Anda di halaman 1dari 10

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Bangsa Agama : Tn.H : 35 tahun : buruh : Indonesia, suku Jawa : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

II. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama 2. Keluhan Tambahan : kedua tangan dan kaki terasa lemas : kesemutan pada kedua tangan dan kaki

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poliklinik Bedah Saraf RSMS dengan keluhan utama kedua tangan dan kaki terasa lemah sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mempunyai riwayat jatuh dari pohon 4 tahun yang lalu, namun setelah jatuh pasien tidak merasakan keluhan apapun. Semenjak 3 tahun yang lalu pasien mengeluh kedua tangan dan kakinya terasa kesemutan, pertama kali kesemutan dirasakan pada jari-jari tangan dan kaki, lambat laun menjalar hingga ke seluruh bagian tangan dan kaki. Menurut pasien semakin lama keluhan yang dialaminya terasa semakin memberat, sehingga membuat pasien kesulitan untuk berjalan dan beraktifitas sehari-hari. Sebelum datang ke Poliklinik Bedah Saraf pasien pernah datang ke mantri atau perawat namun tidak terdapat perubahan setelah beberapa hari, setelah itu pasien berobat ke praktek dokter umum di sekitar tempat tinggalnya dan pasien juga tidak merasakan perubahan setelah diberi pengobatan. Pasien mengaku pernah datang ke pengobatan tradisional, namun menurut pasien keluhannya membaik saat itu, dan keesokan harinya akan muncul kembali sama seperti sebelumnya. Sehingga pasien memutuskan untuk tidak datang ke pengobatan tradisional. Semenjak 4 bulan yang lalu keluarga mengeluhkan bahwa kondisi pasien semakin memburuk, karena pasien juga mengeluh kedua tangan dan kakinya terasa lemas, dan leher terasa sakit yang menjalar

sampai ke punggung, sehingga keluarga memutuskan untuk dibawa ke RS Emanuel, dan di rujuk ke RSMS untuk dilakukan pemeriksaan MRI dan penanganan lebih lanjut. 4. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan yang sama Riwayat penyakit batuk lama (TBC) Riwayat penyakit diabetes mellitus Riwayat penyakit keganasan 5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ditemukan sakit serupa pada keluarga pasien. 6. Riwayat Sosial dan Ekonomi Pasien bekerja sebagai buruh bangunan dan istri sebagai ibu rumah tangga. Pasien memiliki satu orang anak. Pasien memiliki tingkat ekonomi yang rendah. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas. III. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Umum Kesadaran Vital sign : : : sedang Compos mentis TD : 120/80mmHg N : 76 x / menit Rr : 20 x / menit S : 36,6C : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

A. Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala

- Bentuk Kepala - Rambut - Nyeri Tekan 2. Pemeriksaan Mata - konjungtiva


- sklera

: Mesocephal, simetris : Warna hitam, tidak mudah dicabut dan tidak rontok : Tidak ada : Anemis (-/-) : Ikterik (-/-)

3. Pemeriksaan Telinga Otorea (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-) 4. Pemeriksaan Hidung Nafas cuping hidung (-/-), deviasi septum nasi (-), deformitas (-) 5. Pemeriksaan Mulut lidah sianosis (-) 6. Pemeriksaan Leher - Trakea - Kel. Lymphoid
- Kel. Tyroid - JVP

: Deviasi (-) : Tidak teraba, nyeri tekan (-) : Tidak teraba pembesaran : 5+2 cm

7. Pemeriksaan Dada Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) : Vokal fremitus kanan = kiri : Sonor pada seluruh lapang paru kiri Sonor pada seluruh lapang paru kanan Auskultasi : SD vesikuler +/+, RBH -/-, RBK -/-, Wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Iktus cordis tampak SIC V 1 jari medial LMCS

Palpasi

: Iktus cordis teraba di SIC V 1 jari medial LMCS, kuat angkat (-)

Perkusi

: Batas jantung kanan atas kiri atas : SIC II LPSD : SIC II LPSS

kanan bawah : SIC IV LPSD kiri bawah : SIC V 1 jari medial LMCS

Auskultasi : S1< S2, regular, gallop (-), murmur (-) 8. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : cembung, venektasi (-) : bising usus normal : Tympani (+), pekak sisi (-), pekak alih (-) : Nyeri tekan epigastrium (-), undulasi (-), HJR (-) Hepar dan lien tidak teraba 9. Pemeriksaan ekstremitas Superior Inferior B. Status Neurologis Kesadaran : GCS E4M6V5 Mata : reflek cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm Ekstremitas atas : Lengan atas Kanan Kiri Lengan bawah Kanan Kiri Tangan Kanan Kiri Jari Kanan Kiri : Deformitas (-), edema (-/-), nyeri tekan (-) : Deformitas (-), edema (-/-), nyeri tekan (-)

