BAB III TINJAUAN KASUS

3.1.

Pengkajian Data Tanggal lahir : 24 Februari 2012 Jam Jam : 09.30 WIB : 14.00 WIB

Tanggal pengkajian : 24 Februari 2012 Tempat

: BPS Ny. N Amd.Keb. Ds. Sumber Bening, Ngawi.

3.1.1. Data Subyektif 1) Biodata a) Biodata bayi Nama Umur Agama : By. Ny. S : 7 Jam : Islam

Jenis kelamin : Perempuan Anak ke Status anak Alamat :I : Kandung : Sumber Bening, Ngawi.

b) Biodata orangtua Nama ibu Umur Agama : Ny. S : 24 tahun : Islam Nama ayah Umur Agama : Tn. S : 25 tahun : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Kawin ke

: SMP : IRT ::I

Pendidikan Pekerjaan

: SMA : Wiraswasta

Penghasilan : Rp. 900.000/bln Kawin ke :I

Lama kawin : 5 tahun Umur kawin : 19 tahun Alamat : Sumber Bening Ngawi 2) Keluhan utama

Lama kawin : 5 tahun Umur kawin : 20 tahun Alamat : Sumber Bening Ngawi

Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan sehat. 3) Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan bayi lahir spontan pada tanggal 24-02-2012, Jam : 09.30 WIB di BPS Ny. N Amd. Keb. dengan jenis kelamin perempuan, BBL : 3400 gram, PBL : 50 cm, sejak bayi dilahirkan sampai pengkajian dilakukan kondisi bayi baik, menangis kuat, gerak aktif, warna kuit kemerahan, tidak ada cacat bawaan. 4) Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun (kencing manis, darah tinggi), penyakit menahun (jantung, asma, ginjal), penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV/AIDS), serta tidak ada riwayat kembar maupun cacat mental.

5) Riwayat neonatal a) Riwayat prenatal Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan anak yang pertama dengan UK 39 minggu. TM I : 1 x di BPS Ny. N Keluhan : mual, muntah Terapi : B6 1 x 1/ hr Vit. C 1 x 1/ hr Penyuluhan yang didapat : Gizi seimbang ibu hamil. Makan porsi sedikit tapi sering. Istirahat cukup. TM II : 2 x di BPS Ny. N Keluhan : tidak ada Terapi : Fe 1 x 1/ hr (90 tablet) Vit. C 1 x 1/ hr Kalk 1 x 1/ hr Penyuluhan yang didapat : Tanda bahaya kehamilan. Tumbuh kembang janin. Kontrol rutin.

TM III : 3 x di BPS Ny. N Keluhan : Tidak ada. Terapi : Fe 1 x 1/ hr (90 tablet) Kalk 1 x 1/hr Vit. C 1 x 1/ hr Penyuluhan yang didapat : Perawatan payudara. Senam hamil. Tanda-tanda persalinan. b) Riwayat natal Pada tanggal 24 Februari 2012 Jam 08.00 WIB, ibu merasakan perutnya kenceng-kenceng dan mengeluarkan lendir bercampur darah. Jam 09.00 WIB ibu dibawa ke BPS Ny. N Amd. Keb. dilakukan pemeriksaan dalam ternyata ibu sudah pembukaan lengkap (10 cm), ketuban sudah pecah, jernih. Kemudian ibu dipimpin untuk mengejan 15 menit dan lahirlah bayi perempuan pada jam 09.30 WIB secara spontan, menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerak aktif. c) Riwayat post natal Setelah bayi lahir segera dibersihkan, dikeringkan,

dihangatkan, kemudian dilakukan IMD dan penimbangan dengan BBL : 3400 gram dan pengukuran dengan PBL : 50

cm. Kemudian diberi Vit K 0,1 ml, salep mata dan hepatitis B. 6) Pola kebiasaan sehari-hari a) Pola nutrisi Saat pengkajian : Bayi minum ASI sesering mungkin selama bayi menginginkan, ibu

menyusui bayinya secara bergantian jika payudara terasa penuh. b) Pola aktifitas Saat pengkajian : Bayi menangis jika lapar, gerak aktif. c) Pola istirahat Saat pengkajian : Bayi ditidurkan 7 jam di sebelah ibu dan dihangatkan. d) Pola eliminasi Saat pengkajian : BAK : 1 x, warna kuning jernih, bau khas. BAB : pada saat pengkajian bayi

belum BAB. e) Pola personal hygiene Saat pengkajian : Pada saat pengkajian ganti dan bayi popok belum jika

dimandikan, BAK/BAB,

dibersihkan

genetalianya dengan tissu basah, ganti

baju jika basah, tali pusat masih basah dan dibungkus dengan kasa kering tanpa dikasih betadine atau alkohol. 3.1.2. Data Obyektif 1) Pemeriksaan umum Keadaan umum Tangis Warna kulit Gerak : baik : kuat : kemerahan : aktif : 130 x/menit : 40 x/menit : 36,7o C

