Nama Mahasiswa NIM

: Rizky Zulkarnain : 106103003725

Dokter Pembimbing : Dr. Novita Tiurma S

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Tanggal Masuk RS Ayah Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan : An. Bintang : laki-laki : 2 bulan : Bojong Loa : 14 Oktober 2011 : Tn. Sanuji : Islam : Bojong Loa : pedagang : Rp. 600.000,- per bulan

Ibu

Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan

: Ny. Asmi : Islam : Bojong Loa : ibu rumah tangga :-

ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamesis Tanggal: 14 Oktober 2011 Jam: 10.00 WIB

Keluhan Utama Bersin-bersin saat malam hari.

Keluhan tambahan -

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan bersin-bersin sejak 3 hari yang lalu. Bersin dirasakan lebih berat pada malam hari, batuk (-), pilek (-), sesak (-), bunyi ngik-ngik saat bernapas(-). Pasien juga mengalami demam 1 hari yan lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu Saat usia pasien 1 bulan, pasien mengalami keluhan batuk dan saat bernapas berbunyi ngikngik. Dan sudah berobat ke PKM dan sembuh, dan tidak pernah ada keluhan yang sama hingga saat ini.

Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pasien memiliki alergi makanan telur, setelah makan telur kulit pasien biduran dan gatal. Dan hilang sendiri setelah beberapa jam.

Riwayat Imunisasi Pasien belum pernah Imunisasi

Riwayat Nutrisi Pasien masih minum ASI ekslusif sampai sekarang PEMERIKSAAN JASMANI PEMERIKSAAN FISIS Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu tubuh : 115x per menit : 28x per menit : 36,8oC : sakit sedang : compos mentis

Kepala : Bentuk dan ukuran Rambut dan kulit kepala : Normocephali, ubun-ubun normal : Hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut

 Mata

: palpebra cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, reflek cahaya langsung +/+, reflek

cahaya tidak Telinga Hidung Bibir Gigi geligi Mulut Lidah Faring Leher : :

langsung sulit diperiksa. : Normotia, tampak serumen dan tidak tampak sekret. : Tidak ada deformitas, septum deviasi (-), sekret (-) : Tidak kering, tidak sianosis I I I I

: Stomatitis (-), labioschisis (-), mukosa mulut tidak kering. : tidak kotor, tidak tremor : hiperemis KGB tidak teraba Trakea lurus di tengah

Toraks: Dinding toraks simetris Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi suara Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : BJ I normal, BJ II normal, regular, tidak ada : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Vokal fremitus simetris : tidak dilakukan : Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdengar nafas tambahan : Bentuk normal, tidak ada retraksi sela iga, iga vertikal, dalam keadaan statis dan dinamis

murmur, tidak ada gallop Abdomen: Inspeksi : tampak distensi, tidak tampak vena collateral

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit baik, supel

Perkusi Auskultasi

: hipertimpani : bising usus (+) normal

Kelenjar getah bening : tidak teraba Anggota gerak : atas : akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), oedem (-)

bawah : akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), oedem (-) Diagnosis kerja Rhinitis Alergi Diagnosis Banding Rhinitis Simpleks

Terapi Medikamentosa Pseudoefedrin 2 x 4 mg Vitamin B compleks 1x1 Non Medikamentosa Hindari pasien dari debu Bersihkan kamar pasien setiap hari Hindarikan pasien dari orang yang mengalami batuk pilek juga. Anjurkan pasien untuk imunisasi Prognosis Ad vitam : bonam Ad sanationam : bonam Ad funtionam : bonam