FORMAT LEMBAR INFORMASI DATA INDIVIDUAL SMA

Tahun Pelajaran ……………… / ………………
TANGGAL PENGISIAN DATA :
Tanggal Bulan

KONDISI DATA INDIVIDU SMA PER-TANGGAL 31 AGUSTUS TAHUN
Tahun

I. KABUPATEN/KOTA II. PROVINSI

: :

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. 2. Nama Sekolah/Instansi Nomor Statistik Sekolah (NSS)
: NSS NPSN : :

3.

Alamat

a.

Jalan

: RT RW

b. c. e. f. g. 4. a. b. c.

Desa / Kelurahan Wilayah Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

: : : : : : : : 1 = Terpencil 2 = Daerah Sulit Diakses 1 = Daerah Terpencil
0 0

Kode Pos:
1 = Kabupaten 2 = Kota

d. Daerah :

1 = Desa

2 = Kota

Klasifikasi Letak Geografis Sekolah Kategori Wilayah Khusus Posisi Geografis
Bila sekolah mempunyai data/informasi

3 = Pedesaan

4 = Perkotaan 3 = Daerah Transmigrasi 4 = Bukan Semua

2 = Daerah Perbatasan Negara ' ' ) ) , , " " No Telp. : No Fax. :

LU BT

5.

a. b. c.

Kode Area, Telepon Kode Area, Faximile Handphone Yang Bisa Dihubungi Akses Internet Alamat Email Website http:// Nama Pimpinan Status Sekolah Status Kepemilikan SK / Izin Pendirian Sekolah SK Status Sekolah Terakhir Keterangan SK Status g.1 g.2 g.3 Nama Sekolah (sebelumnya) Status Sekolah (sebelumnya) Alamat Sekolah

: : : : : : : : : : : :

Kode area Kode area

( (

6.

a. b. c. d.

1 = Tidak Ada

2 = Jardiknas

3 = Telkom

4 = Lainnya, sebutkan ............

7.

a. c. d.
e.

1 = Negeri 1 = Pemerintah Pusat No. No. 1 = Pemutihan

2 = Swasta 2 = Pemerintah Daerah

b. Sekolah Dibuka Tahun 3 = Yayasan Tgl. Tgl. -

:

-

f. g.

2 = Penegerian

3 = Alih Fungsi

4 = Sekolah Baru

5 = Perubahan Nama

Bila sekolah mengalami perubahan (sebelum SK pada butir 8c atau 8d), maka isi butir pertanyaan berikut:
: : : RT RW 1 = Negeri 2 = Swasta

g.4 g.5

Kecamatan Kabupaten/Kota

: :

LIDI SMA

Halaman 1 dari 9 halaman

5 = Tidak Terakreditasi 5 = RSBI 6 = SBI 9. Nomor Rekening Bank 14. 2. c Nama Yayasan Nama Pimpinan Yayasan Alamat Yayasan : : 1 = Ya 2 = Tidak RT RW c. SISWA.4 g. sebutkan: ……………………… Kode Pos: Akte Pendirian Yayasan Kelompok Yayasan 8 = Dharma Pertiwi 9 = YPLP PGRI B. b. a. 4 = ML Taman Siswa 10 = Lainnya. Status Mutu 1 = Pra SPM 1 = 9001:2000 1 = Pagi 2 = SPM 2 = 9001:2008 2 = Siang 3 = Pra SSN 3 = Proses Sertifikasi 4 = SSN 10. h. KELAS (ROMBONGAN BELAJAR). Waktu Penyelenggaraan 12. Akreditasi SK Terakhir Akreditasi : : : : : : : : : : No. DAN NILAI UJIAN NASIONAL (NILAI UN) 1. 1=A 2=B 3=C 4 = Belum Diakreditasi Tgl. Khusus untuk SMA Swasta/Yayasan a b. 1 = Aisyiah 5 = MPPK 2 = MPK Muhammadiyah 6 = MNPK 7 = Perwari 3 = LP Ma'arif Tgl. Rata-rata Nilai Ujian Nasional (UN) / Ujian Akhir Sekolah Berstandar Nasional (UASBN) dari Siswa Baru Tingkat I yang diterima : Rencana pendaftar dan siswa yang diterima menurut jenis kelamin dan asal sekolah: Rencana Penerimaan (orang) Pendaftar (orang) Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Jumlah Siswa Menurut Asal SMP Perempuan Laki-Laki MTs Perempuan Paket B Laki-Laki Perempuan Total Siswa Baru Tingkat I (orang) Laki-Laki Perempuan . 3.2 c.3 c. Rekening Sekolah Atas Nama 4 = Belum Bersertifikat 3 = Kombinasi (Pagi dan Siang) 2 = Sekolah Berasrama/Boarding School 1 = Sekolah Umum/Konvensional 17. Sertifikasi ISO 11.1 c.8. Cabang/Unit 16. Siswa menurut Program Pengajaran dan Kelas/Rombongan Belajar dan Agama: Tingkat dan Program Pengajaran Kelas X Kelas XI IPA Kelas XI IPS Kelas XI Bahasa Kelas XII IPA Kelas XII IPS Kelas XII Bahasa Total Jumlah Siswa (orang) Laki-Laki Perempuan L+P Jumlah Rombongan Belajar Rombel Rombel Rombel Rombel Rombel Rombel Rombel Rombel Jumlah siswa menurut agama Islam Protestan Katholik Hindu Budha Khonghuchu LIDI SMA Halaman 2 dari 9 halaman . Sistem Penyelenggaraan 13. Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota *) Provinsi : : : : : : No. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) : 18. Nama Bank 15.

