KUESIONER PENDAFTAR BEASISWA PPA/BBM TAHUN 2012

1. Nama Lengkap : 2. NRP : 3. Fakultas : 4. Departemen : 5. Semester : 6. IPK : 7. Beasiswa yang pernah diterima : 8. Beasiswa yang saat ini diterima : 9. Email : 10. No Hp :

11.Asal Daerah : 12.Status Orangtua : Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum 13. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan……. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan……. 14. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 15. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 16. Penghasilan keluarga per bulan : - Bapak : Rp____________ - Ibu : Rp____________ - Saudara : Rp____________ - Lainnya : Rp____________ 17.Pengeluaran Per bulan : Makan : Rp. ___________ Fotocopy : Rp. ___________ Transport : Rp. ___________ Pulsa : Rp. ___________ Kontrakan : Rp. ___________ 18.Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ___________ 19. Transportasi ke Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Sendiri/Orang Tua 20. Besar keluarga :......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar) 21.Anak ke ......dari ......bersaudara 22. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. lainnya 23. Luas Rumah : ......p x ......l 24.Luas Tanah : ......p x ......l 25. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan 26.Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 27.Kemampuan Berobat secara medis : a. Mampu b. Tidak mampu 28. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak

1

.. Di sungai/empang 3...... Sendiri 2.... Kontrak 1. Jawaban 3.. 1.... Plester semen 4.... 1... 2. Seng 3.. Tembok 4.. Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum Sumber air untuk mandi. WC sendiri 5... Lainnya.... PAM 5... Lainnya. 1.. Keramik 5.. Bilik/kayu 2.... 7.. Genteng 4..... Sungai 2.Bantuan yang pernah diterima keluarga dan pendaftar Bantuan yang Diterima 1. .. Di kebun 2. Sungai 2.... Sumur/mata air 3. Lainnya. Beasiswa ketika SMA Lingkungan Tempat Tinggal No 1....... Rumbia/daun kepala kering 2.. Askeskin/Jamkesmas 3..... WC umum 4.... Sungai 2.. Lantai rumah 6. 10... Setengah tembok 3.. Atap rumah 4..... Lainnya. 1...... Program Keluarga Harapan 5.... Tempat BAB 2 . Lainnya.. 9.... Sumur/mata air 3.. Pancuran 3. Kayu 3.. 1........ Lainnya.. .... WC sendiri 5.. Lainnya... cuci Tempat mandi dan mencuci 8. Tanah 2....... WC umum 4. Saudara 3........... Bantuan Langsung Tunai (BLT) 4. Pertanyaan Kepemilikan Rumah Dinding rumah Keterangan 1. PAM 4. Beras Miskin (Raskin) Ya Tidak 2... 1..

.. HP 8.. Rusa k 2. Becak 3. Ladang/kebun 3. VCD/DVD player 4. Empang 3 . Baik No Jenis Aset Ad a Tidak ada Merk & Type Status 1 2 3 Kendaraan 1.. TV (ukuran) 2. Pertanyaan Daya listrik Keterangan . Perikanan. AC 7..No 11. dan Ternak 1. Mesin cuci 6. Sepeda 2. Mobil Elektronik 1. Notebook 9... Sawah 2. Tambak 4.watt Jawaban Pemilikan Aset Jumlah / Luas Kondi si 1. Rice Cooker 5. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4.. Kulkas 3. Kolam 5. Komputer Pertanian.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful