Anda di halaman 1dari 8

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian ANALISIS FAKTOR PERILAKU IBU YANG MEMPUNYAI ANAK USIA 3 5 TAHUN MENDERITA

A SAKIT ISPA DI PUSKESMAS SUKODONO SIDOARJO

Saya Arimina Hartati Pontoh, NIM 25010310400005, mahasiswa Program Studi Magister Promosi Kesehatan Undip Semarang. Saat ini sedang melakukan penelitian dengan judul Analisis Faktor Perilaku Ibu Yang Mempunyai Anak Usia

3 5 Tahun Menderita Sakit ISPA di Puskesmas Sukodono Sidoarjo. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi Magister Promosi Kesehatan Undip Semarang. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku ibu yang mempunyai anak usia 3 5 tahun menderita sakit ISPA di wilayah kerja Puskesmas Sukodono. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaannya untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Jika bersedia dimohon mengisi lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan yang telah disediakan. Penelitian ini tidak berdampak negatif pada ibu sebagai responden. Identitas ibu dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Terimakasih atas partisipasinya.

Semarang, Januari 2012 Peneliti Responden

(Arimina Hartati P.)

INSTRUMEN PENELITIAN Kode :

Tanggal/Waktu : A. Demografi Responden Isilah identitas Anda sesuai dengan kondisi Anda saat ini! 1. Nama (inisial) : 2. Alamat 3. Umur 4. Pendidikan : : : tahun Tamat SD Tamat SMP 5. Penghasilan : Rp. Tamat SMA Tamat Perguruan Tinggi per bulan

6. Kondisi Tempat Tinggal: a. Jenis lantai b. Jenis dinding c. Jenis atap d. Pencahayaan : : : : Tanah Bambu Asbes Plester Papan Genting Ubin/keramik Tembok

Sinar matahari tidak dapat masuk rumah Sinar matahari dapat masuk rumah

e. Ventilasi f.

Ada Ada

Tidak ada Tidak ada

Tempat sampah :

7. Darimana ibu tahu tentang ISPA: (Boleh diisi lebih dari satu) Melalui poster yang ditempel di Puskesmas/Posyandu Melalui selebaran yang dibagikan petugas kesehatan Melalui koran/majalah Melalui radio/televisi Melalui internet Melalui seminar/pelatihan

B. Pengetahuan Tentang ISPA Isilah dengan memberikan tanda checklist () pada kolom untuk pilihan jawaban yang tepat menurut saudara ! No 1 2 Pernyataan ISPA adalah infeksi saluran pernafasan akut yang berlangsung paling lama 14 hari Penyebab ISPA: a. Bakteri b. Virus c. Jamur Gejala-gejala penyakit ISPA: a. Batuk b. Pilek c. Demam Faktor yang mempermudah balita terkena ISPA: a. Kurang gizi b. Debu dalam rumah c. Asap rokok d. Asap obat nyamuk e. Asap dapur f. Lingkungan kotor Cara penularan ISPA: a. Melalui udara b. Melalui percikan batuk yang mengandung kuman c. Menghirup udara dari orang yang batuk d. Kontak tangan dengan dahak yang mengandung virus Cara pencegahan ISPA: a. Memberikan ASI eksklusif (enam bulan pertama) b. Imunisasi (DPT) c. Memberikan vitamin A d. Makanan yang bergizi e. Menjaga kebersihan lingkungan f. Menjaga kebersihan pribadi g. Menghindari faktor pencetusnya, seperti debu dan asap h. Mengurangi kepadatan hunian i. Mengatur pertukaran udara dalam rumah j. Melakukan pemeriksaan rutin di Posyandu Akibat penyakit ISPA: a. Sesak nafas b. Bronchitis c. Pnemonia d. Kematian Ya Tidak

Cara penanganan ISPA pada anak di rumah: a. Istirahat yang cukup b. Mengatasi demam dengan obat turun panas (parasetamol) c. Mengatasi demam dengan kompres tanpa air es. d. Mengatasi batuk dengan ramuan tradisional (mis: dengan jeruk nipis campur madu) e. Memberikan makanan bergizi. f. Memberikan cairan (air putih/air buah) lebih banyak g. Bawa ke dokter/Puskesmas/Rumah Sakit

