STATUS PASIEN

I. IDENTITAS Nama Umur Suku / Bangsa Agama Pekerjaan Alamat No CM : Islam : Ibu rumahtangga : Cemani RT 3/13, Grogol, Sukoharjo : 01115604 : Ny E.N : 39 thn : Jawa

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal pemeriksaan : 2 Maret 2012 II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama : mata kiri merah

B. Riwayat penyakit sekarang : Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluh mata kirinya merah. Mata merah disertai dengan keluarnya air mata. Keluhan dirasakan bertambah setelah pasien beraktivitas di luar rumah. Keluhan pasien disertai gatal, gatal dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluh kalau mata kirinya dirasakan mengganjal dan belekan. Pasien tidak mengeluh pandangannya kabur atau adanya gangguan dalam membaca. Mata kanan pasien tidak ada keluhan. Pasien tidak merasakan mual, muntah serta cekot-cekot. Pasien tidak menggunakan obat tetes mata. Di lingkungan rumah pasien tidak ada yang menderita sakit serupa. C. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat alergi Riwayat trauma Riwayat pemakaian obat-obatan : disangkal : disangkal : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi Riwayat kencing manis

: disangkal : disangkal

Riwayat sakit serupa : disangkal E. Kesimpulan Anamnesis OD Proses Lokalisasi Sebab Komplikasi I. infeksi belum ditemukan OS peradangan konjungtiva

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup Vital sign : T - 100/70 mmHg Rr - 18 x/menit
B. Pemeriksaan subjektif

N - 80 x/menit S - 36,50C OD OS 6/7 OD tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada OS tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada OS hitam normal
2

Visus sentralis jauh Pinhole Koreksi Add

C. Pemeriksaan objektif

6/6

1. Sekitar mata Tanda radang Luka Parut Kelainan warna Kelainan bentuk
2. Supercilium

OD hitam normal

Warna Tumbuhnya

Kulit Pasangannya Geraknya

sawo matang dalam batas normal dalam batas normal

sawo matang dalam batas normal dalam batas normal

3. Pasangan bola mata dalam orbita Heteroforia Strabismus Pseudostrabismus Exophthalmus Enophthalmus 4. Ukuran bola mata Mikrophthalmus Makrophthalmus Ptisis bulbi Atrofi bulbi Buphthalmus Megalokornea Mikrokornea 5. Gerakan bola mata Temporal superior Temporal inferior Temporal Nasal normal Nasal superior Nasal inferior normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

6. Kelopak mata

OD normal 10 mm tidak ada

OS normal 10 mm tidak ada

Gerakan Lebar rima Hiperemis Tepi kelopak mata

Oedem Hiperemis Entropion Ekstropion

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

7. Sekitar saccus lakrimalis Oedem Hiperemis tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

8. Sekitar glandula lakrimalis Oedem Hiperemis 9. Tekanan intraokuler Palpasi 10. Konjugtiva Konjungtiva palpebra superior Oedem Hiperemis Secret Oedem Hiperemis Secret tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada ada ada tidak ada ada ada tekanan normal tekanan normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Konjungtiva palpebra inferior

Konjungtiva fornix Oedem Hiperemis Secret Konjungtiva bulbi Oedem Hiperemis

OD tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

OS tidak ada ada ada tidak ada ada

4

Secret Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Subkonjungtiva Hematom 11. Sclera Warna Penonjolan 12. Kornea Ukuran Limbus Permukaan Sensibilitas Arcus senilis 13. Kamera okuli anterior Isi Kedalaman

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

ada ada tidak ada tidak ada

putih tidak ada

putih tidak ada

12 mm normal rata baik tidak ada

12 mm normal rata baik tidak ada

jernih dalam

jernih dalam

14. Iris

OD cokelat tua bulat tidak ada tidak ada

OS cokelat tua bulat tidak ada tidak ada

Warna Bentuk Sinekia anterior Sinekia posterior

15. Pupil

Ukuran Letak

3mm sentral

3mm sentral
5

Bentuk Reaksi terhadap Cahaya langsung Cahaya tidak langsung 16. Lensa Ada/tidak Kejernihan Letak Shadow test 17. Corpus vitreum Kejernihan 18. Pemeriksaan fundus Fundus reflek Retina

bulat (+) (+)

bulat (+) (+)

ada jernih di tempat negatif

ada jernih di tempat negatif

tidak dilakukan

tidak dilakukan

cemerlang tidak ada kelainan

cemerlang tidak ada kelainan

I.

KESIMPULAN PEMERIKSAAN OD Visus sentralis jauh Pinhole Koreksi Sekitar mata Supercilium 6/6 dalam batas normal dalam batas normal OS 6/7 dalam batas normal dalam batas normal

Pasangan bola mata dalam orbita Gerakan bola mata Kelopak mata Sekitar saccus lakrimalis Sekitar glandula lakrimalis Tekanan intraokuler Konjungtiva bulbi

dalam batas normal

dalam batas normal

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal hiperemis, secret, injeksi konjungtiva

Konjungtiva palpebra Konjuntiva fornix Subkonjungtiva Sclera Kornea Kamera okuli anterior Iris Pupil lensa Corpus vitreum

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal tidak dilakukan

hiperemis, sekret hiperemis, sekret dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal tidak dilakukan

II.