TTV : Denyut Jantung RR Suhu 2) Pemeriksaan fisik a) Inspeksi Kepala

: warna rambut hitam, tidak ada caput succedaneum, UUK sudah menutup, UUB belum menutup.

Mata

: Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda.

Hidung

: Bersih, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Mulut

: Bersih,

tidak

pucat,

tidak

ada

labioskizis, tidak ada labio palato skizis. Telinga : Simetris, bersih, daun telinga sejajar dengan kantong mata. Leher : Bersih, tidak ada trauma lilitan tali pusat. Axilla : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar limfe Dada : Puting susu simetris, jarak antara puting susu tidak terlalu jauh, bersih, tidak ada tarikan intercosta, bentuk dada tidak ada kelainan. Abdomen : Tidak ada perdarahan pada tali pusat, tali pusat masih basah. Genetalia : Perempuan, labia mayor sudah

menutupi labia minor. Kulit : Kemerahan, ada vernik kaseosa, tidak ada tanda lahir, ada lanugo. Eks. atas & bawah : Gerak bayi aktif, jumlah jari lengkap,

b) Palpasi Kepala : Tidak ada caput succedaneum, tidak ada cepal hematoma, tidak ada

molase, UUB dan UUK datar. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid, tidak ada bendungan vena jugularis. Axilla : Bersih, tidak ada pembesaran kalanjar limfe. Abdomen Punggung : Tidak ada pembesaran hepar. : Tidak ada spina bifida, tidak ada kelainan punggung. c) Auskultasi Dada Abdomen d) Perkusi Abdomen 3) Tumbuh kembang a. Reflek makan Reflek rooting (reflek mencari puting susu) : baik Reflek suckling (reflek menghisap) : kuat Reflek swallowing (reflek menelan) : kuat : Tidak meteorismus. : Tidak ada ronchi/wheezing : Bising usus .

b. Reflek pelindung Tonick neck reflek : Baik, Apabila kepala bayi diarahkan ke salah satu sisi maka akan kembali ke sisi semula Graps reflek : Baik, / Bayi menggenggam setiap benda yang diletakkan ke dalam tangannya Morro reflek : Baik, Rangsangan mendadak menyebabkan lengan dan kaki terangkat ke atas dan ke bawah serta relaksasi dengan lembut Babynski reflek : Baik, / Jari kaki mengembang dan ibu jari kaki dorso fleksi. 4) Pengukuran antropometri BBL PBL LD LK : MO FO SOB : 3400 gram : 50 cm : 33 cm : 35 cm : 34 cm : 32 cm

3.1.3. Analisa Diagnosa : By. Ny. S Neonatus Cukup Bulan Umur 7 Jam Fisiologis. 3.1.4. Pelaksanaan Tanggal : 24 Februari 2012 Jam : 14.00 WIB

Diagnosa : By. Ny. S Neonatus Cukup Bulan Umur 7 Jam Fisiologis. 1) Jam 14.00 WIB Melakukan pendekatan terapeutik dengan keluarga. (hasil : ibu kooperatif) 2) Jam 14.05 WIB Melakukan pencegahan infeksi dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. (hasil : melakukan cuci tangan 7 langkah) 3) Jam 14.10 WIB Melakukan observasi TTV tiap 4 jam sekali Dengan hasil : Denyut Jantung RR Suhu : 130 x/menit : 40 x/menit : 36,7o C

4) Jam 14.15 WIB Menganjurkan ibu untuk memberi ASI saja (ASI eksklusif) sesering mungkin atau setiap bayi membutuhkan, paling sedikit 8 kali sehari. (hasil : ibu mau memberikan ASI pada bayinya) 5) Jam 14.20 WIB Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar. a) Sebelum menyusui ASI dikeluarkan sedikit, kemudian dioleskan pada puting dan di areolla mammae. b) Bayi diletakkan menghadap ke perut ibu / payudara. 1. Bayi dipegang pada belakang bahunya dengan satu lengan, kepala bayi terletak pada lengkung siku ibu. 2. Satu tangan bayi diletakkan di belakang badan ibu, dan yang satu di depan. 3. Perut bayi menempel pada badan ibu, kepala bayi menghadap payudara. 4. Telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus. 5. Ibu menatap bayi dengan kasih sayang. c) Payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari yang lain menopang di bawah seperti huruf C. d) Bayi diberi rangsangan agar membuka mulut (rooting reflek) dengan cara : 1. Menyentuh pipi dengan puting susu.

