MILD COGNITIVE IMPAIRMENT(GANGGUAN KOGNITIF RINGAN)Muhammad Trihatmowijoyo BundjaliHadiq Firdausi PENDAHULUAN Pada usia lanjut terjadi proses menua,

dimana secara struktur anatomi maupun fungsional terjadikemunduran, yaitu proses degenerasi (Makmun, 2009). Pada beberapa penderita tua terjadi penurunan daya ingat dan gangguan psikomotor yang masih wajar, disebut sebagai sifat pelupa benigna akibat penuaan ( benign senescent forgetfullness ). Keadaan ini tidak menyebabkan gangguan pada aktivitashidup sehari-hari (Darmojo, 2010). Secara klinis munculnya demensia pada seorang usia lanjut seringtidak disadari karena awitannya yang tidak jelas dan perjalanan penyakitnya yang progresif namunperlahan (Rochmah, 2009).Meningkatnya jumlah penduduk lanjut usia merupakan dampak keberhasilan pembangunan,terutama dibidang kesehatan. Namun disisi lain, hal ini dapat menjadi masalah kesehatan sebagaiprevalensi gangguan kognitif berkaitan dengan usia lanjut. Dengan semakin meningkatnya penduduk lansia, dibutuhkan perhatian dari semua pihak dalam mengantisipasi berbagai permasalahan yangberkaitan dengan penuaan penduduk. Akibat populasi usia lanjut yang meningkat maka akan terjaditransisi epidemiologi, yaitu bergesernya pola penyakit infeksi dan gangguan gizi menjadi penyakitpenyakit degenerative, seperti diabetes, hipertensi, neoplasma, penyakit jantung koroner (Soejono,2009;KOMNAS LANSIA, 2010).Saat ini telah diketahui adanya keadaan transisi berupa perubahan kognitif dari proses penuaannormal ke penyakit dementia yang dikenal dengan nama Gangguan Kognitif Ringan/ Mild Cognitive Impairment atau disingkat MCI. Pasien dengan MCI memiliki gangguan kognitif akan tetapi belum cukupuntuk dianggap sebagai dementia. Individu dengan gangguan kognitif ringan mampu menjalaniaktifitasnya dalam kegiatan sehari-hari tetapi sedikit mengalami kesulitan, biasanya dengan kemampuanmemorinya, seperti kesulitan mengingat nama orang yang mereka temui baru-baru ini dan kesulitanmengikuti aliran percakapan. Penderita MCI mengatasi kesulitan-kesulitan mereka denganmengkompensasi nya menggunakan alat bantu berupa catatan dan kalender. Dalam hal ini, MCI berbedadari demensia. Pada demensia, individu tidak bisa lagi menyediakan kebutuhan hidup mereka sendiri danmereka akan jatuh pada ketergantungan kepada lingkungan sekitarnya (Decarli, 2003).Tinjauan Kepustakaan Departemen-SMF Ilmu Penyakit Dalam,Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga-RSU dr. Soetomo, Surabaya 2011 DEFINISI & TERMINOLOGI Definisi kognisi menurut Kamus Kedokteran adalah kegiatan atau proses intelektual dimanaseseorang memperoleh pengetahuan atau usaha mengenali sesuatu melalui pengalamannya sendiri ataumemahami ide-ide yang melibatkan aspek persepsi, pemikiran, penalaran dan usaha untuk mengingat/ memori. Gangguan kognitif pada penderita dewasa dihubungkan dengan penurunan fungsi aktifitassehari-hari, peningkatan risiko cedera, adanya kebutuhan terhadap orang yang merawat, dan bahkanmampu meningkatkan risiko

mortalitas (Weisskopf, 2004).Walaupun dari berbagai literatur belum ada kesepakatan yang jelas mengenai konsep dan definisigangguan ini, namun berbagai studi menunjukkan bahwa progresi menjadi demensia akan lebih tinggipada populasi dengan MCI dibanding populasi usia lanjut normal.Gangguan fungsi kognitif yang ringan pada usia lanjut seringkali tidak terdiagnosis karena baik pasien maupun keluarga terdekat umumnya tidak memperhatikan adanya penurunan fungsi ini ataumenganggap gangguan fungsi kognitif yang terjadi adalah hal yang wajar (Ghetu et al, 2010). YesMILD COGNITIVE IMPAIRMENT Cognitive ImpairmentNot normal for AgeNot DementedCognitive DeclineEssentially Normal Functional Activities MCI Memory Impairment ?A m n e s t i c M C I N o t A m n e s t i c M C I MemoryImpairment Only ?Single NonMemory CognitiveDomain Impaired ? Amnestic MCISingle DomainAmnestic MCIMultiple DomainNon Amnestic MCISingle DomainNon Amnestic MCIMultiple Domain Y e s N o NoY e s N o Figure 10.4-1 : the current algorithm for diagnosingmild cognitive impairment (MCI) and its subtypes.(Repaired with permission from petersen RC : Mildcognitive impairment. Continuum 2004;10:9 Tabel.1. Pembagian subtype MCI (Petersen, 2004)

