PRESENTASI KASUS

DISUSUN OLEH : Rafiyandi Nuttidia Sepdwikawati

110.2004.205 110.2004.189

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK RSUD ARJAWINANGUN JANUARI 2010

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI I. Nama Umur Jenis kelamin Alamat Tanggal masuk RS No. CM IDENTITAS PASIEN : An. R : 13 tahun : Perempuan : Watubelah : 21 Januari 2010 : Umur Pekerjaan Nama Ayah Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan Nama Ibu Pendidikan terakhir : Tn. S : 40 tahun : : Buruh : Ny. S : 37 tahun : : IRT

II.

ANAMNESIS : : tubuh sangat kurus sejak 4 tahun SMRS

Autoanamnesis dan alloanamnesis dari nenek pasien tanggal 20 Januari 2010 1. Keluhan utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan tubuh sangat kurus sejak 4 tahun SMRS. Keadaan ini bertambah berat sejak 2 bulan SMRS, pasien tidak mau makan, minum sedikit-sedikit, mual, mencret > 5x ada ampas, tanpa darah dan lendir. Pasien juga mengalami batuk lama sejak 2 bulan SMRS. Keluhan demam lama, keringat malam dan pengobatan paru nenek pasien tidak tahu. Menurut nenek pasien, pasien sudah sakit sejak lama, namun hanya dibiarkan saja. Pasien sering dikurung oleh keluarganya dan sering tidak diberi makan. Makanan yang diberikan hanya berupa nasi tanpa lauk pauk 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pengobatan paru nenek pasien tidak tahu. 4. Riwayat Penyakit Keluarga

Nenek pasien mengaku tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama seperti pasien. Nenek pasien mengaku bahwa kedua orang tua pasien mengalami gangguan jiwa 5. Riwayat Pribadi Riwayat kehamilan Nenek pasien tidak tahu Riwayat Persalinan Anak dilahirkan pada umur kehamilan 9 bulan, spontan, di paraji, dengan berat badan lahir dan panjang bayi nenek lupa. Riwayat Pasca Lahir Menurut nenek pasien, setelah dilahirkan anak langsung menangis kuat, gerak aktif, tidak mengalami sesak dan kebiruan setelah lahir. 6. Riwayat Makanan a. Usia 0 - 4 bulan b. Usia 4 - 6 bulan c. Usia 6 - 10 bulan : ASI : ASI dan bubur susu 1 x, mangkuk kecil : ASI ditambah bubur susu 1x mangkuk kecil, nasi

tim 1x mangkuk kecil, buah (pisang/apel/pepaya) 2x f. Usia 10 - 12 bulan : ASI ditambah PASI (SGM) 2 x 200 cc, nasi tim 3 x, buah 2x g.Usia 1 tahun sampai sekarang : pasien minum PASI ( SGM ) 4-5 x 200cc ditambah menu keluarga : nasi 3x @ 1 piring kecil + sayur (bayam/katuk/labu) + lauk (1 potong ikan/daging/telur/ ayam/tempe) porsi makan dihabiskan. Buah pepaya/pisang/apel 1x 7. Perkembangan Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor - Tengkurap : 4 bulan - Duduk - Berdiri : 6 bulan : 1,5 tahun - Merangkak : 7 bulan - Berjalan - Berlari - Berbicara : 2 tahun : 2,5 tahun : 15 bulan : 5 bulan

8. Imunisasi
Imunisasi Waktu Pemberian Bulan 0 1 2 3 4 I I II III I II III IV I II Tahun 5 6 V VI IV

15

18 IV V

12

BCG DPT Polio (OPV) Hepatitis B Campak

III I

III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 6 Januari 2010 A. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum: Tampak sakit sedang 2. Kesadaran : Compos mentis , Kontak aktif (+) : - Tekanan darah - Nadi - Suhu - Pernapasan 4. Status Gizi : Klinis : edema (-), tampak kurus (+) Antropometris : Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas - Berdasarkan kurva CDC BB/U : 30/41 x 100% = 73% (kesan gizi kurang) TB/U : 145/149 x 100% = 97% (kesan gizi baik) BB/TB : 30/37 x 100% = 81% (kesan gizi kurang) Kesan : status Gizi kurang : 30 kg : 145 cm : 53 cm : 17 cm : 110/60 mmHg : 112 x / menit, teratur, isi cukup : 35,6 0C : 20 x / menit 3. Tanda vital

