Anda di halaman 1dari 24

Infeksi Saluran Kemih Atas ( Pielonefritis Akut )

Winda Anastesya
Nim : 10 2009 246 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Alamat : Jl. Terusan Arjuna No. 6 Jakarta Barat

PENDAHULUAN Infeksi saluran kemih ( ISK ) merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan di praktik umum dan merupakan penyakit sehari-hari di bidang Nefrologi dan Urologi, dapat mengenai laki-laki dan wanita, semua tingkat usia mulai dari bayi sampai usia lanjut ( lansia ). Angka keseringan ( incidence ) ISK tergantung dari beberapa faktor seperti umur, jenis kelamin, dan faktor-faktor yang dapat menurunkan mekanisme daya penangkal saluran kemih ( defence mechanism ). Semua faktor tersebut menentukan tipe ISK ( uncomplicated atau complicated ) perjalanan penyakit ( akut atau rekuren ) dan penanganan rasional termasuk pemberian obat yang adekuat.1 Dalam upaya pendekatan diagnosis, dau sasaran obyektif yang harus diidentifikasi yaitu manifestasi klinik dan bakteriuria patogen. Kedua sasaran tersebut saling berkaitan, tidak

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 1

terpisahkan. Bakteriuria dengan jumlah bermakna ( significant bakteriuria ) saja tanpa manifestasi klinik bukan ISK, dikenal sebagai asymtomatic bacteriuria ( covert bacteriuria ).2

TERMINOLOGI Infeksi Saluran Kemih ( ISK ) Bawah Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender ; 1. Perempuan Sistitis Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna. Sindrom uretra akut Sindrom uretra akut adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikrooragnisme ( steril ), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan Mikroorganisme anaerobik. 2. Laki-laki Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis.1,2

Infeksi Saluran Kemih ( ISK ) Atas 1. Pielonefritis akut ( PNA ) Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri. 2. Pielonefritis kronik ( PNK ) Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.3 Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal. Data epidemiologi klinik tidak pernah melaporkan hubungan antara bakteriuria asimptomatik dengan pielonefritis kronik. Jadi diagnosis pielonefritis kronik harus mempunyai 2 kriteria : a) Telah terbukti mempunyai kelainan kelainan faal atau anatomi b) Kelainan kelainan tersebut mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri.1
Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com Page 2

ANAMNESIS Dalam praktek sehari-hari gejala kardinal seperti disuria, polakisuria, dam urgensi (terdesak kencing) sering ditemukan hampir 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut. Disuria adalah gejala nyeri atau tidak enak saat mengeluarkan urin dan penyebab tersering hal tersebut sejauh ini adalah ISK. Harus dilakukan anamnesis yang akurat dan teliti untuk memperoleh gambaran keluhan yang terjadi.4 Berikut ini beberapa pertanyaan untuk mendapatkan data riwayat kesehatan dari proses penyakit: 1. Perhatikan kondisi pasien apakah pasien tampak sakit ringan atau berat ? 2. Kapan pasien terakhir kali berkemih ? Berapa frekuensi berkemih dalam sehari ? 3. Adakah rasa nyeri atau tidak enak ? Tanyakan pada pasien dimana rasa nyeri atau tidak nyaman ? pada saat atau selama mencoba buang air kecil ? 4. Tanyakan bagaimana warna urin dari pasien ? adakah hematuria, sekret penis atau vagina, urin berbau busuk, urin keruh, atau mengeluarkan pasir halus atau batu ? 5. Adakah nyeri pinggang atau suprapubis ? apakah kandung kemih membesar ? 6. Adakah gejala sistemik seperti demam, menggigil, berkeringat, dan penurunan berat badan ?

Riwayat penyakit terdahulu: 1. Adakah riwayat disuria, ISK, batu urin, penyakit ginjal, atau diabetes melitus ?

Riwayat penyakit keluarga:


1. Adakah riwayat ISK berulang dalam keluarga ?

Obat-obatan: 1. Apakah pasien sedang menjalani terapi antibiotik ? apakah pasien memiliki alergi terhadap antibiotik ?

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 3

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Ginjal a. Palpasi

Pada keadaan normal ginjal tidak teraba pada pemeriksaan palpasi. Adanya pembesaran ginjal ini merupakan hal yang penting dalam menentukan diagnosis. Pemeriksaan dilakukan pada kedua ginjal, yaitu ginjal kiri dan ginjal kanan. Pada pemeriksaan ginjal kiri, pemeriksa harus berdiri di sebelah kiri pasien. Pemeriksa meletakkan tangan kanan pada bagian bawah tubuh pasien sejajar dengan iga ke-12, dengan ujung jari menyentuh sudut kostovertebra, dan angkat telapak tangan tadi ke atas untuk menggeser ginjal kiri ke arah anterior. Pemeriksa meletakkan telapak tangan kirinya pada kuadran kiri atas, lateral dan paralel dengan rektus abdominis, dan mintalah pasien untuk menarik nafas dalam. Pada saat puncak respirasi, pemeriksa menekan dalam dan kuat dengan tangan kiri ke arah kuadran kiri atas, tepat di bawah tepi kosta, dan usahakan untuk menangkap ginjal kiri diantara kedua tangannya. Kemudian minta pasien untuk mengeluarkan nafas dan perlahan-lahan lepaskan tekanan tangan kiri, rasakan pergerakan ginjal kiri ke tempatnya semula, Bila ginjal tersebut teraba, uraikan bagaimana ukuran, bentuk, dan adakah rasa nyeri. Pada pemeriksaan ginjal kanan, pemeriksa harus pindah ke sebelah kanan pasien. Dan prosedur pemeriksaan berjalan seperti di atas, ginjal kanan normal mungkin teraba pada pasien yang kurus dan pada wanita yang sangat relaks. Kadang-kadang ginjal kanan terletak lebih anterior, dan harus dibedakan dari liver, dimana tepi liver teraba lebih runcing, sedangkan tepi bawah ginjal teraba lebih bulat.2 Sebab-sebab pembesaran ginjal misalnya hidronefrosis, kista, dan tumor ginjal. Sedangkan pembesaran ginjal bilateral mungkin disebabkan oleh penyakit ginjal polikistik (polycystic kidney diseases). Adanya masa pada sisi kiri, mungkin disebabkan karena splenomegali hebat atau pembesaran ginjal kiri.4

b.