3 Terminologi Definisi Amnestic MCIAdalah tipe MCI yang diikuti dengan gangguan pada kemampuanmemori atau daya ingat.Amnestic MCI Single Domain aMCIsdAdalah subtipe dari MCI yang hanya didapatkan dengan satu gangguankognitif yaitu gangguan memori.Amnestic MCI MultipleDomain aMCImdAdalah subtipe dari MCI yang diikuti dengan gangguan memori dansetidaknya terdapat satu gangguan kognitif yang lain.Nonamnestic MCIAdalah tipe MCI yang diikuti dengan gangguan kognitif, namungangguan tersebut bukan pada aspek memori atau daya ingat.Nonamnestic MCI SingleDomain naMCIsdAdalah subtipe dari MCI yang hanya didapatkan dengan satu gangguankognitif yaitu gangguan non-memori.Nonamnestic MCI MultipleDomain

naMCImdAdalah subtipe dari MCI yang diikuti dengan lebih dari satu gangguankognitif (kesemuanya tidak termasuk aspek memori). Tabel.2. Definisi subtype MCI (Ritchie, 2010) EPIDEMIOLOGI Menurut WHO, Organisasi Kesehatan Dunia (2009), jumlah orang yang berusia 60 tahun ke atasakan meningkat dua kali lipat menjadi 1,2 miliar orang pada tahun 2025. Penemuan ini memilikiimplikasi penting sebagai prevalensi gangguan kognitif yang positif berkaitan dengan usia lanjut (Ritchie,2010). Prevalensi MCI di Amerika Serikat diperkirakan berkisar 19,2% untuk usia 65-74 tahun, 27,6%untuk usia 75-84 tahun, dan 38% untuk usia 85 tahun keatas. Insiden dan prevalensi MCI akanmeningkat seiring meningkatnya usia dan pada mereka dengan latar belakang pendidikan yang rendahserta adanya faktor resiko begitupun insiden demensia yang ternyata meningkat secara bermakna seiringmeningkatnya usia ( Anderson ,2010)Saat ini telah banyak studi penelitian yang menunjukkan perubahan MCI ke arah demensia yangmemperlihatkan bahwa individu dengan MCI akan mempunyai resiko untuk menjadi demensia dapatmencapai 25% pertahun. Pada penelitian yang lain disebutkan bahwa sekitar 20% penderita MCI akanmenjadi demensia hanya membutuhkan waktu sekitar 3 tahun. Sedangkan Petersen melaporkan bahwaseseorang dengan MCI akan berlanjut ke demensia rata-rata sebesar 10-15% tiap tahunnya. The Italian Longitudinal study on Aging (ILSA) melaporkan laju insidennya 21,5/1000 orang/tahun, sementara the Leipzig Longitudinal Study of of the Aged (LEILA) mendapatkan laju insiden MCI adalah 8,5/1000orang/tahun. Beberapa penelitian yang lain memperlihatkan bahwa individu dengan MCI atau gangguan kognitif yang lain pada periode lebih dari 5 tahun ternyata dapat mengalami evolusi menjadi demensia.Tetapi studi ini tergantung dari definisi dan populasi yang digunakan (Golomb, 2001;Palmer, 2002). FAKTOR RESIKO Berbagai penelitian mencoba untuk mendapatkan faktor resiko yang dapat memudahkanseseorang dapat mengalami penurunan fungsi kognitif baik yang ringan maupun yang berat. Secara garisbesar faktor resiko tersebut dibagi menjadi dua bagian yaitu faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasidan faktor resiko yang dapat di modifikasi.Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi :1. Umur/usia lanjut2. Jenis kelamin (belum dapat dikonfirmasi)3. Genetik Faktor resiko yang dapat dimodifikasi :1. Hipertensi2. Diabetes melitus3. Dislipidemia4. Lain-lain ( merokok, obesitas, konsumsi alkhohol ) (Golomb, 2001) DIAGNOSA MCI merupakan suatu gangguan yang belum cukup untuk memenuhi suatu kriteria demensia. Kadang kala kondisi ini bisa dinamakan suatu sindroma predemensia yang pada berbagai studi telah dibuktikan sebagian akan berlanjut menjadi demensia (terutama demensia tipe

