P. 1
per_37_pb_2009

per_37_pb_2009

|Views: 792|Likes:
Dipublikasikan oleh Ahmad Abdul Haq

More info:

Published by: Ahmad Abdul Haq on Mar 16, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/26/2012

pdf

text

original

LAMPIRAN

I

PERATURAN DIREKTUR J~NDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PERIPB/2009 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGALIHAN PENGELOLAAN ADMINISTRASI BELANJA PEGAWAJ NEGERI SIPIL PUSAT KEPADA SATUAN KERJA KEMENTERIAN NEGARAILEMBAGA

~T

Pad a hari dibawah ini: 1. Nama/NIP Jabatan Alamat yang selanjutnya 2. Na m a/N IP Jabatan Alamat yang selanjutnya

tanggal

.... bulan .... tahun

.... , masing-masing

y~ng bertanda

tangan

disebut PIHAK PERTAMA. . .. . . .

disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan: 1. PIHAK PERTAMA telah melakukan pengujian kesesuaian database pegawai yang direkam oleh PIHAK KEDUA dengan dokumen pendukung yang dimiliki oleh KPPN; 2. Terhadap kekurangan/kesalahan pengujian, telah dikoordinasikan dilengkapi/dibetulkan sebagaimana database pegawai yang ditemykan ketika proses bersama-sama oleh kedua belah pihak dan telah mestinya.

3.

Setelah selesai pengujian tersebut, kedua belah pihak sepakat bahwa database pegawai saat berita acara ini ditandatangani, telah benar sesuai dengan k~adaan berdasarkan dokumen pendukung yang dimiliki dan diakui oleh kedua belah pihak. Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Kepala Kantor/Satker ...

PIHAK PER-nAMA Kepala KPPN .

.1

I

LAMPIRAN

IV

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- :31/PB/2oo9 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGALIHAN PENGELOLAAN ADMINISTRASI BELANJA PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT KEPADA SATUAN KERJA KEMENTERIAN NEGARNLEMBAGA

FORMAT DAFTAR GAJI DAN DAFTAR PERMINTAAN PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA, SKPP, KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN, SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA SERTA KELENGKAPAN PENGAJUAN PERMINTAAN PEMBAYARAN BELANJA PEGAWAI LAINNYA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

FORMAT HALAMAN LUAR DAFTAR GAJI FORMAT REKAPITULASI GAJI PEGAWAI FORMAT DAFTAR GAJI INDUK FORMAT REKAPITULASI PER HALAMAN FORMAT DAFTAR KEKURANGAN GAJI FORMAT DAFTAR GAJI SUSULAN FORMAT SURAT PERMINTAAN UANG MUKA GAJI KARENA PINDAH FORMAT DAFTAR UANG MUKA GAJI FORMAT SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJANGAN KEMATIANI UANG DUKA WAFAT/TEWAS FORMAT DAFTAR UANG DUKA WAFATITEWAS FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN UANG MAKAN FORMAT REKAPITULASI PERHITUNGAN UANG MAKAN FORMAT DAFTAR LEMBUR FORMAT REKAPITULASI LEMBUR FORMAT SLIP GAJI FORMAT SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA FORMAT KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN FORMAT MONITORING PEGAWAI PENSIUN FORMAT MONITORING ANAK DEWASA DAN HARUS DIKELUARKAN DARI DAFTAR GAJI FORMAT MONITORING ANAK DEWASA YANG MEMERLUKAN SURAT KETERANGAN KULIAH FORMAT DAFTAR PENGAWASAN GAJI FORMAT SURAT KETERANGAN PENGHASILAN FORMAT SKPP PEGAWAI PENSIUN FORMAT SKPP PEGAWAI PINDAH FORMAT DAFTAR PENERIMAAN GAJI PEGAWAI

DAFTAR
GAJIINDUKIGAJI SUSULANII<EKURANGAN GAJIIGAJI TERUSAN DSB UNTUK PARA PEGAWAI

NO DAFTAR

GAJI

00000
TEMPAT PEM8AYARAN SP2D KPPN

GOL.

PENGHASILAN 1. GNI POKOK 2. TUNJANGAN ISTRI/SUAMI 3. TUNJANGAN ANAK

NO. Rp. Rp. Rp. 1. Rp. Rp. Rp 2. 3. 4.

GOl IV III II I JUMLAH

4. TUNJANGAN LAIN-LAIN (PER8AIKAN PENGHASILAN) 5. TUNJANGAN JA8ATAN STRUKTURAL TUNJANGAN JA8ATAN FUNGSIONAL TUNJANGAN FUNGSIONAl LAIN 6. TUNJANGAN UMUM 7. TUNJANGANTAM8AHAN UMUM 8. TUNJANGAN PAPUA 9. TUNJANGAN WILAYAH TERPENCll 10.TUNJANGAN 8ERAS

Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

POTONGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. PFK8ERAS SIMPANAN WAJI8 1 0 % SEWA RUMAH TUNGGAKAN HUTANG KElE81HAN LAIN-LAIN PAJAK PENGHASILAN TA8UNGAN PERUMAHAN JUMLAH POTONGAN JUMLAH 8ERSIH

Rp.

--------

MENGETAHUUMENYETUJUI ATASAN LANGSUNG PEJAI8AT PEM8UATKOMITMEN

DAFTAR GAJI YANG DI8UAT TELAH 8ERDASARKAN PERHITUNGAN YANG SE8ENARNYA, JIKA KEMUDIAN HARI DITEMUKAN KElE8IHAN, KAMI 8ERSEDIA MENGEMBALIKAN KE KAS NEGARA

NIlMA TANGGAL NIP STATU S PEG_AI GOLONGAN LAHIR

STA KAWIN JMU ANAK JIWA GAIl. POKOK. TU N. KRUAR A 9. ANAK GA ISTRI/SUA\>l1 TUN. TPM9. TUNJ. UMUM T. UMUM PAPUA

PENGHASILAN TUNJ. JAIJATAN

POTONGAN

!
r

TUNJ. 9ERAS

TUNJ. KHUSUS PAiAK

JUMLAH PENGH KOTOR

POT. 9 ERAS

STRUKTURAL FUNGSIONAL FUNG. LAIN PEMBULATAN

lURAN WAlI9 PEG_AI

I
I

I
i
I

PAiAK PENGHA SILAN

SEWARMH TUNGGAKAN UTANG LE91H POT. LAIN TAPERUM

JUMLAH POTONGAN

JUMLAH 9ERSIH YANG DI9AYARKAN

TW. TERPENCIL

1

2

3

4

!

5

6

GOLONGAN I

---

GOLONGAN II

---

J

i
I
-

I I
!

7

8

9

10

11

12

13

14

I

15

I
I

GOLONGAN III

---

GOLONGAN IV

---

J,
I j'

I
~
-

TOTAL

_I

MENOETAHUliMENYETUJUl AT ASAN LANGSUNO PEJA8AT PEMBUAT KOMITMEN

i

NO. URT

NI'MA TANGGAL NIP STATUS

STA LAHIR ~INI PEG_AI ANAK JIWA GAll. POKOK. TUN.KELUAROA A ISTRI/SUJlMJ B. ANAK TUN. UMUM TAMB.T UMUM TUNJ.PAPUA lW.TERPENCIL

PENGHASILAN TUNJ. JABATAN STRUKTURAL FUNGSIONAL FUNG. LAIN PEMBULATAN TUNJ. BERAS TUNJ. KHUSUS PAlAK JUMLAH PENGH KOTOR

I
POT. BERAS lURAN WAlIB PEO_AI

POTONGAN PAlAK PENGHA SILAN SEWARMH TUNGOAKAN UTANG LEBIH POT. LAIN TAPERUM JUMLAH POTONGAN JUMLAH BERSIH YANG OIBAYARKAN TANOA TANGAN

GOLONGAN

I
I

1 1.

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

I I
JUMLAH LEMBAR KE : 1

-I -j

I

1

I

j

DAFTAR GAll ..
(NAMA SATUAN KERJA) NAMA ANAK SA TUAN KERJA)

NO. URT

NfMA. TANGGAI. LAHIR NIP STATUS PEGAWftJ GOLONGAN

STA KAl/1JIN JMIJ .ANAK JIWA

PENGHASILAN UMUM T.Mr1B. T. UMUM TUN.KELUARGA TUNJ PAPUA A ISTRVSU.Mr11 ,TW. TERPENel B. ANAK GAIL POKOK

POTONGAN TUNJ BERAS

ITUN.

