Anda di halaman 1dari 11

LAMPIRAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Assalamualaikum Wr.Wb. Selamat pagi Bapak-bapak, Perkenalkan Kami coass FK UMJ. Kami ingin memberitahukan kepada bapak-bapak dan ibu-ibu sekalian bahwa Kami sedang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Faktor-Faktor Risiko Dengan Tekanan Darah Pada Penderita Hipertensi .Manfaat dari penelitian ini adalah agar para warga dapat mengetahui faktor faktor apa saja yang dapat mengakibatkan kejadian Hipertensi. Saya akan memberikan lembar kuesiner yang akan diisi sendiri oleh bapak-ibu. Adapun pemeriksaan yang akan saya lakukan diantaranya dengan menimbang Berat Badan, mengukur tekana darah, mengukur tinggi badan selama beberapa menit. Apapun nanti hasil yang kami dapatkan akan kami jaga kerahasiaannya. Jadi, kami mohon atas kerjasama dari bapak bapak atau ibu ibu dalam pelaksanaannya dapat bekerjasama untuk menjawab dengan sejujur jujurnya apa yang bapak/ibu rasakan. Penelitian ini hanya bersifat pengamatan, jadi bapak-ibu sekalian tidak perlu risau akan terjadi dampak-dampak ataupun efek-efek. Karena tujuan dari penelitian ini tidak lebih bertujuan untuk memenuhi syarat profesi dokter yang sedang kami jalani.Partisipasi bapak-bapak sekalian dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak akan terjadi efek samping sama sekali. Demikian penjelasan dari Kami. Atas partisipasi dan kesediaan waktu bapak-bapak , kami ucapkan terima kasih. Wassalam Peneliti,

LAMPIRAN
HUBUNGAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO DENGAN TEKANAN DARAH PADA PENDERITA HIPERTENSI Survei pada Pasien yang Berusia 18-70tahun warga Kelurahan Menteng Atas, Jakarta Selatan 2012 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Identitas responden : Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan terakhir Pekerjaan Suku Tanda vital a. TB b. BB
c. IMT

: : : pria / wanita : : : : : : : : (diisi peneliti) (diisi peneliti)

d. TD

PETUNJUK UMUM PENGISIAN KUESIONER 1. Bacalah baik-baik pertanyaan alternatif yang tersedia. 2. Jawablah pertanyaan sesuai dengan jawaban yang dianggap benar dengan menyilang atau melingkari pada salah satu jawaban yang tersedia.

II

LAMPIRAN
3. Hanya satu jawaban yang benar dimana alternatif jawabannya yang tersedia.

KUESIONER

1. Apakah didalam keluarga anda ada yang mempunyai Riwayat tekanan darah tinggi?
a. Ya (ayah, ibu, nenek, kakek, dan hubungan sedarah)

b. tidak 2. Apakah anda suka makan-makanan yang asin? (telur asin, ikan asin, sayur asin, kecap manis atau asin, kripik kentang, keju, daging kaleng, saos tomat, saos cabe, dan lain-lain)
a. Ya ( lanjut kepertanyaan no.3)

b. tidak 3. Berapakali makanan asin yang dimakan dalam sehari? a. 1 x / hari b. >2 x / hari 4. Berapa sendok garam yang digunakan ditiap masakan anda dalam sehari?
a. < 1 sendok teh / hari b. 1 sendok teh / hari

5. Apakah anda merokok?


a. Ya, setiap hari (lanjut ke no.6)

b. Tidak

III

LAMPIRAN
6. Berapa bungkus anda merokok sehari?(merk)

a. 1 bungkus b. >1 bungkus 7. Sudah berapa lama anda merokok?


a. 1 10 tahun (.... tahun)

b. >11 tahun 8. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi? a. Tidak


b. Ya, < 2 cangkir kopi / hari c. Ya, 2 cangkir kopi / hari

KUESIONER TINGKAT STRESS Petunjuk Pengisian Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Saudara/i dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari.Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu: 0:Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah. 1:Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang. 2:Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan sering. 3:Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali. Selanjutnya, Saudara/i diminta untuk menjawab dengan cara memberi tanda silang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara selama satu
IV

LAMPIRAN
minggu belakangan ini.Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan diri Saudara/i yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran Saudara/i. NO. PERTANYAAN 1. Saya merasa bahwa saya menjadi marah karena hal hal sepele. 2. 3. 4. Saya merasa bibir saya sering kering. Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif. Saya mengalami kesulitan bernapas (seperti : seringkali terengah engah dan sesak napas padahal tidak melakukan aktifitas sebelumnya). 5. 6. 7. 8. 9. Saya sepertinya tidak kuat lagi melakukan kegiatan. Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi. Saya merasa goyah (seperti : kaki kayak mau copot ). Saya merasa sulit untuk bersantai. Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang membuat saya sangat cemas dan saya akan merasa sangat lega jika semua ini berakhir. 10. 11. 12. 13. 14. Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan dimasa depan. Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal. Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa cemas. Saya merasa sedih dan tertekan. Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika
V

LAMPIRAN
mengalami penundaan ( misalnya : kemacetan lalulintas dan menunggu sesuatu ). 15. 16. 17. Saya merasa lemas seperti mau pingsan. Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal. Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang manusia. 18. 19. Saya merasa bahwa saya mudah tersinggu. Saya berkeringat sangat berlebihan ( misal : tangan berkeringat ) padahal temperatur tidak panas atau tidak melakukan kegiatan sebelumnya. 20. 21. 22. 23. 24. Saya merasa takut tanpa alasan. Saya merasa bahwa hidup saya tidak bermanfaat. Saya merasa sulit untuk beristirahat. Saya merasa kesulitan untuk menelan. Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai hal yang saya lakukan. 25. Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak

melakukan suatu kegiatan aktifitas fisik ( misalnya : merasakan detak jantung meningkat atau melemah ). 26. 27. Saya merasa putus asa dan sedih. Saya merasa bahwa saya mudah sekali marah.

VI

LAMPIRAN
28. 29. Saya merasa saya hampir panik. Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat saya kesal. 30. Saya takut bahwa saya akan terhambat oleh tugas tugas sepele yang tidak biasa saya lakukan. 31. 32. Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun. Saya merasa sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap hal yang saya lakukan. 33. 34. 35. Saya sedang merasa gelisah. Saya merasa bahwa saya tidak berharga. Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan. 36. 37. 38. 39. 40. Saya merasa sangat ketakutan. Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan. Saya merasa bahwa hidup tidak berarti. Saya menemukan diri saya mudah gelisah. Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin merasa panik dan mempermalukan diri sendiri. 41. 42. Saya merasa gemetar ( misalnya : tangan ). Saya merasa sulit mengungkapkan inisiatif dalam melakukan sesuatu.

VII

LAMPIRAN
KUISIONER TINGKAT AKTIVITAS FISIK Index Baecke Pekerjaan yang dimaksud peneliti adalah apabila dilakukan dengan durasi waktu 6 jam/hari. Pertanyaan 1. Apa pekerjaan utama anda? 2. Ditempat kerja, seberapa banyak anda duduk? Respon Aktivitas rendah Aktivitas sedang Aktivitas berat Tidak pernah Jarang Kadang-kadang sering selalu Tidak pernah Jarang Kadang-kadang sering selalu Tidak pernah Jarang Kadang-kadang sering selalu Tidak pernah Jarang Kadang-kadang sering selalu Sangat sering Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Sangat sering Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Poin 1 3 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

3. Ditempat

kerja, seberapa banyak anda berdiri?