C. Sikap Ibu Berkaitan Dengan Penyakit ISPA Isilah dengan memberikan tanda checklist () pada kolom untuk pilihan jawaban yang tepat menurut saudara ! (S = Setuju, TS = Tidak Setuju) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Pernyataan Anak sebaiknya mendapatkan ASI eksklusif selama enam bulan. Anak sebaiknya mendapatkan imunisasi lengkap sebelum umur 1 tahun, khususnya vaksin DPT Pemberian vitamin A pada anak sangatlah penting. Kebersihan rumah menjadi hal yang penting dalam pencegahan ISPA Membersihkan rumah cukup seminggu dua kali. Mengajak anak di dapur pada saat memasak tidaklah berbahaya Sebaiknya anggota keluarga tidak merokok didepan anak-anak. Setiap pagi ventilasi (jendela) harus dibuka. Sebaiknya anak tidak terlalu lama bermain atau tidur di lantai tanpa alas. Batuk dan pilek adalah hal yang biasa terjadi pada anak. Ibu harus segera berkonsultasi dengan petugas kesehatan ketika selama 2 hari batuk dan pilek anak tidak sembuh. Ibu harus segera memberikan pertolongan ketika anak menderita sesak nafas Ibu harus segera membawa ke Puskesmas ketika anak menunjukkan gejala demam. Perilaku higinis dalam kehidupan sehari-hari sangatlah penting, seperti kebersihan diri. Ibu harus memberikan contoh yang baik kepada anak dalam perilaku kesehatan sehari-hari, seperti cuci tangan sebelum makan. S TS

D. Dukungan Keluarga Isilah dengan memberikan tanda checklist () pada kolom untuk pilihan jawaban yang tepat menurut saudara ! (S =Setuju, TS = Tidak Setuju) No 1 2 Pernyataan Suami menyarankan ibu untuk menyusui secara eksklusif. Suami menyarankan ibu untuk memberikan imunisasi lengkap. S TS

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Suami memberikan informasi tentang ISPA, mis: pentingnya merawat kebersihan lingkungan rumah. Anggota keluarga ikut merawat kebersihan lingkungan. Anggota keluarga tidak ada yang merokok di depan anak Suami tidak memperhatikan jenis makanan pada anak Suami tidak memperhatikan gizi pada anak balita Suami membelikan makanan tambahan/suplemen/susu untuk anak Suami mengingatkan ibu untuk mencukupi kebutuhan gizi anak Suami memberikan tambahan uang untuk pemeliharaan kesehatan anak Suami lebih sering berada di luar, daripada mengawasi anak di rumah. Suami sering membiarkan anak bermain dengan debu. Suami ikut mendampingi ibu dalam pemeriksaan anak di Puskesmas Suami memfasilitasi ibu dalam melakukan pemeriksaan anak. Anggota keluarga memberikan dukungan kepada ibu, baik moril maupun materil, ketika anak menderita sakit ISPA

E. Dukungan Masyarakat Isilah dengan memberikan tanda checklist () pada kolom untuk pilihan jawaban yang tepat menurut saudara ! (S = Setuju, TS = Tidak Setuju) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pernyataan Masyarakat turut serta dalam pemeliharaan kesehatan lingkungan Masyarakat membersihkan lingkungan rumahnya masing-masing. Masyarakat membersihkan lingkungan kampung (kerja bakti) minimal seminggu sekali. Masyarakat senantiasa membuang sampah pada tempatnya Masyarakat memelihara kebersihan dan kelancaran pembuangan limbah (selokan atau kali) Masyarakat menjauhkan diri atau tidak merokok di depan anak-anak. Masyarakat mengingatkan pada ibu untuk menjauhkan anak-anak pada penderita ISPA Masyarakat menyarankan kepada ibu untuk segera membawa anaknya ke Puskesmas ketika menunjukkan gejala ISPA Masyarakat menyarankan ibu untuk melakukan pemeriksaan anak secara rutin di Posyandu S TS