I
I I

I

TUNJ. JAIIATAN STRUKTURAI. rUNGSIONAI. rUNG. LAIN PEMBULATAN

I I
I

TUNJ KHUSUS PAJAK

JUMLAH PENGH KOTOR

POl BERAS

I lURAN I I WAlIB
l PEGAWAI

PAJAK PENGHA SILAN

I
8 9 10
t

SEWARMH TUNGGAKAN UTANG LEBIH POT. LAIN TAPERUM

JUMLAH POTONGAN

JUMLAH BERSIH YANG OIBAYARKAN

1

2

3

4

5

6

7

11

12

13

14

15

I
I

LEMBAR

1

--

j
.Ii

I I
I

HALAMAN:

1

--

I
t

I TOTAL

II
I

--

1

NO. URT

!!
,
i

NAMA TANGGAL

LAHIR

I
i
!

PENGHASILAN GAll. POKOK. TUN.KELUARGA A ISTRVSUi'M1 B. ANAK

POTONGAN TUNJ. BERAS TUNJ. KHUSUS PAl.AJ< JUMLAH PENGH KOTOR POT. BERAS lURAN WAlIB PEG_AI

1

I

NIP STATU S PEG_AI GOLONGAN

STA KAWIN .JMLI

! JIWA
3

!ANAK

i i i

TUN.

UMUM

!

Ti'MB.T UMUM TUNJ.PAPUA TW.TERPENCIL

TUNJ. JABATAN STRUKTURAL FUNGSIONAL FUNG.LAlN PEMBULATAN

i

I
!

PAl.AJ< PENGHA SILAN

i
7 8 9 10 11 12

SEWARMH TUNGGAKAN UTANG LEBIH POT. LAIN TAPERUM

JUMLAH POTONGAN

JUMLAH BERSIH YANG DIBAYARKAN

TAN DATANGAN

2
Baru

4

5

6

13

14

15

16

!

I

Lama

Selis,h

II I
I

•••

I
I
I I

II

.•.
I I

I
I
I

I

I

I
Jumlah

!
I

I
I

•••

!

i!
!

I .•.!

I
JUMLAH LEMBAR KE :

i

I

--

o

i •••

I
I

I

DAFTAR OAJI. (NAMA SATUAN KERJA)

NO. URT

N_ TANGGAL LAHIR NIP STATUS PEGAWAI GOLONGAN

STA KAWINI JMU ANAK J IWA

r
GAJL POKOK. TUN.KELUARGA A I STR liS U~I • 9. ANAK 4 5 TUN. UMUM T~B.TUMUM TUNJ.PAPUA 1W.TERPENCIL

PENGHASILAN TUNJ. JABATAN STRUKTURAL FUNGSIONAL FUNG. LAIN PEM9ULATAN 6 TUNJ. BERAS

POTONGAN

I
7
I

I

I

TUNJ. KHUSUS PAJAK

JUMLAH PENGH KOTOR

POT. BERAS

lURAN WAJle PEGAWAI

PAJAK PENGHA SILAN

I ! I
!

SE'WARMH , TUNGGAKAN UTANG LEelH POT. LAIN TAPERUM 13

JUMLAH POTONGAN

JUMLAH 9ERSIH YANG OleAY ARKAN'

I I
'

I

TANOATANGAN

1 1.

2

3

6

9

10

11

12

14

15

16

I t
PERIODE BULAN

II I
+.

(

Xl

PEMBAYARAN

I
I

I
JUMLAH LEMBAR KE : 1

-I

I

-1

I

Nama NIP Jabatan PangkatlGolongan Mengajukan uang muka gaji sebanyak bulan sebesar Rp ( Dengan Huruf Kepada Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja berhubung dipindahkan dari ke . berdasarkan Surat Keputusan tanggal dengan keterangan bahwa: a. b. c. d. *) ) . Nomor: .