DIAGNOSIS BANDING
1. OS Konjungtivitis Atopik 2. OS Konjungtivitis Vernal 3. OS Konjungtivitis Kataral

I.

DIAGNOSIS OS Konjungtivitis Kataral

II.

TERAPI 1. Metilprednisolon 2x4 mg

2. Chloramphenicol ed 2x1 gtt OS 3. Dexametason ed 4x1 gtt OS

I.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam Ad cosmeticum : bonam : bonam : bonam : bonam

TINJAUAN PUSTAKA
KONJUNGTIVITIS 1. Definisi Konjungtivitis adalah suatu peradangan atau infeksi yang mengenai jaringan konjungtiva yang dapat bersifat akut maupun kronis 2. Penyebab Penyebab konjungtivitis sangat beraneka ragam, dalam hal ini menurut Vaughan dan Taylor: a. Bakterial Purulenta meningitis Kataral akut Kataral subakut Menahun
b. Klamidia : C. trachomatis

: Neisseria gonorrhoe, Neisseria : Pneumokokus, Haemophilus : H. influenzae : S. aureus, M. lacumata

c. Virus d. Riketsia e. Jamur f. Parasit g. Alergi/imunoligik h. Riwayat kontak kimiawi/iritasi i. Sekunder akibat dakriosistis/kanalikulitis j. Penyebab lain yang tidak diketahui 1. Tanda dan gejala a. Tanda (Objektif) Gambaran berikut dapat terlihat pada penyakit konjungtiva (James, 2005; PERDAMI, 2002)

i.

Papila

Merupakan lesi meninggi pada konjungtiva tarsal atas, besar kira-kira 1 mm dan memiliki intti vaskuler sentral. Papila merupakan tanda nonspesifik inflamasi kronis. Hal ini disebabkan adanya septa fibrosa antara konjungtiva dan subkonjungtiva yang memungkinkan jaringan diantaranya membengkak dengan infiltrat inflamasi. Papila raksasa ditemukan pada penyakit mata alergi. Cobble-stone berbentuk polygonal tersusun berdekatan dengan permukaan datar. Pada cobble-stone pembuluh darah berasal dari bawah sentral. ii. Folikel Kelainan berupa tonjolan pada jaringan konjungtiva, besar kira-kira 1 mm. Tonjolan mirip vesikel. Gambaran permukaan folikel landai, licin abu-abu kemerahan karena adanya pembuluh darah dari pinggiran folikel yang naik ke puncak folikel. Biasanya ditemukan pada konjungtiva tarsal bawah dan tepi tarsal atas dan kadang pada limbus. Tiap folikel mempresentasikan kumpulan limfoid dengan pusat germinalnya iii. sendiri. Penyebab folikel lebih spesifik (missal:infeksi virus dan klamidia) Injeksi konjungtiva Pelebaran pembuluh a. konjungtiva posterior, yang member gambaran berkelok-kelok, merah dari bagian perifer konjungtiva bulbi menuju kornea dan ikut bergerak apabila konjungtiva bulbi digerakkan iv. Flikten Tonjolan berupa sebukan sel-sel radang kronis di bawah epitel konjungtiva atau kornea, berupa suatu mikroabses, di mana permukaan epitel mengalami nekrosis v. Membran Massa putih padat yang menutupi sebagian kecil, sebagian besar, atau seluruh konjungtiva. Paling sering menutupi konjungtiva tarsal. Massa putih ini dapat berupa endapan secret, sehingga mudah diangkat, dan disebut pseudomembran. Selain massa putih yang menutupi konjungtiva dapat berupa
10

koagulasi dan nekrosis konjungtiva, sehingga sukar diangkat, disebut membran. a. Gejala (subjektif) Seperti ada benda asing, berpasir, pedih, panas, gatal, kadang kabur, lengket waktu pagi, mata berair, nyeri, fotosensitif, terbentuk keropeng pada kelopak mata ketika bangun pagi hari (James, 2005; PERDAMI, 2002) 1. Klasifikasi a. Konjungtivitis bakteri Disebabkan kuman berbentuk kokus maupun batang baik gram positif maupun negatif. Organisme tersering yakni Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, dan Haemophillus. Tanda dan gejala antar lain : hiperemi konjungtiva, edema kelopak dengan kornea yang jernih, kemosis (pembengkakan konjungtiva, mukopurulen/purulen) Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan, pemeriksaan segmen anterior bola maa, sediaan langsung (swab konjungtiva untuk pewarnaan garam) untuk mengidentifikasi bakteri, jamur dan sitiologi. b. Konjungtivitis virus Penyebab tersering adalah adenovirus, dapat sembuh sendiri namun sangat menular. Terapi tidak diperlukan kecuali jika terdapat infeksi sekunder. Pasien diminta agar menjaga kebersihan untuk meminimalkan penyebaran infeksi. Konjungtivitis ini dibedakan dari konjungtivitis bakteri dari adanya folikel
i. ii. iii.

