SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama
:......................................................................................
Tempat tanggal lahir
: .....................................................................................
Jenis kelamin
: .....................................................................................
Pendidikan
: .....................................................................................
Alamat
: .....................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah
maupun Instansi Swasta.
2. bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.
3. tidak diperkenankan mengambil cuti selama masa penugasan sebagai
Dokter/Dokter Gigi PTT.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan hukum yang berlaku.
..................................................... 2007
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000

Meterai 6000me

...........................................
Nama Jelas