Perkusi

Untuk menemukan rasa nyeri pada ginjal dapat dilakukan pemeriksaan perkusi dengan kepalan tangan, selain dengan cara palpasi diatas. Pemeriksa meletakkan tangan kirinya pada daerah kostovertebral belakang, lalu pukul dengan permukaan ulnar tinju dengan tangan kanannya. Gunakan tenaga yang cukup untuk menimbulkan persepsi tapi tanpa menimbulkan rasa nyeri pada pasien normal.
Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com Page 4

Rasa nyeri yang ditimbulkan dengan pemeriksa ini dapat disebabkan oleh pielonefritis, tapi juda dapat disebabkan hanya karena nyeri otot.

2.2. Pemeriksaan Kandung Kemih Kandung kemih biasanya tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik abdomen, orang normal, baru bila kandung kemih membesar sampai diatas simpisis pubis, barulah dapat teraba. Pada palpasi puncak kandung kemih yang mebesar terasa licin dan bulat, carilah tanda-tanda nyeri. Pada pemeriksaan perkusi, carilah daerah pekak (dullness) dan sampai berapa tinggi diatas simpisis pubis.2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Leukositosis dapat mencapai 40.000 per mm3, neutrofilia, laju endapan darah tinggi. Urin keruh, proteinuria 1-3 gram per hari, penuh dengan pus dan kuman, kadang-kadang ditemukan eritrosit. Biakan urin selalu ditemukan bakteriuria patogen bermakna dengan CFU per ml > 105. Faal ginjal ( LFG ) masih normal, berat jenis urin dan uji fungsi tubulus lainnya terganggu terutama bila disertai septikemia. Pemeriksaan radiologik Foto polos perut ( BNO ) mungkin sudah dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti obliterasi bayangan ginjal yang tidak jelas karena sembab jaringan, perinephritic fat, dan perkapuran.8 Eksresi urogram selama fase akut umumnya memperlihatkan sedikit penurunan fase ginjal walaupun pielum dan kalises dari ginjal yang sakit mungkin mengecil karena sekresi volume urin sedikit dibandingkan dengan ginjal yang sehat. Pemeriksaan eksresi urogram sangat penting untuk mengetahui adanya obstruksi. Bila terjadi infeksi berat, biasanya ginjal membesar dengan nefrogram terlambat (delayed nephrogram) dan tidak ditemukan bayangan sistem pelvio kalises. Gambaran urogram (pielogram) akan normal kembali setelah pengobatan yang adekuat.

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 5

Pemeriksaan USG Pada umumnya USG ginjal normal. Pemeriksaan ini sangat penting untuk mengetahui faktor-faktor predisposisi infeksi seperti ginjal polikistik dan nefrolitiasis.8 Radionuclide imaging Bayangan ginjal dengan gallium 67 dapat dipakai untuk menentukan lokalisasi infeksi. Hasil positif mencapai 86% walaupun dapat juga ditemukan hasil semupositif atau negatif (falsely postive/negative).1,3

DIAGNOSIS BANDING Uretritis Merupakan peradangan dari saluran uretra. Uretritis dapat bersifat primer atau sekunder. Uretritis sekunder didapatkan pada pasien dengan kateter atau striktur uretra.5 Kuman penyebab uretritis adalah N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium dan T. Vaginalis. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan gram langsung terhadap discharge atau swab uretra (2-4 cm dari muara uretra).6 Uretritis biasanya memperlihatkan gejala : Mukosa memerah dan oedema Terdapat cairan eksudat yang purulent Ada ulserasi pada urethra Adanya rasa gatal yang menggelitik Good morning sign Adanya nanah awal miksi Nyeri pada saat miksi Kesulitan untuk memulai miksi Nyeri pada abdomen bagian bawah.

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 6

Urolitiasis Keluhan yang disampaikan tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah, batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat), kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam, retensi urine dan jika disertai infeksi didaptkan demam/menggigil,mual dan muntah,perut menggelembung dan darah di dalam air kemih.1,6 Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis. Pembuatan foto polos abdomen bertujuan melihat kemungkinan adanya batu radio-opak dan paling sering dijumpai di atara jenis batu lain. Batu asam urat bersifat non opak (radiolusen).3 Pemeriksaan pieolografi intra vena (IVP) bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi opak atau batu non opak yang tidak tampak pada foto polos abdomen.7

Abses perinefrik Terletak antara kapsul ginjal dan fasia gerota. Umumnya akibat ruptur abses intra renal.12 Etiologi : bakteri coliform, & Pseudomonas, dan Stafilokok.6 Gejala-gejala - demam, menggigil - nyeri pada pinggang & perut - malaise - disuria - nyeri tekan pada sudut kostovertebral - teraba masa - kulit : eritema, edema3 Laboratorium - Lekositosis - Urin : kadang-kadang piuria (+), bakteriuri (+). - Faal ginjal normal7
Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com Page 7

