Anda di halaman 1dari 2

MMSE (Mini Mental State Examination

)
Nama Pasien : Usia : Tanggal Pemeriksaan :

Nilai Maksimum 5 5 3

Nilai Pasien ORIENTASI Sekarang (hari – tanggal – bulan – tahun) berapa dan musim apa? Sekarang kita berada dimana? (nama institusi, jalan, nomor rumah, kota, kabupaten & propinsi) REGISTRASI Pemeriksa menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya: bola, kursi, sepatu. Satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah pasien mengulang ke tiga nama benda tersebut. Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah, ulangi penyebutan ke tiga nama benda tersebut sampai pasien dapat mengatakannya dengan benar: (bola, kursi, sepatu) Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah: …...kali ATENSI DAN KALKULASI Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke bawah. Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-72-65) Kemungkinan lain, ejalah kata-kata dengan lima huruf, misalnya “DUNIA” dari akhir ke awal / dari kanan ke kiri: “AINUD” Satu (1) nilai untuk setiap jawaban yang benar. MENGINGAT Tanyakan kembali nama ketiga benda yang telah disebut di atas. Berikan 1 nilai untuk tiap jawaban yang benar. BAHASA a. Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji. b. Ulangi kalimat berikut: “JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI” c. Laksanakan 3 buah perintah ini. peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu peda pertengahan dan letakkan di lantai. d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut: “PEJAMKAN MATA ANDA” e. Tulislah / sebutkan sebuah kalimat! f. Tirulah gambar ini:

( ( (

) ) )

5

(

)

3

(

)

9

(

)

2

1
3

1 1

1

Jumlah nilai

(

)

Dengan skor total maksimum 30. 0 – 17 : terdapat gangguan fungsi kognitif berat 18 – 23 : terdapat gangguan fungsi kognitif 24 – 30 : tidak ada gangguan fungsi kognitif