Guas para padres de la Unidad de Salud Mental InfantoJuvenil de Almera

TRASTORNO BIPOLAR EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Joaqun Daz Atienza Pilar Blnquez Rodrguez

Joaqun Daz Atienza y Pilar Blnquez Rodrguez

Introduccin Existen una serie de enfermedades paidopsiquitricas 1 que, hasta hace escasos aos, no eran admitidas en la infancia. Debido a estudios ms sofisticados y con unos planteamientos metodolgicos ms correctos, en la actualidad su admisin por parte de los especialistas es algo indiscutible. De hecho, su diagnstico y tratamiento se debe realizar por un psiquiatra infantil o algn otro profesional con una gran experiencia en esta enfermedad. No nos sorprendera que, antes de disponer de esta gua, su hijo/a haya sido diagnosticado de cualquier otro problema psicolgico o padiopsiquitrico Con esta gua pretendemos ayudar a los familiares y profesores de los nios y adolescentes con enfermedad bipolar a comprender los vaivenes en las emociones y conductas caractersticos de este problema mdico, tan desconcertantes para los que conviven con el nio, sean padres, profesores o compaeros. A lo largo de ese folleto iremos explicado en qu consiste, cuales son sus sntomas y como tratarla, tanto mdica como psicosocialmente, incluyendo los imprescindibles reajuste familiares y escolares. Definicin Entendemos por enfermedad bipolar 2 una enfermedad importante, seria y tratable, debido a causas cerebrales, posiblemente genticas, cuya caracterstica fundamental son los cambios bruscos en el estado de nimo, aunque con alteraciones, igualmente, en la conducta general del nio. Lo importante es que hoy da el diagnstico correcto y precoz de este serio problema mdico comporta la prescripcin de un tratamiento que va a minimizar con toda seguridad las graves consecuencias de la no intervencin. No solo porque disponemos de una serie de frmacos cada vez ms eficaces y con menos efectos secundarios sino, igualmente, porque nos posibilita elaborar estrategias especficas de intervencin psicosocial con la consiguiente prevencin de conductas de riesgo para otros trastornos, sobretodo en la adolescencia. Del mismo modo, las consecuencias negativas intrafamiliares, escolares y de relacin con sus iguales pueden ser minimizadas. Por tanto, un primer consejo: lea atentamente esta gua y si le queda alguna duda sobre la enfermedad, o cmo actuar con su hijo o hija, no dude en consultar con el mdico que le atiende. Tiene mi hijo realmente una enfermedad bipolar? Esta pregunta, por desgracia, se la suelen hacer los padres con ms frecuencia de la que deberan. Existen varias razones para ello. La primera es debido a que, si bien la frecuencia en el adulto es de aproximadamente el 1-2 %, se trata de un trastorno relativamente infrecuente en la infancia y adolescencia y, la mayora de las veces,
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La Paidopsiquiatra es lo mismo que psiquiatra infantil o infanto-Juvenil y es la especialidad mdica que diagnstica y trata los trastornos psicolgicos en la infancia y adolescencia. 2 Tambin pueden leer psicosis maniaco-depresiva, ciclotimia, hipomania etc.. 2

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tardamente diagnosticado. De hecho, cada da aumenta la frecuencia en nios y adolescentes, pensndose que la nica razn es la mayor capacidad de los profesionales para su diagnstico. Existen algunas afirmaciones de las Sociedades Cientficas Internacionales que nos ponen sobre aviso: Se piensa que bastantes nios diagnstico de Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad, Trastornos de Conducta y Otros cuadros disruptivos son presentaciones, ms o menos insidiosas, de un futuro trastorno bipolar. Igualmente, segn la Academia Americana de Psiquiatra del Nio y del Adolescente, aproximadamente un tercio de los nios y adolescentes que han sido diagnosticados de depresin podran padecer los sntomas incipientes de un futuro trastorno bipolar. Estos datos nos indican lo importante que es para el clnico la experiencia y el conocimiento de esta enfermedad para llegar a un diagnstico que comporta tratamientos especficos y ms resolutivos. Un segundo consejo: abandone la incertidumbre que vena padeciendo sobre el diagnstico del problema de su hijo y siga los consejos que se le vayan dando. Cules son los sntomas del Trastorno Bipolar? Los mdicos nos guiamos por unos criterios que son aceptados por todo el mundo: La DSM en su IV Revisin de la Asociacin Americana de Psiquiatra o la CIE en su 10 Revisin que es editada por la Organizacin Mundial de la Salud. Sin embargo, si bien estos criterios son claramente aplicables en la edad adulta, en nios y adolescentes resultan menos eficientes y vlidos, ya que contemplan escasamente los aspectos evolutivos de la conducta del nio y del adolescente como algunas caractersticas clnicas tpicas de los nios y adolescentes que serviran para excluir el diagnstico en los adultos. Justamente por ello nosotros diferenciaremos entre los sntomas que suelen aparecer en los nios y aquellos ms propios de la adolescencia. Hay que tener presente que no existe una diferenciacin neta entre ambos, ms bien es un continuum. Pero antes de hablar de los sntomas, propiamente dichos, queremos describir los diferentes tipos que se contemplan en las clasificaciones anteriormente reseadas. Sepamos antes a qu nos referimos con la denominacin de Trastornos Bipolares Tal como pueden observar en la Figura 1, aparecen varios trminos que deseamos aclarar. El trmino depresin indica la presentacin de un estado de nimo triste, baja energa, apata, falta de inters, propensin al llanto y, en nios, irritabilidad, alteracin del sueo y del apetito. Algunas veces, edad-dependiente, prdida del control de esfnteres y conductas problema, como mayor desobediencia, retraimiento social e ideas de muerte. El trmino hipomana se refiere a la presencia de un estado de nimo expansivo, alegra excesiva, inquietud motora, oposicionismo, irritabilidad ante mnimas frustraciones, alteracin del sueo (insomnio), alteracin de apetito (comer mucho o, a veces, lo contrario, locuacidad. Es menos intensa que la mana. En sta nos podemos encontrar, a veces, con sntomas psicticos como delirio y/o alucinaciones, aunque en la infancia son ms raros que en la adolescencia tarda y en el adulto. La ciclotimia se caracteriza por cambios bruscos de humor pero menos intensos.

Joaqun Daz Atienza y Pilar Blnquez Rodrguez Una vez aclarados estos aspectos terminolgicos pasamos a describir cuales son los sntomas del trastorno bipolar haciendo especial nfasis en cmo suelen presentarse en nios y adolescentes Figura - 1

Cmo se manifiesta el Trastorno Bipolar en nios? Canto ms pequeo es el nio, mayores son las dificultades de llegar a un diagnstico correcto y, por tanto, mayores son las probabilidades de equivocarnos. Existe la propensin a confundir los trastornos bipolares con el Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad o con Problemas de Conducta con las importantes consecuencias negativas que esto comporta para el tratamiento correcto. En la infancia, contrariamente a lo que sucede en los adultos, las alteraciones del humor oscilan rpidamente. El nio suele presentar una mezcla entre los sntomas de mana y depresin, gran irritabilidad de forma ms o menos continuada y permanente. Sntomas que pueden presentarse son: 1. Alteraciones del estado de nimo: 1.1. Humor eufrico, irritabilidad o ambos. 1.2. Depresin: tristeza, llantos. Estos cambios de humor suelen ser rpidos, durar desde horas a pocos das, pueden aparecer de forma explosiva y ser causa de difcil contencin en casa. 2. Sntomas de ansiedad: 2.1. Tensin, mayor nivel de vigilancia (expectante). 2.2. Si el nios es pequeo (5-7 aos, aproximadamente), pueden presentarse episodios de ansiedad de separacin, sobre todo en situacin de estado de nimo depresivo. 2.3. Menor nmero de horas de sueo. Si predomina la depresin, no es raro que se duerma demasiado. 4

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3. Sntomas conductuales y cognitivos: 3.1. Hiperactividad hasta episodios de agitacin. 3.2. Oposicionismo, negativismo. 3.3. Desafo a la autoridad y desobediencia. 3.4. Problemas de atencin: distraibilidad. 3.5. Pensamiento muy acelerado 3.6. Puede emprender mltiples actividades que no llega a terminar termina. 3.7. Conductas arriesgadas, como si intuyera el peligro y, a veces, la creencia de que tiene poderes mgicos como poder volar u otros. 3.8. Conducta sexual desinhibida. 4. Alteraciones psicofisiolgicas: 4.1. Alteraciones del sueo: insomnio o somnolencia, terrores nocturnos y pesadillas.. 4.2. Alteraciones caprichosas con la comida. 4.3. Enuresis Estos sntomas no son constantes y no tienen por qu darse todos en el mismo nio. Tercer consejo: si su hijo o hija, ms o menos sbitamente, comienza a ser ms irritable, ms oposicionista y negativista, presenta problemas con el sueo y conductas temerarias, con momentos de alegra excesiva o retraimiento inexplicables, consulte con el psiquiatra infantil. Cmo se manifiesta el Trastorno Bipolar en Adolescentes? Aunque el trastorno bipolar suele presentarse en cualquiera de sus formas clnicas y con pocas diferencias de cmo suele hacerse en el adulto, esto no siempre es tan claro. Existen situaciones en donde la presentacin de los sntomas pueden simular otros trastornos paidopsiquitricos y con cierta frecuencia ser confundidos con problemas conversivos, hasta que el cuadro se consolida definitivamente. Los problemas ms frecuentes que se prestan a un error en el diagnstico son: En nios: Trastornos de la conducta Trastorno oposicionismo-desafiante Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad Trastorno de pnico Trastorno explosivo intermitente En adolescentes: Trastorno de personalidad lmite Trastorno por estrs postraumtico Psicosis agudas o esquizofrenia Veamos a continuacin cules son los sntomas ms caractersticos en funcin del tipo de trastorno tal como lo reflejamos en la figura 1. . Bipolar I: Suelen presentarse episodios alternativos de depresin y mana de intensidad variable, en un mismo nios.

Joaqun Daz Atienza y Pilar Blnquez Rodrguez Lo sntomas de depresin pueden manifestarse por: - Tristeza, llantos frecuentes o labilidad emocional. - Estupor depresivo 3 que puede confundirse con sntomas histricos por sus caractersticas clnicas y evolutivas. - Ideas de suicidio o pensamientos reiterados sobre la muerte. - Alteraciones del sueo (insomnio o excesiva somnolencia) - Alteraciones del apetito, normalmente anorexia. - Irritabilidad. - Decaimiento psicofsico generalizado. - Cuando no es excesivamente aguda, puede manifestarse por malos resultados escolares o por cambios en la relacin social. Los sntomas de la mana pueden presentarse por: - Humor elevado, euforia desmedida e injustificada. - Irritabilidad excesiva, o cambios bruscos. - Verborrea o excesivamente hablador (a veces se salta de un tema a otro de forma precipitada). - Alteracin del sueo (insomnio). - Inquietud psicomotora que puede llegar a la agitacin . - Delirio de grandeza y de omnipotencia. - Pensamiento superficial. - En los casos ms graves, pueden aparecer alucinaciones. - Prdida del apetito o, por el contrario, incremento del mismo. - Desinhibicin sexual con riesgos importantes. Puede haber entre ambos episodios periodos de absoluta normalidad o, lo ms frecuente, de normalidad relativa. Bipolar II: En esta forma clnica lo caracterstico son la presentacin de episodios de hipomana intercalados en episodios depresivos recurrentes. Este aspecto de presentacin es lo ms relevante de esta modalidad, junto a la menor intensidad de los episodios expansivos ( vase hipomana). Ciclotimia: Los adolescentes que sufren de ciclotimia experimentan cambios del humor, tal como se han descrito anteriormente pero de una intensidad mucho menor. Hay que tener especial cuidado de no confundirlos con el trastorno lmite de la personalidad. Cuarto consejo: Si su hijo o hija presenta tres o ms sntomas de los mencionados arriba con una duracin mayor de dos semanas debera consultar con un especialista en psiquiatra infantil o, si no existiera este profesional en su medio, con un profesional especia lizado en problemas psicopatolgicos en la edad infanto-juvenil. NO OLVIDE QUE UNA INTERVENCIN A TIEMPO ES FUNDAMENTAL.

Estupor depresivo: inhibicin motora muy marcada. Hemos visto a algunos adolescentes permanecer casi inmviles durante das en la cama, sin querer comer o beber del que han salido sbitamente de forma inexplicable. 6

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Cules son las causas del Trastorno Bipolar? Antecedentes familiares: Hoy se admite que, en la presentacin de esta enfermedad, existe un gran componente gentico, aunque esto no est bien determinado y siendo la norma una gran variabilidad entre los sujetos que la padecen. De otra parte, las circunstancias psicosociales que rodean a la presentacin de la enfermedad tambin son importantes para el tratamiento correcto, en la medida que tienen una influencia significativa sobre el curso de la misma. El riesgo que se ha estimado vara de unas investigaciones a otras. Sin embargo, hay una serie de constataciones epidemiolgicas que vienen a a poyar su etiologa gentica: El hecho sorprendente de que hoy existe una mayor incidencia de este trastorno en la edad infanto-juvenil, adelantndose en la presentacin unos diez aos sobre la edad de presentacin en sus padres. Se estima que la inc idencia es del 1-6% si se incluyen tanto a las formas clsicas como leves. Cuando uno de los padres padece de Trastorno Bipolar el riesgo en alguno de sus hijos es del 15 al 30%, si lo padecen ambos padres, el mismo se eleva al 50-75%. Los estudios en g emelos monocigticos han puestos en evidencia un riesgo del 70%, entre hermanos y gemelos dicigticos es del 15-25%. Por tanto, si bien se ha puesto en evidencia el rol de la gentica en la presentacin del trastorno bipolar, esta no explicara al 100% la presentacin del trastorno. Consumo de drogas y Trastorno Bipolar Se tiende precipitadamente a relacionar el consumo de drogas y alcohol como factores desencadenantes del Trastorno Bipolar. Esta opinin popular se sostiene porque no es difcil encontrar la asociacin entre el consumo y el trastorno. Sin embargo, lo que pudiera suceder es que la presentacin del trastorno en edades como la pubertad , sea el autntico factor de riesgo para el consumo de drogas. Por ello cuando en un pber aparece el consumo o existen conductas de riesgo para ello, sera muy conveniente que se realizara una valoracin paidopsiquitrica que descarte no solamente el inicio de un trastorno bipolar, sino otra serie de trastornos que pueden estar en la base del consumo. Esto es especialmente cierto cuando esta conducta aparece en un pber que ha venido presentando una conducta normal. Ventajas de un diagnstico precoz Es bastante habitual que el diagnstico se demore excesivamente con las consiguientes consecuencias negativas para el nio y su familia. Igualmente, tambin es habitual que se haya hecho un recorrido de profesionales con escasa experiencia para el diagnstico de este trastorno con idnticas consecuencias, ya que el trastorno empeora. No es difcil que el motivo de consulta especializada se deba fundamentalmente a las consecuencias: expulsin del colegio, problemas con las justicia, efectos secundarios a medicacin o intervenciones psicoteraputicas incorrectas, intentos de suicidio, abuso de drogas, accidentes, embarazos o actividad sexual inapropiada para la edad.

