi agar bayangan jelas, maka dibutuhkan media refrakta yang jernih dengan kekuatan refraksi yang cocok dengan panjang sumbu bola mata, serta retina sebagai penangkap bayangan yang baik. Bayangan dari retina akan dihantar mula-mula ke nervus optikus, khiasma optikus, traktus optikus, korpus genikulatum laterale, radiasio optika, kemudian menuju fissura kalkarina. Pada fissura kalkarina lobus oksipitalis terdapat korteks visual primer atau area 17, disini tempat berakhir impuls dari retina. (Hartono, 2006)

(Brown, S.A., Weith, L.M., Fu, C.L., 2000)

Gambar 2.1 Emetropia Keadaan dimana sinar sejajar dari sebuah obyek berjarak 6 meter atau lebih, dalam keadaan tanpa akomodasi dapat difokuskan di retina disebut emetropia. Mata yang tidak dalam kondisi emetropia disebut ametropia. Ametropia dapat karena

ukuran bola mata relatif terlalu besar atau terlalu kecil, disebut ametropia aksial dan oleh karena kekuatan refraksi dari elemen optis mata terlalu kuat atau terlalu lemah disebut ametropia refraksi. Komponen refraksi atau komponen optikal adalah komponen bola mata yang membentuk status refraksi. Komponen refraksi terdiri dari: a) Panjang aksis bola mata (Axial Length) b) Kekuatan refraksi kornea dan kelengkungan kornea (Corneal power and Curvatura) c) Kedalaman bilik mata depan d) Kekuatan refraksi lensa (AAO, Sect 3, 2002) Kombinasi dari komponen refraksi tersebut menghasilkan status refraksi seseorang. Setiap elemen tersebut akan berubah sesuai dengan pertumbuhan bola mata. Pada emetropisasi terjadi perubahan komponen refraksi sebagai berikut, penambahan panjang aksis bola mata, penurunan kekuatan refraksi kornea dan lensa. (AAO, Sect 3, 2002; Duke-Elder, 2000) Kekuatan refraksi kornea dan lensa kristalina, sedikit dimodifikasi oleh kedalaman kamera anterior, menentukan kekuatan refraksi mata. Dalam kombinasi dengan panjang aksis, elemen-elemen ini menentukan refraksi mata. Penelitian yang esktensif kedalaman kisaran pengukuran komponen-komponen refraksi yang berbeda-beda ini telah menunjukkan suatu gambaran distribusi normal pada semua komponen kecuali panjang aksis. Distribusi panjang aksis menunjukkan suatu kelebihan diatas distribusi acak normal pada sekitar 23,5 mm dan suatu kemiringan kearah peningkatan panjang aksis. (Stenstrom, 2003). Percobaan dengan hewan

pada primata dan vertebrata lainnya telah menunjukkan bahwa pertumbuhan normal mata pasca kelahiran tergantung penglihatan (ke retina) dan dengan perkembangan normal dan input visual yang normal, mata mencari untuk menjadi emetropia. (Raviola dan Weisel, 2002) Sebagian besar pertumbuhan bola mata dan komponen refraksi terjadi pada 18 bulan pertama kehidupan. ( Duke Elder, 2002). Pada saat lahir hampir 75% bayi adalah hipermetrop, kemudian terjadi proses emetropisasi. Setelah usia 5 8 tahun menjadi emetrop. (Fredrict, 2002; AAO, Sect 3, 2002) 2.2 2.2.1 Kelainan refraksi Definisi Kelainan refraksi atau ametropia merupakan kelainan pembiasan sinar pada mata sehingga sinar tidak difokuskan pada retina atau bintik kuning, tetapi dapat di depan atau di belakang bintik kuning dan mungkin tidak terletak pada satu titik yang fokus. Kelainan refraksi dikenal dalam bentuk presbiopia, miopia, hipermetropia dan astigmatisma. (Sidarta Ilyas, 2002) 2.2.2 Epidemiologi Sekitar 80% anak berusia 2-6 tahun memiliki mata hipermetropik, 5% miopik, dan 15% emetropik. Hipermetropia menetap relatif statis atau berkurang bertahap sampai usia 19 tahun. Data Departemen Kesehatan Republik Indonesia (Dep Kes RI) menyebutkan bahwa 10 % dari 66 juta anak usia sekolah (5-19 tahun) menderita kelainan refraksi. Di sisi lain, angka .pemakaian kacamata koreksi masih sangat rendah yaitu hanya 12,5 % dari prevalensi. (Neni Anggraeni, 2006) 2.2.3 Macam-macam kelainan refraksi

2.2.3.1 Presbiopia Hilangnya daya akomodasi yang terjadi bersamaan dengan proses penuaan pada semua orang disebut presbiopia. Seseorang dengan mata emetrop (tanpa kesalahan refraksi) kan mulai merasakan ketidakmampuan membaca huruf kecil atau membedakan benda-benda kecil yang terletak berdekatan pada usia sekitar 44-46 tahun. Hal ini semakin buruk pada cahaya temaram dan biasanya lebih nyata pada pagi hari atau saat subyek lelah. Gejala-gejala ini meningkat sampai usia 55 tahun, menjadi stabil, tetapi menetap. (Vaughan & Asbury, 2009) Presbiopia dikoreksi dengan menggunakan lensa plus untuk mengatasi daya fokus otomatis lensa yang hilang,. Lensa plus dapat digunakan dengan berbagai cara. Kacamata baca memiliki koreksi dekat di seluruh apertura kacamata sehingga kacamata tersebut baik untuk membaca, tetapi membuat benda-benda jauh menjadi kabur. Untuk mengatasi gangguan ini, dapat digunakan kacamata separuh, yaitu kacamata yang bagian atasnya terbuka dan tidak dikoreksi untuk penglihatan jauh. Kacamata bifokus melakukan hal serupa tetapi memungkinkan untuk koreksi kelainan refraksi yang lain. Kacamata trifokus mengoreksi penglihatan jauh di segmen atas, penglihatan sedang di segmen tengah, dan penglihatan dekat di segmen bawah. Lensa progresif juga mengoreksi penglihatan dekat, sedang, dan jauh, tetapi dengan perubahan daya lensa yang progresif dan bukan bertingkat. (Vaughan & Asbury 2009) 2.2.3.2 Miopia Miopia disebut sebagai rabun jauh akibat berkurangnya kemampuan untuk melihat jauh, akan tetapi dapat melihat dekat dengan lebih baik. Miopia terjadi

akibat terlalu kuatnya pembiasan di dalam bola mata sehingga titik fokus sinar yang dibiaskan akan terletak di depan retina. (Sidarta Ilyas, 2009)

(Leonard, Gaffney, W.L., 2002) Gambar 2.2. a. Titik fokus sinar dari benda yang jauh terletak di depan retina b. Titik fokus sinar dari benda jauh terletak tepat di retina. Penyebabnya antara lain : bola mata terlalu panjang, kornea terlalu melengkung, lensa terlalu cembung, lensa terlalu maju atau indeks bias lensa terlalu tinggi. Miopia dibedakan berat ringannya sebagai berikut: miopia ringan jika miopia kurang dari 5 dioptri; miopia sedang jika miopia 5 10 dioptri; dan miopia tinggi jika miopia lebih dari 10 dioptri. (AAO, Sect 3, 2002) Miopia derajat tinggi menyebabkan meningkatnya kerentanan terhadap gangguangangguan degeneratif termasuk ablasio retina. (Vaughan & Asbury, 2009)

(Leonard, Gaffney, W.L., 2002)

