Borang ini diberikan percuma

No. Siri: IW

PERATURAN-PERATURAN PILIHAN RAYA (PENDAFTARAN PEMILIH) 2002 BORANG A PENDAFTARAN PEMILIH

BAHAGIAN I Kepada: Pendaftar, Kawasan Pendaftaran Saya memohon supaya nama saya dimasukkan ke dalam Daftar Pemilih Induk. 1.*Kategori Pemilih: Pengundi Biasa / Pengundi Tidak Hadir 2. Nama: (Nama seperti dalam Kad Pengenalan/Kad Tentera/Kad Polis) 3.No. KP/KPT/Tentera/Polis: No. KP (lama) No. KP (baru) Pemohon Suami/Isteri 4.Alamat (seperti dalam KP/Alamat Bertugas bagi Tentera/Polis/Pengundi Tidak Hadir) No. Tentera/Polis Kod: Kategori Jantina Bangsa Agama Negeri Parlimen DUN DM Lokaliti

Peraturan 12
BAHAGIAN III Untuk kegunaan pejabat sahaja

5. *Jantina : Lelaki/Perempuan 6. No. Tel 7. Bangsa: 8.Agama 9.Tarikh Lahir 10. Negeri 11. Parlimen 12. DUN 13. DM 14. Lokaliti 15. Saya mengaku bahawa*a) Saya warganegara Malaysia *b) Saya belum pernah mendaftar sebagai pemilih di mana-mana bahagian pilihan raya *c) Saya sudah mendaftar sebagai pengundi biasa/tidak hadir dalam bahagian pilihan raya

BAHAGIAN IV Tarikh data dimasukkan ke dalam komputer Nama: Tandatangan: Tarikh: BAHAGIAN V Telah disemak oleh: Nama:

16. Saya sedar bahawa penalti kerana membuat pernyataan palsu ialah pemenjaraan selama tempoh tidak melebihi dua tahun atau denda tidak melebihi lima ribu ringgit atau pemenjaraan dan denda kedua-duanya mengikut seksyen 3 Akta Kesalahan Pilihan Raya 1954 (Akta 5). Bertarikh: *Potong yang tidak berkenaan (Tandatangan/Cap Ibu Jari Pemohon) BAHAGIAN II (PENGAKUAN SAKSI)

Tandatangan: Tarikh:

(1) Ditandatangani (atau ditandakan) di hadapan saya oleh pemohon yang dinamakan di atas yang mengaku kepada saya bahawa kandungan permohonan ini dibaca olehnya dan saya mengaku bahawa saya warganegara Malaysia yang berumur tidak kurang daripada 21 tahun. No. KP (baru): Nama Saksi: Alamat Saksi: Tandatangan saksi...................................................................

Poskod: BAHAGIAN VI

Negeri:

PENDAFTARAN PEMILIH

No. Siri:

Tuan, Permohonan tuan/puan supaya didaftarkan sebagai seorang pemilih telah diterima. Walau bagaimanapun, surat ini tidak menjamin bahawa nama tuan/puan akan dimasukkan ke dalam daftar pemilih induk dan oleh itu tuan/puan diminta supaya menyemak draf daftar itu apabila dibuka untuk disemak. Jika, setelah disemak, tuan/puan mendapati bahawa nama tuan/puan tiada dalam daftar tersebut, sila datang segera ke Pejabat Pilihan Raya Negeri untuk membolehkan saya menyiasat dengan lebih lanjut. Sila bawa surat ini bersama. Kawasan Pendaftaran Tarikh: .................................................................................................. Tandatangan Pendaftar/Timbalan Pendaftar/Penolong Pendaftar