4 Lembar Bedah Saraf (Retyped)

Komplikasi # bassis cranii

Aerocele : tampak udara/hipodense pd CT Infeksi Lesi nervus I (anosmia), II (hemianopsia, anopsia), VII (bells palsy), VIII (vertigo) Ccf (carotid cavernous fistula)

Calvaria
a. Atap (vault) beserta fungsi os frontalis motorik, emosi, ekspresi temporal memori occipital vision parietal sensorik b. Lapisan SCALP Skin, connective tissue (subkutis), aponeurotik galea, loose connective tissue, periosteum

Cedera otak
Bingung Amnesia Pernah tidak sadar Classic cerebral concussion pingsan tp stl 3-5 mnit kmudian sadar Sefalalgia Vertigo Mual, muntah

Cedera kepala
Cedera kulit kepala Kulit, subkutis, galea aponeurotika, jaringan ikat longgar, periosteum Sefal hematom Hematoma di bawah kulit kepala dan di luar calvaria Vena CH berdasarkan lokasi : subkutis (caput succedaneum diffuse edema of the fetal scalp that crosses the suture lines, swelling reabsorbs within 1-3 days), subgleal, subperiosteal (hematom antara periosteum dgn tulang kepala) Primer : akibat langsung dari trauma Sekunder : akibat komplikasi dapat terjadi dalam hitungan detik, menit, jam, atau hari stl cedera kepala primer Akibat : oedem, kelainan sal nafas, kelainan metabolik, hipoxia, hipotensi, syok

GCS pada anak

Membuka mata (eye) 4 Membuka mata spontan 3 diajak bicara/perabaan halus 2 dengan nyeri 1 tidak ada respon Verbal (V) 5 ngoceh 4 nangis iritatif 3 nangis dengan nyeri 2 menggeram dengan nyeri 1 tidak ada respon Motorik (M) 6 gerakan spontan normal 5 mengelak dengan sentuhan 4 mengelak dengan nyeri 3 fleksi abnormal 2 ekstensi abnormal 1 tidak ada respon

Komplikasi segera cedera kepala (7)

Perdarahan intrakranial/intraserebral EDH (sumber pedarahan : a. meningeal media, sinus duramatris (sigmoid, transversum, sagitalis), vena diploica), CT : shift of the falx cerebri SDH (sp : venous bleeding, terutama vena yg memasuki sinus sagitalis superior), CT : shift of the lateral ventricles ICB (sumber perdarahan : a. pialis), CT : hiperdense, ireguler, pd parenkim SAH (sumber perdarahan : rupturnya aneurisma intraserebral berasal dari arteri yang mensuplai dan sekitar circle arterial of willis), CT : hiperdense, iregules, flare like pd sulcus dan gyrus IVH Pneumocephalus intracranial pneumatocele, a collection of gas within the skull Kebocoran csf : otorrhea (bocornya csf dari kanal auditorik eksternal), rhinorrhea (keluarnya cairan spinalis dari hidung disebabkan o/ trauma pd lempeng cribiform) Kejang/epilepsi Anemia, hipotensi, syok Infeksi : bl # bassis cranii ks ab profilaksis Dehidrasi/overhidrasi

GCS pada orang dewasa

Membuka mata (eye) 4 spontan (spontaneous) 3 dengan perintah (to verbal command) 2 dengan rangsangan nyeri (to pain) 1 dengan rangsangan nyeri tetap tidak ada (none) Verbal (V) 5 terorientasi (oriented, conversing) 4 dapat berkomunikasi dengan baik tp kadang ngga nyambung (disoriented, conversing) 3 kata-kata sepatah (inappropriate words) 2 hanya suara (incomprehensible sounds) 1 dengan rangsang nyeri tetap tidak ada respon (none) Motorik (M) 6 mengikuti komando (obeys command) 5 menolak rangsangan (localized pain) 4 manjauhkan rangsangan, fleksi normal, withdrawal (flexion, withdrawal) 3 fleksi abnormal, dimanapun diberikan rangsangan nyeri terjadi fleksi trutama pd ekstremitas atas (abnormal flexion, decorticate) 2 ekstensi abnormal, dimanapun diberikan rangsangan nyeri terjadi ekstensi dan endorotasi (extension, decerebrate) 1 dengan rangsangan nyeri tetap tidak ada respon (none)

