b.

c.

d.

e.

3) Tingkat resiko pencemaran a) Rendah (0-2) : ( b) Sedang (3-5) : ( c) Tinggi (6-8) : ( d) Sangat tinggi (9-10) : ( Sumur Pompa Tangan (SPT) Dangkal/ Dalam 1) Swadaya : Dangkal : 2) Bantuan Pemerintah : Dangkal : 3) Tingkat resiko pencemaran a) Rendah (0-2) : ( b) Sedang (3-5) : ( c) Tinggi (6-8) : ( d) Sangat tinggi (9-10) : ( Penampungan Air Hujan (PAH) 1) Swadaya : 2) Bantuan Pemerintah : 3) Tingkat resiko pencemaran a) Rendah (0-2) : ( b) Sedang (3-5) : ( c) Tinggi (6-8) : ( d) Sangat tinggi (9-10) : ( Perlindungan Mata Air (PMA) dan Sumur Artesis (SA) 1) Swadaya : 2) Bantuan Pemerintah : 3) Tingkat resiko pencemaran a) Rendah (0-2) : ( b) Sedang (3-5) : ( c) Tinggi (6-8) : ( d) Sangat tinggi (9-10) : ( Perpipaan (PP)/ PDAM/ PAM : (

%) %) %) %) Dalam Dalam %) %) %) %)

%) %) %) %)

%) %) %) %) %)

3. SARANA JAMBAN KELUARGA (JAGA) Bentuk Baik % Sedang % Kurang Leher angsa Cemplung Umum Lain-lain Jumlah 4. SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH Bentuk Baik % Sedang % Kurang Tertutup Terbuka JUMLAH

Jumlah

Jumlah

5. SARANA PEMBUANGAN SAMPAH Bentuk Baik % Sedang % Kurang % Jumlah % Bak sampah Umum Lain-lain JUMLAH 6. TEMPAT-TEMPAT UMUM 7. TEMPAT PEMBUATAN DAN PENGOLAHAN MAKANAN (TP2M)