2. Menyentuh sisi mulut bayi. e) Setelah bayi membuka mulut, dengan cepat kepala bayi didekatkan ke payudara ibu dan puting serta areolla mammae di masukkan ke mulut bayi. Usahakan sebagian besar areolla mammae dapat masuk ke mulut bayi. (hasil : ibu mengerti dan memahami penjelasan dari tenaga kesehatan) 6) Jam 14.30 WIB Mengganti popok saat bayi BAK dan BAB. (hasil : ibu bisa mengganti popok bayinya sendiri) 7) Jam 15.30 WIB a) Memandikan bayi : 1. Popok dan pakaian bayi 2. Gedong dan selimut bayi 3. Bedak bayi 4. Minyak telon 5. Sabun mandi 6. Bak mandi 7. Air hangat secukupnya 8. Shampoo 9. Sisir bayi 10. Handuk

b) Langkah-langkah : 1. Meletakkan bayi pada meja khusus untuk memandikan kemudian melepaskan gedong dan pakaian bayi. 2. Membasahi bayi mulai dari kepala, muka, tubuh bayi. 3. Memberi shampoo pada kepala bayi dan menggosok sampai bersih. 4. Menyabun tubuh bayi dengan rata. 5. Memasukkan bayi pada bak mandi, membasahi kepala dan badan bayi sampai bersih. 6. Mengangkat bayi dari bak mandi, mengeringkan dengan handuk. (hasil : ibu mengerti dan memahami penjelasan dari tenaga kesehatan) 8) Jam 15.45 WIB Mengajarkan ibu cara melakukan perawatan tali pusat. a) Alat dan bahan : Kassa steril b) Langkah-langkah : Bungkus tali pusat dengan kassa steril yang dilipat segitiga tanpa diberi alkohol/ betadine / ramu-ramuan kemudian ikat kassa steril jangan terlalu rapat. (hasil : ibu mengerti dan memahami penjelasan dari tenaga kesehatan)

9) Jam 15.50 WIB Mempertahankan suhu badan bayi tetap hangat dengan memakaikan baju, gedong, topi dan selimut bayi. (hasil : ibu memakaikan gedong pada bayinya) 10) Jam 17.00 WIB Memberitahu dan menjelaskan pada ibu supaya segera datang ke petugas kesehatan bila ada tanda-tanda bahaya pada bayi seperti : a) Tidak dapat menyusu. b) Mengantuk / tidak sadar / malas minum (letargis). c) Napas cepat (lebih dari 60 x/menit). d) Merintih. e) Tarikan dinding dada bagian bawah (retraksi). f) Tampak biru (pucat) pada ujung jari tangan dan kaki / bibir. g) Kejang. h) Badan bayi kuning. i) Kaki dan tangan terasa dingin. j) Demam. k) Tali pusat kemerahan sampai dinding perut. l) Mata bayi bernanah banyak. (hasil : ibu mengerti dan memahami penjelasan dari tenaga kesehatan)

3.2.

Evaluasi Tanggal : 24 Februari 2012 Jam : 17.00 WIB

Diagnosa : By. Ny. N Neonatus Cukup Bulan Umur 7 Jam Fisiologis. S : Ibu mengatakan sudah mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan oleh petugas kesehatan, bayi dapat menyusu dengan baik. O : Keadaan umum : baik : 140 x/menit : 50 x/menit : 36,8o C

TTV : Denyut Jantung RR Suhu Reflek Reflek rooting Reflek suckling

: baik : kuat

Reflek swallowing : kuat Akral hangat. Bayi bergerak aktif. A P : By. Ny. S NCB Umur 7 Jam Fisiologis. : Pertahankan kondisi bayi agar tetap hangat. Pelaksanaan dilanjutkan, ibu diberi HE : 1) Cara merawat tali pusat. 2) Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan bergizi seimbang.

