Anda di halaman 1dari 15

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ Nama : Nn. S Ruangan : Sadewa RM No.

: 218996

Hari/tanggal Selasa, 20 /9/2011 08.00 WIB

DIAGNOSA DPD (Kebersihan Diri=Mandi)

TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Mengevaluasi kegiatan harian klien 2. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri 3. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri (mandi) 4. Membantu cara menjaga kebersihan diri (mandi) 5. Memasukan kedalam jadwal harian

EVALUASI S : Klien tidak mengatakan tidak mau mandi O : Klien tampak menolak untuk mandi Klien tampak kotor rambutnya Tampak kotor dihidung Dandanan tidak rapi A : Klien mampu untuk mandi P : Klien : Ungkapkan penyebab tidak mau mandi, latihan mandi 2x sehari sesuai jadwal Perawat : Ulangi SP 1 DPD. Latih pasien untuk menjaga kebersihan diri

TTD

CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ Nama : Nn. S Ruangan : Sadewa Hari/ DIAGNOSIS tanggal Selasa, Isolasi sosial 20/9/2011 SP 1 09.30-09.45 WIB TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian, membina hubungan salinh percaya 2. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial 3. Membantu pasien mengenal keuntungan dan kerugian tidak berisolasi dengan orang lain 4. Mengajarkan pasien berkenalan dengan orang lain 5. Menganjurkan pasien memasukan kegiatan berkenalan dengan orang lain ke dalam jadwal harian EVALUASI S : - Klien mengatakan tidak tahu namanya siapa - Klien mengatakan lebih baik diam dikamar - Klien mengatakan lebih suka sendiri - Klien mengatakan tidak mau berkenalan O : -Klien tampak menolak untuk berkenalan -Verbal terbatas, suara pelan -Klien tampak bingung saat ditanya tentang keuntungan dan kerugian tidak mempunyai teman -Bicara lambat A : -Klien belum mampu menyebutkan penyebab ISOS -Klien belum mampu berkenalan P : Klien : Latihan berinteraksi dengan temanteman diruangan Ungkapkan penyebab menyendiri Perawat : Latih pasien berkenalan. TTD RM No. : 218996

Selasa, 20/9/2011 11.45 11.55 WIB

HDR SP 1

1. Mengevaluasi kegiatan harian klien 2. Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 3. Membantu pasien memilih/ menetapkan kemampuan yang akan dimiliki pasien 4. Menyusun jadwal kegiatan

Ulang kembali SP 1 S : -Klien mengatakan suka menggambar -Klien mengatakan ingin menggambar telur pecah O : Klien tampak menggambar telur pecah A : Klien mampu menggambar sendiri P : Klien : latihan kemampuan lainnya seperti (main bulu tangkis, mencuci piring) Perawat : lanjutkan intewensi untuk melatih kegiatan lainnya seperti mencuci piring

CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ Nama Pasien : Nn. S Ruangan : Sadewa Hari/ tanggal Rabu, 21 Sept 2011 08.45 WIB DIAGNOSIS Isolasi Sosial SP 1 TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 2. Mengidentifikasi penyebab Isolasi Sosial 3. Membantu pasien mengenal keuntungan dan kerugian tidak bersosialisasi dengan orang lain 4. Mengajarkan pasien berkenalan dengan orang lain 5. Menganjurkan pasien memasukan ke dalam jadwal harian EVALUASI S : -Klien mengatakan namanya Selvi -Klien mengatakn silau kalau keluar kamar -Klien mengatakan sering berantem dengan adiknya -Klien mengatakan tidak punya teman kalau tidak tidak berkenalan -Klien mengatakan senang punya teman untuk bermain O: Klien tampak mau bekenalan dengan perawat Klien mampu berinteraksi dengan dibimbing TTD RM No. :218996

A:

Rabu, Halusinasi SP 1 21 Sept 2011 11.00-

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

P : Klien : Latihan berkenalan dengan temanteman diruangan Perawat : Evaluasi SP 1 Isolasi Sosial Lanjutkan spa Isolasi Sosial S : -Klien mengatakan ada darah ditangannya

11.15 WIB

2. Mengidentifikasi jenis halusinasi 3. Mengidentifikasi waktu, frekuensi halusinasi 4. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 5. Mengidentifikasi respon pasien 6. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi 7. Menganjurkan memasukan kedalam jadwal kegiatan harian

