P. 1
Kuesioner Beasiswa Ppa-bbm 2012(1)

Kuesioner Beasiswa Ppa-bbm 2012(1)

|Views: 30|Likes:
Dipublikasikan oleh Abdul Rosid

More info:

Published by: Abdul Rosid on Mar 21, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/21/2012

pdf

text

original

KUESIONER PENDAFTAR BEASISWA PPA/BBM TAHUN 2012

1. Nama Lengkap : 2. NRP : 3. Fakultas : 4. Departemen : 5. Semester : 6. IPK : 7. Beasiswa yang pernah diterima : 8. Beasiswa yang saat ini diterima : 9. Email : 10. No Hp :

11.Asal Daerah : 12.Status Orangtua : Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum 13. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan……. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan……. 14. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 15. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 16. Penghasilan keluarga per bulan : - Bapak : Rp____________ - Ibu : Rp____________ - Saudara : Rp____________ - Lainnya : Rp____________ 17.Pengeluaran Per bulan : Makan : Rp. ___________ Fotocopy : Rp. ___________ Transport : Rp. ___________ Pulsa : Rp. ___________ Kontrakan : Rp. ___________ 18.Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ___________ 19. Transportasi ke Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Sendiri/Orang Tua 20. Besar keluarga :......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar) 21.Anak ke ......dari ......bersaudara 22. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. lainnya 23. Luas Rumah : ......p x ......l 24.Luas Tanah : ......p x ......l 25. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan 26.Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 27.Kemampuan Berobat secara medis : a. Mampu b. Tidak mampu 28. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak

1

Lainnya...... Di kebun 2.. Lainnya. Sumur/mata air 3.... Bilik/kayu 2. Sungai 2.... Sumur/mata air 3..... WC sendiri 5.. Seng 3.. Bantuan Langsung Tunai (BLT) 4.. Setengah tembok 3.. Program Keluarga Harapan 5... Sendiri 2.. . Tembok 4....... Lainnya... Pancuran 3... Keramik 5.. Beasiswa ketika SMA Lingkungan Tempat Tinggal No 1.. Lainnya... Jawaban 3.... Kayu 3.... WC umum 4.... 1..... 7.. Plester semen 4........ Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum Sumber air untuk mandi... . Lantai rumah 6. 1.Bantuan yang pernah diterima keluarga dan pendaftar Bantuan yang Diterima 1.. Askeskin/Jamkesmas 3.... Kontrak 1.... 1.. Pertanyaan Kepemilikan Rumah Dinding rumah Keterangan 1............. Genteng 4... WC sendiri 5.. Tanah 2... Lainnya.. Lainnya.. Saudara 3. 9... 1.. cuci Tempat mandi dan mencuci 8... Atap rumah 4...... 1.... Beras Miskin (Raskin) Ya Tidak 2. PAM 5. Di sungai/empang 3. Tempat BAB 2 .... 1. Sungai 2. PAM 4... Rumbia/daun kepala kering 2.. Lainnya. Sungai 2. 2.. WC umum 4... 10...

No 11. Kolam 5.. TV (ukuran) 2. Pertanyaan Daya listrik Keterangan .. Ladang/kebun 3... Sepeda 2.. Perikanan. Komputer Pertanian.. Kulkas 3. Empang 3 .. Mobil Elektronik 1. VCD/DVD player 4. Notebook 9. Rusa k 2. AC 7. Mesin cuci 6. Rice Cooker 5. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. dan Ternak 1. Baik No Jenis Aset Ad a Tidak ada Merk & Type Status 1 2 3 Kendaraan 1. Sawah 2. HP 8..watt Jawaban Pemilikan Aset Jumlah / Luas Kondi si 1. Tambak 4. Becak 3.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->