alzheimer ) yangsimtomatik. Di edisi keempat revisi teks Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV-TR), MCI dijadikan tempat berbagai ketentuan ( cognitive disorder not Otherwise Specified [NOS]),yang tidak dispesifikasikan (Andreescu & Aizenstein , 2009). MCI mengacu pada penurunan kognitif yang tidak memenuhi kriteria untuk demensia (McDade, 2010)Meskipun istilah MCI telah digunakan sejak 1982 sebagai descriptor tahapan 3 di Global Deterioration Scale (GDS), baru-baru ini, ini telah dikembangkan oleh Mayo Clinic Group sebagaikategori diagnostik yang didesain untuk mengisi gap antara perubahan-perubahan kognitif yang berkaitan dengan penuaan dan gangguan kognitif. Kriteria yang diajukan oleh Mayo Clinic Alzheimers Disease Research Center (kriteria MCADRC) adalah : Adanya keluhan memori Fungsi memori yang tidak sesuai dengan umur dan pendidikan Fungsi kognitif umumnya masih baik Aktifitas sehari-hari masih baik Tidak demensia (Andreescu & Aizenstein , 2009) 5 GEJALA & KELUHAN Gangguan memori adalah gejala yang paling sering timbul namun kadang tidak disadari padapasien MCI. Ini mencakup anterograde amnesia (ketidakmampuan untuk mempelajari informasi baru)dan retrograde amnesia (ketidakmampuan untuk mengingat informasi yang telah dipelajari sebelumnya).Gejalagejala terkait mencakup confabulations, perubahan personalitas (apatis, kurangnya inisiatif, impulsivity

) dan gejala-gejala neurologis yang lain (Andreescu & Aizenstein, 2009).Sangat sulit untuk mendiagnosa MCI karena kadang kala gejala tidak khas dan keterbatasanwaktu dari pertemuan pasien dengan dokter. Gejala yang biasa terjadi adalah depresi, apatis, gelisah, danlekas marah. Pasien MCI yang diikuti dengan fitur-fitur perilaku tersebut lebih rentan untuk berkembangmenjadi Alzheimer Disease (AD) daripada pasien tanpa fitur tersebut (Ghetu et al, 2010).Tahap awal MCI dalam individu muncul sebagai perubahan halus yang mungkin tidak selaluterlihat, kecuali diamati oleh seorang profesional yang terlatih, atau dengan anggota keluarga atau temanyang dekat dengan penderita. Individu pada tahap awal MCI mengkompensasi nya dengan membuatdaftar dan catatan untuk mendukung kegiatan sehari-hari (Sanchez, 2009).Tanda-tanda yang mungkin menjadi sinyal awal dari MCI adalah: Memori, contohnya seperti: lupa dengan apa yang telah dilakukan kemarin. Bahasa, mengalami kesulitan dalam berkomunikasi, seperti: ketidakmampuan untuk mengingatdan mengintegrasikan kata-kata dalam sebuah percakapan, atau untuk mengikuti suatupercakapan. Kemampuan visuospatial ialah kemampuan terkait dengan mengambil perkiraan jarak, volume ,dan posisi yang tepat. Pada dasarnya ini menyiratkan akurasi dalam estimasi. Fungsi eksekutif, seperti: kesulitan dengan pengambilan keputusan, perencanaan danpengorganisasian (Sanchez, 2009). EVALUASI Pemeriksaan Status Kognitif Penegakan diagnosa MCI tidak berdasarkan penilaian status kognitif akan tetapi dapat menjadibahan pertimbangan. Penilaian status kognitif perlu diberikan kepada orang yang beresiko untuk konversike demensia (yaitu terutama mereka yang menunjukkan defisit memori) (Ritchie, 2010).Dalam mendiagnosis MCI sering dibantu dengan pemeriksaan kognitif seperti MMSE ( Minimental State Examination ), CDR ( Clinical Dementia Rating ), dan GDS (Petersen, 2004).MMSE, tes kognitif yang paling banyak digunakan untuk mendefinisikan MCI. Skor 18 - 23 dari30 pada MMSE telah dapat digunakan untuk mendefinisikan MCI. Skor 30 tidak selalu berarti fungsikognitif normal dan skor nol bukan berarti tidak ada kognisi secara absolut. MMSE mempunyai sensitivitas 79,8% dan spesifisitas 81,3%, dan menyimpulkan bahwa MMSE menawarkan akurasisederhana, dapat digunakan sebagai perbandingan kombinasi dengan metode lain (Ghetu MV et al, 2010).CDR memiliki sensitivitas 95% dan spesifisitas 94% dimana instrument ini mencirikan enamaspek kinerja kognitif dan fungsional: Memori, Orientasi, Putusan & Pemecahan Masalah,