3) Anjurkan ibu meneteki bayinya sesering mungkin dan perawatan payudara. 4) Motivasi ibu untuk memberikan ASI eksklusif. 5) Anjurkan ibu kontrol 1 minggu lagi atau jika ada tandatanda infeksi.

Lampiran 5

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal/ Diagnosa Jam 24/02/2012 By. Ny. N 18.00 Neonatus Cukup Bulan Umur 7 Jam Fisiologis Catatan Perkembangan S : Ibu mengatakan sudah mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan oleh petugas kesehatan, bayi dapat menyusu dengan baik. O : Keadaan umum : baik TTV : Denyut Jantung : 140 x/menit, RR : 50 x/menit, Suhu : 36,8o C, Reflek rooting : baik Reflek suckling : kuat Reflek swallowing : kuat Akral hangat. Bayi bergerak aktif. A : By. Ny. S NCB Umur 8 Jam Fisiologis. P : Pertahankan kondisi bayi agar tetap hangat, ASI adekuat, tali pusat masih basah dan dibungkus kasa, ganti popok bila basah S : Ibu mengatakan sudah mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan oleh petugas kesehatan, bayi dapat menyusu dengan baik. O : Keadaan umum : baik TTV : Denyut Jantung : 140 x/menit, RR : 50 x/menit, Suhu : 36,8o C, Reflek rooting : baik Reflek suckling : kuat Reflek swallowing : kuat Akral hangat. Bayi bergerak aktif. A : By. Ny. S NCB Umur 12 Jam Fisiologis. P : Pertahankan kondisi bayi agar tetap hangat, ASI adekuat, tali pusat masih basah dan dibungkus kasa, ganti popok bila basah S : Ibu mengatakan sudah mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan oleh petugas kesehatan, bayi dapat menyusu dengan baik. Nama & Paraf

24/02/2012 By. Ny. N 22.00 Neonatus Cukup Bulan Umur 7 Jam Fisiologis

25/02/2012 By. Ny. N 02.00 Neonatus Cukup Bulan Umur 7 Jam

Tanggal/ Jam

Diagnosa Fisiologis

Catatan Perkembangan O : Keadaan umum : baik TTV : Denyut Jantung : 140 x/menit, RR : 50 x/menit, Suhu : 36,5o C, Reflek rooting : baik Reflek suckling : kuat Reflek swallowing : kuat Akral hangat. Bayi bergerak aktif. A : By. Ny. S NCB Umur 16 Jam Fisiologis. P : Pertahankan kondisi bayi agar tetap hangat, ASI adekuat, tali pusat masih basah dan dibungkus kasa, ganti popok bila basah S : Ibu mengatakan sudah mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan oleh petugas kesehatan, bayi dapat menyusu dengan baik. O : Keadaan umum : baik TTV : Denyut Jantung : 140 x/menit, RR : 50 x/menit, Suhu : 36,6o C, Reflek rooting : baik Reflek suckling : kuat Reflek swallowing : kuat Akral hangat. Bayi bergerak aktif. A : By. Ny. S NCB Umur 20 Jam Fisiologis. P : Pertahankan kondisi bayi agar tetap hangat, ASI adekuat, tali pusat masih basah dan dibungkus kasa, ganti popok bila basah S : Ibu mengatakan sudah mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan oleh petugas kesehatan, bayi dapat menyusu dengan baik. O : Keadaan umum : baik TTV : Denyut Jantung : 140 x/menit, RR : 50 x/menit, Suhu : 36,8o C, Reflek rooting : baik Reflek suckling : kuat

Nama & Paraf

25/02/2012 By. Ny. N 06.00 Neonatus Cukup Bulan Umur 7 Jam Fisiologis

25/02/2012 By. Ny. N 08.00 Neonatus Cukup Bulan Umur 7 Jam Fisiologis

Tanggal/ Jam

Diagnosa

Catatan Perkembangan Reflek swallowing : kuat Akral hangat. Bayi bergerak aktif. A : By. Ny. S NCB Umur 22 Jam Fisiologis. P : Pasien pulang Beri HE 1) Cara merawat tali pusat. 2) Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan bergizi seimbang. 3) Anjurkan ibu meneteki bayinya sesering mungkin dan perawatan payudara. 4) Motivasi ibu untuk memberikan ASI eksklusif. 5) Anjurkan ibu kontrol 1 minggu lagi atau jika ada tanda-tanda infeksi.

Nama & Paraf