Joaqun Daz Atienza y Pilar Blnquez Rodrguez No olvidar que el diagnstico de Trastorno Bipolar entre algunos profesionales, debido a la edad del nio, no es admitido. Sin embargo, si tenemos en cuenta los datos cientficos, informacin de la familia y, sobretodo, respuesta positiva, incluso espectacular, al tratamiento correcto y los estudios de seguimiento que se han realizado, HOY DA NO ES DISCUTIDO por la mayora de la comunidad cientfica. Cmo encontrar el lugar y al profesional ms conveniente? Debe ser un psiquiatra infantil el que diagnostique y trate a su hijo. Hoy no es difcil que en su zona geogrfica existan especialistas en esta disciplina, aunque sean pocos los que realmente posean la especialidad debido a que no existe en nuestro pas. Existen compaeros con aos de experiencia que son igualmente competentes. Estos se encuentran en las Unidades o Servicios de Salud Mental Infanto-Juvenil de su provincia. Para ser especialista en psiquiatra infantil se necesita ser mdico especialista en psiquiatra de adultos y completar dos aos ms de residencia especfica en psiquiatra infantil. Al final de este documento se da una relacin de las distintas unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil en cada una de las provincias andaluzas. Nosotros recomendamos a los padres una serie de indicaciones a la hora de buscar un mdico para tratar el problema de su hijo: Que tenga una amplia experiencia en trastornos del humor en nios y adolescentes. Que tenga amplios conocimientos de psicofarmacologa peditrica. Que est dispuesto a desarrollar un tratamiento bio-psico-social y no limitarse a la prescripcin farmacolgica. Es decir, que sepa organizar las intervenciones en el mbito escolar. Que sea capaz de establecer una relacin positiva con el nio. TRATAMIENTO El papel de los padres Cuando los padres han detectado un problema y deciden consultar con el mdico, deberan llevar consigo una informacin lo ms detallada posible de los cambios que han observado. Esta informacin es fundame ntal para el diagnstico, y mxime, cuando algunos no presentan una clnica lo suficientemente florida como para emitirlo con certeza. De hecho una evaluacin diagnstica no dura menos de dos o tres entrevistas. Los padres necesitan trabajar en estrecha relacin con el mdico que atiende a su hijo. Se trata de una enfermedad que cursa de forma crnica, con recadas y recuperaciones. Por esto es imprescindible que los padres se involucren totalmente en el tratamiento. En la medida que esto se consigue, podemos reducir el nmero de episodios, que estos aparezcan con menor intensidad y que las repercusiones negativas sobre la vida social y escolar del nio sean menores o nulas. La mejor forma para poder colaborar es tener un conocimiento lo ms exhaustivo posible de la enfermedad. Lea todo cuanto est a su alcance. Igualmente debe participar

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en los grupos de padres que se organicen en su lugar de residencia. Es muy til conocer cuales son las dificultades que otros padres presentan en relacin a la convivencia con sus hijos y como otras familias han llegado a solucionarlas. En la Figura 2 se recogen los factores que favorecen un buen pronstico y los que pueden condicionarlo negativamente.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO Y EL PRONSTICO

POSITIVAMENTE Diagnstico y tratamiento precoz. Adherencia al tratamiento. Reajustes pertinentes en casa y el colegio. Mejoras y/o mantenimiento de una buena red de apoyo social

NEGATIVAMENTE Asistencia mdica inadecuada. Demora en el inicio del diagnstico y/o tratamiento. Consumo de drogas y/o alcohol. Falta de adherencia en el tratamiento. Ambiente familiar y/o socioescolar poco favorable.

Todos, padres, educadores y profesionales sanitarios, deberamos trabajar conjuntamente en la lnea de implementar un tratamiento integral que minimice los efectos adversos del Trastorno Bipolar. Medicacin Desgraciadamente, por prejuicios incomprensibles , los ensayos clnicos en nios y adolescentes casi brillan por su ausencia. Por suerte, durante estos ltimos aos se han realizado algunos de cuyos resultados hay miles de nios que hoy se estn beneficiando. Respecto al trastorno bipolar y el tratamiento farmacolgico, que el autor conozca, no hay ensayos clnicos controlados. Por tanto, los psiquiatras infantiles nos vemos obligados a adaptar las prescripciones que se han mostrado eficaces en el adulto a la edades infanto-juveniles. Todo esto da lugar a que tengamos que prescribir con cierta incertidumbre y siempre basndonos en los resultados que vamos obteniendo para mantener, adaptar o cambiar la medicacin. TODO ESTO A PESAR QUE EST DEMOSTRADO EN LA PRCTICA CLNICA DE LA UTILIDAD PRIORITARIA DE LA MEDICACIN EN 9