Fraktur atap tengkorak = calvaria = cranial vault Fraktur dasar tengkorak = bassis cranii = skull base
Anterior rinorrhea, periorbital echymosis (brill hematom/racoon eye) Media otore, hematotimpanum, battle sign (retroauricular hematom) Posterior mati

Edited 24/07/11 by 034_Zion

Page 1

Klasifikasi klinis
Cedera kepala ringan (CKR) GCS 14-15 Cedera kepala sedang (CKS) GCS 9-13 Cedera kepala berat (CKB) GCS 3-8 CKR amnesia, LOC < 5 menit CKS LOC > 5 menit

Reflex cahaya pupil kanan dan kiri berbeda Hemiparesse atau hemiplegi capsula interna Refleks babinsky positif salah satu kaki

Kapan dirujuk
Ada fraktur tulang kepala GCS menurun, epilepsi, ada tanda focal neurologis Setelah resusitasi GCS < 9 Sefalalgia, mual, muntah, vertigo bertambah berat Fraktur depresive terbuka Luka tembus CT scan abnormal

Coma
Tidak sadar (GCS 3-8) Coma dalam = deep coma (GCS 3) Mata bengkak sulit dievaluasi E = x Aphasia motorik (px tw ap yg mw d ucapkan tp tdk mampu mngucapkannya krn tdk mampu mengkoordinasikan otot2 pengontrol bicara, kmungkinan kerusakan pd area broca) V = x GCS ExV5M6, GCS E4VxM6 Setelah benturan ad: GCS < 15, hemiparesis, bagian otak yg keluar

Indikasi CT scan
GCS < 9 GCS menurun 2 poin GCS 9-13 > 2 jam Nyeri kepala, vertigo, mual, muntah yg persisten Ada lateralisasi Ada gejala defisit neurologis focal Ada atau curiga fraktur tulang kepala Luka tusuk jelas atau dicurigai Umur > 50 th Evaluasi post op

Indikasi MRS
Penderita tdk sadar GCS < 15 Sefal hematom > 5 cm Nyeri kepala, mual, muntah, vertigo observasi 2 jam menetap Focal neurologik defisit Anak-anak (sulit dievaluasi) Orang tua (> 60 th) Fr. Bassis cranii Fr. Atap tengkorak Luka tusuk Luka tembak Multiple trauma Tdk ad yg mengawasi d rmh

klinis

Indikasi foto kepala (dilakukan kalau tdk ad CT scan)

usia fraktur trauma sosial Penderita tdk sadar Nyeri kepala persisten Focal neurologik defisit Perlukaan kulit kepala, jejas > 5 cm Curiga luka tembus Otore dan rinore Terlihat dan teraba fraktur Kesulitan menilai scr klinis : alkohol, intoksikasi obat, epolepsi, anak-anak

Masuk rumah sakit (MRS)

Mendeteksi sedini mungkin adnya komplikasi akut cedera kepala Memberikan suasana optimal intrakranial dan ekstrakranial untuk kesembuhan cedera

Penanganan cedera kepala Memperbaiki oksigenasi otak Memperbaiki brain perfussion Memperbaiki cerebral perfussion pressure (CPP) Optimalisasi faktor ekstrakrnial dan intrakranial Faktor ekstrakranial
A snoring (lidah jatuh k belakang), gargling (banyak sekret), stridor (edema laring) B tension pneumotorax : (distress nafas, trias beck vena menonjol, deviasi trakea, suara nafas ), syok) Hematotorax : nafas tertinggal, perkusi redup C syok Nutrisi General care hindari terjadinya dekubitas

Tidak perlu MRS

Sadar baik, tdk ad keluhan Sadar baik, setelah observasi 2 jam keluhan hilang Bkn orang tua Bkn anak-anak Tdk ad multiple trauma Tdk ad luka tusuk Tdk ad focal neurologic defisit Ada yg mengawasi d rmh Advice Kalau ad tanda-tanda perdarahan intrakranial segera datang lagi ke rumah sakit

