KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET STUDI ILMIAH MAHASISWA

Sekretariat: Gd.Porsima Lt.2 Jl.Ir Sutami No.36 Jebres Surakarta

FORMULIR PENDAFTARAN Lomba Karya Tulis Kreatif Mahasiswa Tingkat Nasional FILM XII SIM UNS 2012 JUDUL KARYA

ASAL UNIVERSITAS DATA PESERTA

NAMA KETUA TIM FAK/JURUSAN/PRODI No.Hp/ EMAIL ALAMAT LENGKAP : : : :

NAMA ANGGOTA 1 FAK/JURUSAN/PRODI No.Hp/ EMAIL ALAMAT LENGKAP

: : : :

NAMA ANGGOTA 2 FAK/JURUSAN/PRODI No.Hp/ EMAIL ALAMAT LENGKAP

: : : :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar adanya Ketua TIM

(..................................................)
PEMBAYARAN Transfer Via Bank Membayar Langsung kepada Transfer ke Nomor Rekening: 0185546106 Atas nama: Dwi Nur Rahmat, BNI Cabang Ciledug

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET STUDI ILMIAH MAHASISWA
Sekretariat: Gd.Porsima Lt.2 Jl.Ir Sutami No.36 Jebres Surakarta

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Ketua Tim Asal Universitas NIM Alamat : : : :

dengan ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul ................................................................ ........................................................................................................................................... Yang diikutsertakan dalam Lomba Karya Tulis Kreatif Mahasiswa Tingkat Nasional FILM XII SIM Universitas Sebelas Maret Surakarta 2012 adalah benar merupakan karya kami dan karya tulis tersebut belum pernah menjadi finalis atau memenangkan perlombaan sejenis di tempat yang lain. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya. Jika kemudian menyalahi aturan, karya saya berhak didiskualifikasi dari perlombaan tersebut

Dibuat di:.................................... Pada tanggal: ................................ 2012 Yang Membuat Pernyataan Ketua TIM

(..................................................)