Gerakan terbatas Terbatas Terbatas Terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas Kekuatan 4 4 4 4 4 4 4 4 Tonus normal normal normal normal normal normal normal normal Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Sensibilitas : Lengan atas Kanan Kiri + + + + Lengan bawah Kanan Kiri + + + + Tangan Kanan Kiri + + + + Jari Kanan Kiri + + + +

Nyeri Taktil

Trisep Kanan Kiri Reflek fisiologis Perluasan reflek -

Biseps Kanan Kiri

Radius Kanan Kiri

Ulna Kanan Kiri

Reflek patologis (Hoffman-tromer) : kanan (-), kiri (-) Ekstremitas bawah : Tungkai atas Tungkai bawah Kaki Jari Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas terbatas 4 4 4 4 4 4 4 4 normal normal normal normal normal normal normal normal eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Gerakan Kekuatan Tonus Trofi

Sensibilitas : Tungkai atas Kanan Kiri + + + + Tungkai bawah Kanan Kiri + + + + Kaki Kanan Kiri + + + + Jari Kanan Kiri + + + +

Nyeri Taktil

Patella Kanan Kiri Reflek fisiologis Perluasan reflek -

Achilles Kanan Kiri

Reflek patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Test laseque Test Patrick Test kontra patrick

Kanan -

Kiri -

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium tgl 22 Februari 2012 Darah lengkap Hb : 13,5 g/dl (12-16 g/dl) (4800-10800/ul) ( 37-47 %) ( 4,2-5,4/ul) ( 150.000-450.000/ul) ( 79-99 fL) ( 27-31 pg)

Leukosit : 7330/ul Ht Eritrosit : 41% : 3,3/ul x10 6

Trombosit : 266000/ul MCV MCH : 76.9 fL : 28.4 pg

MCHC RDW MPV

: 33.2 % : 12.4 % : 10,7 fL

( 33-37%) ( 11,5-14,5 %) (7,2-11,1 fL)

Hitung jenis Basofil : 0,0 % (0-1%) (2-4%) (2-5%) (40-70%) (25-40%) (2-8%)

Eosinofil : 2.0% Batang Segmen Limfosit : 0,00 % : 59,4 % : 32,5 %

Monosit : 4,4 %

Kimia Klinik SGOT SGPT : 11 U/L : 29 U/L (<=200 mg/dL) (136-145 mmol/L) (3,5-5,1 mmol/L) (98-107 mmol/L)

Glukosa Sewatu : 156 mg/dL Natrium Kalium Clorida B. Foto Thorax AP Kesan : 144 mmol/L : 3,6 mmol/L : 98 mmol/L

: Cor dan pulmo tak tampak ada kelainan

C. MRI CERVICAL Kesan : gambaran HNP dengan stenosis servikalis

IV. RESUME 1.Anamnesis : Pasien laki-laki berusia 35 tahun dengan keluhan lemah pada kedua tangan dan kaki sejak 4 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat jatuh dari pohon 4 tahun yang lalu. Keluhan kesemutan pada kedua kaki dan tangan muncul 3 tahun yang lalu. Keluhan dirasa semakin lama semakin memberat, sehingga membuat pasien kesulitan untuk berjalan dan beraktifitas sehari-hari. 2. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum Kesadaran Vital sign : : sedang : compos mentis TD : 120/80mmHg N : 76 x / menit Rr : 20 x / menit S Status Neurologis Kesadaran : GCS E4M6V5 Mata : reflek cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm Ekstremitas atas : paraparese tipe LMN Ekstremitas bawah : paraparese tipe UMN Pemeriksaan Penunjang : MRI cervical : Kesan : gambaran HNP dengan stenosis servikalis V. DIAGNOSA KERJA Tetraparese ec HNP dengan stenosis servikalis VI. PENATALAKASANAAN : 36,6C

Medikamentosa 1. Infuse RL 20 tpm 2. Injeksi Cefrtiaxon 2 x 1 gr 3. Injeksi Metilprednisolon 3x125 mg 4. Injeksi ranitidine 2 x 50 mg 5. Injeksi ketorolac 2 x 30 mg Non medikamentosa 1. Diet oral bebas 2. Mobilisasi Mobilisasi untuk mengurangi tekanan diskus dan mencegah dekubitus 3. Pengelolaan Traktus Urinarius Pengelolaan dengan kateterisasi untuk melatih automatic reflect function dan evakuasi kandung kemih dalam 2 minggu 4. Pengelolaan Traktus Digestivus Pengelolaan saluran pencernaan dengan pemberian laksansia setiap dua hari 5. Fisioterapi 6. Pembedahan : pemasangan alat dan proses penyatuan (fusion) VII.PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsional Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam :dubia ad malam