Abses ginjal Etiologi : Penyebaran S.aureus secara hematogen. Tersering infeksi dari kulit Sering pada penderita D.M. Pada anak-anak Gram negatif, sebagai komplikasi vesikoureteral refluk.5 Gejala-gejala : - tiba-tiba menggigil, demam - nyeri pada sudut kostovertebral - bila abses sudah berhubungan dengan sistem kolekting timbul gejala iritasi buli. 1

Nyeri tekan pada pinggang - Kadang-kadang teraba masa - Kulit : eritema & edema Laboratorium Lekositosis (Shift to the left) - bila belum berhubungan dengan sistem kolekting piuria (-), bacteriuria (-) - Pada Medullary absces piuria (+), bakteriuria (+) & kultur (+) pada urin dan darah - Glukosuri & hiperglikemi D.M. Radiologi 6 BNO : bayangan ginjal membesar perselubungan (+) m.psoas (-) batu - IVP : abses pada kortek Space occupying lesion - USG masa kistik

DIAGNOSIS KERJA Pielonefritis Akut ( PNA ) Pielonefritis akut ( PNA ) adalah radang akut dari ginjal, ditandai primer oleh radang jaringan interstitial sekunder mengenai tubulus, dan akhirnya mengenai glomerulus, disertai manifestasi klinik dan bakteriuria. Istilah pielonefritis lebih sering dipakai daripada pielitis, karena infeksi pielum ( pielitis ) yang berdiri sendiri tidak pernah ditemukan di klinik.
Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com Page 8

Pielonefritis akut dan kronik merupakan kelainan jaringan dari jaringan interstitial ( tubulointerstitial ) ginjal yang sebabnya kompleks.1

gambar 1. Hasil Biopsi ginjal pada pielonefritis akut.

MANIFESTASI KLINIS Pielonefritis akut ditemukan pada setiap umur, laki-laki atau wanita walaupun lebih sering ditemukan pada wanita dan anak-anak. Pada laki-laki usia lanjut, pielonefritis akut biasanya disertai hipertrofi prostat.1 Dalam riwayat penyakit harus dicari faktor-faktor yang berhubungan dengan pielonefritis. Keluhan panas badan disertai menggigil, sakit lokal dari infeksi saluran kemih bagian bawah ( lower urinary tract infection ) maupun infeksi saluran kemih bagian atas ( upper urinary tract infection ) terutama di daerah ginjal. Kadang disertai mual,muntah dan diare. Sakit yang menetap pada daerah satu atau kedua ginjal terutama disebabkan karena regangan dari kapsul ginjal. Sakit ini dapat menyebar ke daerah perut bagian bawah sehingga menyerupai appendisitis.3,5 Faktor-faktor predisposisi : Wanita dan Kehamilan Diabetes melitus Hipertensi Anemia
Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com Page 9

Hematuria Riwayat penyakit ginjal Pada pemeriksaan fisik diagnosis tampak sakit sedang berat, panas intermitten disertai menggigil dan takikardi. Frekuensi nadi dapat dipakai sebagai pedoman klinik untuk derajat penyakit. Bila infeksi disebabkan oleh E.coli biasanya frekuensi nadi kira-kira 90 kali per menit, tetapi infeksi oleh kuman stafilokok atau streptokok dapat menyebabkan takhikardi lebih dari 140 per menit. Sakit sekitar pinggang dan ginjal sulit diraba karena spasme otototot. Fist percussion di daerah sudut kostovertebral selalu dijumpai pada setiap pasien.1 Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Bising usus mungkin melemah karena ileus paralitik terutama pada pasien-pasien septikemi.5

EPIDEMIOLOGI Infeksi saluran kemih merupakan suatu keadaan yang tidak dapat diabaikan karena insidennya masih cukup tinggi, yaitu sekitar 5,2% , sedangkan dari penderita yang berobat ke dokter umum 0,5 - l % menunjukkan gejala infeksi saluran kemih.6 Insiden pada wanita dewasa (5%) lebih banyak dari pada pria maupun anak - anak, sedangkan pada usia lanjut lebih meningkat dan mencapai 20-50%. Frekuensi yang tinggi pada wanita disebabkan oleh karena beberapa faktor, salah satu di antaranya adalah karena saluran uretra wanita lebih pendek sehingga mudah terkontaminasi oleh kuman-kuman sekitar perianal. Penelitian yang dilakukan terhadap wanita hamil menunjukan bahwa sekitar 7 % memberikan hitung bakteri dalam urine > 100,000 cfu (colony forming unit) / ml. Sedangkan pada wanita yang tidak hamil frekuensinya berkisar antara 2,8%-22%. Infeksi nyata terjadi pada kehamilan antara 26 hingga 36 minggu dengan puncak insiden pada kehamilan 30-32 minggu. Bakteriuria pada kehamilan dapat berupa: bakteriuria asimtomatik (1%-1,5%), sistitis (3%- 1,3%) dan pielonefritis (1% -2 %). Bakteriruia asimtomatik (ASB) dapat mengakibatkan bayi lahir dengan berat badan rendah, kelahiran prematur, abortus dan kematian ibu dan janin. Sedangkan penelitian oleh Desmiwarti, di RSUP Dr M Jamil Padang didapatkan abortus 42% pada wanita hamil dengan bakteriuria asimtomatik. Insiden pielonefritis akut pada wanita hamil sekitar 33 % dan setelah diberikan pengobatan yang tepat dapat ditekan menjadi 2,8%. Pada 24% wanita hamil dengan infeksi saluran kemih, bayinya lahir prematur
Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com Page 10