/Kota lain L P L Jumlah Tingkat dan Program Pengajaran Mengulang L Kelas X Kelas XI IPA Kelas XI IPS Kelas XI Bahasa Kelas XII IPA Kelas XII IPS Kelas XII Bahasa Total P P 5.. 7 8 9 10 11 12 Ekonomi Sosiologi Geografi Bahasa Asing pilihan Sejarah Budaya (Antropologi) Sastra Indonesia Mata Pelajaran Nilai Rata2 UN ..... 1 2 3 4 5 6 Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia Biologi Nilai Rata2 UN ..... .. 1 Milik Status Kepemilikan Sertifikat Belum Sertifikat Luas Tanah Seluruhnya Meter Persegi (M²) Meter Persegi (M²) Meter Persegi (M²) Meter Persegi (M²) Meter Persegi (M²) 2... .... maka kondisi tanah tersebut adalah 1 = Sewa 2 = Pinjaman 3 = Lainnya........ . Putus Sekolah.. Jika Tanah Bukan Hak Milik. : maka status tanah tersebut adalah 1 = Akte Jual Beli 2 = Girik 3 = Surat Hibah 4 = Hak Guna Pakai 5 = Lainnya...... Luas Tanah yang Dikuasai Sekolah menurut Status Kepemilikan : No.4..... dan Mutasi menurut Program Pengajaran : Putus Sekolah Tahun Ajaran Sebelumnya L P Mutasi Tahun Ajaran Sebelumnya Masuk dari Kab/Kota sama L P Masuk dari Kab/Kota lain L P Keluar ke Kab... .... ..... : 4. .) No. ..... FASILITAS 1..... ... ......... .. ........... Nilai Ujian Nasional (UN) tiap Mata Pelajaran Tahun Lalu : No... ... Siswa Mengulang... Jika Tanah Hak Milik Statusnya Belum Sertifikat..... (lanjutan No......... C.. Total Luas Tanah Hak Milik 2 Bukan Milik Total Luas Tanah Seluruh 3. ...... Peserta Ujian Nasional dan Lulusan Tahun Ajaran Lalu menurut Jenis Kelamin Tiap Program Pengajaran : Program Pengajaran IPA IPS Bahasa Jumlah Peserta L P L+P L Lulusan P L+P 6.. 8 …......... ....... Kondisi Lahan Hak Milik Sekolah : Kondisi Lahan Hak Milik Terbangun Belum Terbangun Luas Lahan Meter Persegi (M²) Meter Persegi (M²) Jenis Lahan Jenis Lahan: 1 = Diatas lahan terdapat bangunan 2 = Berupa tanah padat/siap bangun 3 = Berupa taman/tanah lapang 4 = Berupa sawah/kebun 5 = Berupa semak/hutan/rawa/padas 6 = Lainnya.... LIDI SMA Halaman 3 dari 9 halaman .

……………………. Pentium 4 c.5. Bahasa dan Sastra Indonesia Bahasa Inggris Sejarah Nasional dan Umum Pendidikan Jasmani Matematika IPA a. Sejarah Budaya e. No. Antropologi 10 11 12 13 14 15 Pendidikan Seni Bahasa Asing Lain Bimbingan dan Penyuluhan Muatan Lokal Kerajinan dan Kesenian Buku Lainnya. Pentium 3 / kurang 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Komputer Server Printer Scanner Telepon Faximile Fotokopi Mesin Stensil Mesin Ketik Kamera Digital Kamera Video / handycam Jumlah Total Kondisi Baik Rusak Sedang Rusak Berat unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit LIDI SMA Halaman 4 dari 9 halaman . Pentium 3 / kurang 2 Notebook / Laptop a. 6. Tata Negara f. Mata Pelajaran Pegangan Guru Jumlah Judul Jumlah Eksemplar Teks Siswa Jumlah Judul Jumlah Penunjang Jumlah Judul Jumlah Eksemplar Jumlah Alat Peraga (set) Alat Pendidikan Jumlah Alat Praktik (set) Media Pembelajaran Elektronik (judul/set) 1 2 3 4 5 6 7 8 PPKn Pendidikan Agama . Biologi c. Kimia 9 IPS a. Perlengkapan Kegiatan Administrasi . Pentium 4 c. Core Duo / lebih b. Fisika b. 1 Jenis Perlengkapan Komputer Desktop a. Buku dan Alat Pendidikan : Buku Pelajaran No. Perlengkapan : a. Sosiologi c. Ekonomi b. Core Duo / lebih b. Geografi d.