Joaqun Daz Atienza y Pilar Blnquez Rodrguez EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR. Ms an, los otros tratamientos quedan, en bastantes ocasiones, supeditados a las mejoras conseguidas previamente con la medicacin. Esto es muy importante que los familiares lo conozcan, ya que bastantes veces se necesita de un tiempo de semanas e incluso meses para llegar a encontrar el mejor tratamiento para cada paciente con la consiguiente angustia que esta demora supone para los padres. Si usted presenta dudas, debe planterselo a su mdico, demande que ste le aclare todas sus dudas respecto a la medicacin , ya que un aspecto importante es su consentimiento. No se deje llevar por prejuicios tan en boga acerca de los efectos indeseables o peligrosos de la medicacin. Busque un mdico que le ofrezca confianza y siga sus consejos. No olvide que existe una alta mortalidad por suicidio debido a esta enfermedad paidopsiquitrica (alrededor de un 18 20 % en pacientes no tratados). Cules son los medicamentos que se utiliza? El tratamiento de fondo consiste en la prescripcin de ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE NIMO O DEL HUMOR. Existe algunos clsicos que han demostrado su eficacia en observaciones clnicas y otros ms novedosos que, si bien su eficacia no est tan bien comprobada, presentan menos efectos secundarios. 1. El ms estudiado es el LITIO (Plenur). Su Eficacia para prevenir las recadas en la mana y la depresin est ampliamente demostrada. Igualmente, se ha visto su eficacia en la prevencin del suicidio. Aunque esto es una opinin personal, considero que es mejor iniciar el tratamiento con otros estabilizadores y cambiar o no al litio en funcin de la calidad de la respuesta teraputica. 2. El VALPROATO SDICO (Depakine). Es uno de los antiepilticos ms utilizados en los Trastornos Bipolares, habiendo demostrado su eficacia como estabilizador del nimo. En la infancia y adolescencia se utiliza con preferencia al litio. Igualmente, es un medicamento bien tolerado. 3. La CARBAMACEPINA (Tegretol). De igual uso que el anterior. Tambin ha demostrado su eficacia. Normalmente se elige la carbamacepina cuando existen episodios de auto- heteroagresividad asociados al Trastorno Bipolar. 4. El TOPIRAMATO (Topamax). Un nuevo antiepiltico que viene demostrado su eficacia, aunque faltan ensayos clnicos controlados en la infancia. Tiene la ventaja frente a los anteriores de que no produce ganancia de peso, aspecto psicolgico muy importante en la adolescencia. 5. Tambin se estn utilizando los BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO. Parece Que actan como estabilizadores del humor. Sin embargo, en determinados momentos de la enfermedad bipolar, tambin debemos prescribir OTRAS MEDICACIONES. Cuando aparecen sntomas de excitabilidad, irritabilidad e inquietud psicomotora importante, suelen prescribirse los NEUROLPTICOS (Risperdal, Zyprexa, y otros). Los padres deben conocer que estas medicaciones son necesarias en algunos momentos evolutivos de la enfermedad y que, igualmente, presentan algunos efectos secundarios como son la sedacin y la ganancia de peso.

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Segn el estado de ansiedad de los pacientes, se suelen utilizar los ansiolticos, normalmente benzodiacepinas, ya que producen mejora en la inquietud psicomotora y suelen regularizar el sueo. Por ltimo, en otras ocasiones tambin pueden ser tiles los antidepresivos. Hoy da suelen prescribirse los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, seropran etc... Tratamiento psicosocial 1. Orientacin familiar. Los padres deben tener un conocimiento lo ms exacto posible de la enfermedad de su hijo/a. Se debe trabajar con ellos con el objetivo de que pierdan los miedos y que puedan colaborar el tratamiento a travs de la comprensin de los problemas de conducta y los inexplicables cambios de humor tan caractersticos de estas enfermedades. En lneas generales deberan: Actitud firme ante las rabietas y otros desajustes conductuales de su hijo. Ser tolerante con aquellos problemas que no sean realmente importantes. Procurar no establecer espirales coercitivas que no llevarn a ningn sitio positivo. Hay que tener presente que su hijo/a presenta serias dificultades para controlar su conducta y emociones. Crear un ambiente relajado en el mbito intrafamiliar. Aprender a relajar a su hijo con alguna tcnica sencilla. El funcionamiento familiar (activid ades), no debe ser excesivamente rgido, aunque s manteniendo unos lmites claros. A veces, la escucha de msica relajante, sobretodo en los momentos de mayor inquietud, puede resultar eficaz. Evitar los objetos y las situaciones peligrosas.

