Anda di halaman 1dari 4

Hal

Lamp :

Permohonan Pengajuan Baru Beasiswa PPA/BBM * Periode Januari- Juni 2012 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya Up. Pembantu Direktur III Di tempat

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM Jurusan : : :

( D.III / D. IV ) *

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa kepada Bapak Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya Periode Januari Juni 2012. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan persyaratan sbb : 1. Formulir Biodata Diri 2. Surat keterangan penghasilan orang tua dari Instansi/Kepala Desa/Lurah setempat (hanya untuk yang mengajukan beasiswa PPA) ; ATAU 3. Surat keterangan Keluarga tidak mampu Kepala Desa/Lurah setempat (hanya untuk yang mengajukan beasiswa BBM) 4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 1 (satu) lembar 5. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir 1 (satu) lembar 6. Fotocopy Kartu Keluarga 1 (satu) lembar 7. Fotocopy tagihan PLN / PBB a.n orang tua 1 (satu) lembar 8. Fotocopy Piagam Penghargaan Berprestasi 1 tahun terakhir (jika ada) Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, kiranya menerimanya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Palembang, Hormat saya, Bapak dapat

2012

.................................. NIM.

* Lingkari salah satu

PROGRAM BEASISWA PPA / BBM POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA 2012


FORMULIR BIODATA (diisi dengan huruf kapital )

Pasfoto terbaru 3x4 cm

I. DATA DIRI a.Nama lengkap : b. NIM c.Jenis Kelamin d. Agama : : :


(1. Laki-laki 2. Perempuan) 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

(1. Islam 2. Protestan 3. Katolik

e.Tempat/Tanggal Lahir: f. Alamat g. Kode Pos h.Telepon/HP i. Jurusan : : : :


(rekening a.n pribadi)

j. No Rekening BNI / Mandiri* : k. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik1 tahun terakhir

:1. ................................................................................... 2. ................................................................................. 3.

II. KELUARGA a.Nama Ayah/Wali: b.Pekerjaan c.Nama Ibu/Wali d.Pekerjaan Status Ortu : : : : Usia :
(1. PNS 2. Peg.Swasta; 3 Wirausaha; 4.TNI/POLSRI; 5 Petani/Nelayan; 6. Lainnya )

tahun

Usia :
(1. PNS 2. Peg.Swasta; 3 Wirausaha; 4.TNI/POLSRI; 5 Petani/Nelayan; 6. Lainnya )

tahun

(1. Lengkap;

2. Janda / Duda;

3. Yatim Piatu)

f.Jumlah Anak

orang

Anak ke :

g.Total penghasilan kotor per bulan (ayah + ibu) :


(1. Rp.3 Juta/bulan; 2. Rp.2 juta s/d 3 juta; 3. 1 Juta s/d Rp.2 Juta /bulan; 4. Rp. 1 Juta/bulan; )

III. RUMAH TINGGAL ORANGTUA a. Kepemilikan b. Daya Listrik c. Sumber Air Minum : : :
(1. Sendiri; 2. Sewan tahunan; 3.Sewa Bulanan; 4. Menumpang kepemilikan

(1. 2200 Watt; 2.1300 Watt; 3. 900 watt; 4. 450watt

)
Sungai/airmata air/ gunung

kemasan;

PDAM;

Sumur;

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus beasiswa PPA/ BBM serta mengisi segala informasi sebenar-benarnya dan bersedia dikenaik sanksi apabila setelah diterima melanggar ketentuan dan mengisi formulir tidak benar. Palembang, .............................................

meterai Rp 6.000,(........................................................)

(Form ini hanya untuk yang mengajukan beasiswa PPA)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : : :

Adalah orang tua / wali dari Nama : NIM : Semester : Jurusan : Program Studi : Alamat : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya perbulan sebesar Rp.................................. dengan tanggungan keluarga sebanyak ......orang. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar. Palembang, Orang tua / Wali, 2012

Mengetahui : Ka.Instansi/Lurah/Kades setempat,

............................................
Di sertai cap/stempel instansi terkait

........................................... Tanda tangan dan nama terang.

(Form ini hanya untuk yang mengajukan beasiswa BBM)

SURAT PERNYATAAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat : Adalah orang tua / wali dari Nama NIM Semester Jurusan Program Studi Alamat : : : : : :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya perbulan sebesar Rp.................................. dengan tanggungan keluarga sebanyak ..... orang, dan masuk dalam kategori KELUARGA TIDAK MAMPU di lingkungan saya. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar.

Mengetahui : Kepala Desa/ Lurah setempat,

Palembang, Orang tua / Wali,

2012

..............................................
Di sertai cap/stempel instansi terkait

................................................
Tanda tangan dan nama terang.