4. Ditempat kerja, seberapa banyak anda berjalan?

5. Ditempat kerja, berapa kali anda mengangkat benda berat?

6. Setelah bekerja, apakah anda merasa lelah?

7. Ditempat kerja, apakah anda berkeringat?

VIII

LAMPIRAN
Lebih sangat berat 8. Bila dibandingkan Lebih berat orang yang sebaya Sama berat dengan saya, pekerjaan Lebih ringan saya termasuk? Lebih sangat ringan 5 4 3 2 1

Aktivitas kerja berdasarkan Netherlands Nutrition Council dengan (1) aktivitas rendah meliputi aktivitas menulis, mengemudi, penjaga toko, mengajar, belajar, ibu rumah tangga, praktisi kesehatan dan pekerjaan yang memerlukan pendidikan universitas; (2) aktivitas sedang meliputi kerja pabrik pemasangan pipa, pertukangan kayu dan pertanian; (3) aktivitas berat meliputi pekerjaan dermaga , pekerja konstruksi dan olahraga profesional. Index kerja = ((6-(poin untuk duduk)) + SUM (point untuk 7 parameter lain))/8

INDEX OLAHRAGA Pekerjaan 9. Bila dibandingkan orang yang sebaya dengan saya, aktivitas saya selama waktu lenggang ? 10. Selama waktu senggang, apakah anda berkeringat? Respon Sangat lebih banyak Lebih banyak Sama banyak Kurang Sangat kurang Sangat sering Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Tidak pernah Jarang Kadang-kadang sering selalu Jika iya, hitung skor olahraga anda Skor olahraga = > 12 Skor olahraga 8-12 Skor olahraga 4-8 Skor olahraga 0,01-4 Skor olahraga = 0 Tidak Poin 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 (lihat dibawah) 5 4 3 2 1 0

11. Selama waktu senggang, apakah anda berolahraga?

12. Apakah berolahraga

anda

IX

LAMPIRAN
Data pada olahraga tersering 16. a. Termasuk dalam apakah olahraga tersering yang anda lakukan? temuan Intensitas rendah Intensitas medium Intensitas tinggi nilai 0.76 1.26 1.76

16.

b. Berapa jam anda < 1 jam berolahraga dalam 1-2 jam seminggu 2-3 jam 3-4 jam >4 jam 16. c. Berapa bulan anda < 1 bulan berolahraga dalam 1-3 bulan setahun? 4-7 bulan 7-9 bulan >9 bulan

0.5 1.5 2.5 3.5 4.5 0.04 0.17 0.42 0.67 0.92

Skor pertanyaan 16 dihitung dari skor pertanyaan 16.a * skor pertanyaan 16. B * skor pertanyaan 16. c Intensitas olahraga dibagi menjadi 3 tingkatan : (1) tingkat rendah (biliard, melaut, bowling, golf dll) dengan rata-rata pengeluaran energi 0,76 MK/h; (2) tingkat sedang (badminton, bersepeda, menari,berenang, tenis) dengan rata-rata pengeluaran energi 1,26 MJ/h; (3) tingkat berat (bertinju, bola basket, sepak bola, rugby, mendayung) dengan rata-rata pengeluaran energi 1,76 MJ/h. Skor sederhana olahraga = ((nilai untuk intensitas olahraga tersering)* (nilai untuk waktu olahraga tersering mingguan)*(nilai untuk proporsi tahunan olahraga tersering)) * ((nilai untuk intensitas olahraga kedua)* (nilai untuk waktu olahraga kedua mingguan)*(nilai untuk proporsi tahunan olahraga kedua)) Index olahraga = (SUM(nilai untuk semua 4 parameter))/4

LAMPIRAN
INDEX SENGGANG Pekerjaan 17. Selama waktu senggang, apakah anda menonton televisi? Respon Tidak pernah Jarang Kadang-kadang sering Sangat sering Tidak pernah Jarang Kadang-kadang sering Sangat sering 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Poin 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

18. Selama waktu senggang, apakah anda berjalanjalan?

Tidak pernah 19. Selama waktu Jarang senggang, apakah Kadang-kadang anda bersepeda? sering Sangat sering 20. Berapa menit anda 5 menit berjalan/bersepeda 5-15 menit per hari ke dan dari 15-30 menit bekerja, sekolah, 30-45 menit berbelanja? >45 menit

Index senggang = ((6-(nilai untuk menonton televisi) + SUM (nilai untuk 3 hal lain)) / 4 Index aktivitas fisik = index kerja + index olahraga + index waktu senggang Indeks Baecke, et, al < 7,5 7,5 Aktifitas ringan Aktifitas sedang

XI