CATATAN MEDIK PASIEN I.

IDENTITAS Nama: Moch Firmansyah Nama Orang Tua: Doni Jenis Kelamin: Laki laki Umur: 17 tahun Tempat & Tanggal Lahir: Bogor & 02 Juni 1993 Alamat: KP Cangkrang RT 02/01 Desa Cikarawang Agama: Islam Pekerjaan: Pelajar Status Perkawinan: Belum kawin Pendidikan: SMA No. Rekam Medik: 0173363 Tanggal Masuk Rumah Sakit: 22-03-2010

II. ANAMNESIS (dilakukan autoanamnesis pada tanggal 22 Maret 2010) Keluhan Utama: Panas tinggi Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien merasa demam tinggi sejak 1 minggu yang lalu sejak sebelum masuk rumah sakit. Demam tidak hilang timbul dan dirasakan sepanjang hari pagi, siang dan malam. Pasien sudah minum obat penurun demam, lalu merasa baikan namun demam timbul lagi. Pusing dirasakan oleh pasien diseluruh bagian kepala dan frekuensi terus menerus, mual dan muntah cairan bercampur makanan juga dialami pasien sebanyak 2 kali setiap hari sejak sejak sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengaku nafsu makan berkurang, badan terasa lemas. BAK lancar dan warna bening, BAB mencret tidak berdarah, adanya mimisan dan gusi berdarah disangkal oleh pasien. Pasien juga merasa nyeri otot dan sendi terasa seperti pegal pegal. 3 hari yang lalu karena demam yang tidak turun dan semakin bertambah tinggi rasa demamnya, maka pasien datang ke UGD rumah sakit Marzoeki Mahdi. Di UGD pasien diberikan cairan infus dan obat obatan lalu dirawat di rumah sakit. Pasien baru sadar adanya

bintik bintik merah di kedua lengan bawah saat masuk UGD rumah sakit serta pasien merasa ada nyeri ulu hati, kembung dan mual.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat darah tinggi disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga Kedua orang tua pasien tidak ada riwayat penyakit darah tinggi maupun penyakit kencing manis. Tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien di keluarga namun di lingkungan tetangga ada yang menderita penyakit seperti ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Keadaan umum Keadaan sakit Keadaan gizi Sianosis Dispnu Edema umum : baik : tampak sakit ringan : baik : (-) : (-) : (-)

Tanda vital Kesadaran Tekanan darah : Compos mentis, GCS: 15 E4V5M6 : 120/70 mmhg
2

Nadi Pernafasan Suhu

: 80x/menit : 20x/menit : 38,1OC

STATUS GENERALIS 1. Kepala: bentuk normocephali, jejas (-), rambut warna hitam, distribusi merata, tidak

mudah dicabut 2. Mata: pupil isokor, konjungtiva normal, sklera normal, palpebra superior dan

inferior tidak udem, hematom(-), refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ 3. 4.
5.

Telinga: sekret (-), jejas (-), darah (-) Hidung: bentuk simetris, septum deviasi (-), sekret (-), jejas (-), darah (-) Mulut: bentuk simetris, sianosis (-), bibir tidak tampak kering, lidah tidak kotor,

faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang 6. 7. Paru: Inspeksi: simetris dalam stasis dan dinamis Palpasi: vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat Perkusi: sonor pada lapangan kedua paru Auskultasi: suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/Leher: trakea terletak di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening Thorax

Jantung: Inspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordis Palpasi: teraba ictus cordis Perkusi: redup Batas atas: ICS II parasternal sinistra Batas kanan: ICS IV sterna dextra Batas kiri: ICS V midclavicula sinistra Auskultasi: BJ I-II murni, murmur -/-, gallop -/-

8.

Abdomen:

Inspeksi: dalam batas normal Palpasi: supel, hepar dan lien tak teraba membesar Perkusi: timpani Auskultasi: bising usus normal 9.
10.

Kulit: sawo matang Ekstremitas superior dan inferior: akral hangat, udem (-) deformitas (-), adanya

petekie pada lengan bawah kanan dan kiri tidak hilang pada penekanan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah 22 Februari 2010 Hb Leukosit Hematokrit : 16,3 (13,7 17,5g/dl) : 7070/mm3 : 46% (40 51%)
4

Eritrosit

: 5,59 juta

Trombosit Widal Test S. typhosa S. paratypi A S. paratypi B S. paratypi C

: 70.000/mm3 Antigen O (-) (-) (-) (+) 1/160 Antigen H (-) (-) (-) (-)

Laboratorium darah 23 Februari 2010 (Pagi Pk 06:00) Hb Leukosit Hematokrit Trombosit GDS Ureum Kreatinin : 16 (13,7 17,5g/dl) : 5340/mm3 : 45% (40 51%) : 34.000/mm3 : 140 mg/dl : 34,7 mg/dl : 0,97 mg/dl Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT : 0,67 mg/dl : 0,42 mg/dl : 325 L : 197 L