Community Affairs , Home & Hobbies , dan Personal Care . Informasi yang diperlukan untuk membuat skoring yangdiperoleh melalui wawancara semi-terstruktur dari pasien dan sumber informan (misalnya, anggotakeluarga). Skor 0 menunjukkan nilai normal , 0,5 = Questionable Dementia/ MCI, 1 = Mild Dementia , 2= Moderate Dementia dan 3= Severe Dementia (Petersen, 2004).GDS digunakan untuk skala rating demensia. Pada GDS, skor 1 atau 2 merupakan variasi darifungsi normal dengan dan tanpa keluhan subjektif. Skor GDS 3 sampai dengan 7 mewakili tahap yangberbeda-beda, menunjukan tingkat kerusakan kognitif. Dalam hal skala ini, SKOR 3 dari GDS dapatmewakili MCI. Instrumen ini memiliki sensitivitas 83% dan spesifisitas 88% (Petersen, 2004). PENATALAKSANAAN Saat ini tidak ada pengobatan untuk menghilangkan penurunan kognitif ringan. Pada dasarnyapenatalaksanaan dari MCI ditujukan untuk memperlambat timbulnya dementia. Dalam hal inipenatalaksanaan untuk MCI dibagi dua, yaitu non-farmakologis dan farmakologis (Anderson, 2010).NON FARMAKOLOGISAktivitas fisik, sosial, dan mental sering direkomendasikan untuk pasien dengan MCI, banyak ahlimenganjurkan bahwa kegiatan yang merangsang fungsi kognitif, seperti teka-teki silang, permainan asahotak dan diskusi mungkin berguna untuk pasien dengan MCI. Meskipun bukti mutlak bagi keberhasilankegiatan ini tidak tersedia, namun aktivitas ini tetap dianjurkan oleh para ahli (Anderson, 2010).Perubahan gaya hidup juga dapat mengurangi risiko. Kepatuhan terhadap diet ketat rendah lemak dikaitkan dengan kejadian MCI yang lebih rendah dan dengan insiden lebih rendah terhadappengembangan demensia. Diet tersebut seperti mengkonsumsi buah dan sayuran,minyak zaitun, biji-bijian, ikan dan unggas, makanan kaya akan antioksidan dan omega 3 (Mila, 2010)FARMAKOLOGIBeberapa obat telah diteliti untuk pencegahan pengembangan progresi demensia, diantaranyainhibitor cholinesterase, antioksidan, dan nootropics, yang memodifikasi tingkat kimia otak. (Mila, 2010)Penghambat CholinesterasePenghambat cholinesterase biasanya digunakan untuk mengobati gejala tahap awal dari penyakitseperti Alzheimer. Hal ini karena diduga terjadi penurunan produksi asetilkolin semakin cepat seiringbertambahnya umur. Ini termasuk Donepezil, Tacrine, Rivastigmine & Galantamine, untuk memperlambat timbulnya dementia. Donepezil adalah yang tersering diberikan dengan dosis harian yangdiberikan biasanya 5-10 mg. Dosis ini diberikan hanya sekali sehari, baik di pagi hari atau di malam hari. 7