Faktor intrakranial
Dekompresi internal (obatan) 1. Posisi kepala lebih tinggi 15-30 2. Kortikosteroid 3. Transquilizer citicolin pirocetam 4. Diuretik (manitol, furosemid) Manitol : jgn d berikan kalau os masih syok, dosis 0,5 1 g/kg BB dlm 20 menit 5. Anti kejang

Curiga ada perdarahan

Keluhan : nyeri kepala, mual, muntah, vertigo bertambah berat atau dr tdk ada mnjadi ada Gelisah Cushing response : TD , nadi Kesdaran menurun Ada lateralisasi : Pupil anisokor

Edited 24/07/11 by 034_Zion

Page 2

6. Analgetik antipiretik 7. Hiperventilasi Dekompresi eksternal 1. Evaluasi lesi desak tulang 2. Drainase LCS 3. Kraniektomi dengan durofasial flap Simtomatis

Perkembangan perdarahan pada memar atau laserasi otak. Dapat terjadi pd cup, kontra cup, atau d antara cup dan kontra cup. CT laserasi : kerusakan pia mater

Komplikasi lambat
Infeksi Dementia Hidrosefalus In adults the commonest cause of hydrocephalus is an interruption of the normal CSF absorption through the arachnoid granulations. This occurs when blood enters the subarachnoid space after subarachnoid hemorrhage, passes over the brain, and interferes with normal CSF absorption. To prevent severe hydrocephalus it may be necessary to place a small catheter through the brain into the ventricular system to relieve the pressure. Epilepsi Post concussion syndrome = traumatic brain injury Injury akibat direct injury + gangguan mental status atau kesadaran Post traumatic cerebral syndrome

Autoregulasi otak
CBF maintained mean BP of 50 to 160 mmHg Moderate or severe brain injury autoregulation often impaired Brain vulnerable to episodes of impotension

Intracranial pressure
10 mmHg = normal >20 mmHg = abnormal >40 mmHg = severe Many pathologic processes affect outcome ICP brain function, outcome -

Tanda-tanda peningkatan ICP Sakit kepala berat Muntah proyektil Pendengaran dan penglihatan kabur Penurunan kesadaran Kejang Papil edema kronis Cerebral blood flow
50 ml/100 g/min = normal <25 ml/100 g/min = EEG activity 5 ml/100 g/min = cell death

Hal-hal khusus
Perdarahan intrakranial kesadaran turun cepat : Manitol bs dicapai < 2 jam Burr hole explorasi transfer > 2 jam Trepanasi , kraniotomi

Acute Complication
Epidural hematome (EDH) Penumpukan darah di ruang epidural (dibatasi tabula interna dan duramater) Gejala klinis yg khas (lucid interna), pd awalnya sadar lama kelamaan tjadi penurunan kesadaran dan lateralisasi Sumber perdarahan : a. meningeal diploica, sinus duramatris CT scan : gambaran hiperdens homogen berbentuk bikonveks di antara tabula interna dan duramater Subdural hematom (SDH) Akut (komplikasi = kontusio) terjadi karena cedera otak yg melibatkan a/v kortikal, dapat juga krn robekan bridging vein pd saat otak bergerak thd tengkorak Sumber perdarahan : bridging vein, laserasinya sendiri, prdarahan intracerebral yg merembes keluar CT scan : gambaran hiperdense berbentuk bulan sabit. Klo + kontusio cerebri bercak2 salt & pepper hiperdense di parenkim otak SDH kronis : disebabkan oleh underlying ds. Perdarahan tipis pd ruang subdura terbentuk pseudocapsule terbentuk neovaskularisasi pseudokapsul mengandung fibrinolisin dipasang drain untuk mengalirkan fibrinolisis shg antar dinding kapsul saling IVH pada ventrikel nampak putih2 Intracerebral hematom (ICH)

Gelisah dan analgetik Hipoksia Jalan nafas inadekuat Ventilasi terganggu Perfusi terganggu ICP meningkat Nyeri Intoksikasi alkohol Bladder penuh Obstipasi Dehidrasi Lapar Psikosa SOO
Analgetik parasetamol