sedangkan setelah diberikan pengobatan yang tepat, kelahiran prematur ini dapat ditekan menjadi 10%. Oleh karena itu penting bagi pertugas kesehatan untuk memahami mekanisme, diagnosis dan pengobatan infeksi saluran kemih pada kunjungan pemeriksaan kehamilan berkala. Pada kehamilan terdapat sebanyak 1 % -2% pielonefritis akut. Insiden pada populasi bervariasi dan tergantung pada prevalensi ASB dalam komunitas dan penderita secara rutin diberi pengobatan pada ASB. Wanita dengan riwayat pielonefritis, malformasi saluran kemih atau batu ginjal meningkatkan risiko terjadinya pielonefritis. Penelitian prospective pada 656 wanita dengan pielonefritis, di antaranya 73% terjadi pada antepartum, 8% pada intrapartum dan 19% terjadi pada postpartum. .Pada antepartum 9% terjadi pada trimester pertama, 46 % terdapat pada trimester kedua dan 45% terdapat pada trimester ketiga. Menurut Harris dengan pemeriksaan penyaring rutin dan pengobatan pada ASB dapat menekan pielonefrits dari 4% menjadi 0,8%.10,11

ETIOLOGI 1. Faktor predisposisi 2. Mikroorganisme Bakteri infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri di bawah ini : Bakteri gram negatif

Family
enterobacteriaceae

genus
Escherichia Klebsiella Proteus Enterobacter providencia

spesies
coli pneumoniae oxytoca mirabilis vulgaris cloacae aerogenes rettgeri stuarttii aeruginosa

Pseudomonadaceae

Pseudomonas

Bakteri gram positif

Family

Genus

Spesies

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 11

Micrococcaeae

Staphylococcus

aureus saprophyticus

Streptococcaeae

streptococcus

faecalis

A. Kelompok Enterobacteriaceae seperti : 1. Escherichia coli E.coli adalah penyebab yang paling lazim dari infeksi saluran kemih dan merupakan penyebab infeksi saluran kemih pertama pada kira-kira 90% wanita muda. E.coli yang biasa menyebabkan infeksi saluran kemih ialah jenis 01, 2, 4, 6, dan 7. Jenis-jenis pembawa antigen K dapat menyebabkan timbulnya piolonefritis.

2. Klebsiella Klebsiella kadang-kadang menyebabkan infeksi saluran kemih dan bakteremia dengan lesi fokal pada pasien yang lemah.

3. Enterobacter aerogenes Organisme ini mempunyai simpai yang kecil , dapat hidup bebas seperti dalam saluran usus, serta menyebabkan saluran kemih dan sepsis. Infeksi saluran kemih terjadi melalui infeksi nosokomial.

4. Proteus P.mirabilis menyebabkan infeksi saluran kemih dan kadang-kadang infeksi lainnya. Karena itu, pada infeksi saluran kemih oleh Proteus, urine bersifat basa, sehingga memudahkan pembentukan batu dan praktis tidak mungkin mengasamkannya. Pergerakan cepat oleh Proteus mungkin ikut berperan dalam invasinya terhadap saluran kemih. Spesies Proteus menghasilkan urease mengakibatkan hidrolisis urea yang cepat dengan pembebasan amonia.

5. Providencia
Spesies Providensia (Providensia rettgeri, Providencia alcalifaciens dan Providensia stuartii) adalah anggota flora usus normal. Semuanya menyebabkan infeksi saluran kemih dan sering resisten terhadap pengobatan antimikroba. Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com Page 12

6. Citobacter Citrobacter dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dan sepsis.

B. Pseudomonas aeruginosa P.aeruginosa bersifat patogen bila masuk ke daerah yang fungsi pertahanannya abnormal, misalnya bila selaput mukosa dan kulit "robek" karena kerusakan kulit langsung ; pada pemakaian kateter intravena atau kateter air kemih.

C. Enterococcus faecalis Enterokokus kadang-kadang ditularkan melalui melalui alat-alat kedokteran. Pada pasien tempat yang paling sering terkena infeksi adalah saluran kemih, luka tusuk dan saluran empedu dan darah.

D. Staphylococcus sarophyticus Stafilokokus secara khas tidak berpigmen, resisten terhadap novobiosin, dan nonhemolitik ; bakteri ini menyebabkan infeksi saluran kemih pada wanita muda.1,3,6

PATOFISIOLOGI Secara normal, air kencing atau urine adalah steril alias bebas kuman. Infeksi terjadi bila bakteri atau kuman yang berasal dari saluran cerna jalan jalan ke urethra atau ujung saluran kencing untuk kemudian berkembang biak disana. Maka dari itu kuman yang paling sering menyebabkan ISK adalah E.coli yang umum terdapat dalam saluran pencernaan bagian bawah.1 Pertama tama, bakteri akan menginap di urethra dan berkembang biak disana. Akibatnya, urethra akan terinfeksi yang kemudian disebut dengan nama urethritis. Jika kemudian bakteri naik ke atas menuju saluran kemih dan berkembang biak disana maka saluran kemih akan terinfeksi yang kemudian disebut dengan istilah cystitis. Jika infeksi ini tidak diobati maka bakteri akan naik lagi ke atas menuju ginjal dan menginfeksi ginjal yang dikenal dengan istilah pyelonephritis.5

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 13

Mikroorganisme seperti klamidia dan mikoplasma juga dapat menyebabkan ISK namun infeksi yang diakibatkan hanya terbatas pada urethra dan sistem reproduksi. Tidak seperti E. coli, kedua kuman ini menginfeksi orang melalui perantara hubungan seksual. Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang mengatur keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit dalam tubuh, dan sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah dengan mengeksresikan air yang dikeluarkan dalam bentuk urine apabila berlebih. Diteruskan dengan ureter yang menyalurkan urine ke kandung kemih. Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urine bebas dari mikroorganisme atau steril.3 Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui : endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat (ascending), hematogen, limfogen, dan eksogen ( akibat pemakaian kateter). Ada tiga jalur utama terjadinya ISK yaitu asending, hematogen dan limfogen.