-Klien mengatakan ada darah ditangannya soresore Klien mengatakan tidak tahu mengapa ada darah ditangannya O : -Klien tampak bingung -Klien tampak tidak bisa mengikuti cara menghardik -Klien tampak senyum-senyum A : Klien belum mampu mengidentifikasi situasi halusinasinya dan belum mampu mengikuti cara menghardik halusinasinya

Rabu, Halusinasi Spa 22 sept 2011 13.00-13.20 WIB

P : Klien : Latihan menghardik ketika melihat bayangan aneh Perawat : Ulangi SP 1 Halusinasi Latih klien cara menghardik 1. Mengevaluasi S : -Klien kegitan harian mengatakan suka klian (SP 1 melihat darah Halusinasi) ditangannya, 2. Melatih pasien tangannya melepuh mengendalikan -Klien mengatakn halusinasi dengan tangannya melepuh cara bercakapdan ada darahnya cakapdengan orang -sore klien lain mengatakan ingin 3. Menganjurkan ngobrol dengan pasien teman perawat memesukkan caraContoh : ngobrol cara bercakapdong sama dia cakap dengan sambil menunjuk

orang lain ke jadwal harian

orangnya O : -Klien tampak bercakap-cakap dengan perawat -klien tampak mengalihkan halusinasinya dengan bercakapcakap A : Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap-cakap (dengan bimbingan) P : Klien : Latihan mengontrol halusinasi setiap halusinasinya muncul Perawat : Latih cara mengontrol halusinasi optimalkan SP 1 dan SP 2 Halusinasi

CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ Nama Pasien : Nn.S Ruangan : Sadewa Hari/tanggal Kamis, 22 sept 2011-09-28 07.50 WIB DIAGNOSIS Defisit Perawatan Diri (Kebersihan Diri=Mandi) TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Mengevaluasi kegiatan harian klien 2. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri 3. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri dengan cara mandi 4. Membantu cara menjaga kebersihan diri dengan cara mandi 5. Memasukkan dalam jadwal kegiatan seharihari EVALUASI S : -Klien mengatakan kalau tidak mandi badannya gatal, banyak lumpurnya nanti -Klien mengatakan tahu caranya mandi O : -Tampak kotoran dimata klien (sebelum mandi) - klien tampak mandi -Klien tampak segar setelah mandi -tampak tidak ada kotoran dimatanya setelah mandi A : Klien mempu menjaga diri dengan dibimbing P : Klien : Latihan mandi 2x sehari sesuai jadwal Perawat : Bimbing pasien untuk melakukan kebersiahan diri bimbing untuk SP DPD selanjutnya yaitu cara berhias S : Klien mengatakn bisa mencuci piring O : Klien tampak mencuci piring TTD No RM : 218996

Kamis, 22 Sept 2011 12.45 WIB

SP2 HDR Harga Diri Rendah

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Melatih pasien melakukan kegiatan yang lain

(Mencuci piring) 3. Memesukkan kedalam jadwal harian

sehabis makan A : Klien mampu untuk mencuci piring dengan bimbingan

Kamis, 22/9/2011 12.55 WIB

Isolaso Sosial SP 2

1.

2.

3.

4.

P : Klien : Latihan mencuci piring setelah makan Perawat : Lanjutkan intervensi selanjutnya untuk melatih kegiatan lain (mengepel) Mengevaluasi SP 1 S : -Klien mengatakan ISOS (Isolasi masih inget cara Sosial) berkenalan Memberikan -klien mengatakan kesempatan ingin berkenalan kepada klien dengan teman mempraktekan suster cara berkenalan dengan orang lain O : -Klien tampak Membantu pasien mempraktekkan memasukkan cara berkenalan kegiatan dengan satu berbincangperawat bincang dengan -klien tampak orang lain ke tersenyum dalam jadwal -verbal terbatas kegiatan seharihari A : Klien mampu Mengajarkan berkenalan dengan pasien berinteraksi dibimbing perawat P : Klien : Latihan berkenalan dengan teman-teman lainnya Anjurkan memasukkan dalam jadwal kegiatan seharihari Perawat : Optimalkan SP 2 Isolasi Sosial -Evaluasi kembali