B.Pemeriksaan Khusus 1. 2. Kulit Kepala : warna sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (+), petechiae (-) : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut. Ubun-ubun besar sudah menutup. Fasies Cooley (+) 3. Mata : Bentuk normal, palpebra superior dan inferior tidak cekung, kedudukan bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva anemis, sklera ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya +/+. 4. 5. 6. Telinga Hidung Mulut : Bentuk normal, CAE lapang, serumen -/-, kelainan congenital : Bentuk simetris, deviasi septum tidak ada, sekret tidak ada. : Bentuk tidak ada kelainan, bibir merah tidak kering, sianosis gigi geligi tidak ada karies 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 67 7. 8. Leher Thorax Paru-paru - Inspeksi : bentuk normal, simetris keadaan stasis dan dinamis. - Palpasi : Stem fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri. Krepitasi (-), fraktur (-), massa (-) - Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru. - Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-. Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Abdomen - Inspeksi : simetris datar, tidak tampak gambaran vena kolateral, herniasi umbilikalis (-) : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba pulsasi ictus cordis di sela iga V MCLS. : Redup : Bunyi jantung I - II reguler, murmur (-), gallop (-) : tidak ada kelainan, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, trakea di tengah, kaku kuduk (-)

tidak ada, tidak ada tremor, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis,

- Palpasi

: Supel, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+), nyeri tekan epigastrium (-), lien teraba schuffner 3. Undulasi (-)

- Perkusi - Auskultasi

: Timpani, daerah pekak hati 11 cm, batas paru-hati ICS 4, shifting dullness (-). : Bising usus (+), pulsasi aorta abdominalis (+) : laki-laki, tidak ada tanda radang, fimosis(-), hernia (-). : akral hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edema

Genitalia eksterna Ekstremitas IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 6 Januari 2010 Hematologi - Hemoglobin - Hematokrit - Leukosit - Trombosit V. RESUME Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan lemas sejak 2 hari SMRS, keluhan ini disertai dengan wajah pasien yang menjadi pucat. Ibu pasien mengaku keluhan ini sudah dialami sejak pasien berumur 9 tahun. Saat itu pasien mengeluh demam, lemas dan pucat, dan dokter saat itu mengharuskan pasien untuk menjalani transfusi setiap satu bulan sekali. Ibu pasien mengaku pertumbuhan pasien lebih lambat daripada teman sebayanya, serta pasien juga lebih mudah terserang penyakit. Pasien juga pernah mengalami gatal-gatal setelah transfusi 1 tahun yang lalu, namun Ibu pasien mengaku pasien tidak pernah alergi terhadap makanan, debu ataupun obat-obatan. :7,7 g / dl : 25,4 vol % : 13.300/ l : 278.000/ l (11-15 g / dl) (37-47 Vo%) (5-10 x 10 3 / l) (150-350 x 103 / l)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan : KU : Tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos mentis ; S: 35.6 0C ; RR: 20 x / m Tanda vital : TD: 110/60 mmHg ; N: 112 x / m

Kulit : anemis, ikterik Mata : konjungtiva anemis, sclera ikterik Abdomen : hepatosplenomegali

Dari pemeriksaan laboratorium (6 Januari 2010) didapatkan : Hemoglobin Hematokrit Leukosit VI. :7,7 g / dl (anemia) : 25,4 vol % : 13.300/ l (leukositosis)

DIAGNOSIS KERJA 1. Thallasemia 2. Gizi kurang

VII.