konjungtiva

dan

pembesaran

kelenjar

getah

bening

preaurikuler, dan mata dapat berair. Antaranya, Demam faringokonjungtiva Keratokonjungtivitis epidemic Konjungtivitis herpetik : Adenovirus tipe 3, 7 : Adenovirus tipe 8, 9 : Herpes Simplex, Herpes Zooster
11

iv.

Konjungtivitis haemoragik akut : virus Pikorna, Enterovirus

a. Infeksi Klamidia Berbagai serotipe C. trachomatis yang merupakan organisme intraseluler obligat yang menyebabkan , i. Keratokonjungtivitis inklusi Penyakit okulogenital akibat infeksi Klamidia dengan masa inkubasi 5-10 hari. Pada bayi terdapat gambaran konjungtivitis purulen sedang pada orang dewasa dapat berupa hiperemik, kemotik, pseudomembran, folikel, hipertrofi papil dan disertai pembesaran kelenjar preaurikuler. Pengobatan bisa dengan tetrasiklin topical atau sulfisoksasol dan sistemik serta dirujuk ke klinik penyakit menular seksual. ii. Trakoma Suatu disebabkan bentuk konjungtivitis folikuler kronik yang C. trachomatis. Cara penularan penyakit

melalui kontak langsung. Pengobatan dengan tetrasiklin atau eritromisin oral atau topikal. Azitromisin diperlukan dalam sekali pemakaian. Adanya komplikasi semacam entropion dan trikiasis membutuhkan operasi. a. Konjungtivitis alergi Dikenal juga sebagai konjungtivitis vernalis, merupakan reaksi akibat hipersensitivitas (tipe I) yang mengenai kedua mata dan bersifat rekuren. Terdapat dua bentuk utama konjungtivitis vernalis (dapat jalan bersamaan), i. Bentuk palpebra Sering pada konjungtiva tarsal superior. Terdapat pertumbuhan papil raksasa (cobble stone) yang diliputi secret mukoid. Konjungtiva tarsal bawah hiperemi dan edem, dengan kelainan kornea lebih berat dari tipe limbal. Secara klinik, papil besar ini tampak sebagai tonjolan bersegi banyak dengan permukaan yang rata dengan kapiler di tengah.
12

ii.

Bentuk limbal Hipertrofi papil pada limbus superior yang dapat membentuk jaringan hiperplastik gelatin, dengan trantas dot yang merupakan degenerasi epitel kornea atau eosinofil di bagian epitel limbus kornea, terbentuk pannus, dengan sedikit eosinofil. Konjungtivitis vernalis cenderung kambuh pada musim panas dan

sering kali terjadi pada anak-anak, biasanya dimulai sebelum masa pubertas dan berhenti sebelum usia 20 tahun. Biasanya pada laki-laki mulai pada usia di bawah 10 tahun. Gambaran klinis konjungtivitis vernal antara lain, i. ii.
iii. iv.

Gejala utama, rasa gatal diikuti dengan lakrimasi, fotofobia, mengganjal, rasa terbakar Pada pemeriksaan dapat terlihat papil di konjungtiva tarsal superior Bila berat, dapat ditemukan cobble stone Pada limbus, gambaran klinis yang terlihat adalah nodul berwarna putih (trantas dot) dan bila kornea terkena dapat terjadi shield ulceration

Terapi yang dapat diberikan adalah i. ii. iii. Akut atau eksaserbasi akut : kortikosteroid topical Fluorometolon (efek meningkatkan tekanan intraokuler lebih lemah dari dexametason). Pemberian kortikosteroid topikal dihentikan bila keluhan akut hilang. Penggunaannya hanya untuk menekan peradangan pada eksaserbsi akut dalam jangka waktu pendek (3-5 menit)

DAFTAR PUSTAKA American Acedemy of Ophthalmology. 2006. External Disease and Cornea. Section 11. San Fransisco: MD Association.

13

Dirjen Bina Kefarmasian. 2008. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007. Jakarta: Departemen Kesehatan RI Ilyas DSM, Sidarta. 1898. Ilmu Penyakit Mata.Jakarta: FKUI James, Brus, dkk. Lecture Notes Oftalmologi. Erlangga. Jakarta. 2005 PERDAMI. 2002. Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran. Jakarta : FKUI.

PRESENTASI KASUS

ILMU KESEHATAN MATA

14

Oleh :

Nabilah Rashid Redza Noor Hani Rahim Anisa Nindiasari

G 0006516 G 0006506 G 0007038

Pembimbing : dr Djoko S., Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2012

15