jadwal kegiatan harian -Latih berkenalan dengan 2 orang atau lebih

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasaien : Nn. S Ruangan : Sadewa Hari/ Tanggal Jumat, 23/9/2011 07.5008.15 WIB Diagnosa Keperawatan Defisit Perawatan Diri (Cara Berhias SP 2) Berpakaian Tindakan Keperawatan 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Melatih pasien berhias (berpakaian) 3. Membantu klien mempraktekkan cara berhias 4. Menganjurkan klien memassukkan dalam jadwal kegiatan harian Evaluasi S : -Klien mengatakan sudah mandi -Klien mengatakan ingin berhias (Menyisir, memakai bedak, dan mengganti pakaiannya) O : -Klien tampak mengganti baju -Klien tampak rapi A : Klien mampu berhias dengan dibimbing perawat P : Klien :Latihan cara berhias setelah sehabis mandi -Anjurkan memasukkan cara berhias ke dalam jadwal kegiatan Perawat : Latihan cara berhias, optimalkan SP 2 DPD S : Mengatakkan tidah tahu apa obat yang dia minum O :- Klien tampak TTD No CM : 218996

Jumat, 23/9/2011 11.00 WIB

Halusinasi SP 4

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur

3. Menganjurkan pasien memasukkan dalak kegiatan harian

mendengarkan penjelasan PENKES tentang penggunaan obat secara teratur -Klien tampak menyebutkan warna dan kegunaan obat yang telah dijelaskan A : Klien mampu menyebutkan warna dan kegunaan dari setiap obat dengan bimbingan perawat P : Klien :Latihan mengenal obat yang diminum -Latihan mengenal caracara minum obat yang baik dan benar Perawat : Latih klien dalam penggunaan obat secara teratur -Evaluasi kegiatan klien S : -Klien mengatakan ada darah dibadannya (tangannya) -Klien mengatak soresore ada darahnya

Senin, 27/9/2011 09.00 WIB

Halusinasi SP 1

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Mengidentifikasi jenis halusinasi 3. Mengidentifikasi waktu, frekuensi halusinasi 4. mengiden tifikasi respon yang terjadi

setelah halusinasi 5. mengjarkan klien menghardik halusinasi 6. menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan

O :- Respon klien biasa saja -Klien tampak bingung saat dianjurkan menghardik A : Klien belum mampu menghardik halusinasinya P : Klien : latihan menghardik halusinasi setiap halusinasinya muncul Perawat : Latih SP 1 Halusinasi (Optimalkan)

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Nn. S Ruangan : Sadewa Hari / Tanggal Selasa, 27/09/2011 Jam 09.5010.00 WIB Diagnosa Keperawatan Defisit Perawatan Diri Sp2 yitu cara berhias (menyisir dan memakai Bedak) Tindakkan Keperawatan 1. Mengevaluasi kegiatanharian klien (Evaluasi Sp 1 DPD) 2. Melatih Pasien (berhias menyisir, pkai bedak lipstik) 3. Membantu klien mempraktikkan cara berhias 4. Memesukkan ke dalam jadwal kegiatan sehari hari Evaluasi S: Klien mengatakan belum pernah berhias setelah mandi Klien mengatakan ajarin pake bedak dong TTD No. CM : 218996

O: Klien tampak mendengark an penjelasan tentangcara berhias (menyisir, pake bedak, dan lipstik) Klien tampak mempraktik kan cara berhias Klien tampak cantik setelah berhias A : Klien mampu berhias (menyisir, pake bedak, dan lipstik)dengan bimbingan perawat P: Klien : Latihan cara berhias

Jam 13.00 13.15

Resiko perilaku Kekerasan Sp 1

1. Mengidentifikasi penyebab PK yang dilakukan klien 2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK 3. Mengidentifikasi Pk yang biasa dilakukan klien denagn akibatnya 4. Menjelaskan mengontrol PK 5. Melatih pasien cara latihan fisik (Nafas dalam ) 6. Memesukkan ke jadwal harian klien

setelah mandi atau atau selagi tidak ada kegiatan Perawat : Latih terus cara berhias dan latih cara menjaga kebersihan diri S: Klien mengatakan marah kepada perawat karena disuruh minum obat Klien mengatakan tidak sukaobat warna pink aku ga mau minum obat soalnya nanti muntah O: Klien tampak marah kepada perawat Klien tampak melempar gelas Klien tampak di ikat oleh perawat A : Klien mampu mengungkapakan penyebab ia marah dan Klien mampu latihan fisik nafas dalam dengan bimbingan perawat P: Klien : latihan

mengontrol marah jika marahya muncul kembali Perawat : Latih cara mengontrol Pk