Secara asending yaitu:


-

Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih, antara lain: faktor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, faktor tekanan urine saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi.

Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal.

Secara hematogen yaitu: Sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen. Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan parut, dan lain-lain.

Secara limfogen yaitu : Limfogen Pielonefritis (infeksi traktus urinarius atas) merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tubulus dan jaringan intertisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kemih melalui uretra dan naik ke ginjal meskipun ginjal 20 % sampai 25 % curah jantung; bakteri jarang mencapai ginjal melalui aliran darah ; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3 %.

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 14

Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen atau limfogen tetapi jarang. Infeksi dapat terjadi di satu atau di kedua ginjal. Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter. Sistitis (inflamasi kandung kemih) yang paling sering disebabkan oleh menyebarnya infeksi dari uretra. Hal ini dapat disebabkan oleh aliran balik urine dari uretra ke dalam kandung kemih (refluks urtrovesikal), kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sistoskop.5 Uretritis suatu inflamasi biasanya adalah suatu infeksi yang menyebar naik yang digolongkan sebagai general atau mongonoreal. Uretritis gonoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae dan ditularkan melalui kontak seksual. Uretritis nongonoreal ; uretritis yang tidak berhubungan dengan niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia frakomatik atau urea plasma urelytikum. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya:

Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif.

Mobilitas menurun Nutrisi yang sering kurang baik Sistem imunitas yang menurun Adanya hambatan pada saluran urin Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat.

Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensi yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri, keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri, kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke seluruh traktus urinarius. Selain itu, beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK, antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menGakibtakan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefrosis. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal, batu, neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun.6

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 15

KOMPLIKASI 1. Pielonefritis kronik Bila diagnosis terlambat atau pengobatan tidak adekuat, infeksi akut ini menjadi kronik terutama bila terdapat refluks vesikoureter. Pielonefritis kronik ini dapat menyebabkan : (a) insufisiensi ginjal; (b) skelerosis sekunder mengenai pembuluh darah arterial sehingga menyebabkan iskemi ginjal dan hipertensi; (c) pembentukan batu dan selanjutya dapat meyebabkan kerusakan jaringan/ parenkim ginjal lebih parah lagi.1 2. Bakterimia dan septikemia Bakteremia dengan atau tanpa septikemia sering ditemukan pada pasien-pasien dengan pielonefritis berat ( fulminating pyelonephritis ). Bakteremia juga menyebabkan infeksi atau pembentukan abses multipel pada bagian korteks dari ginjal kontra lateral. Bakteremia disertai septikemi terutama disebabkan mikroorganisme Gram negatif.8 3. Pionefrosis Pada stadium akhir dari infected hydronephrosis atau pyonephrosis terutama pada pasien-pasien daibetes melitus mungkin disertai pembentukan gas intrarenal sehingga dapat memberikan gambaran radiologik pada foto polos perut.6

PENATALAKSANAAN Non Medika Mentosa Istirahat penting selama fase akut. Bila mual-mual dan muntah-muntah perlu mendapat makanan parenteral. Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresis mencapai 2 liter per hari selama fase akut. Keuntungan minum banyak : (a) pertumbuhan mikroorganisme terutama E.coli dapat dihambat, (b) mengurangi resiko anuria selama pengobatan dengan sulfonamide, (c)

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 16

mikroorganisme banyak diekskresikan selama miksi. Beberapa kerugian minum banyak : (a) pasien tidak istirahat karena sering kencing, (b) mengurangi konsentrasi antibiotika dalam urin sehingga mengurangi efek terapeutik.7

Pengobatan Medika Mentosa 1. Pengobatan umum Pengobatan umum ini biasanya bersifat simtomatik untuk menghilangkan atau meredakan gejala infeksi saluran kemih bagian bawah atau atas. Misalnya ; analgetik, anti spasmodik, alkalinisasi urin dengan bikarbonat. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika perenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap pasien denga pielonefritis akut : a) Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral. b) Pasien sakit berat atau debiltasi c) Terapi antibitika oral selama rawat jalan mengalami kegagalan d) Diperlukan investigasi lanjutan e) Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi f) Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, usia lanjut.

