Anda di halaman 1dari 6

NURUL FIKRI

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA


PROGRAM PEMBINAAN SUMBER DAYA MANUSIA STRATEGIS (PPSDMS) NURUL FIKRI ANGKATAN VI, PERIODE PEMBINAAN 2012-2013
A. DATA PRIBADI Nama lengkap Nama panggilan Agama Jenis kelamin Tempat & tanggal lahir Anak ke dari bersaudara Tinggi & berat badan Alamat saat ini dan kode pos Alamat email Alamat Blog Pribadi (jika ada) Nomor HP Perguruan Tinggi Negeri (PTN) Fakultas Departemen/Jurusan & Prodi Angkatan & nomor mahasiswa
*) lingkari PTN anda

Wina Asterina Wina Islam Perempuan Sukabumi, 13 Mei 1993 4 /4 160 cm & 48 kg Asrama Universitas Indonesia, Depok Win13asterina@yahoo.com/ wina.asterina@ui.ac.id tclimber.blogspot.com 085287841597 UI / ITB / UNPAD / UGM / ITS / UNAIR / IPB *) Teknik Teknik Sipil/ Teknik Lingkungan 2011 & 1106015314

Ikuti Alur Pendaftaran di halaman terakhir

B. DATA ORANG TUA Nama Ayah Tempat & tanggal lahir/umur Suku Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan per bulan**) Alamat saat ini dan kode pos Nomor telepon/HP Nama Ibu Tempat & tanggal lahir/umur Suku Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan per bulan**) Alamat saat ini dan kode pos Nomor telepon/HP **) pilih salah satu C. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL SD Alamat Masuk tahun Prestasi terbaik (deskripsi, tahun) SDN 1 Palabuhanratu Jalan Siliwangi 1999 1 2 3 4 5 Lulus tahun 2005 Agus Triana Magelang, 12 April 1958 Sunda D1 Wiraswasta
-

Tuti Mulyati Sukabumi, 18 November 1957 Sunda SPG Ibu Rumah Tangga
a. Rp 0 Rp 1.000.000

Jalan Siliwangi No. 58 Rt 03/18 PalabuhanratuSukabumi. 43364 085691115551

Ikuti Alur Pendaftaran di halaman terakhir

SMP Alamat Masuk tahun Prestasi terbaik (deskripsi, tahun)

SMPN 1 Palabuhanratu
Jalan Bhayangkara No. 15, Kel. Palabuhanratu Kec : Palabuhanratu, Kabupaten Sukabumi Telp. (0266) 431013

2005 1 2 3 4 5

Lulus tahun

2008

SMA Alamat

SMAN 1 Cibadak- Sukabumi


Jl. Perintis Kemerdekaan no.72 Kecamatan Cibadak, Kabupaten Sukabumi No tlp: (0266) 531001 Fax : (0266) 535431

Masuk tahun Prestasi terbaik (deskripsi, tahun)

2008 1 2 3 4 5

Lulus tahun

2011

Organisasi (nama, jabatan, tahun)

2 3 4 5 D. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

Lembaga (lokasi) British Course

Materi Pendidikan Kursus Bahasa Inggris Pelajaran Kimia

Waktu Pendidikan 1 tahun (2006-2007) 6 Bulan (januari-Juni 2011)

Nilai/Prestasi (jika ada)

Bimbl Great Student

Ikuti Alur Pendaftaran di halaman terakhir

E. KINERJA DAN KOMPETENSI IP Smt 1 3,64 IPK Prestasi terbaik (deskripsi, tahun) IP Smt 2 3,64 1 2 3 4 5 Organisasi (nama, jabatan, tahun) 2 3 4 5 Kepanitiaan (nama, jabatan, tahun) 1 2 3 4 5 Skor TOEFL/setara Keahlian/ketrampi lan khusus 1 2 3 4 5 Hobi yang ditekuni Menulis 2. Membaca Artikel menarik, novel, dan lain-lain 3 4 5
4

IP Smt 3

IP Smt 4

Sampai semester ke:1

Ikuti Alur Pendaftaran di halaman terakhir

F. PEMBINAAN ISLAM
(Diisi bagi yang telah mengikuti kegiatan Pembinaan Islam terstruktur)

Lama mengikuti (tahun) Nama Pembina saat ini Nomor HP Alamat email

3 tahun (sejak SMA) Anny Fauziyah 08156550718 annyfauziyah@yahoo.co.id G. INFORMASI BEASISWA LAIN

Beasiswa yang pernah diterima:


Periode Jumlah Beasiswa diterima setiap bulan Kewajiban/ikatan

Nama Institusi Pemberi Beasiswa

Beasiswa yang sedang diterima:


Periode Jumlah Beasiswa diterima setiap bulan Kewajiban/ikatan

Nama Institusi Pemberi Beasiswa

BIDIK MISI

2011-2015

Rp 600.000/Bulan

Memenuhi Ketentuan yang berlaku

E. REFERENSI N o 1. 2. 3. 4. 5. R. Gina Ida Iis Akhmad Sonny F. Maya Ayu Wulandari Nama Hubungan dengan Calon Mentor saat SMA Guru SMA Guru SMA Guru Bimbel Mentor di Universitas Nomor HP 081563279 252 085759549 801 081596478 95 089875155 17 085782440 235
5

Alamat email

Ikuti Alur Pendaftaran di halaman terakhir

ALUR PENDAFTARAN BEASISWA PPSDMS ANGKATAN VI (2012-2013)


1. Daftarkan akun Anda di halaman registrasi. Gunakan email yang valid dan

2. 3. 4.
5.

6. 7.

2.

aktif saat melakukan registrasi. Aktifkan username melalui link yang diberikan melalui email yang didaftarkan Login dengan username dan password yang telah dibuat Isi biodata pribadi Anda Unduh Formulir Pendaftaran dan dan Form Surat Rekomendasi Unggah Formulir Pendaftaran yang telah diisi dengan lengkap dan benar melalui link yang disediakan (ukuran maksimum file adalah 2 MB dan dalam format .doc). Kirimkan berkas pendaftaran meliputi: 1. Formulir Pendaftaran lengkap dengan foto berwarna 2. Curriculum Vitae (CV) terbaru 3. Surat Rekomendasi 4. Sertifikat Penghargaan/Organisasi/Kepanitiaan 5. Transkrip terbaru Berkas dikirimkan paling lambat 24 Februari 2012 (Gelombang I) atau 30 Maret 2012 (Gelombang II) ke (salah satu): o Kantor Pusat PPSDMS o Asrama Regional PPSDMS o Peserta PPSDMS Angkatan V Konfirmasi berkas yang sudah dikirim via SMS kepada Supervisor Utama masing-masing Regional dengan Format: <Nama Lengkap><spasi><PTN><spasi><fakultas><spasi><angkatan>telah mengirimkan berkas pendaftaran PPSDMS pada<tanggal/bulan>via<pilih:Pos ke: ./antarlangsung ke ../peserta PPSDMS nama:> Contoh: o Adi Wahyu Adji UI FMIPA 2010 telah mengirim berkas pendaftaran PPSDMS pada 11/2 via Pos ke Kantor Pusat PPSDMS o Adi Wahyu Adji UI FMIPA 2010 telah mengirim berkas pendaftaran PPSDMS pada 11/2 via antar langsung ke Asrama Regional 2 Bandung o Adi Wahyu Adji UI FMIPA 2010 telah mengirim berkas pendaftaran PPSDMS pada 11/2 via peserta PPSDMS nama: Supriatna

Ikuti Alur Pendaftaran di halaman terakhir