KawinlTidak kawin**) dan mempunyai orang anak yang menjadi tanggungan sepenuhnya Pindah ke tempat kedudukannya yang baru dengan keluarganya. Sisa uang muka gaji sebesar Rp akan diperhitungkan dengan uang muka gaji berikutnya. Telah sampai ditempat kedudukan yang baru pada tanggal .

...................... , 2008 Pegawai ya 9 dipindahkan

Keterangan: *) Jumlah Gaji Pokok ditambah Tunjangan Keluarga **) Pilih salah satu

PERHATIAN: 1. Permintaan dapat diajukan sebelum berangkat ketempat kedudukan yang baru atau selambat-Iambatnya dalam waktu satu bulan setibanya di tempat kedudukan yang baru. Pengiriman permintaan tidak perlu menunggu diterimanya surat keputusan pindah. 2. Dalam hal kepindahan atas permintaan pegawai sendiri tidak dapat dimintakan uang muka gaji. 3. Pembayaran uang muka gaji diberikan sebanyak 1 bulan gaji bagi pegawai yang tidak kawin dan 2 bulan gaji bagi pegawai yang kawin. 4. Pegawai suami-istri yang kedua-duanya dipindahkan bersama-sama ke tempat kedudukan yang sama diberikan uang muka gaji kepada yang menerima tunjangantunjangan sebagai yang kawin, sebanyak 2 bulan, sedang kepada yang lainnya hanya 1 bulan.

DAFTAR GAJI.

(NAMA SATUAN KERJA)

NO. URT

NJlMA TANOOAL LAHIR NIP STATUS PEGAWAI GOLONGAN 2

STA KI\lIlI1N JMU ANAK JIWA 3

PENOHASILAN OAJI. POKOK. TUN.KELUARGA A ISTRI/SU./lM1 ! B. ANAK! 4
I

POTONOAN TUNJ. BERAS TUNJ. KHUSUS PAJAK JUMLAH PENOH KOTOR

i TUN.

i

i

UMUM T./lMB.T UMUM TUNJ.PAPUA TW.TERPENCIL 5

!

I
!

TUNJ. JASATAN STRUKTURAL FUNGSIONAL FUNG. LAIN PEMBULATAN 6

I
I
I

POT. BERAS

lURAN WAJIB PEGAWAI

!
!

PAJAK PENOHA SILAN

SE\lVARMH TUNOGAKAN UTANG LEBIH POT. LAIN TAPERUM 13

JUMLAH POTDNGAN

JUMLAH BERSIH YANG OIBAYARKAN 15

TANDATANOAN

1 1.

7

I

I

8

9

10

11

12

14

16

PERIODE BULAN PEMBAYARAN

(

Xl

j
--J

I 4!
I

I

I
I

i
i
JUMLAH LEMBAR KE : 1

I -Ii
i

!

!
I I
I

I

I

j
I

SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJ KEMATIAN/UANG DUKA WAFAT/TEWAS

NGAN

Nama NIP Jabatan Satuan kerja

Nama NIP Jabatan Satuan kerja Benar telah meninggal dunia pada tanggal berdasarkan Visum/Surat Keterangan Kematian meninggalkan ahli waris yang sah : Nama Pekerjaan Alamat Hubungan dengan almarhum Demikian Surat Keterangan In! dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai dasar pengajuan pemintaan pembayaran tunjangan kematian/uang duka wafat/tewas. di terlampir . dengan

(Kepala Satker/Kuasa NIP.

PA)

DAFTAR GAll..
(NAMA (NAMA SA TUAN KERJA) ANAK SATUAN KERJA)

NO. URT

NPMA TANGGAL LAHIR NIP STATU S PEGAWAJ GOLONGAN

I
i

STA KAWIN JMU ANAK JIWA

GAJI. POKOK. TU N. KELUAR GA A ISTRI/SUPMI B. ANAK

1
1.

2

I I

TUN. UMUM TPMB.T UMUM TUNJ.PAPUA TW.TERPENCILi

I
i

PENGHASILAN

I

TUNJ. JABATAN , STRUKTURAL FUNGSIONAL FUNG. LAIN i PEMBULATAN

I
I

!
TUNJ. BERAS TUNJ. KHUSUS PAJAK JUMLAH PENGH KOTOR POT. BERAS lURAN WAJIB PEGAWAJ

POTONGAN PAJAK PENGHA SILAN SE1IIIARMH TUNGGAKAN UTANG LEBIH POT. LAIN TAPERUM JUMLAH POTONGAN JUMLAH BERSIH YANG DIBAYARKAN TAN DATANGAN

3

4

I

5

6

7

8

9

Ii
I
I ,

10

11

12

13

14

15

16

I
,I
( X)

I

I
I
i

I
I

I
I
,
!

1
J
1
I I

I

I
!

I
I
I
1

I!

JUMLAH

LEMBAR

KE :

1

II-I
I
i

II
!

J I
.if

I 1

1--

I

I I I
I

I I I
I

1

I

I

II
I

I I I

I

LAMPIRANI PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER -12JPB12007 TENTANG PROSEDUR DAN TATA CARA PERMINT AAN SERTA PEMBAY ARAN UANG BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Daftar Perhitungan Uang Makan
5atuan Kerja : Anak 5atker Periode
tlo Nama Gol

1 1. 2. 3. 4. 5. 6. Halaman 1
Total

2

3

I

Kehadiran Hari Kerja

Tarif Uang Makan

Jumlah Kotor

PPh

(15 %) 7

Jumlah Bersih

Tanda Tangan tlo Rekening

4

5

6

8 1. 2. 3. 4. 5. 6.

9
. ..............

...............

...............

..............•

. ..............

...............

Mengetahui PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kota PAPBP

LAMPIRANI
PERA TURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER -12JPB12007 TENT ANG PROSEDUR DAN TAT A CARA PERMINT AAN SERT A PEMBA YARAN UANG BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Rekapitulasi Perhitungan Uang Makan
Satuan Kerja : Anak Satker Periode
Golongan 2 Pegawai Kehadiran Hari Kerja 4 larif Uang Makan Jumlah Kotor PPh (15 %) 7 Jumlah Bersih landa langan tlo Rekening

5

6

8

9

Total

Mengetahui PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kota PAPBP

(NAMA SATUAN KERJA)

BULAN

GOL

f~
I
2

I
6 7 41 S 1 1 18 19 20 21
3

I JUMLAii I
• MAKAN LEM9UR

I

i 16 17
1

@10

10
1

11

12 13 14

91 23124 ; 2S 4

1 26127

1

281(29' 30 31

®I!

3

I
!
!

I !i
I

I

JUMLAii OARI KOLOM

POTONGAN

PPH
(15 'l)

I;

7

I

I I

I I
I 1 I 1 [

I
I I
13. .. .
14

f

I

II II
MENGETAHUliMENYETUJUI AT ASAN LANGSUNG PEJABAT PEMBUA T KOMITMEN

NAMA SA TKER : BULAN JANUARI 2008
NO. URT J UMLAH JA'.1 GOLONGAN HARI KERJA 1 1. 2. 3. Golongan Golongan Golongan Golongan I II III IV TOTAL : 2 3 HARI UBUR JUMLAH MAKAN LEMBUR JUMLAH UANG MAKAN LEMBUR J UMLAH OAR 1 KOLOM POTONGAN PPH (15 'l) JUMLAH BERSIH

LEMBUR

4

5

6

7

8

I
I ,
J

I

9

10

11

!

4.

I
I

I I I I

J

I

MEN GET AHUIIlv1ENYETUJUI AT ASAN LANGSUNG PEJABA T PEMBUA T KOMITMEN

Pembayaran : Pegawai:

Gaji Pokok
T .IstrifSuami T.Anak T.Umum T.Ta. Umum T.Papua T. Terpencil T.5truktur T.Fungsi T.Lain T.Bulat T.Beras T.Pajak Jml.Kotor

Pot. Beras

IWP
Pot. PPh Sewa Rmh Tunggakan Utang Pot. Lain Taperum

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAP ATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya vanR bertanda t~ dibawah ini :

1. NamaLe~p
2. TempatJT~. 3. Jems Kelamin 4. Aj1;ama 5. Status Kepel\8-waian 6. Jabatan StruktUIal J FUllf,Sional Lahir

1. P~t

J Golollj!)llt

8. Pada Instansi DepJLembai\a 9. Masa Kerja Golollj!)llt 10. Di/!,aiiMenurut

11. Alamat J Tempat Tinml

Mene~dellj!)llt

ses~ya : Rp. Rp. Sebulan Sebulan

a. Disampinj1; iabatan utama tersebut, bekerja pula seb~ de~ mendapat petll';hasilan sebesar b. Mempuyai c. Mempunyai pensiun J pensiun ianda susunan kel~ sbb :

No.