Secara teoritis pemilihan macam antibiotika harus sesuai dengan hasil bakteriogram. Dalam praktek sulit dilaksanakan karena hasil biakan dan uji kepekaan memerlukan waktu lama ( beberapa hari ). Pengobatan awal dapat segera diberikan dan sebaiknya sesuai dengan hasil pengecatan dengan gram bahan urin. 2. Pengobatan awal The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik intravena sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui mikroorganisme sebagai penyebabnya : Fluorokuinolon Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 17

Bila hasil pengecatan Gram dijumpai bentuk batang Gram negatif, golongan sulfonamide dapat segera diberikan sebagai pengobatan awal, inisial. Sulfonamide masih cukup efektif untuk Gram Negatif bentuk batang, biasanya E.coli yang merupakan penyebab utama dari pielonefritis akut tipe sederhana ( uncomplicated ). Frekuensi penyembuhan cukup tinggi, mencapai 85%. Salah satu golongan sulfonamide, misalnya sulfametazin diberikan dengan takaran 500 mg per hari, selama 7 sampai 10 hari. Golongan antibiotika lain yang masih cukup efektif seperti tetrasiklin, ampisilin (ampifen, vidopen, penbritin, petreksil), sefaleksin dan co-trimoxazole. Dianjurkan juga pemberian ampisilin 2 gram per hari intravena / intramuskuler, selama 2 hari pertama, kemudian dilanjutkan per oral selama 10 hari, untuk pasien-pasien dengan pielonefritis akut berat yang disertai tanda tanda septikemia. Untuk pasien pasien pielonefritis akut yang dicurigai tipe berkomplikasi sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum luas, seperti golongan ampisilin, sefaleksin atau co-trimoxazole. Bila setelah 48 jam pengobatan tidak memperlihatkan respon klinik, antibiotika harus diganti disesuaikan dengan hasil bakteriogram. 3. Pemilihan macam macam antibiotika sesuai dengan hasil bakteriogram 4. Tindak lanjut Selama follow up ( tindak lanjut ) pemeriksaan bakteriologi sangat penting karena penyembuhan klinik tidak berarti telah terdapat juga penyembuhan sempurna. Bahan urin harus dibiak pada hari ke 3 atau ke 4 selama pengobatan dan satu minggu setelah pengobatan berakhir. Bila terjadi reinfeksi, biakan urin setiap bulan selama 3 bulan pertama dan selanjutnya setiap 3 bulan selama 9 bulan. Bila pada hari ke-4 atau ke-5 selama pengobatan tidak memperlihatkan penyembuhan klini, biakan urin harus diulang untuk menentukan pemilihan antibitika yang tepat.1

KOMPLIKASI BAKTERIURIA PADA KEHAMILAN Kehamilan dan ginjal normal Kehamilan normal merupakan suatu proses alamiah yang fisologis bagi perempuan dimana semua organ mengalami penyesuaian, termasuk organ ginjal. Pada ginjal terjadi
Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com Page 18

perubahan anatomi berupa pembesaran kedua ginjal dan pelebaran sistem pelviokalises disamping perubahan fisologik berupa peningkatan aliran darah ginjal ( 50% ) dan peningkatan laju filtrasi glomerulus ( 150% ). Perubahan ini terjadi pada 24 minggu pertama dan ditandai dengan penurunan ureum dan kreatinin dibawah normal. Vasodilatasi pada kehamilan menyebabkan penurunan tekanan darah sampai 10 mmHg dari normal dan naik kembali mendekati akhir kehamilan. Secara klinis perlu perhatian bahwa seorang perempuan hamil muda dengan kadar ureum, keratinin, dan tekanan darah yang normal ( pada perempuan tidak hamil ) sebetulnya telah menderita gangguan fungsi ginjal dan prehipertensi.2 Kehamilan dan penyakit ginjal Kehamilan dan penyakit ginjal mempunyai dua aspek, yaitu kehamilan mempengaruhi progresi penyakit ginjal dan sebaliknya penyakit ginjal mempengaruhi proses kehamilan. Penyakit ginjal yang sering ditemui pada kehamilan diantaranya adalah infeksi traktus urinarius/ infeksi saluran kemih ( ISK ).5 Infeksi traktus urinarius merupakan penyakit ginjal utama pada kehamilan dan disertai dengan risiko berat bayi rendah, kematian bayi dalam kandungan dan kelahiran prematur. Infeksi traktus urinarius yang sering ditemukan pada kehamilan adalah : a. Bakteriuria asimptomatik Bakteriuria asimptomatik adalah adnya bakteri dengan jumlah bermakna dalam urin ( > 100.000 kuman/ml urin ) tampa gejala klinik. Pada perempuan tidak hamil keadaan ini tidak diberi obat, tetapi pada kehamilan perlu diobati dengan antibiotika yang sesuai selama sekurang-kurangnya 10 hari. Hal ini disebabkan risiko timbulnya infeksi ginjal/ pielonefritis meningkat sampai 30% pada kehamilan dan dapat ditekan sampai 3% dengan pengobatan yang tepat dan cukup. Perlu diperiksakan biakan urin dan penyesuainan jenis antibiotika dengan hasil biakan. Bila infeksi bersifat persisten perlu pengobatan supresif denga nitrofurantoin, sayang obat ini tidak lagi beredar di Indonesia. b. Sistitis

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 19

Sistitis adalah infeksi kandung kemih dengan gejala sering kencing, nyeri waktu kencing dan rasa terdesak kencing. Sistitis bisa disertai adanya kuman ( yang perlu diberi antibiotika yang sesuai ) ataupun tanpa kuman ( piuria steril ) dan perlu dipertimbangkan adanya sindrom uretral. c. Pielonefritis Pielonefritis pada kehamilan disertai gejala nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah dan terjadi pada 2% kehamilan. keadaan ini diobati dengan antibiotika parenteral, sebaiknya di rumah sakit sampai keadaan membaik, diteruskan dengan terapi antibiotika oral, untuk menghindari komplikasi sepsis dan gangguan kehamilan.1