Gambar 2.3 b.Bola mata terlalu panjang d. Kornea lebih cembung menyebabkan indeks bias besar e. Pembiasan oleh lensa meningkat akibat adanya katarak. Gejala gejala miopia antara lain penglihatan untuk jauh kabur, sedangkan untuk dekat jelas. Jika derajat miopia terlalu tinggi, sehingga letak pungtum remotum kedua mata terlalu dekat, maka kedua mata selalu harus melihat dalam posisi konvergensi, dan hal ini mungkin menimbulkan keluhan (astenovergen). Mungkin juga posisi konvergensi itu menetap, sehingga terjadi strabismus konvergen (esotropia). Apabila terdapat miopia pada satu mata jauh lebih tinggi dari mata lain, dapat terjadi ambliopia pada mata yang miopianya lebih tinggi. Mata ambliopiaakan menggulir ke temporal yang disebut strabismusdivergen (eksotropia). (Sidarta Ilyas, 2002) Miopia dikoreksi dengan lensa sferis negatif ( kaca mata minus ). Fungsi lensa tersebut adalah membuat sinar lebih divergen atau membuka sehingga bayangan benda dapat tepat di retina. (AAO, Sect 3, 2002)

(Leonard, Gaffney, W.L., 2002) Gambar 2.4 a. Koreksi dengan lensa minus terkecil b. Koreksi dengan lensa kontak c. Koreksi bedah dengan memperbaiki lensa dengan mengurangi kekuatan refraksi mata. 2.2.3.3 Hipermetropia

10

Hipermetropia atau rabun dekat terjadi akibat kekuatan pembiasan sinar pada mata tidak cukup kuat, sehingga sinar yang masuk difokuskan di belakang bintik kuning, bayangan benda yang sampai di bintik kuning masih kabur atau belum fokus. (Sidarta Ilyas, 2009)

(Leonard, Gaffney, W.L., 2002) Gambar 2.5 a. Titik fokus sinar dari benda yang jauh terletak di belakang retina b. Titik fokus sinar dari benda yang jauh terletak tepat di retina Penyebab hipermetropia adalah karena sumbu mata yang pendek atau karena daya bias yang kurang (misalnya lengkung kornea yang datar atau pada orang yang telah diambil lensanya dengan operasi katarak). Penderita akan mengeluh kabur untuk melihat dekat dan juga kabur untuk melihat jauh. (Sidarta Ilyas, 2009)

11

(Leonard, Gaffney, W.L., 2002) Gambar 2.6 d. Sumbu anteroposterior pendek e. Lengkung kornea dan lensa kurang yang mengakibatkan indeks bias kurang f. Afakia Pasien dengan hipermetropia akan berusaha mengatasi kekurangan daya bias dengan cara berakomodasi terus-menerus, akibatnya pasien akan merasakan lelah pada mata sampai sakit kepala terutama di daerah dahi pangkal hidung. Biasanya tidak tahan lama untuk membaca bila hipermetropia lebih dari 3 dioptri, maka penglihatan jauh akan terganggu. Hipermetropia pada usia muda biasanya tidak banyak menimbulkan masalah karena dikompensasi dengan akomodasi. Hipermetropia pada anak biasanya akan berkurang seiring dengan bertambah panjangnya aksis bola mata. (AAO, Sect 3, 2002) Gejala hipermetropia timubul karena seorang dengan hipermetropia harus terus berakomodasi untuk mendapatkan tajam penglihatan terbaik, maka padanya timbul keluhan-keluhan lelah, pusing, sakit kepala. Keluhan-keluhan ini disebut astenopia akomodatif. (Sidarta Ilyas, 2002)

12

Apabila derajat hipermetropia terlalu tinggi, mata mungkin tidak mampu mengoreksi bayangan dengan akomodasi. Hipermetropia yang tidak dapat dikoreksi oleh akomodasi disebut hipermetropia manifes. Hal ini merupakan salah satu penyebab ambliopia deprivasi pada anak-anak dan dapat bilateral. Terdapat kolerasi refleks antara akomodasi dan konvergensi kedua mata. Dengan demikian hipermetropia sering menjadi penyebab esotropia (crossed eye) dan ambliopia. (Vaughan & Asbury, 2009) Hipermetropia dikoreksi dengan lensa sferis positif atau kaca mata plus yang harus dipakai secara terus menerus. Lensa plus tersebut akan membantu menambah pembiasan pada mata sehingga sinar dapat difokuskan tepat di bintik kuning. Koreksi hipermetropia yang terlambat pada anak-anak dapat menyebabkan tajam penglihatan yang jelek akibat ambliopia dan juga dapat terjadi strabismus. (AAO, Sect 3, 2002)

(Leonard, Gaffney, W.L., 2002) Gambar 2.7 a dan b. koreksi dengan lensa (+) c. Koreksi dengan lensa kontak d. Operasi

13

2.2.3.4 Astigmatisma Astigmatisme atau mata silinder adalah suatu keadaan dimana titik fokus tidak dapat dibentuk di retina akibat adanya perbedaan daya bias pada bidangbidang meridian tertentu. Mungkin satu meridian fokus ada di retina, sementara lainnya dapat di depan atau di belakang retina. Di satu meridian fokus ada di depan retina lainnya dapat di depan atau di belakang retina. Atau satu meridian fokus ada di belakang retina lainnya dapat di depan atau di belakang retina. (Duane, 2002)

(Leonard, Gaffney, W.L., 2002) Gambar 2.8 Astigmatisma regular Penyebab astigmatisma biasanya adalah kelengkungan kornea yang tidak sama, dapat disebabkan oleh jaringan parut atau memang merupakan faktor keturunan. (AAO, Sect 3, 2002). Lensa kristalina juga dapat berperan. Dalam terminologi lensa kontak, astigmatisme lentikular disebut astigmatisme residual karena tidak dapat dikoreksi dengan lensa kontak sferis yang keras, yang dapat mengoreksi astigmatisme kornea. (Vaughan & Asbury, 2009) Astigmatisma ini sering bersama / kombinasi dengan miopia atau hipermetropia. Keluhan yang biasa disampaikan adalah sakit kepala, kabur,

14

memicingkan mata, mata tegang dan pegal, mata lelah, melihat benda bulat seperti lonjong, salah melihat angka atau huruf ( misal angka 8 seperti angka 3). Astigmatisma dikoreksi dengan lensa silindris, yang mempunyai kekuatan berbeda pada meridiannya, biasanya pada dua meridian yang berbeda 90 derajat. Lensa silindris membuat tepat fokus-fokus sinar yang masuk di depan retina. (AAO, Sect 3, 2002)

(Leonard, Gaffney, W.L., 2002) Gambar 2.8 a. Fokus sinar dr benda tidak terletak pd satu titik di retina (multiple points) b. Koreksi astigmatisme irregular dengan kontak lensa 2.2.4 Metode refraksi Penentuan koreksi refraktif seorang pasien dapat diperoleh dengan cara objektif atau subjektif dan paling baik dicapai melalui kombinasi kedua metode tersebut. (Vaughan & Asbury, 2009) 2.2.4.1 Refraksi objektif Refraksi objektif dilakukan dengan retinoskopi. Seberkas cahaya yang dikenal intercept , diproyeksikan ke mata pasien untuk menghasilkan pantulan berbentuk sama, refleks retinoskopik, di pupil. Kesejajaran antara intercept dan refleks retinoskopik menandakan hanya ada kelainan sferis, atau terdapat

15

kelainan silindris tambahan dengan intercept yang bersesuaian dengan salah satu meridian utama. Rotasi berkas yang diproyeksikan tersebut akan menentukan mana di antara kelainan tersebut yang terjadi dan letak meridian utama lainnya pada kasus kelainan silindris. (Vaughan & Asbury, 2009) 2.2.4.2 Refraksi subjektif Pada pasien yang kooperatif refraksi subjektif memberikan hasil yang lebih akurat dibandingkan dengan refraksi objektif .koreksi sferis diperiksa melalui perubahan-perubahan kecil, mula-mula dengan meningkatkan kekuatan plus untuk mengatasi setiap usaha akomodasi sampai diddaptkan bayangan yang lebih jelas. Silinder silang (cross cylinder) terdiri dari dua lensa planosilindris berkekuatan sama dengan tanda berlawanan yang diposisikan tumpang tindih sedemikian rupa sehingga sumbu-sumbu kekuatan refraksinya terletak tegak lurus satu sama lain. Ini sebanding dengan lensa sferosilindris yang kekuatan silindrisnya dua kali kekuatan sferisnya dan memiliki tanda yang

berlawanan.silinder silang memungkinkan dilakukannya perubahan-perubahan kecil terhadap sumbu dan kekuatan silindris dengan cepat. (Vaughan & Asbury, 2009) 2.2.4.3 Refraksi siklopegik Dalam penentuan koreksi refraktif hipermetropia secara total, baik dalam pelaksanaan esotropia anak atau penilaian kelelahan mata pada hipermetropia dewasa, keberadaan akomodasi perlu diatasi. Pada orang dewasa, hal ini biasanya decapai dengan teknik pengabutan yang menggunakan lensa-lensa plus untuk mengatasi usaha akomodasi. Pada anak-anak akomodasi harus diistirahatkan

16

dengan pemberian obat siklopegik. Cyclopentolate 1 %, 1 tetes diberikan dua kali 30 menit sebelum refraksi. Tetapi pada nak-anak berisis hitam dan pada penilaian awal esotropia akomodatif mungkin diperlukan salep atropin 0,5% atau 1 %, diberikan dua kali sehari selama 3 hari. (Vaughan & Asbury, 2009) 2.2.5 Deteksi dini Penurunan fungsi penglihatan pada anak dapat tidak terdeteksi, maka harus dilakukan penapisan sedini mungkin dan teratur untuk mendeteksi adanya kelainan refraksi. Pada 3-4 tahun pertama, perkiraan penglihatan sangat bergantung pada pengamatan mengenai perilaku anak sewaktu bermain atau berinteraksi dengan orangtua. Pada usia 4 tahun keatas telah dapat dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan grafik E buta huruf. Biasanya pada tingkat sekolah dasar kelas 1 atau kelas 2, dapat digunakan grafik Snellen. Cara terbaik untuk mencegah ambliopia adalah dengan deteksi dini dengan menguji ketajaman penglihatan semua anak prasekolah. (Von Noorden, 2002) 2.3 Anisometropia 2.3.1 Definisi Anisometropia adalah perbedaan kelainan refraksi diantara kedua mata. Anisometropia merupakan penyebab utama ambliopia karena mata tidak dapat berakomodasi secara independen dan mata yang lebih hiperopia terus menerus kabur. Koreksi kelainan ini dipersulit oleh perbedaan ukuran bayangan retina (aniseikonia) dan ketidakseimbangan okulomotor akibat perbedaan derajat kekuatan prismatik bagian perifer kedua lensa koreksi. (Vaughan dan Asbury, 2009)

17

Duke Elder menuliskan bahwa perbedaan refraksi sebesar 0,25 Dioptri antara kedua mata akan menyebabkan perbedaan persepsi besar bayangan sebesar 0,5 % . Perbedaan besar bayangan yang masih dapat ditoleransi oleh manusia adalah sebesar 5 %. (Duke Elder, 2002) 2.3.2 Etiologi Penyebab dari anisometropia yaitu
Congenital anisometropia, terjadi karena perbedaan pertumbuhan antara

kedua bola mata. Hal ini merupakan kelainan herediter.

Acquired anisometropia, terjadi karena uniocular injury pada ekstraksi

katarak uniocular. (Athiya Agarwal, 2006) 2.3.3 Klasifikasi Menurut Sloane, anisometropia dibagi menjadi tiga tingkatan berdasarkan besarnya derajat anisometropia yaitu
a. Anisometropia ringan, dimana terdapat perbedaan kelainan refraksi mata kanan

dan kiri kurang dari 1,5 D. Pada anisometropia ringan masih terdapat fusi dan penglihatan stereoskopis dimana kedua mata masih mempunyai kemampuan menggabungkan bayangan untuk membentuk lapangan dimensi penglihatan binokuler. (Sloane, 2002). Perbedaan persepsi bayangan pada anisometropia ringan kurang dari 3 %. Perbedaan bayangan ini masih dapat ditoleransi oleh manusia. (Sidarta Ilyas,2009)
b. Anisometropia sedang dimana terdapat perbedaan kelainan refraksi antara mata

kanan dan kiri pada anisometropia sedang adalah 1,5 D 3 D (Sloane 2002). Jika terdapat kelelahan, maka mata yang tidak dominan akan terjadi supresi

18

dan mulai terdapat rintangan fusi. Perbedaan persepsi bayangan pada anisometropia sedang adalah antara 3 % - 6 %. (Sidarta Ilyas 2002)
c. Anisometropia berat dimana terdapat perbedaan refraksi pada anisometropia

berat yaitu lebih dari 3 D (Sloane 2002). Dalam keadaan ini telah terdapat rintangan fusi sebagai akibat langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat dan sebagai akibat dari kompetisi neuron pembawa input dari kedua mata. Perbedaan bayangan di kedua fovea ini yang tidak dapat berfusi ini akan menyebabkan supresi kortikal mata yang lebih ametropik. Perbedaan persepsi bayangan pada anisometropia berat adalah lebih dari 6 %. Perbedaan bayangan ini sudah tidak dapat ditoleransi oleh manusia sehingga tidak akan didapatkan penglihatan stereoskopik. (Von Noorden, 2002)
Sedangkan menurut Agarwal anisometropia dibagi menjadi anisometropia absolut dan relatif.
a. Anisometropia absolut, merupakan suatu kondisi dimana kekuatan refraksi

pada kedua mata tidak sama. Anisometropia absolut dibagi menjadi 4 macam yaitu simple (mata yang satu normal, sedangkan mata yang lainnya bisa hipermetropia yang disebut anisohipermetropia atau bisa juga miopia yang disebut anisomiopia), compound (keduanya mata ametropia, bisa keduanya hipermetropia atau miopia), mixed ( mata yang satu hipermetropia sedangkan mata lainnya mopia yang disebut antimetropia), simple astigmatism anisometropia (mata yang satu astigmatisma dan mata yang lainnya hipermetropia atau miopia), compound astigmatism anisometropia (kedua

19

mata astigmatisma tapi mempunyai derajat kelainan yang berbeda). (Athiya Agarwal,2006)
b.

Anisometropia relatif, yaitu suatu kondisi refractive anomaly dimana derajat kelainan refraksi pada kedua mata adalah sama tetapi panjang axialnya mungkin berbeda. Pada anisometropia relatif bayangan pada retina jelas tetapi terdapat perbedaan pada ukuran bayangan retina dan diameter diffusion circles. (Athiya Agarwal,2006)

(Athiya Agarwal, 2006) Gambar. 2.9 Klasifikasi Anismetropia

2.3.3

Epidemiologi Penelitian di Natal, Brazil didapatkan hasil dari 1024 anak usia sekolah (724 tahun) 2% menderita anisometropia (Carlos Alehandro, dkk, 2005). Neni Anggraeni pada tahun 2006 dalam tesisnya menyebutkan bahwa dari 948 siswa SDN di Jakarta 0,6 % menderita anisometropia (Neni Anggraeni, 2006). Wahyu

20

Trianto pada tahun 2006 dalam tesisnya menyebutkan bahwa dari 1084 siswa di SDN Yogyakarta 1,04 % menderita anisometropia. (Wahyu Trianto, 2006) 2.3.4 Gejala klinik anisometropia Gejala klinik anisometropia sangat bervariasi. Gejala anisometropia muncul apabila terdapat perbedaan bayangan yang diterima pada kedua retina. Gejala anisometropia pada umumnya adalah sebagai berikut : a. Sakit kepala b. Terasa tidak enak pada kedua mata. c. Panas d. Tegang Gejala yang lebih spesifik pada anisometropia adalah a. Pusing b. Mual-mual c. Kadang-kadang melihat ganda (diplopia) d. Kesulitan memperkirakan jarak benda
e. Melihat lantai yang bergelombang (Sidarta Ilyas, 2009)