Nama istri J 'uanU J anak T~

Tanu;<tl Kebhiran
(Umur)

Perka:winan

PekerjaanJ SeJrolah

Ke1erangan
(AKAT.AA)

Kete~ ~-~

ini saya buat dellj!)llt ses~ya clan apabila kete~ ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut pe~ berdasarkan vanR berlaku clan bersedia me~mbalikan semua pe~ilan vanR telab saya terima vanR seharusnya bukan meniadi hak saya.

200
Yangmene~

Catatan : AK : Anak Kand\llll!; AT: Anak Tiri AA:AnakA~t *) : coret vanR tidak perlu

KARTU PENGAWASAN BELANJA PEGAWAI PERORANGAN

NAMA LENGKAP SESUAI SK NIP TEMPATfTANGGAL LAHIR PANGKA T!GOL. RUANG JABATAN AGAMA PENDIDIKAN

SA TUAN KERJA ALAMAT STATUS KEPEGAWAIAN STATUS PERKAWINAN TANGGAL PERKAWINAN ANAK YANG DIBAYAR ALAIMA T RUMAH

NO AOENOA DARI

OOKUMEN PENOUKUNG TANGGAL NOMOR

URAIAN

MULAl TGL

I

JUMLAH

.

I

I

NAMA NIPIlIRP IIISTANSI :

GOLOIIGAN: TGLLAHIR:

NO.

NAMA

TANGGAL LAHIR

HUBUIIGAN KELUARGA

NAMA TERTANGGUlIG AVAH IBU PEKERJAAN

NAMA SEKOLAH KETERANGAN

NAMA NIPIHRP INSTANSI

NAMA NIPINRP INSTANSI

TUNGGAKAN BULAN URAIAN DEBET KREDIT SALDO DEBET

UTANGLEBIH KREDIT SALDO DEBET

POTONGAN KREDIT

LAIN JUMLAH SALDO 0,00

C
l':l l':l
Q) Q)

l:n

::..::

c l':l l:n
C
Q Q

C

•..

t:: ::::$ .Ul t::
0Q)

(!)

ro
~

ro
Cl

l':l l':l
Q)

0C1

Q)

== l:n

c.
l':l

·C .. O~ +-,Z
.-

t::

E
l':l

Z

t::22 .. c
O~
:: .c
l':l

oct

c.

z

•... :E~

c l':l 'S

ce

Monitoring Anak Dewasa
SATKERIANAK : Tahun: Keterangan : Anak yang telah dewasa dan harus dikeluarkan dari daftar gaji

Monitoring Anak Dewasa
SATKERJANAK : Tahun: Keterangan : Anak yang memerlukan Surat Keterangan Kuliah

Daftar Pengawasan Gaji
Satker : Periode: Tanggal No Gaji Jenis Gaji Keterangan

DEPARTEMEN NAMA SATUAN KERJA

.

SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN

NOMOR: Yang bertandatangan di bawah ini, Bendahara Pengeluaran Menerangkan bahwa pemegang surat ini: Nama Pangkat/Golongan Gaji Pokok PENGHASILAN Gaji Tunjangan Istri/Suami Tunjangan Anak Tunjangan Jabatan Tunjangan Perbaikan Penghasilan Tunjangan Lain Tunjangan Umum Tunjangan Papua Tunjangan Daerah Terpencil/Sangat Terpencil Tunjangan Beras Tunjangan Khusus Pajak Pembulatan JUMLAH PENGHASILAN II POTONGAN-POTONGAN Potongan IWP 10% Potongan Beras Sewa Rumah Hutang Lebih Tunggakan Tabungan Perumahan Potongan Lain-Lain JUMLAH POTONGAN PENGHASILAN BERSIH PENGHASILAN LAIN TOTAL PENGHASILAN Dengan Huruf: Kota ..........•............... 200 BENDAHARA PENGELUARAN .