Pemberian obat pada wanita hamil dengan gangguan fungsi ginjal Mengatur pemberian obat dan dosisnya pada wanita hamil apalagi dengan gangguan fungsi ginjal merupakan masalah yang membutuhkan perhatian khusus. Dosis obat perlu disesuaikan dengan umur kehamilan dan derajat fungsi ginjal agar tidak berbahaya bagi ibu maupun janin. Dalam keadaan darurat, keselamatan ibu merupakan prioritas walaupun pengaruh obat pada janin tetap perlu diperhatikan.10 Komplikasi pielonefritis pada kehamilan terutama disebabkan endotoksin yang menyebabkan kerusakan jaringan. Seringkali secara bersamaan terjadi kerusakan pada beberapa organ. Sejumlah 10 % - 15 % pielonefritis pada kehamilan dengan bakteriemia, manifestasi ke septic shock. Kehamilan dengan sepsis dan demam tinggi menyebabkan cardiac output turun. Insufisiensi pernafasan terdapat 2%-8% pada pielonefritis pada kehamilan, hal ini disebabkan oleh karena toksin dari bakteri dapat mengubah permeabilitas membrane alveoli-kapiler dan menyebabkan edema pada paru-paru. Gejala klinis berupa sesak nafas, nafas cepat, kekurangan oksigen, edema paru atau respiratory distress syndrome., denyut nadi meningkat 110 x / menit atau lebih, suhu badan meningkat lebih dari 390C, nafas cepat lebih 28 x per menit. Disfungsi ginjal terdapat pada 25% kehamilan. Disfungsi ini dapat dilihat dari creatinine clearence kurang dari 80 ml/menit, setelah beberapa hari dapat normal kembali. Anemia, ditemukan pada 25%-66% kehamilan dengan

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 20

pielonefritis. Anemia hemolitik timbul karena lipopolisakharida kuman yang dapat merusak membran sel darah merah. Pielonefritis antepartum pada kehamilan perlu diberi antibiotika yang mempunyai khasiat terhadap bakteri yang menyebabkan infeksi saluran kemih.11 Pemberian antibiotika yang dapat diterima untuk pengobatan pielonefritis seperti terlihat pada tabel 3. Tabel 3. Antimikroba yang digunakan untuk pengobatan pielonefritis pada kehamilan (4) ampisilin 2 g IV tiap 6jam + gentamycin 3-4mg/Kg/hari IV dibagi 3 x sehari cefazolin 1 g IV tiap 8 jam ceftriaxone 1- 2 g IV atau IM tiap 24 jam mezlocillin 1- 3g IV tiap 6 jam piperacillin 4 g IV tiap 8 jam

Kombinasi ampisilin dengan aminoglikosida sudah digunakan sebagai pengobatan yang umum diberikan pada kehamilan dengan pielonephrits. Penggunaan gentamisin pada kehamilan sering dipertanyakan karena toksisitasnya. Seperti nefrotoksik dan ototoksik, namun tidak ditemukan nefropathy pada wanita hamil dan janinnya. Khususnya pada neonatal dan infants setelah pengobatan dengan gentamisin. dapat mengakibatkan gangguan ginjal. Pengobatan dengan mezlocillin dan piperacillin, dapat menurunkan demam dalam waktu 96 jam. Pengobatan dengan cefazolin dan ceftriaxon menurunkan febris, dalam 1 dan 1 - 3 hari. Resistensi terhadap generasi pertama cephalosporin mencapai 12%. Penderita yang gagal dengan cefazolin dapat diobati dengan penambahan aminoglikosida. Kehamilan dengan pielonefritis perlu dirawat di rumah sakit untuk observasi dan deteksi komplikasi pielonefritis, termasuk insufisiensi ginjal, insufisiensi pernafasan dan sepsis, gejalanya seperti demam tinggi, dehidrasi dan muntah-muntah. Pemeriksaan laboratorium yang penting adalah hitung jumlah sel darah, serum elektrolit, kreatinin dan biakan urine. Perbandingan pengobatan cephalexin oral dengan cephalothin IV pada penderita nonbakteriemia, ternyata antibiotika oral aman dan efektif diberikan pada kehamilan. Respon klinis dengan pengobatan antibiotika adalah cepat. Bila setelah 72 jam gagal atau tidak ada respon klinis perlu dilakukan renal sonografi untuk memeriksa adanya obstruksi karena nephrolithiasis. Pengobatan intravena diteruskan sampai setelah 1 - 2 hari tidak demam. Umumnya pengobatan dengan antibiotika diberikan selama 2 minggu. Biakan urine dan antibiotika profilaksis perlu diberikan pada wanita hamil dengan riwayat pielonefritis untuk menurunkan risiko infeksi rekuren.9-11
Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com Page 21

PROGNOSIS Prognosis pielonefritis baik ( penyembuhan 100% ) bila memperlihatkan penyembuhan klinik maupun bakteriologi terhadap antibiotika. Bila faktor-faktor predisposisi tidak diketahui atau berat dan sulit dikoreksi, kira-kira 40% dari pasien menjadi kronik, pielonefritis kronik.1