Pencegahan post traumatic epilepsy

Sadar : phenytoin oral < 20 mg, 12 jam kemudian 400 mg diulang 3x100 mg Tdk sadar : IV 1 g kecepatan < 50mg/menit selanjutnya 3x100 mg IV

Otore dan rinore

Hidung & telingan tutup gaas steril Jgn ditampon Antibiotik masih kontroversial Posisi tidur

Glasgow outcome scale (GOS)

Dead : D Persisitent vegetative stage (PVS) : has no obvious cortical functioning Severe disability (SD) : concious but dependent Moderate disability (MD) : independent but disable/not of returning to full-time employment

Edited 24/07/11 by 034_Zion

Page 3

Good recovery : excellent, may have no disabling sequele, reintegrated, independent

CT scan stl resusitasi Segera konsultasi dan transfer stl ekstrakranial stabil Ulang serial pemeriksaan status neurologis

Curiga cedera spinal

Ada riwayat trauma signifikan Px tdk sadar Multiple trauma High speed crush

Membaca CT scan
Identitas SCALP Tulang ap ad fraktur? Jenis fraktur Intrakranial Fokal lesi Sulkus gyrus Cysternus [U] Ventrikel [)(] Midline shift [|] Kesan/kesimpulan

Curiga cedera servikal

Ada riwayat trauma signifikan Px tidak sadar Adanya defisit neurologi Multiple trauma Jejas di atas klavikula Nyeri midline posterior Adanye defisit neurologi Ada jejas Hemiplegi alternan/hemiparesa + lesi nervus kranialis kontralateral

Bila px sadar

Tambahan
Hemiplegi kapsula interna Satu anggota gerak kortex & plexus Tetraplegi servikal Edema (sulkus gyrus menghilang) Vasogenik pelebaran pembuluh darah & ekstravasasi Sitogenik o/k sitotoksik Brain swelling : sisterna menghilang Px stabilisasi spinal : posisi setengah duduk merangsang cilia pd bronkus merangsang reflex batuk mencegah pneumonia Sutura Sagitalis : parietal D & S Coronaria : parietal & frontal Lambda : parietal & oksipital Fontanel : ubun, pertemuan antara sagitalis dgn coronaria Miosis : parasimpatis N. siliaris brevis Midriasis : simpatis N. ciliaris longus Singkatan KVO = keep the vein open TOS = thoracic outlet syndrome Diet : parenteral cair bubur saring Kalori : normal 25 kkal/BB Ringan sedang 30 kkal/BB Operasi 35 kkal/BB CKB 40 kkal/BB Indikasi nutrisi parenteral : tdk bs makan, tdk boleh makan, tdk mau makan ASIA E : sensorik +, motorik 5 D : sensorik +, motorik 3-4, hiperestesia, hipoestesia, hiperalgesia C : motorik s/d 3 B : sensorik , motorik A : sensorik & motorik N

Contoh 1. Identitas Gst md septi ariawan Px laki-laki, 18 th, MRS : 13 Juli 2011 (sdh __ hr), dtg tdk sadar stl mengalami kecelakaan terjatuh sendiri dr spd motor k arah kanan 2 jam SMRS. Px tdk memakai helm. Riwayat sadar (+) selama __ menit, amnesia (_), muntah (_), mual (_) GCS saat datang E2V2M5 2. Telah dilakukan CT scan pd tgl___, didapatkan hasil : SCALP CH pd regio temporoparietal lesi hiperdense Tulang ditemukan fr. Linear temporoparietal (D) Intrakranial Fokal lesi terdapat fokal lesi hiperdense berbentuk bikonvex pada regio temporoparietal (D) Sulkus gyrus tidak tampak jelas Cysternus [U] tdk mengalami penyempitan Ventrikel [)(] tdk mengalami penyempitan Midline shift [|] sejauh 8 mm ke arah (S) 3. Kesan : EDH tem-par (D) Fr. Linear os tem-par (D) Etc 4. Dx EDH tem-par (D) Fr. Linear os tem-par (D) Etc 5. Pd px telah dilakukan trepanasi pd tgl___, skr hari ke6. GCS sekarang : E4V5M6 Keluhan sekarang ___

Rangkuman
ABC Euvolemia Cegah cedera sekunder

Edited 24/07/11 by 034_Zion

Page 4