Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / tanggal lahir Status Agama Alamat tempat tinggal : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan Narkoba dan Zat Adiktif lainnya serta tidak pernah dikenakan sanksi pidana; 2. Bersedia untuk ditempatkan di Unit kerja PT PLN (Persero) Wilayah Kalimantan Selatan Dan Kalimantan Tengah; 3. Belum menikah dan bersedia tidak menikah selama masa pendidikan; 4. Tidak mempunyai ikatan dinas dengan instansi lain. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh PT PLN (Persero) Wilayah Kalimantan Selatan Dan Kalimantan Tengah apabila dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan yang bertentangan dengan pernyataan yang saya tanda tangani ini.

Banjarbaru, .........Mei 2008 Yang membuat pernyataan,
tanda tangan diatas materai Rp.6000,( )