SURAT KETERANGAN PENGHENTIAN PEMBAYARAN
Kepala Satker/Kuasa Pengguna bahwa: A. Kepada Sdr : Nama Tempat. tanggallahir PangkatlGolongan Jabatan Instansi Anggaran menerangkan

yang berdasarkan keputusan dengan hormat sebagai Pegawai

Tanggal. Negeri Sipil dengan

Nomor hak pensiun terhitung

diberhentikan mulai tanggal

Sampai Bulan dibayarkan: 1. Gaji Pokok 2. Tunjangan Istri/Suami 3. Tunjangan Anak 4. Tunjangan Umum 5. Tunjangan Tambahan Umum 6. Tunjangan Khusus Prev Papua 7. Tunjangan Fungsional 8. Tunjangan Struktural 9. Tunjangan Fungsional Lain 10. Pembulatan 11. Tunjangan Wilayah Terpencil 12. Tunjangan Beras 13. Tunjangan Pajak

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

. . . . . . . . . . . . .

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Potongan Beras luran Wajib Pegawai (10 %) Pajak Penghasilan Sewa Rumah Taperum Tunggakan Utang Lebih Potongan Lain Jumlah Potongan Jumlah Bersih

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp . .

. . . . . . . . . .

Uang Makan Bulan Gaji Ke-13 Bulan

B. Pegawai terse but beristri/bersuami C. Kepada Pegawai Tersebut dengan SP2D tanggal - - No. Diberikan persekot karena Pindah .... bulan sebesar Rp ( ••• dengan huruf ••• ) D. Dari Rp selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk melunasi hutang-hutang kepada negara. seperti dinyatakan di belakang jumlah-jumlah tadi E. Pegawai terse but mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di sebelah ini.

KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT

ANGGOTAN

Disampaikan kepada : 1. Kepada PT. Taspen < Pembayar > 2. Kepada PT. Taspen < Pembayar > 3. Kepada <Pegawai ybs.> d.a <Alamat> 4. Kepada Kepala Kanwil Ditjen PBN <Wilayah PT Taspen Pembayar> 5. Kepada <Satuan Kerja asal>

Kota, a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

.

Data Pegawai bersangkutan telah dinonaktifkan dari Database KPPN. Kepala Seksi Perbendaharaan

SURAT KETERANGAN PENGHENTIAN PEMBAYARAN
Kepala Satker/Kuasa Pengguna bahwa: B. Kepada: Nama Tempat, tanggallahir PangkaUGolongan Jabatan Instansi yang berdasarkan sebagai keputusan pada : Rp Rp Rp Rp Rp . . . . . Anggaran menerangkan

Tanggal. .

Nomor

dipindahkan

Sampai Bulan dibayarkan 1. Gaji Pokok 2. Tunjangan Istri/Suami 3. Tunjangan Anak 4. Tunjangan Umum 5. Tunjangan Tambahan Umum 6. Tunjangan Khusus Prov Papua 7. Tunjangan Fungsional 8. Tunjangan Struktural 9. Tunjangan Fungsional Lain 10. Pembulatan 11. Tunjangan Wilayah Terpencil 12. Tunjangan Beras 13. Tunjangan Pajak

Rp
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

.
. . . . . . .

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Potongan Beras luran Wajib Pegawai (10 %) Pajak Penghasilan Sewa Rumah Taperum Tunggakan Utang Lebih Potongan Lain Jumlah Potongan Jumlah Bersih

Rp Rp Rp

. . .

Rp

.

Rp
Rp Rp Rp

.
. . .

Rp
Rp . .

.
.

Uang Makan Bulan Gaji Ke-13 Bulan

B. Pegawai tersebut beristrilbersuami C. Kepada Pegawai Tersebut dengan SP2D tanggal - - No. Diberikan persekot karena Pindah .... bulan sebesar Rp (*** dengan huruf***) D. Dari Rp selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk melunasi hutang-hutang kepada negara, seperti dinyatakan di belakang jumlah-jumlah tadi E. Pegawai tersebut mempunyai tanggungan keluarga seperti tersebut di sebelah ini.

KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT

ANGGOTAN

Disampaikan kepada : 1. Kepada <Pegawai ybs.> 2. Kepada <KPPN asal> 3. Kepada <Satuan Kerja baru> 4. Pertinggal <Satuan Kerja asal>

Kota, . a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Data Pegawai bersangkutan telah dinonaktifkan dari Database KPPN. Kepala Seksi Perbendaharaan

DAFTAR PENERIMAAN GAJI PEGAWAI <Nama Satuan kerja> MELALUI BANK BULAN: .

N0

NA M A DA N N IP

N 0 M 0 R R EK E N IN G

GAJ I B ER SIH

------...........................•....•...

._-----------------_._-----_._---_._-----_._---_._---------_._-----_._....... _-_ ..._-----_._-_
......•..•................•...•.•.•.•..

__ •______

•_______

•______

•__________

•______

•______

•____

"'M

·_···_-_···--·-r· .......... ·.._··_-_· ········4 ······· ..······r········ ...... ............. _ .. .......... ......................

---_ ....... _-----_ ....................................... _-_ ..... __ .._- ..._-_ .

••••••••••••

__

•••••••••••••••••

_.

_____

•••••••

_

••••••

_H.

__

H •••••••••

___

•••••••••

___

••••••

_

••• __

•• ___

•••

•••••

M

•••••••••••••••••••••••••••

._-----_._-----_
.

.~_.~_ __ ._-----~---~._~-~-_ .._---_._-----_...._~----_._ ..... _---_ ...-.._--_ .... ----_ ... _----_ ... _-----_._-----_._-----_ ... _ .._--_._----~~.~-~- .._ ..__ .~-~-~-_.

_-~

-

~._._ ........ .

..

__ .

__ __

._ ... ._-----_._----_._----_._----_._-----_._--------_._-----_._-----~.- .._~_._ ... .

_

.•.... _ ... _ ..

..... - _ .... ~ ..._---~-~._~_ .. ~_ .._~_.~-~---~._---~_._~-~-~~._--~-~_ .... _ .._ ... _._ ..._ ..... - ..... _.__ ._•.•.•....•.•........ ... _-~-~~.- __
.._ ...

---------- ..--------_.- ..-.._._--------

-_._---~-~._-~--~-----_._---~_._--~_._-_.- ...---_

------------------------------- ---~-_._-------_._------_.
... ----._ .. ._----~-~-~_
...

_--_._-_ _-_._~---_.~-------~-~-~._--~-~_.~--~~-~._~~ _ _._--- ------_._-------_._------_._--_._---_._---.. .. .. ... _ _ ... ..... ... ... .... .. ...

----............. _, ......... ....... ~...~ _ ..-._

-...... -._ .....

_-

.............•...•....•.

._--~--_._--~_ .._------_

..__ _ _~-.. ..... _~-~-~._~-~~-~._--~-~_.~-~~~-~._~-~~~_ ... ~"~--_._----~_----_ _--~-~._-~-~-~._-_ _ _ ~......... ... .._-_ ~~~~~-_.~-~~ . ._~._-~-~~~
.•...•.......

---

....... ..... .. ....... . ... ........... _ .._ .....................•...••. _ .._ ............... _ ..... _ .. _ .. _ ..._ ............. _ .......... _ .................•.. _ ........... _._ •... ._-----_._--------_
..

~ ~~ ~

_._ .... -

............. _ ........... _ ....... _ .. _ .. _ ....•....•. .._"._ .. _ ...............•......•..•...••.

~

_ ..

~ .. ..._-

_ .._.-

.......•

......... .....•.•....•... ....

......•.... ~.

_._-----_._-----_._-----_._---_

..

__ ...~ _-----_._----~_.~-~-~-~._~_ . -~._~~~~-~._~---~_._---_ .._-_._~----_._-----_._-----_.- ._... -•...~.... ~........ _._ ....~.._._-_ .._ .......... _._ ... .._-~._~-~ ... __ .._-_._-_

_. __ ._--

._-----_.~_.._-_ ..~---_._--~-~._~---_._----_._--------_.---------_._------ ._-----------_._---------------------_
-_._------_._------_._--

-_._-----

------_._--~--_.~-~-~_._--_._----_. _-~._~---~._--__ ...• ..- -------

J U M LA H

-

Nama

.

NIP

.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->