Efek samping dapat timbul setelah pemberian seperti mual, muntah, sakit kepala, sulit tidur dan pusing(Mila, 2010)Anti-OksidanZat-zat anti-oksidan seperti vitamin E dapat melindungi sel-sel otak dari stres oksidatif. Vitamin Eadalah senyawa diet dengan sifat antioksidan yang terlibat dalam pencarian radikal bebas. Studi-studiLaboratorium dan penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa dengan Vitamin E (400 UI/hari)dimungkinkan mampu dalam memperlambat penurunan kognitif (Mila, 2010).NootropicsNootropics adalah obat yang meningkatkan aktivitas otak dan memori. Nootropics meningkatkanfungsi otak. Piracetam adalah nootropic paling banyak digunakan, meningkatkan kinerja dalam berbagaitugas kognitif, tampaknya efektif pada demensia dan MCI. Sedangkan untuk dosis piracetam yangdigunakan untuk MCI 1600 mg/hari (Mila ,2010). KESIMPULAN MCI diketahui sebagai keadaan transisi berupa perubahan kognitif dari proses penuaan normalke penyakit dementia. Individu dengan gangguan kognitif ringan mampu berfungsi dalam kegiatan sehari-hari tetapi mengalami gangguan dengan kemampuan memori, bahasa, kemampuan visuospatial ataufungsi eksekutif. Penegakan diagnosa MCI tidak berdasarkan pemeriksaan status kognitif akan tetapipemeriksaan tersebut dapat menjadi bahan pertimbangan. Penilaian status kognitif perlu diberikan kepadaorang yang beresiko untuk konversi ke demensia. Dalam mendiagnosis MCI sering dibantu denganpemeriksaan status kognitif seperti CDR (Clinical Dementia Rating), MMSE (Mini mental StateExamination), dan GDS (Global deterioration Scale).Saat ini tidak ada pengobatan untuk MCI. Pada dasarnya penatalaksanaan dari MCI ditujukanuntuk memperlambat timbulnya dementia. Dalam hal ini penatalaksanaan untuk MCI dibagi dua, yaitunonfarmakologis dan farmakologis. DAFTAR PUSTAKA: Anderson HS (2010) Mild Cognitive Impairment. Available at:http://emedicine.medscape.com/article/1136393-overview[acccesed atDecember 10 , 2010) Andreescu C & Aizenstein H.J (2009) Amnestic Disorders And Mild Cognitive Impairment in thetext book of Comprehensive Textbook of Psychitry, Kaplan & Saddock, pp 1198 - 1206. Darmojo RB (2009) Gerontologi Dan Geriatri di Indonesia. Dalam : Buku Ajar Ilmu PenyakitDalam .Editor : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, simandibrata M, setiati, edisi V, Jakarta, pp924-933

8 Decarli C (2003) Mild Cognitive Impairment : Prevalence, prognosis, aetiology and treatment.In : The Lancet Neurology Vol. 2 january, pp 15-21 Ghetu MV et al ( 2010) Diagnosis And Treatment of Mild Cognitive Impairment. Available at:file:///D:/MCi/Diagnosis-and-Treatment-Mild-CognitiveImpairment.htm[Accesed at: October10, 2010] Golomb J et al (2001) Diagnosis of MCI. In: Clinicians Manual on Mild Cognitive Impairment.Holland, pp 9-20 KOMNAS LANSIA (2010) Profil Penduduk Lanjut Usia 2009, pp 35-52 Makmun LH (2009) Kegawatdaruratan pada Geriatri. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Editor : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, simandibrata M, setiati, edisi V, Jakarta, pp 904-906 McDade EM (2010) Mild Cognitive Impairment : Prognosis and treatment. Available at:http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do? topicKey=~nZx6ARk4krXYRZ[ acccestedon January 20,2011) Mila C et al (2010) Therapeutical Strategies in Mild Cognitive Impairment, pp 40-45

Palmer K et al (2002) Differential evolution in non demented older person: Result from from theKungsholmen Project. Am J Psychiatry, pp 436-42 Petersen RC (2004) Mild Cognitive Impairment as a Diagnostic Entity. Journal of InternalMedicine, pp 183 - 194 Ritchie LJ et al (2010) Mild Cognitive Impairmant: Case Definitions, Age, And Other Risk Factors. Available at: http://cirrie .buffal.edu/eccyclopedia/en/article/117 [accessed on December20,2010) Rochmah W, Harimurti K( 2009) Demensia. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam .Editor :Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, simandibrata M, setiati, edisi IV, Jakarta, pp 837 844 Sanchez R (2004) Mild Cognitive Impairment(MCI)-Tell tale Signs That You May Be AtIncreased Risk for Dementia or Alzheimer Disease. Available at:http://www.alzheimersolution.com [accessed on December 20,2010) Soejono (2009) Pengkajian Paripurna pada Pasien Geriatri. . Dalam : Buku Ajar Ilmu PenyakitDalam .Editor : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, simandibrata M, setiati, edisi V, Jakarta, pp768-773 Weisskopf MG et al (2010) Cumulative Lead Exposure and Prospective Change in Cognitionamong Elderly Men, The VA Normative Aging Study. Am J Epidemiol, pp 1184 1193