F. Dukungan Petugas Kesehatan Isilah dengan memberikan tanda checklist () pada kolom untuk pilihan jawaban yang tepat menurut saudara ! (S = Setuju, TS = Tidak Setuju) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Pernyataan Petugas memberikan penyuluhan kesehatan bagi ibu-ibu yang sedang memeriksakan anaknya Petugas memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu-ibu di kampung melalui kegiatan Posyandu Petugas memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu-ibu di kampung melalui kegiatan PKK Petugas melalukan pemeriksaan kesehatan anak balita secara berkala (sebulan sekali) di Posyandu Petugas melakukan pengawasan sanitasi lingkungan Petugas ikut mengontrol pemeliharaan tempat pembuangan sampah dan kelancaran pembuangan limbah Petugas melakukan pemantauan gizi anak Petugas memfasilitasi pelaksanaan skrening penyakit ISPA pada anak Petugas melibatkan ibu-ibu dalam upaya pencegahan penyakit ISPA dan penyakit lainnya Petugas melakukan simulasi cara pemeliharaan kesehatan yang benar Petugas melakukan pelayanan pemeriksaan secara massal setiap sebulan sekali. Petugas kesehatan cukup kooperatif ketika ibu memeriksakan anaknya yang menderita ISPA S TS

G. Praktek Ibu Isilah dengan memberikan tanda checklist () pada kolom untuk pilihan jawaban yang tepat menurut saudara ! No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pernyataan Ibu memberikan lauk (ikan/telur/tahu/tempe) dalam menu makan anak. Ibu memberikan sayuran dalam menu makanan anak. Ibu mengontrol jadwal makan anak Ibu memberikan asupan cairan di atas 6 gelas setiap hari Ibu memberi tambahan susu formula untuk mencukupi kebutuhan mineral dan protein Ibu memberi buah-buahan yang cukup setiap hari Ibu memperhatikan gizi pada makanan yang diasup anak setiap hari. Ibu membatasi jenis makanan jajanan anak Ibu memberi makanan utama anak 3 kali sehari Ya Tidak

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Ibu tidak memberikan makanan ringan sesaat sebelum waktu makan utama Ibu mengatur kamar tidur anak agar tidak terlalu padat dari barang-barang yang tidak diperlukan Ibu mengatur kamar tidur anak agar cahaya dan udara dapat masuk dengan bebas Setiap pagi Ibu membuka jendela agar cahaya dapat masuk dan udara dapat bertukar Ibu membersihkan lantai rumah setiap hari agar terhindar dari debu Ibu membersihkan perabotan rumah tangga agar terhindar dari debu Ibu membersihkan lingkungan rumah setiap hari Ibu selalu membuang sampah pada tempatnya Ibu menganjurkan anggota keluarga yang lain agar tidak merokok didekat balita Ibu menghindari penggunaan obat nyamuk bakar Ibu menghindari anak agar tidak lama terpapar dengan asap dan debu di luar rumah Ibu menganjurkan anggota keluarga yang lain untuk menutup mulut ketika bersin dan batuk Ibu menganjurkan anggota keluarga yang lain untuk tidak membuang dahak sembarangan Ibu menjaga anak agar tidak mendekati orang lain yang terkena ISPA Ibu menganjurkan anak untuk membersihkan tangan setelah memegang benda yang kotor dan setiap kali ingin makan Ibu melakukan pemeriksaan kesehatan rutin anak di Posyandu Ibu melakukan penanganan di rumah pada anak yang menunjukkan gejala batuk dan pilek Ibu segera memberikan obat turun panas ketika anak mengalami demam. Ibu segera memberi pertolongan jika terjadi gejala sesak nafas pada anak Ibu segera membawa anak ke Puskesmas saat batuk dan pilek anak tidak sembuh dalam dua hari.

PEDOMAN OBSERVASI KONDISI RUMAH RESPONDEN

Nama Responden : Tanggal Observasi: 1. Pencahayaan di dalam rumah (diukur dengan luxmeter) a. Ruang tamu b. Ruang keluarga : : lux lux lux
o o o

c. Kamar tidur anak : a. Ruang tamu b. Ruang keluarga : :

2. Suhu udara di dalam rumah (diukur dengan thermometer) C C C

c. Kamar tidur anak : a. Ruang tamu b. Ruang keluarga : ;

3. Kelembaban udara di dalam rumah (diukur dengan hygrometer)

c. Kamar tidur anak : 4. Indeks ventilasi rumah atau luas ventilasi (diukur dengan rollmeter) a. Ruang tamu 1) Luas ventilasi : 2) Luas lantai b. Ruang keluarga 1) Luas ventilasi : 2) Luas lantai c. Kamar tidur anak 1) Luas ventilasi : 2) Luas lantai Jumlah orang : Luas lantai : X m2 : X X m2 m2 : X X m2 m2 : X X m2 m2

5. Kepadatan hunian (kamar tidur anak)