2.3.5 Kelainan klinik akibat anisometropia Menurut Rubin kelainan klinik akibat anisometropia dibedakan menjadi kelainan perbedaan visus dan kelainan perbedaan bayangan.
Kelainan perbedaan visus, adanya perbedaan visus kedua mata berakibat

gangguan fusi, Apabila seseorang berbeda derajat kelainan refraksi , maka secara sadar atau tidak ia akan memakai mata dengan derajat kelainan refraksi

21

yang lebih ringan untuk penglihatan jauh maupun dekat, karena jumlah energi untuk akomodasi yang diperlukan untuk melihat jelas lebih ringan. Dengan jumlah akomodasi ini mata dengan kelainan refraksi yang lebih berat tidak pernah melihat dengan jelas, baik untuk penglihatan dekat maupun jauh. Bila keadaan ini terjadi secara dini dalam masa perkembangan penglihatan dan di biarkan sampai anak berumur lebih dari lima tahun maka kemajuan melihat dari mata dengan hipermetropia yang lebih tinggi tidaklah sebaik dibanding mata lainnya. (Rubin, 2004). Kelemahan penglihatan yang tidak didasarkan pada adanya kelainan organik disebut ambliopia. (Sidarta ilyas, 2002)
Akibat perbedaan bayangan, perbedaan bayangan melipiuti ukuran bentuk

dan ukuran. Adanya perbedaan bayangan disebut aniseikonia. Pada aniseikonia selalu terjadi terjadi gangguan penglihatan binokular. Gangguan penglihatan binokular ini diakibatkan oleh ketidaksamaan rangsangan untuk penglihatan stereoskopik. (Rubin, 2004)

Kelainan klinik akibat anisometropia menurut Agarwal yaitu Penglihatan binokular, dimana pada perbedaan kelainan refraksi ringan penglihatan binokular masih terjadi. Sedangkan pada perbedaan kelainan yang sedang sanpai berat penglihatan binokular bisa terganggu sampai menghilang. Apabila kekuatan akomodasi kedua mata tidak lagi sama, maka penglihatan akan menjadi kabur. (Athiya Agarwal,2006)

22

Penglihatan alternating, terjadi apabila terdapat anisometropia tinggi dan

mata mempunyai penglihatan

baik,

maka orang akan cenderung

menggunakan mata dengan hipermetropia untuk penglihatan jauh dan mata miopia untuk penglihatan dekat. (Athiya Agarwal,2006)
Ambliopia, dimana anismetropia merupakan penyebab utama ambliopia

karena mata tidak dapat berakomodasi secara independen dan mata yang lebih hiperopia terus-menerus kabur (Athiya Agawral, 2006). Koreksi refraktif terhadap anisometropia dipersulit oleh perbedaan ukuran bayangan retina (aniseikonia) dan ketidakseimbangan okulomotor akibat perbedaan derajat kekuatan prismatik bagian perifer kedua lensa korektif tersebut. (Vaughan dan Asbury, 2009) 2.3.6 Pemeriksaan pada anisometropia
Pemeriksaan supresi seperti Worths 4 dot test Pemeriksaan untuk deteksi ambliopia (Athiya Agarwal, 2006)

2.3.7 Penatalaksanaan anisometropia Penatalaksaan anismetropia mempunyai berbagai macam metode : Spectacles Lensa kontak Refractive laser (LASIK Laser) Phakic IOL

23

Ekstraksi lensa dengan implantasi IOL. (Athiya Agarwal, 2006)

2.4 Ambliopia 2.4.1 Definisi ambliopia 1. Ambliopia menurut Duke Elder adalah penurunan ketajaman penglihatan yang secara optalmoskopis tak ditemukan kelainan pada retina ataupun kelainan lintasan aferen penglihatan. (Duke Elder, 2002) 2. Ambliopia adalah ketajaman penglihatan subnormal pada satu atau kedua mata meskipun telah dikoreksi setiap kelainan refraksi yang nyata. Istilah ini digunakan untuk menunjukkan gangguan perkembangan spesifik fungsi penglihatan yang timbul sari kehilangan stimulasi sensorik atau kelainan interaksi binokular. Pada pengertian terakhir ini ambliopia sering dikenal sebagai mata malas. (Nelson, H., Nygren, P, Huffman L., Wheeler, D, Hamilton, 2004) 3. Amblioplia atau mata malas pengurangan ketajaman penglihatan monokular atau binokular akibat terganggunya perkembangan penglihatan selama periode sensitif. Definisi ini mengisyaratkan bahwa ambliopia hanya dapat terjadi selama tahun-tahun pertama kehidupan, saat sistem penglihatan memiliki plastisitas yang paling besar. (Abraham M. Rudolph, Julien I.E Hoffman, Collin D.Rudolph, 2006) 2.4.2 Epidemiologi ambliopia Prevalensi di berbagai belahan dunia bervariasi sesuai tajam penglihatan yang digunakan. Prevalensi ambliopia pada populasi usia diatas 5,5 tahun dengan batasan tajam penglihatan dengan koreksi terbaik 6/9 ditemukan berkisar antara 0,14-3,14%, dengan batasan tajam penglihatan 6/12 berkisar antara 0,35-2,9%.,

24

dan dengan batasan tajam penglihatan 6/18 berkisar antara 1,13-2%. Data prevalensi ambliopia pada anak Indonesia masih belum ada. (Atthebo, Mitchel, Cumming, Smith, Jolly, dan Sparkes, 2000) Prevalensi ambliopia di Amerika Serikat sulit ditaksir dan berbeda pada tiap literatur, berkisar antara 13,5% pada anak yang sehat sampai 4-5,3% pada anak yang mempunyai masalah pada mata. Hampir seluruh data mengatakan sekitar 2 % dari keseluruhan populasi menderita ambliopia. Di China, menurut data bulan Desember tahun 2005, sekitar 3-5% atau 9 hingga 5 juta anak menderita ambliopia. Usia terjadinya ambliopia yaitu pada periode kritis dari perkembangan mata. Resiko meningkat pada anak yang perkembangannya terlambat, prematur, dan atau dijumpai adanya riwayat keluarga ambliopia. (Lee, bailey dan Thompson, 2009)

2.4.4 Faktor resiko terjadinya ambliopia 2.4.4.1 Faktor ambliogenik 1. Mata yang berdeviasi (deviated eye) sampai usia sekitar 6 tahun, akan menyebabkan ambliopia strabismus. Umumnya deviasi yang terjadi bersifat konstan dan non alternating. Ini adalah mekanisme adaptasi untuk mengatasi kebingungan visual (visual confusion; bayangan yang tidak sama tumpang tindih) dan diplolpia (bayangan identik yang tumpang tindih). (Harley, 2005)

25

2. Perbedaan kelainan refraksi antara kedua mata akan menyebabkan ambliopia anisometropia. Menurut Sloane 2002, anisometropia dibagi menjadi tiga yaitu, anisometropia kecil dengan beda refraksi lebih kecil dari 1,5 D, anisometropia sedang dengan beda refraksi 1,5- 3 D, dan anisometropia berat dengan beda refraksi lebih dari 3 D. Perbedaan bayangan pada masing-masing mata akan mengakibatkan interaksi kortikal abnormal, inhibisi bayangan retina dan berakhir menjadi ambliopia. Berbeda dengan ambliopia stabismus ambliopia anisometropia dapat timbul dan pulih sampai usia 10 tahun atau mungkin lebih. (Harley, 2005) 3. Mata dengan bayangan retina yang kurang jelas (defocused eye) akan menyebabkan ambliopia isoametropia. Ambliopia isoametropia terjadi akibat kelainan refraksi yang tidak dikoreksi dan hampir sama besar pada kedua mata. Umumnya batasan besar sferis maupun SE yang digunakan adalah +3D pada hipermetropia dan -6 D pada miopia, sedangkan batasan astigmat umumnya 2,5 D. Ini adalah bentuk ambliopia bilateral yang tidak lazim yang disebabkan oleh kesalahan refraksi yang besar, biasanya hiperopia lebih dari 5 dioptri. Anak gagal melakukan akomodasi penuh dan memperoleh bayangan yang jelas karena gejala astenopik yang ditimbulkan oleh akomodasi kontinu. Anak akhirnya terbiasa dengan bayangan retina yang sedikit kabur, dan korteks penglihatan gagal mnegmbangkan potensi untuk menerima ketajaman resolusi yang tinggi. Masalah yang serupa terjadi pada astigmatisme yang lebih dari 3 dioptri. (Harley, 2005)

26

4. Mata dengan deprivasi (deprived eye) akan menyebabkan ambliopia deprivasi. Bayangan obyek di retina kedua mata yang kurang jelas akibat kelainan kongenital maupun didapat dini (early acquired) akan mengakibatkan kurangnya stimulasi foveal yang adekuat dan berakhir menjadi ambliopia. Sumbu penglihatan harus dibersihkan dan citra retina terbentuk pada usia 6 bulan untuk mencegh ambliopia tipe ini menjadi permanen. (Harley, 2005) 2.4.4.2 Faktor internal dan faktor eksternal a. Faktor internal, dimana secara tidak langsung mempengaruhi terjadinya ambliopia meliputi faktor pendidikan, pengetahuan, dan perilaku (P&P) orang tua dan terutama status ekonomi keluarga berpengaruh terhadap tingkat prevalensi ambliopia. (Neni Anggraeni, 2006) b. Faktor eksternal Faktor eksternal meliputi faktor pemanfaatan pelayanan kesehatan mata, dan faktor terlaksananya program Unit Kesehatan Sekolah (UKS). Kelemahan sistem pelayanan kesehatan mata di Indonesia yang telah diidentifikasi saat ini adalah belum tertatanya sistem pelayanan kesehatan indera penglihatan yang komprehensif, termasuk belum terlaksananya program rutin skrinning gangguan penglihatan pada anak usia pra sekolah, anak usia sekolah maupun sekolah dasar (SD). Tenaga kesehatan terkait dirasakan masih kurang dalam hal kompetensi dan jumlah penduduk yang harus dilayani serta belum terdistribusi secara merata. (Neni Anggraeni, 2006) 2.4.5 Klasifikasi ambliopia

27

Klasifikasi ambliopia menurut penyebabnya dibagi menjadi 4 yaitu : ambliopia strabismus, ambliopia anisometropia, ambliopia ametropia dan ambliopia deprivasi.
a. Ambliopia strabismus atau ambliopia mata juling merupakan bentuk

ambliopia yang paling sering dan menyebabkan hilangnya penglihatan binokuler. (Mittelman, 2003).

(Harley, 2005)

Gambar 2.10 Ambliopia strabismus

b. Ambliopia anisometropia disebabkan oleh perbedaan kelainan refraksi yang

menyebabkan bayangan yang kabur pada satu mata atau asimetrik (Harley, 2005).

28

(Harley, 2005)

Gambar 2.11 a. Anisohipermetropia b. Anisomiopia

c. Ambliopia ametropia timbul pada pematangan visual yang berlanjut di

bawah pengaruh kedua bayangan retina yang kabur. Keadaan ini disebut juga ambliopia dengan pola distorsi binokular (Harley, 2005).
d. Ambliopia deprivasi disebut juga ambliopia ex anopsia atau disuse

amblyopia. Ambliopia ini disebabkan oleh karena kelainan kongenital (bawaan) pada mata atau terdapatnya kekeruhan media refraksi sejak awal, contohnya katarak kongenital, ptosis, vitreus hemoragika. Bentuk ambliopia deprivasi ini paling jarang, tetapi paling merusak dan sulit ditangani. (Mittelman, 2003).

29

(Harley, 2005)

Gambar 2.11 a. Unilateral katarak b. Bilateral katarak Ambliopia juga diklasifikan berdasarkan ada atau tidaknya kelainan organik yaitu ambliopia fungsional dan ambliopia organik. (Sidarta Ilyas, 2009)
a. Ambliopia fungsional, dapat terjadi kongenital atau didapat dengan tajam

penglihatan yang kurang tanpa kelainan organik, yang tidak dapat diperbaiki dengan kaca mata. anak-anak mempunyai faktor resiko terjadinya ambliopia fungsional. Sampai usia 6-7 tahun anak-anak sensitif terhadap ambliopia fungsional, tetapi pada usia ini ambliopia juga paling berhasil untuk diobati. (Sidarta Ilyas, 2009) b. Ambliopia organik adalah ambliopia dengan kelainan organik yang dapat menerangkan sebab tajam penglihatan yang dapat menerangkan sebab tajam penglihatan kurang (tidak memenuhi kriteria ambliopia secara murni). (Sidarta Ilyas, 2009)

30

2.4.6 Patofisiologi ambliopia Sistem penglihatan di otak berkembang sebagai respon terhadap stimulasi penglihatan dini. Tingkat kerusakan perkembangan penglihatan tergantung kepada keparahan, lama paparan stimulasi penglihatan abnormal dan tingkat maturitas penglihatan saat gangguan sensoris (sensory insult) terjadi. Makin dini onset dan makin lama waktu gangguan akan makin berat dampaknya terhadap sistem perkembangan sistem penglihatan. Ambliopia terjadi sebagai akibat gangguan stimulasi perkembangan sistem penglihatan selama periode sensitif, terutama pada periode kritis. Mekanisme terjadinya gangguan stimulasi penglihatan pada periode ini dapat berupa bayangan di retina yang kurang jelas atau supresi atau keduanya. (Miltmen, 2003) Ambliopia pada mata yang berdeviasi (stabismus nonalternating), terjadi sebagai hasil interaksi kompetitif atau inhibisi antara neuron pembawa input dari kedua mata yang tidak dapat berfusi. Hal ini akan berakhir pada dominasi pusat penglihatan kortikal mata yang berfiksasi dan secara perlahan mengurangi respon input mata yang berdeviasi. Supresi konstan unilateral pada sistem penglihatan imatur akan menghasilkan tajam penglihatan yang buruk dan hilangnya binokularitas. (Miltmen, 2003). Mekanisme yang sama juga terjadi pada ambliopia deprivasi unilateral. Ambliopia anisometropia terjadi sebagai gabungan dari akibat langsung bayangan di retina yang kurang jelas dan kompetisi neuron pembawa input dari kedua mata. Bayangan yang terjadi pada kedua fovea dari obyek yang sama memiliki perbedaan ketajaman ataupun bila kelainan refraksi telah dikoreksi

31

terdapat perbedaan ukuran (aniseikonia). Perbedaan bayangan di kedua fovea yang tidak dapat berfusi ini akan menyebabkan supresi kortikal mata yang lebih ametropik. Ambliopia isoametropia terjadi sebagai akibat dari bayangan di retina yang kurang jelas dan hampir sama pada kedua mata. Pada ambliopia jenis ini tidak ada supresi kortikal karena bayangan di retina yang kurang jelas pada kedua mata relatif sama. mekanisme ini juga terjadi pada ambliopia deprivasi bilateral. (Miltmen, 2003)
2.4.7 Tanda dan gejala pada ambliopia

Terdapat beberapa tanda dan gejala pada mata dengan ambliopia, seperti : -

Berkurangnya penglihatan satu mata Menurunnya tajam penglihatan terutama pada pemeriksaan crowding phenomena

Hilangnya sensitivitas kornea Mata mudah mengalami fiksasi eksentrik Adanya anisokoria Tidak mempengaruhi penglihatan warna Biasanya daya akomodasi menurun ERG dan EEG penderita ambliopia selalu normal yang berarti tidak terdapat kelainan organik pada retina maupun korteks serebri. (Sidarta Ilyas, 2009)

2.4.8 Diagnosis ambliopia Diagnosis ambliopia ditegakkan berdasarkan tidak optimalnya tajam penglihatan dengan koreksi terbaik yang tidak disebabkan oleh kelainan

32

struktural dan terdapat keadaan atau riwayat keadaan yang menyebabkan ambliopia yang disebut faktor ambliogenik. (Harley, 2005). Anamnesis

Bila menemui pasien ambliopia, ada beberapa pertanyaan penting yang harus kita tanyakan yaitu :
-

Kapan pertama kali dijumpai kelainan ambliogenik (strabismus, anisometropia, isoametropia, deprivasi?

- Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan? - Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu?
-

Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu?

Sebagai tambahan, penting juga untuk menanyakan riwayat keluarga yang menderita strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan presdiposisi seorang anak menderita ambliopia. (Miltmen, 2003) Teknik pemeriksaaan Terdapat beberapa teknik pemeriksaan untuk mengetahui adanya ambliopia : a. Pemeriksaan Tajam Penglihatan Pemeriksaan tajam penglihatan merupakan pemeriksaan yang paling penting dan didahulukan, karena dengan mengetahui ketajaman penglihtan kita mendapatkan gambaran kasar tentang kemungkinan kelainan mata yang diderita oleh pasien. Langkah-langkah pada pemeriksaan tajam penglihatan adalah penderita diminta duduk pada jarak 5 atau 6 meter tepat di depan kartu Snellen. Apabila penderita berkacamata, mintalah penderita untuk

33

melepasnya, biasakanlah memeriksa mata kanan dulu, baru kemudian mata kiri. Mintalah penderita untuk mengidentifikasi angka atau huruf yang tertera pada optotip Snellen, mulai dari atas sampai bawah. Bila penderita hanya dapat mengenali sampai huruf-huruf pada baris berkode 20 meter, dan jarak penderita dari kartu Snellen 5 meter, maka visusnya adalah 5/20. Bila tulisan besar tidak dapat dibaca, mintalah penderita untuk menghitung jari yang anda acungkan mulai dari 1 m. Bila penderita tidak dapat melihat jari anda dari jarak 1m, lakukan pemeriksaan goyangan tangan ke arah horisontal / vertikal. Bila penderita tidak dapat melihat goyangan tangan anda, lakukan pemeriksaan dengan lampu senter, bila penderita dapat melihat cahaya, minta penderita untuk menentukan arah datangnya cahaya. Lakukan hal yang sama pada mata kiri. (Sidarta Ilyas, 2009) Selanjutnya dilakukan pemeriksan tes pinhole, yaitu menempatkan pinhole occluder dengan apertura 2 mm di depan mata yang diperiksa. Pada hasil tes pinhole maju dilakukan koreksi refraksi terbaik. Apabila tes pinhole (-) kita lakukan pemeriksaan segmen anterior dan posterior. (Harley, 2005). b. Pemeriksaan segmen anterior Segmen anterior adalah daerah sekitar mata, kelopak mata ke dalam kecuali vitreus dan retina. Langkah-langkah dalam pemeriksaan segmen anterior adalah pemeriksa duduk didepan penderita pada jarak jangkauan tanga, ruangan dibuat agak gelap kemudian kita lakukan pemeriksaan dari luar ke dalam. Mulailah dengan memeriksa keadaan kelopak mata, lebar

34

rima okuli, silia, margo palpebra, konjungtiva bulbi, konjungtiva palpebra, kornea, bilik mata depan, iris, reflek pupil serta lensa.(Sidarta Ilyas, 2009) Pada ambliopia pemeriksaan segmen anterior didapatkan normal atau tidak ada kelaianan. (Harley, 2005) c. Pemeriksaan segmen posterior Pemeriksaan segmen posterior dilakukan dengan alat optalmoskop. Sebaiknya sebelum melakukan pemeriksaan segmen posterior pupil harus dilebarkan lebih dahulu. Pada pemeriksaan ini yang harus kita evaluasi adalah fundus reflek (normalnya berwana jingga), corpus vitreous (normalnya sangat jernih), papil N.II (bulat berukuran 1,5 mm), pembuluh darah (vena dan arteri), retina (gambaran lapisan dalam bola mata berwarna jingga), makula (tampak reflek fovea). (Sidarta Ilyas, 2009). Pada ambliopia pemeriksaan segmen posterior normal atau tidak ada kelainan. (Harley, 2005)
d. Pemeriksaan crowding phenomena

Penderita ambliopia kurang mampu untuk membaca bentuk/huruf yang rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. Tajam penglihatan yang dinilai secara konvensional berdasarkan kedua fungsi tadi, selalu subnormal. (Greenwald, 2004) Telah diketahui bahwa penderita ambliopia sulit untuk mengidentifikasi huruf yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan dengan meletakkan balok disekitar huruf tunggal. Hal ini disebut crowding phenomena. (Greenwald, 2004)

35

(Greenwald, 2004)

Gambar 2.12 Balok interaktif yang mengelilingi hurus Snellen. Menentukan tajam penglihatan mata ambliopia pada anak adalah pemeriksaan paling penting. Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan kartu Snellen standar. (Greenwald, 2004) e. Pemeriksaan densiti filter netral Test ini digunakan untuk membedakan ambliopia fungsional dan organik. Filter densitas netral dengan densitas yang cukup untuk menurunkan tajam penglihatan mata normal 20/20 (6/6) menjadi 20/40 (6/12) ditempatkan didepana mata yang amblipiok. Bila pasien menderita ambliopia, tajam penglihatan dengan densiti filter netral tetap sama dengan visus semula atau semakin membaik. (Greenwald, 2004) Jika ada ambliopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila digunakan filter misalnya 20/100 (6/30) menjadi hitung jari atau lambaian tangan. Keuntungan tes ini bisa digunakan untuk screening secara cepat sebelum dikerjakan terapi oklusi apabila penyebab ambliopia tidak jelas. (Greenwald, 2004)
f. Pemeriksaan mata tutup buka (cover uncover test)

36

Pada pemeriksaan ini dilihat apakah sudah terjadi strabismus atau mata dominan (mata kuat) sehingga terjadi fiksasi yang berkurang pada satu mata. Dilakukan penutupan pada satu mata dan kemudian dibuka. Bila mata ini mata lemah atau mata yang tidak dominan, maka bila penutup mata dibuka kembali akan terlihat kedudukan mata yang masih tidak normal. Secara umum dapat dikatakan bahwa mata adalah ambliopia bila tajam penglihatan dengan pemeriksaan kartu Snellen berbeda 2 baris atau lebih dibanding mata yang dominan. (Sidarta Ilyas, 2000) 2.4.9 Pencegahan dan deteksi dini Keterlambatan deteksi dini dan penangggulangan ambliopia akan menyebabkan gangguan penglihatan permanen. Penatalaksanaan ambliopia tidak akan menghasilkan perbaikan tajam penglihatan yang signifikan apabila dilakukan setelah maturitas sistem penglihatan tercapai. Dengan terbatasnya periode plastis, maka skrinning gangguan penglihatan untuk mengidentifikasi faktor ambliogenik secara dini menjadi penting pada kehidupan anak agar dapat meningkatkan hasil akhir pentalaksanaan ambliopia. (Miltmen, 2003) Terdapat berbagai jenis metode pemeriksaan yang dilakukan dalam skrining ambliopia. Kelainan media refraksi dapat dideteksi dengan

menggunakan pemeriksaan refleks merah. Strabismus dapat dideteksi dengan pemeriksaan refleks kornea (Tes Hirschberg) pada segala usia atau cover test pada anak yang lebih tua. Kelainan refraksi dan ambliopia dapat dideteksi dengan pemeriksaan tajam penglihatan. Pemeriksaan stereopsis merupakan pemeriksaan tambahan untuk menilai tingkat penglihatan binokular. Pemeriksaan refleks

37

merah binokular (tes Bruckner) dapat mendeteksi anisometropia dan strabismus. Skrining fotografik saai ini mulai banyak dipergunakan untuk mendeteksi faktor ambliogenik. (Miltmen, 2003)

