P. 1
instrumen pendidik

instrumen pendidik

4.67

|Views: 4,137|Likes:
Dipublikasikan oleh vcwalet7755
instrumen pendidik with macro to easy type
instrumen pendidik with macro to easy type

More info:

Published by: vcwalet7755 on Dec 02, 2008
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/30/2013

pdf

text

original

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

: : 0 1 / 1 2 / 2 0 0 8 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi
Nama Pimpinan

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dina 8. SKB 9. ………………………... NPSN

6. Pusat Kursus

7. Taman Bermain

Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan

/

/
2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga

1. Pemerintah Pusat

5. ......

Diisi dengan nilai akreditasi Lainnya (A,B)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. i. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah Kelompok SMK 1. Negeri 2. Swasta

1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya …

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.

1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml Murid 4

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan

1

2

3

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. No Telpon 1 No Telpon 2 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan Kode Pos orang orang

s. t. u.

No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi

2. Pemerintah Daerah

3. Yayasan

4. Lembaga

5. .................

SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya ……….

an 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management kat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 10. Lainnya, sebutkan ...............................................................

`

`

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. d. e. f. g. h. i. j. k. l. n. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP/ NIGB/ NIK/ NIY/ NIGK Tempat, Tgl Lahir No. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 1. I/a 2. I/b 10.III/b 11. III/c / / 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a 12 III/d 13 IV/a 14.IV/b 15.IV/c 16.IV/d 17. IV/e 18. ............... m. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 1. Kawin 2. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

√ Centang Jika Ya c. L P Lingkari

* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l

1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non F
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah

* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini o. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam r

9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya ………………………

r

1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendaha 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya …………………………. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status / / / / 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut : 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer

Status Kepegawaian p. Jabatan Pokok Status q. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r. No Telpon Rumah

4. Lainnya, sebutkan .......................................

* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p 1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM 6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C 8. Tutor 1. PNS 2. NON PNS Bidang yg diajarkan RT RW Kode Pos

-

No HP

keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.

point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

18. ...............

aga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina

RU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya …………………………….

akil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara

kolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya ………………………….

/SD 2. Pengawas Rumpun MP

3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP

p Yayasan 3. Honorer

4. Lainnya, sebutkan ................................................

8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

`

2 No. 1 2 3 4

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT
TMT : TMT : TMT : TMT :

Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 3 4 5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan : : : Nama Instansi Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.d. Mata Pelajaran
Jumlah Jam

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.d. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif

¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
KELUARGA Nama Ibu Kandung 1. NON PNS 2. PNS NIP

c.

Anak Nama Status Anak Tempat lahir Tanggal Lahir Jenjang Sekolah

Tahun Masuk Sekolah

keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

8 No. 1 2 3 4 5 9 No. 1 2 3 4 5 10 No. 1 2 3 4 5 11 No. 1 2 3 4 5 12 No. 1 2 3 4 5 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan:

KARYA TULIS Judul Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Ya / / 1. Ya Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional 2. Belum/Tidak

LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik

c Apakah Sudah Remediasi B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan:

/

/ 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. UJI KETIGA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan:

Pedagogik

Sosial

/

/ 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Tahun Profesional Penerbit

LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Judul Pedagogik Sosial

PENULISAN BUKU

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN/DIKLAT

Tahun

Pola Penyelenggara Tingkatan

Bid Studi

b. Luar Negeri No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

18 No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19 No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

20 No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui: Kepala Sekolah / Madrasah / Instansi SMP ISLAM MIFTAHUL HUDA Kota Tangerang

Responden TANGERANG, 01-December-2008

Drs. R. AGUS SYAMSUDIN

IDA LAELA .SE

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->