PENCEGAHAN Data epidemiologi klinik mengungkapkan uji saring bakteriuria asimptomatik bersifat selektif dengan tujuan utama untuk mencegah menjadi bakteriuria disertai presentasi klinis ISK. Uji saring bakteriuria asimptomatik harus rutin dengan jadual tertentu untuk kelompok pasien perempuan hamil, pasien DM terutama perempuan, dan pasca transplantasi ginjal perempuan dan laki-laki, dan kateterisasi laki-laki dan perempuan.6 Penelitian epidemiologi klinik melaporkan prevalensi bakteriuria asimptomatik pada kehamilan bervariasi antara 2 10 %; dan tergantung dari status sosio ekonomi. Pada kelompok perempuan tidak hamil ditemukan basiluria asimptomatik dua kali berturut turut mikroorganisme yang sama mempunyai sensitivitas 95% dan spesifisitas 95% untuk cenderung mengalami presentasi klinik ISK. Pada kelompok perempuan ini tidak diperlukan terapi antimikroba, cukup irigasi mikroorganisme dengan asupan cairan yang banyak.12 Setiap perempuan hamil dengan basiluria asimptomatik harus mendapat terapi antimikroba untuk mencegah presentasi klinis pielonefritis dan komplikasi pada kehamilannya.10 Pengaturan / regulasi pH urin sangat penting baik untuk mencegah pertumbuhan mikroorganisme tertentu maupun untuk efektivitas antibiotika E.coli biasanya tumbuh subur dalam suasana urin asam. Pemberian garam alkali seperti natrium bikarbonat atau kalium sitrat mungkin sudah cukup untuk menceah pertumbuhan E.coli dan meredakan atau menghilangkan gejala-gejala infeksi saluran kemih. Infeksi dengan proteus biasanya terjadi dalam suasana basis ( alkali ), tetapi pemberian garam ammonium khlorida tidak mempunyai
Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com Page 22

arti baik untuk mencegah maupun meredakan semua gejala infeksi saluran kemih. Golongan sulfonamide dan aminoglkiosida biasanya lebih aktif dalam suasana / media alkalis, sebaiknya tetrasiklin lebih aktif dalam suasana asam.11 Pencegahan umum yang bisa dilakukan ; 1. Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kemih. 2. Bagi perempuan, membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH balanced (seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih. 3. Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung permukaan toilet dan lebih higienis. 4. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab.7

KESIMPULAN Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan dapat mengenai laki-laki dan wanita, semua tingkat usia mulai dari bayi sampai usia lanjut. Angka keseringan ISK tergantung dari beberapa faktor seperti umur, jenis kelamin, dan faktor-faktor yang dapat menurunkan mekanisme daya penangkal saluran kemih. Kehamilan dan penyakit ginjal mempunyai dua aspek, yaitu kehamilan mempengaruhi progresi penyakit ginjal dan sebaliknya penyakit ginjal mempengaruhi proses kehamilan. Penyakit ginjal yang sering ditemui pada kehamilan diantaranya adalah infeksi traktus urinarius/ infeksi saluran kemih ( ISK ). Infeksi saluran kemih pada kehamilan perlu diperhatikan.. Komplikasi infeksi saluran kemih adalah bakteriuria asimtomatik, sistitis dan pielonefritis. Bakteriuria asimtomatik dapat memberikan komplikasi abortus, bayi lahir prematur dan bayi lahir dengan berat badan rendah, sedangkan pielonefritis dapat menyebabkan kesakitan dan kematian ibu dan janin.. Deteksi dini bakteriuria pada kehamilan sangat bermanfaat untuk pencegahan dan penanggulangan komplikasi bakteriuria pada kehamilan.

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 23

DAFTAR PUSTAKA 1. Enday Sukandar. Nefrologi klinik. Bab 2; infeksi ( non spesisfik dan spesifik) saluran kemih dan ginjal. Edisi 3. Bandung : Pusat informasi ilmiah ( PII ) bagian ilmu penyakit dalam FKUNPAD, 2006 : 29 - 93. 2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata KM, Setiati S. Ilmu penyakit dalam, edisi V jilid II. Infeksi saluran kemih pasien dewasa . Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2009: 1008 15. 3. Kasper DL, Braunwald E, Fauci S et all, penyunting. Harissons principles of internal medicine, edisi ke-16. New york: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2005. 4. Jonathan Gleadle. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik ; alih bahasa, Annisa Rahmalia ; editor bahasa Indonesia, Amalia Safitri. Jakarta: Erlangga, 2007: 98 99. 5. Sylvia Anderson P, Lorraine McCarty W. Alih bahasa, Braham U, Pendit dkk. Editor edisi bahasa indonesia, Huriawati H. Patofisiologi ; konsep-konsep klinis penyakit. Edisi 6. EGC. Jakarta; 2005 : 235-40 6. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ke-2. Jakarta : Perpustakaan Nasional republik Indonesia. 2003. 62-65. 7. Kapita Selekta Kedokteran, edisi ketiga, Media Aesculapius 1999, Jakarta, hal : 198 99. 8. Robbins. Buku ajar patologi. editor, Vinay Kumar, Ramzi S.Cotran, Stanley L. Robbins ; alih bahasa, Brahm U. Pendit ; editor edisi bahasa Indonesia, Huriawati Hartanto, Nurwany Darmaniah, Nanda Wulandari. Ed. 7 Jakarta : EGC,2007 :671-78. 9. James olson. Belajar mudah farmakologi ; alih bahasa, Linda chandranata; editor bahasa indonesia, Lydia I Mandera. Jakarta : EGC, 2003, hal 122-151. 10. Simanjuntak P, Hutapea H, Sembiring BR ( dkk ). Masalah bakteriuria asimptomatik pada kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran. 1982;( 28) hal : 66-9. 11. Santoso S, Dzen MS. Bakteriuria asimtomatik pada wanita hamil. Maj Kedokt Indon 1985; ( 35 ) :515-18. 12. Sjamsuhidajat, R; Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. 2004. 756 63.

Alamat email : Winda_anastesya@ymail.com

Page 24

Anda mungkin juga menyukai