Laboratorium darah 23 Februari 2010 (Siang Pk 12:00) Hb Leukosit Hematokrit Trombosit : 17,8 (13,7 17,5g/dl) : 4860/mm3 : 50% (40 51%) : 21.000/mm3

Laboratorium darah 24 Februari 2010 (Pagi Pk 06:00) Hb Leukosit Hematokrit Trombosit : 17,6 (13,7 17,5g/dl) : 5550/mm3 : 50% (40 51%) : 19.000/mm3

Laboratorium darah 24 Februari 2010 (Siang Pk 12:00) Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Imunologi Dengue IgG Dengue IgM : +/positif : +/positif : 17,8 (13,7 17,5g/dl) : 6650/mm3 : 50% (40 51%) : 17.000/mm3

Widal Test S. typhosa S. paratypi A S. paratypi B S. paratypi C

Antigen O (-) (-) (-) 1/80 (-)

Antigen H (-) (-) (-) (-)

V. RESUME Pasien laki laki berumur 17 tahun datang ke UGD dengan keluhan utama panas tinggi dan pasien mengatakan merasa demam tinggi sejak 1 minggu yang lalu sejak sebelum masuk rumah sakit. Demam tidak hilang timbul dan dirasakan sepanjang hari pagi, siang dan malam. Pasien sudah minum obat penurun demam, lalu merasa baikan namun demam timbul lagi. Pusing dirasakan oleh pasien diseluruh bagian kepala dan frekuensi terus menerus, mual dan muntah cairan bercampur makanan juga dialami pasien sebanyak 2 kali setiap hari sejak sejak sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengaku nafsu makan berkurang, badan terasa lemas. BAK lancar dan warna bening, BAB mencret tidak berdarah, adanya mimisan dan gusi berdarah disangkal oleh pasien. Pasien juga merasa nyeri otot dan sendi terasa seperti pegal pegal. 3 hari yang lalu karena demam yang tidak turun dan semakin bertambah tinggi rasa demamnya, maka pasien datang ke UGD rumah sakit Marzoeki Mahdi. Di UGD pasien diberikan cairan infus dan obat obatan lalu dirawat di rumah sakit. Pasien baru sadar adanya bintik bintik merah di kedua lengan bawah saat masuk UGD rumah sakit serta pasien merasa ada nyeri ulu hati, kembung dan mual. Pasien mengaku belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat darah tinggi disangkal oleh pasien. Kedua orang tua pasien tidak ada riwayat penyakit darah tinggi maupun penyakit kencing manis. Tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien di keluarga namun di lingkungan tetangga ada yang menderita penyakit seperti ini. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada pemeriksaan umum dengan keadaan umum baik keadaan sakit tampak sakit ringan, keadaan gizi baik, sianosis (-), dispnu (-), edema umum (-), tanda vital dengan kesadaran compos mentis, GCS 15 E4V5M6, tekanan darah 120/70 mmhg, nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 38,1OC, Status generalis dalam batas normal, tidak ditemukan adanya pembesaran hati atau lien namun ditemukan adanya petekie pada lengan bawah kanan dan kiri tidak hilang pada penekanan. Pada pemeriksaan laboratorium darah 24 Februari 2010 (Siang Pk 12:00) didapatkan Hb 17,8 (13,7 17,5g/dl) leukosit 6650/mm3, hematokrit 50% (40 51%), trombosit 17.000/mm3 dan pada pemeriksaan imunologi didapatkan Dengue IgG +/positif, Dengue IgM +/positif, test widal dalam batas normal. VI. DIAGNOSIS KERJA
7

DHF derajat I

VII. DIAGNOSA BANDING Demam Tifoid Campak Influenza Chikungunya Leptospirosis

VIII. MASALAH Demam yang tinggi dan terus menerus Pusing, rasa mual dan muntah 2x setiap hari Badan terasa lemas Trombositopenia

IX. PENGKAJIAN Pemberian obat antipiretik dan antiemetik untuk mengurangi gejala klinis Pemberian cairan rumatan untuk mencegah dehidrasi sebagai pemeliharaan volume

cairan sirkulasi yang cukup sesuai dengan kebutuhan Pemantauan tanda vital untuk sebagai langkah awal mencegah tanda tanda

terjadinya syok dan pendarahan spontan Pemeriksaan lab darah rutin untuk memantau jumlah trombosit dalam darah dan

hematokrit
8

IX. PENATALAKSANAAN Non medikamentosa: Tirah baring bed rest selama masih demam Pemberian cairan dan elektrolit per oral seperti jus buah, sirup, susu, air putih, the manis, oralit Pemantauan yang ketat tanda vital dan laboratorium darah rutin agar jangan sampai terjadi syok dan pendarahan spontan Medikamentosa: Infus RL Parasetamol 500mg 3x1 Ranitidin amp 2x1 i.v Ondansetron amp 3x4mg

IX. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : bonam : bonam : bonam

10