RENCANA PENGELOLAAN - Darah rutin - Apusan darah tepi - Hitung Jenis - TIBC - SI - Ferritin Serum

A. Rencana Pemeriksaan

B. Rencana Pengobatan dan Diit 1. Transfusi PRC. Hb = 7,7 g/dl. Target = 12 g/dl. Jumlah PRC = Hb x 4 x BB = 4,3 x 4 x 30 = 516 ml Jumlah tiap pemberian = maks 10-15 ml/kgBB = 300 ml tiap pemberian. Transfusi I = 150 ml dalam 2-3 jam II = 200 ml dalam 2-3 jam III = 200 ml dalam 2-3 jam

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad fungsionam: dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

FOLLOW UP Tanggal 6/1/2010 Pukul : 19.00 Dilakukan transfusi PRC sebanyak 1 labu (150 cc). Pukul 22.00 pasien mengeluh gatal-gatal, dan timbul bercak-bercak merah pada wajah, lengan, dan tungkai. Konsul ke Sp.A advice : Ganti semua transfusi set Loratadin 3x tablet. dicoba labu ke II, namun masih gatal. Lalu pemberian labu ke II

Pukul 00.00 ditangguhkan.

Tanggal 7/1/2010 S/ : lemas, pucat, gatal-gatal berkurang O/ KU : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda vital : TD : 100/60 mmHg N : 112x/menit R : 20 x menit S : 35,6 0C Kulit : warna sawo matang, turgor kulit baik, petechiae(-), ikterik (+) Kepala : normocephal, conjunctiva anemis +/+, sclera icterik +/+ Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar Thorax Paru-paru - Inspeksi : bentuk normal, simetris keadaan stasis dan dinamis.

- Palpasi - Perkusi Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi Abdomen

: Stem fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri. : Sonor pada kedua lapang paru.

- Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-. : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba pulsasi ictus cordis di sela iga V MCLS. : Redup

- Auskultasi: Bunyi jantung I - II reguler, murmur (-), gallop (-) - Inspeksi : simetris datar, tak tampak vena kolateral, herniasi umbilikalis (-) - Palpasi : Supel, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+), nyeri tekan epigastrium (-), lien teraba schuffner 3. Undulasi (-) - Perkusi : Timpani, daerah pekak hati 11 cm, batas paru-hati ICS cm, shifting dullness (-). - Auskultasi Ekstremitas Lab : Hb : 9.8 g/dl Ht : 30.4 vol% Leukosit : 12.800 /l Trombosit : 223.000/ l A/ Thallasemia Gizi kurang Reaksi Transfusi P/ Transfusi PRC 200 ml dalam 2 jam Chlorpheniramine maleate 0.35mg/kgBB/hari = 10 mg (4 x tab) Tanggal 8/1/2010 S/ : gatal-gatal menghilang : Bising usus (+), pulsasi aorta abdominalis (+) : akral hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edema Genitalia eksterna : laki-laki, tidak ada tanda radang, fimosis(-), hernia (-).

O/ KU : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tanda vital : TD : 110/60 mmHg N : 112x/menit R : 20 x menit S : 35,6 0C Kulit : warna sawo matang, turgor kulit baik, petechiae(-) Kepala : normocephal, conjunctiva anemis +/+, sclera icterik +/+ Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar Thorax Paru-paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi Abdomen - Inspeksi : simetris datar, tak tampak vena kolateral, herniasi umbilikalis (-) - Palpasi : Supel, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+), nyeri tekan epigastrium (-), lien teraba schuffner 3. Undulasi (-) - Perkusi : Timpani, daerah pekak hati 11 cm, batas paru-hati ICS cm, shifting dullness (-). - Auskultasi Ekstremitas Lab : : Bising usus (+), pulsasi aorta abdominalis (+) : akral hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edema Genitalia eksterna : laki-laki, tidak ada tanda radang, fimosis(-), hernia (-). : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba pulsasi ictus cordis di sela iga V MCLS. : Redup : bentuk normal, simetris keadaan stasis dan dinamis. : Stem fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri. : Sonor pada kedua lapang paru.

- Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-.

- Auskultasi: Bunyi jantung I - II reguler, murmur (-), gallop (-)

10

Hb : 10,7 g/dl Ht : 32 vol% Leukosit : 11.200/l Trombosit : 256.000 / l A/ Thallasemia Gizi kurang Reaksi Transfusi P/ Transfusi PRC 200 ml dalam 2 jam Chlorpheniramine maleate 0.35mg/kgBB/hari = 10 mg (4 x tab)

11

12