No. Pentium 4 c. Kondisi. No. Nama Ruang Ruang Teori / Kelas Laboratorium IPA Laboratorium Kimia Laboratorium Fisika Laboratorium Biologi Laboratorium Bahasa Laboratorium IPS Laboratorium Komputer Ruang Perpustakaan Ruang Perpustakaan Multimedia Ruang Pusat Sumber Belajar Ruang Keterampilan Ruang Serba Guna/Aula Ruang UKS Koperasi/Toko Ruang BP/BK Ruang Kepala Sekolah Ruang Wakil Kepala Sekolah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Ruang OSIS Ruang Ekstra Kurikuler Ruang PMR Kamar Mandi Guru Laki-Laki Kamar Mandi Guru Perempuan Kamar Mandi Siswa Laki-Laki Kamar Mandi Siswa Perempuan Gudang Ruang Ibadah Rumah Dinas Kepala Sekolah Kode Prasarana Dikmen 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 20 21 22 22 23 24 25 42 43 26 27 28 29 30 31 32 Kondisi Rata-Rata (jika lebih dari 1 unit) Jumlah Ruang /Unit Panjang/ unit (m) Lebar/ unit (m) Atap Dinding Kusen Pondasi Lantai Status Ke pemilikan LIDI SMA Halaman 5 dari 9 halaman . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Ruang menurut Jenis. Pentium 4 c.b. 1 Jenis Perlengkapan Komputer Desk Top a. Pentium 3 / kurang 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Komputer Server Jaringan Internet LAN/Jaringan Intranet Sekolah LCD/Proyektor dan layar/screen Sound System Ruangan Printer Scanner Kamera Digital/Handycam Televisi / LCD / LED Pendingin Ruangan (AC) Jumlah Kondisi Baik Rusak Sedang Rusak Berat unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit c. Pentium 3 / kurang 2 Notebook / Laptop a. Perlengkapan Kegiatan Pembelajaran (ruang teori dan praktek) . Core Duo / lebih b. Core Duo / lebih b. dan Status Kepemilikan .

(2) = Rusak Sedang. Katolik d. 1 2 3 4 Kurikulum Kurikulum 1999 Kurikulum 2004 (KBK) KTSP KTSP Adopsi/Adaptasi Kurikulum Luar Negeri Kelas X Kelas XI Kelas XII Keterangan Catatan: cantumkan tanda ( √ ) pada kelas yang melaksanakan kurikulum tersebut E.No. Protestan c. Kong Hu Chu 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Bahasa dan Sastra Indonesia Bahasa Inggris Sejarah Nasional dan Umum Pendidikan Jasmani Matematika Fisika Biologi Kimia Ekonomi Sosiologi Geografi Sejarah Budaya Mata Pelajaran Guru Tetap Guru Tidak Tetap honor daerah/pusat/komite Jumlah Guru Kebutuhan Tenaga Guru Kekurangan Tenaga Guru LIDI SMA Halaman 6 dari 9 halaman . (2) = Bukan Milik D. Tenaga Pendidik/Guru 1 2 PPKn / Pendidikan Kewarganegaraan Pendidikan Agama a. (3) = Rusak Berat 2. Budha f. 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Nama Ruang Rumah Dinas Guru Rumah Penjaga Sekolah Sanggar/Ruang MGMP Sanggap PKG Asrama Siswa Unit Produksi Ruang Multimedia Teacher Resource Research Centre (TRRC) Kode Prasarana Dikmen 33 34 35 36 37 38 39 40 41 44 45 46 47 99 Kondisi Rata-Rata (jika lebih dari 1 unit) Jumlah Ruang /Unit Panjang/ unit (m) Lebar/ unit (m) Atap Dinding Kusen Pondasi Lantai Status Ke pemilikan Ruang Olah Raga Dapur/Pantry Kantin/Warung Sekolah Lapangan Olah Raga/Upacara Tempat Parkir Lainnya Catatan 1. bila mengajar) : Jumlah Guru Yang Ada (orang) No. jika lebih dari 1 unit adalah kondisi rata-rata. Islam b. kode (1) = Kondisi Bagus. Untuk Kondisi bangunan. Ketersediaan Tenaga Pendidik (termasuk kepala sekolah. kode (1) = Hak Milik. Hindu e. Untuk Status Kepemilkan. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN No. KETENAGAAN 1.

Komputer 5 = Ruang PSB 6 = Ruang Multimedia 7 = Rehabilitasi Gedung 8 = Subsidi Pengembangan Sekolah 9 = Bantuan RSBI 10 = Lainnya. 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Tata Negara Antropologi Teknologi Informasi dan Komunikasi Pendidikan Seni Bahasa Asing Lain Bimbingan dan Konseling Muatan Lokal Kerajinan Tangan dan Kesenian Kewirausahaan Jumlah Mata Pelajaran Guru Tetap Guru Tidak Tetap Jumlah Guru Kebutuhan Tenaga Guru Kekurangan Tenaga Guru 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst… Jenis Bantuan. diantaranya: 1 = RKB (Ruang Kelas Baru 2 = Lab. sebutkan 4 = Swasta 5 = Lainnya.dalam jutaan) LIDI SMA Halaman 7 dari 9 halaman . Block Grant / Bantuan / Subsidi yang pernah diterima sekolah dalam 5 (lima) tahun terakhir : No. Beasiswa yang diperoleh siswa tahun lalu : No. Ketersediaan Tenaga Kependidikan : Jumlah Tenaga Kependidikan Yang Ada No. sebutkan 2. IPA 3 = Perpustakaan Sumber Bantuan: 1 = APBN (Pusat) 2 = APBD Provinsi 3 = APBD Kab/Kota Tahun Diterima Jenis Bantuan Sumber Bantuan Jumlah Dana Diterima (dalam jutaan) Jumlah Dana Pendamping (dalam jutaan) Peruntukkan Dana 4 = Lab. BLOCK GRANT / BANTUAN / SUBSIDI 1. Tenaga Kependidikan 1 2 3 4 5 Tenaga TU/Administrasi Tenaga Pustakawan Tenaga Teknisi Tenaga Laboran Tenaga …………………………………………………. sebutkan Sumber Beasiswa: 1 = APBN 2 = APBD Propinsi 3 = APBD Kab/Kota 5 = Sumber Lain. sebutkan: ………………… Jenis Beasiswa Sumber Beasiswa Jumlah Siswa Menerima Jumlah Siswa Membutuhkan L Jumlah Penerima P L+P Jumlah Dana Diterima (Rp . Jumlah Jenis Tenaga Kependidikan Tenaga Tetap (orang) Tenaga Tidak Tetap (orang) Jumlah Tenaga Kependidikan Kebutuhan Tenaga Kependidikan Kekurangan Tenaga Kependidikan F. Jenis Beasiswa: 1 = Beasiswa Berprestasi 2 = Beasiswa Khusus Murid Miskin (BKMM) 3 = Beasiswa Lainnya.Jumlah Guru Yang Ada (orang) No. 1 2 3 4 5 dst.. sebutkan: ………………… 4 = Swasta.

Bulan …………….………. Sumber Listrik Utama : Daya Listrik : 1 = PLN 2 = Diesel / Genset 3 = PLN dan Diesel / Genset 4 = Tenaga Surya 5 = Lainnya.. ………………………….. Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. PEMAKAIAN LISTRIK 1.………………………….. Data ekonomi orangtua siswa : No.……. LIDI SMA Halaman 8 dari 9 halaman . sebutkan: …………………. Sumber Air Bersih 1 = PDAM 2 = Air Tanah 3 = Sumber Air Lainnya.… . Tahun ……………… Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi stempel sekolah ……………………………….…………. sebutkan: ………………… watt H. Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. 2.3. Tanggal ………. 1 2 3 Kategori Ekonomi Orang Tua Siswa Golongan Ekonomi Pra Sejahtera (Miskin) Golongan Ekonomi Menengah Golongan Ekonomi Sejahtera Jumlah Jumlah Siswa (orang) Kelas X Kelas XI Kelas XII Total Siswa (orang) G.……………………………………… NIP. SANITASI 1..

LAMPIRAN GAMBAR/FOTO Apabila sekolah memerlukan rehabilitasi gedung.I. mohon melampirkan foto bagian/ruang sekolah yang mengalami kerusakan (boleh menambahkan lembar ini jika diperlukan): *Mohon diisi keterangan gambar/foto *Mohon diisi keterangan gambar/foto *Mohon diisi keterangan gambar/foto *Mohon diisi keterangan gambar/foto *Mohon diisi keterangan gambar/foto *Mohon diisi keterangan gambar/foto LIDI SMA Halaman 9 dari 9 halaman .