2. Intervencin escolar. Es muy importante considerar al colegio en el tratamiento integral de los nios y adolescentes con trastornos bipolares. Es habitual que cuando se desencadena la enfermedad el paciente tenga que dejar momentneamente el colegio, hasta que consigamos los reajustes suficientes. Por ello, se deben establecer contactos peridicos con el / la orientador del centro, tanto para sensibilizar a sus profesores como para preparar la vuelta al colegio. Todo esto es necesario porque el paciente debe incorporarse al colegio lo antes posible y son necesarios algunos reajustes: como incorporacin progresiva, actitudes de los profesores frente a las dificultades que inicialmente pueda presentar ya que, independientemente de su inestabilidad emocional y/o conductual, tambin va a presentar los efectos secundarios de la medicacin lo que necesitar de un Plan Individualizado. Se recomienda que ante comportamientos que, en principio, pudieran parecer inadecuados, se contacte con el mdico del/la paciente para precisar qu se debe a la enfermedad y qu pueden ser beneficios secundarios.

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Joaqun Daz Atienza y Pilar Blnquez Rodrguez En los centros que acumulan experiencia con estos pacientes se realizan una serie de adaptaciones que exponemos a continuacin: Evaluar las posibilidades psicopedaggicas del alumno. Si el/la paciente presentaba anteriormente dificultades en el rendimiento, habr que ajustar el ambiente escolar y acadmico a esta nueva situacin desencadenada por la enfermedad. Deben establecerse mecanismos suficientes de comunicacin entre el colegio y la familia. Se debern comunicar todas las incidencias. Igualmente, estos mecanismos de comunicacin / coordinacin deben existir entre el mdico y el/la orientador del centro escolar. Adaptar las entradas y salidas en base a la situacin psicopatolgica del paciente. Incorporar al paciente a un aula que rena las mejores condiciones de tranquilidad. No se recomienda que hayas nios en el aula con trastornos de conductas u otras conductas disruptivas (ej. Hiperactividad). Adaptar las pruebas de evaluacin a las posibilidades del paciente. La mayora de las veces, el horario escolar debe adaptarse a la asistencia del/la paciente a su permanencia el Hospital de Da.

En el supuesto, tanto de permanencia en el Hospital de Da o que, por necesidad de tratamiento, deba ser Hospitalizado, el paciente debe recibir apoyo acadmico durante la hospitalizacin (escuela teraputica). 3. Psicoterapias. Normalmente, cuando el/la paciente estn en fase aguda no es posible realizar una psicoterapia debido a la falta de colaboracin. Si que suele trabajarse en aspectos como adherencia al tratamiento a travs de explicacin sobre la naturaleza del trastorno. Igualmente, cuando se encuentra en esta situacin se realizan ajustes ambientales para evitar las crisis de agresividad y agitacin. Conforme el paciente va recuperando su estado de nimo y, sobretodo, los frecuentes episodios de negativismo y disforia puede establecerse un Plan de Tratamiento Psicoteraputico, aunque ste debe contemplar todos los aspectos en los que pueda ser abordados el problema psicopatolgico: afectivo, conductual, familiar y psicosocial. Es muy importante generar o mantener las redes sociales de apoyo, tanto a nivel familiar como personal. Es bastante frecuente que la familia genere reajustes intrafamiliares poco convenientes y con gran repercusin en la calidad de vida.

JAOQUN DAZ ATIENZA PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL

UNIDAD DE SALUD MENTAL DE ALMERA

MARA DEL PILAR BLNQUEZ RODRGUEZ- PSIAQUIATRA INFANTO-JUVENIL

UNIDAD DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL DE ALMERA

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UNIDADES DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL DE ANDALUCA

CIUDAD ALGECIRAS

DIRECCIN Paseo de la Conferencia s/n Hospital de la Cruz Roja 2 Tlf: 956 00 49 15 HOSPITAL PROVINCIAL C/ Hospital s/n Tlf: 950 01 76 45 / 36 AMBULATORIO SAN DIONISIO Tlf. 956 03 36 06 / 07 ALDA. MARQUS DE COMILLAS Tlf: 956 21 44 46 ABDERRAMAN III S/N Tlf: 957 28 33 12 H. MATERNO-INFANTIL Tlf: 958 24 11 51 H. VZQUEZ DAZ Tlf: 959 20 21 98 H. PRINCESA SOFA Tlf: 953 29 90 09 HOSPITAL CIVIL Tlf: 952 64 54 08 H. MATERNAL Tlf: 955 01 37 81 / 76 H. VIRGEN MACARENA Tlf: 955 00 82 89

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CDIZ

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JAN

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VIRGEN MACARENA

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