2.6 Penatalaksanaan ambliopia Penalaksanaan ambliopia pada usia muda akan menghasilkan tajam penglihatan akhir yang lebih baik dan stabil dibandingkan apabila

penatalaksanaan dilakukan pada usia yang lebih tua. Perbaikan tajam penglihatan masih dimungkinkan apabila terapi diberikan pada saat periode plastis atau sebelum anak mencapai maturitas sistem penglihatan. Tujuan penalaksanaan ambliopia adalah mencapai kesamaan (equalization) pola fiksasi maupun tajam penglihatan pada kedua mata. Abraham M. Rudolph, Julien I.E Hoffman, Collin D.Rudolph, 2006) Penatalaksanaan ambliopia meliputi dua prinsip utama. Pertama adalah mengoptimalkan kejernihan bayangan yang jatuh pada retina (clear retina image) mata yang mengalami ambliopia dengan cara menjernihkan aksis visual dan melakukan koreksi optimal kelainan refraksi yang ada. Kedua adalah mengurangi dominasi mata yang lebih baik yaitu meningkatkan input penglihatan pada mata yang mengalami ambliopia dengan cara mengurangi untuk sementara waktu input penglihatan pada mata yang dominan dengan terapi oklusi atau penalisasi. Dengan tercapainya kesamaan pola fiksasi maupun tajam penglihatan pada kedua mata, diharapkan binokularitas dapat dibangun. Apabila stereopsis tidak dapat

38

tercapai, diharapkan minimal tercapai fiksasi alternan pada kedua mata. Abraham M. Rudolph, Julien I.E Hoffman, Collin D.Rudolph, 2006) Jenis penatalaksanaan ambliopia dapat berupa koreksi optikal, oklusi, penalisasi dan bedah. Koreksi optikal bertujuan mendapatkan kejernihan bayangan yang jatuh pada retina dengan cara memberikan koreksi penuh kelainan refraksi yang ada. Oklusi adalah menutup mata yang dominan agar mata yang mengalami ambliopia terstimulasi dengan berfiksasi. Penalisasi adalah membuat penglihatan pada mata yang dominan lebih kabur dibandingkan penglihatan pada mata yang mengalami ambliopia. Penalisasi dapat berupa penalisasi optik dan penalisasi sikloplegik. Penalisasi optik dilakukan dengan memberikan kacamata overplus pada mata yang dominan untuk memaksa mata yang mengalami ambliopia berfiksasi pada penglihatan jauh. Mata yang dominan tetap dipergunakan untuk penglihatan dekat. Penalisasi sikloplegik berguna pada ambliopia berat dengan hipermetropia pada mata yang dominan. Sulfas atropine, homatropine, dan cyclopentolate diteteskan pada mata yang dominan setiap hari sementara pada mata yang menglami ambliopia diberikan koreksi optikal penuh. Pemberian terapi oklusi dan penalisasi memerlukan pengawasan yang ketat agar tidak terjadi reverse ambliopia. Terapi bedah dilakukan untuk memperbaiki kelainan struktur bola mata seperti katarak dan ptosis kongenital. Terapi bedah dapat dilakukan pada strabismus, namun hal ini tidak mengeliminasi perlunya terapi ambliopia. (Abraham M. Rudolph, Julien I.E Hoffman, Collin D.Rudolph, 2006)

39

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Konseptual Penelitian Faktor ambliogenik

Deprived eye (deprivasi)

Deviated eye (Strabismu s)

ANISOMETROPIA

Defocused eye (isometropia)

Anisometropia ringan Beda refraksi <1,5 D Masih terdapat fusi dan penglihatan stereoskopis

Anisometropia sedang Beda refraksi 1,5 D3D mata yang tidak dominan terjadi supresi dan mulai terdapat rintangan fusi

Anisometropia berat Beda refraksi >3D Bayangan pada satu retina tidak fokus dan terjadi rintangan untuk fusi

Faktor internal : sosial ekonomi, pendidikan, pengetahuan dan perilaku orang tua

Penurunan ketajaman penglihatan tanpa didasarkan kelainan organik

AMBLIOPIA

Faktor eksternal : pemanfaatan pelayanan kesehatan

Keterangan : = Variabel yang diteliti = Variabel yang tidak diteliti

40

Anisometropia terbagi atas tiga derajat keparahan, yaitu anisometropia ringan, anisometropia sedang, dan anisometropia berat. Ketiga jenis ini berpotensi meyebabkan kelemahan penglihatan pada mata yang mempunyai derajat kelainan refraksi lebih berat karena adanya perbedaan refraksi antara kedua mata. Bayangan yang terjadi pada kedua fovea dari objek yang sama memiliki perbedaan ketajaman ataupun bila kelainan telah dikoreksi terdapat perbedaan ukuran (aniseikonia). Perbedaan bayangan di kedua fovea yang tidak dapat berfusi ini akan menyebabkan supresi kortikal mata yang lebih ametropik. Kondisi ini sebagian diakibatkan efek langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan mata yang terlibat dan sebagian lagi akibat kompetisi neuron pembawa input dari kedua mata dan inhibisi bayangan retina yang pada akhirnya akan menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan yang disebut ambliopia.. Diagnosis ambliopia ditegakkan berdasarkan tidak optimalnya tajam

penglihatan dengan koreksi terbaik yang tidak disebabkan oleh kelainan struktural dan terdapat keadaan atau riwayat keadaan yang menyebabkan ambliopia (faktor ambliogenik). Faktor ambliogenik pada ambliopia antara lain deprivasi (deprived eye), strabismus (deviated eye), anisometropia, isometropia (defocused eye). Pada penelitian ini, peneliti ingin mengetahui apakah terdapat hubungan antara besarnya derajat anisometropia terhadap terjadinya ambliopia. 3.2 Hipotesis Besarnya derajat anisometropia berhubungan dengan terjadinya ambliopia.

41

BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian

Desain penelitian yang dipilih adalah penelitian observasional analitik dengan pendekatan cross sectional yang bertujuan untuk menilai korelasi antara derajat anisometropia dengan terjadinya ambliopia. 4.2 Lokasi dan Waktu penelitian Lokasi penelitian akan dilakukan di bagian rekam medik Poli Mata RSUD Jombang. Waktu pelaksanaan Januari Maret 2011. 4.3 Populasi dan Sampel

4.3.1 Populasi Populasi dari penelitian ini adalah penderita anisometropia di bagian Poli Mata RSUD Jombang usia sekolah, periode 1 Januari 2009 sampai dengan 31 Desember 2009. 4.3.2 Sampel Penelitian ini menggunakan tehnik pengambilan total sampling dimana mengambil data keseluruhan dari seluruh penderita anisometropia di unit rawat jalan mata RSUD Jombang, periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2009 dengan penentuan besar sampel (Notoatmodjo, 2005) : n Keterangan : N = Besar populasi di bagian poli mata RSUD Jombang

42

n = Besar sampel d = Tingkat kepercayaan /ketepatan yang diinginkan Dari rumus diatas, minimal sampel yang diperoleh adalah n= = =
4.4 105 1+ 105

83,1 84 populasi di bagian poli mata RSUD Jombang

Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi

a.

4.4.1

Pasien dengan anisometropia Anak usia sekolah yang berumur 5-19 tahun.

b.

4.4.2 Kriteria Eksklusi a.

Pasien yang mempunyai kelainan pada segmen anterior seperti ptosis, paska pembedahan palpebra, kekeruhan kornea dan katarak.

b.

Pasien yang didapatkan kelainan segmen posterior seperti kelainan retina dan kelainan saraf optik.

c.

Pasien yang didapatkan strabismus dan pernah menjalani operasi strabismus.

4.5

Variabel Penelitian

4.5. 1 Variabel Bebas Variabel bebas pada penelitian ini adalah besarnya derajat anisometropia 4.5. 2 Variabel Tergantung Variabel tergantung pada penelitian ini adalah terjadinya ambliopia. 4.6 Definisi Operasional

43

1. Anisometropia yaitu suatu kondisi dimana refraksi pada kedua mata adalah

tidak sama yang didapatkan dari data rekam medis yang terdapat di bagian Poli Mata RSUD Jombang.
2. Anisometropia ringan adalah perbedaan refraksi antara kedua mata kurang dari

1,5 D dimana kedua mata masih dapat dipakai bersama-sama dengan fusi yang baik dan stereoskopis yang didapatkan dari data rekam medik di bagian Poli Mata RSUD Jombang.
3. Anisometropia sedang adalah perbedaan refraksi antara kedua mata antara 1,5

D sampai 3 D dimana mata yang tidak dominan akan mengalami supresi dan mulai terdapat fusi yang didapatkan dari data rekam medik di bagian Poli Mata RSUD Jombang.
4. Anisometropia berat adalah perbedaan refraksi antara kedua mata lebih dari 3 D

dimana bayangan pada retina tidak fokus dan telah terdapat rintangan untuk fusi yang didapatkan dari data rekam medik di bagian Poli Mata RSUD Jombang.
5. Ambliopia adalah penurunan ketajaman penglihatan yang secara optalmoskopis

tak ditemukan kelainan pada retina ataupun kelainan lintasan aferen penglihatan yang didapatkan dari data rekam medik di bagian Poli Mata RSUD Jombang.
6. Anak usia sekolah adalah anak yang berumur 5-19 tahun yang didapatkan dari

data rekam medik di bagian Poli Mata RSUD Jombang.

7. Kelainan segmen anterior adalah kelainan yang terdapat pada daerah sekitar

mata, kelopak mata ke dalam kecuali vitreus dan retina yang didapatkan dari data rekam medik di bagian Poli Mata RSUD Jombang.

44

8. Kelainan segmen posterior adalah kelainan yang terdapat pada fundus refleks,

corpus vitreus, papil N.II, pembuluh darah, retina dan makula yang didapatkan dari data rekam medik di bagian Poli Mata RSUD Jombang.
9. Strabismus adalah keadaan dimana kedudukan bola mata tidak normal yang

didapatkan dari data rekam medik di bagian Poli Mata RSUD Jombang.
10. Operasi strabismus adalah operasi yang bertujuan untuk reseksi otot penggerak

mata, insersi otot pengerak mata digeser ke belakang untuk mengurangi fungsinya dan juga resesi mata untuk melonggarkan otot penggerak bola mata yang didapatkan dari data rekam medik di bagian Poli Mata RSUD Jombang. 4.7 Instrumen Penelitian Instrumen penelitian yang digunakan adalah catatan Rekam Medik pasien anisometropia yang telah melakukan pemeriksaan di bagian Poli Mata RSUD Jombang. 4.8 Teknik Pengumpulan Data Data diperoleh dari data sekunder (rekam medis) dari pasien anisometropia di bagian Poli Mata RSUD Jombang, periode 1 Januari sampai dengan Desember 2009.

4.9

Analisa Data Data sekunder yang diperoleh dari catatan pasien anisometropia yang

disertai ambliopia dan yang tidak mengalami ambliopia diolah dahulu dalam bentuk tabel distribusi frekuensi dan diagram.

45

Untuk mencari hubungan antara variabel bebas dan tergantung

digunakan analisa data Chi-Square-Test (X2 test) dengan derajat kepercayaan 95 %, 0,05, bermakna bila p < 0,05 dengan menggunakan program SPSS for windows versi 11.00 dan disajikan dalam bentuk tabel. 4.10 Alur Penelitian Pengumpulan data rekam medis pasien Identifikasi pasien anisometropia yang mengalami ambliopia dan yang tidak mengalami ambliopia Identifikasi derajat anisometropia pada pasien anisometropia yang mengalami ambliopia di unit rawat mata RSUD Jombang Pencatatan data Hasil Data yang diperoleh dianalisa

DAFTAR PUSTAKA Abraham M. Rudolph, Julien I.E Hoffman, Collin D.Rudolph, 2006.Buku Ajar Pediatri Rudolph Vol.III. Alih Bahasa, A.Samik Wahab.EGC, Jakarta.

46

Agarwal, Athiya, Sunita Agarwal, David J Apple. 2006. Textbook Ophthalmology. http://www. Medicine.com/oph/topic 599.htm, diakses 5 Nopember 2010 Alehandro, Carlos, Erimar Dantas, Araken Britto, Raquel, Fernando.2005. Studi Epidemiologi Anisometropia Siswa Brazil. Arquivos Brasileiros Oftalmologia. Vol.68 No.1 . Available at: http://www.Scielobrazil.com/condition/anisometropia.htm Anggraeni, Neni. 2006. Prevalensi Ambliopia dan sebaran faktor ambliogenik. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah sakit Cipto Mangun Kusuma Jakarta, Hal Bab I, BAB II. Anonim, 2002-2003. Optics, refraction, and contact lenses, American Academy of Ophthalmology, Sec 3: 241- 262. Attebo K, Mitchell P, Cumming R, Smith W, Jolly N, Sparkes N. 2000.Prevalence and causes of ambliopia in adult population. Ophthalmologi. 105 : 1154-9. Brown, S.A., Weith, L.M., Fu, C.L., 2000. Prevalence of amblyopia and associated refractive errors in an adult population in Victoria, Australia, Ophthalmic Epidemiol; 7: 249-258. Duane, T.D., Greenwald, M.J., Parks, M.M., 2002. Amblyopia, Clinical Ophthalmology, Vol. I. Duke-Elder, S.S.,2002. The Practice of Refraction. 17 th edition, J&A Churchill Ltd,London.

47

Fredrict, D.R., 2002. Myopia, Br J Ophthalmol; 324: 1195-1199. available Greenwald, MJ, Parks MM.2004. In Duanes Clinical Ophthalmology. Volume 1. Revised Edition. Lippicont William & Willkins. Chapter 10-Chapter 11. Harley, Robinson, Nelson Leonard B, Olitsky Scott E . 2005. Pediatric Opthalmology Harley. Edisi 5. United States of America. Library of Conggress. Hartono, 2006. Anatomi dan Fisiologi Lintasan Visual, Sari Neurooftalmologi, cetakan I, 5-11, Pustaka Cendikia Press, Yogyakarta. Ilyas, Sidarta.2009. Ilmu penyakit mata. Edisi 3. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Ilyas, Sidarta.2002. Ilmu penyakit mata. Edisi 2. Balai Penerbit FKUI, Jakarta Lee, J, Bailey G, Thompson V.2009. Amblyopia (Lazy Eye). Available at: http://www.allaboutvision.com/condition/amblyopia.htm Leonard, Gaffney, W.L., 2002. Refraction and Clinical Optics, Duanes Ophthalmology, CD Room Edition Mittelman, D., 2003. Amblyopia, Pediatric Clin N Am; 50: 189-196 Nelson, H., Nygren, P., Huffman, L., Wheeler, D., Hamilton, A., 2004. Screening for visual impairment in children younger than Age 5 years: update of evidence from randomized controlled trials, 1999-2003, available at: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm Raviola, E., Weisel, T.N., 2002. An animal model of myopia, N Eng J Med; 312: 1609-1615.

48

Rubin Ml.2004. Refracrive disorder. WB Saunders Company, Philadelphia. Sloane, A.E.,2002. Manual of Refraction, Third edition: 29146, Little Brown and Company, Boston. Stenstrom, S.2003. Variation and correlation of the optical component of the eye, Modern Trend in Ophthalmology, 2nd edition: 87, Hoeber, New York. Trianto, Wahyu.2006. Ambliopia Pada Anak Sekolah Dasar Dengan Kelainan Refraksi Di Daerah Istimewa Yogyakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta, Bab V. Vaughan dan Asbury. 2009. Oftalmologi Umum. Edisi 17. Alih bahasa oleh Brahm U. EGC, Jakarta. Von Noorden GK.2002.Factors Involve In The Production Of Amblyopia.Br J Opthalmology 2002;58:158-64.Available at: http://www.opth/clinic/amblyopia.com.htm.