FORMULIR A

PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

..

Status Kepegawaian

( Doesn Biasa / Dosen Luar Biasa)

NIP

( Bagi PNS / PNS Dpk )

NIK

( Bagi Dosen PTS / Yayasan )

Menyatakan berminat mengikuti Program Magister (S2)

di Pascasarjana Universitas Gadjah Mada Yogyakarta, dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerima
biaya pendidikan tersebut.

Yang menyatakan ,

(..)

FORMULIR B
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevensi pengembangan bidang ilmu,
Saya menugaskan :
Saudara

..

Dosen Tetap Perguruan Tinggi

..

Universitas/Institur/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi : ..
NIP

.. (Bagi Dosen PNS/PNS Dpk)

NIK

.. ..(Bagi Dosen PTS/Yayasan)

Nomor Surat Keputusan Yayasan

(Bagi Dosen PTS/Yayasan)

Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik
dan administrasi.
Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui NIP PNS-Dpk dan NIK
dosen tetap yayasan.

.., ...

Rektor/Ketua/Direktur
Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi

(..)

FORMULIR C
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
DOSEN CALON PENERIMA BPPS
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
Tanggal lahir/Umur
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kodya
Propinsi
Telepon/HP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

PENDIDIKAN
a. Pendidikan SLTA
b. Pendidikan Sarjana (S1)
Universitas
Institut
Sekolah Tinggi
Bidang Ilmu/jurusan

:
:
:
:
:
:

tahun masuk (..), tahun lulus (..)

( dalam negeri/luar negeri)
( dalam negeri/luar negeri)
( dalam negeri/luar negeri)
..tahun masuk (),
tahun lulus (..)

Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister)

Mata Kuliah yang diasuh saat ini
Menjabat/jabatan struktural sebagai
Jabatan fungsional dosen
Alamat kantor/tempat mengajar
Jalan
Propinsi
Email/telepon

:
:
:
:
:
:
:

(Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala)

Yang menyatakan

(.)

FORMULIR D
BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA
(SUMBER BIAYA BPPS)
Bidang Keahlian Calon
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

Ilmu Agama
Ilmu Sastra/Filsafat
Ilmu Pendidikan
Ilmu Hukum
Ilmu Sosial

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

Ilmu Psikologi
Ilmu Kesehatan
Ilmu Pertanian
Ilmu Matematika
Ilmu Sain

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

Ilmu Keolahragaan
Ilmu Teknik
Ilmu Ekonomi
Ilmu Seni
Ilmu Lainnya

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

UNSRAT
UNIMA
UNHAS
UNM
UNDANA
UNRI
UNJA
UNIB
UT
UNRAM
UNHALU
UNTAD
UNG
UNPAR
UNPATTI
UNCEN

Perguruan Tinggi Negeri Penyelenggara Pendidikan Pascasarjana

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

UNSYIAH
USU
UNIMED
UNAND
UNP
UNSRI
UNILA
UI
UNJ
IPB
ITB
UNPAD
UPI
UNSOED
UNDIP
UNNES

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

UGM
UNY
ISI YOGYAKARTA
UNS
STSI SURAKARTA
UNAIR
ITS
UNESA
UB
UM
UNEJ
UNUD
UNDHIKSA
UNMUL
UNLAM
UNTAN

Yang Memohon

(.)

FORMULIR E
SURAT PERJANJIAN
Penerima Beasiswa Program Pascasarjana, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada hari ini
.., tanggal .. tahun , yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap
:
Dosen Tetap
:
Univ./Institut
:
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama lengkap
:
Jabatan
: Direktur/Koordinator/ Dekan PPs .
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan perjanjian sebagai berikut :
Pihak pertama (i) menerima BPPS dari pihak kedua untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan
Magister di PPs ..
(ii) berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal segera setelah menyelesaikan
program S2, sekurang-kurangnya 2 kali masa menerima BPPS ditambah 1 tahun (2n+1), dan (iii) jika
tidak mematuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh perguruan tinggi penyelenggara PPs, bersedia
mengembalikan seluruh dana BPPS yang telah diterima ke Kas Negara Wilayah setempat.
Pihak kedua (i) memberikan BPPS kepada pihak pertama menurut ketentuan yang berlaku (ii)
menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan
oleh penyelenggara PPs, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama yang dituangkan dalam berita
acara, dan (iii) membantu pihak pertama menyelesaikan administrasi pengembalian dana BPPS tersebut
ke Kas Negara Wilayah setempat.
Demikian perjanjian ini di buat oleh kedua belah pihak, ditandatangani di atas materai sesuai ketentuan.
..,.20..
Pihak Pertama,

Pihak Kedua

Materai
Rp. 6.000,-

(.)

()

FORMULIR F
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI
PROGRAM MAGISTER (S2)
1. Nama pelamar

: ....................................................................

2. Program studi yang dipilih

: ...................................................................

3. Lama waktu mengenal pelamar

a. sebagai bawahan selama

: ................................. tahun

b. sebagai mahasiswa selama

: ................................. tahun

c. sebagai kolega selama

: ..................................tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2

Hal-hal yang dianggap kuat :
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Hal-hal yang dianggap lemah :
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
5. Dalam mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan :

Berhasil dengan memuaskan

Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :

Bersedia dimintai pertimbangan

Tidak bersedia dimintai pertimbangan
7. Pemberi rekomendasi
Nama

: ........................................................................

Jabatan

: ........................................................................

Alamat

: ........................................................................

Pemberi Rekomendasi

...............................................

PROYEKSI KEINGINAN

Proyeksi Keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM adalah

sebagai berikut: (penjelasan Saudara apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain)
1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi
tersebut:

2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM:

3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana

UGM: