Format-1

DAFTAR USULAN GURU PENERIMA TUNJANGAN SUBSIDI FUNGSIONAL GURU NON PNS TAHUN 2012
JENIS KELAMIN
4

NO
1

NUPTK
2

NAMA
3

TEMPAT LAHIR
5

TANGGAL LAHIR TG
6

BL
7

TH
8

ALAMAT RUMAH
9

NOMOR TELEPON
9

NAMA SEKOLAH
9

KECAMATAN
10

STATUS BIDANG STUDI GURU YANG DIAMPU (GTT/GTY)

11 12

PENDIDIKAN TERAKHIR
13

MASA KERJA TMT MENJADI MENJADI GURU GURU THN BLN

14 15 16

JML JAM
17

NOMOR REK BANK JATIM A.n SEKOLAH

18

3633756659300002

SURABAYA

01

03

1978

JL BUBUTAN

8765678

SMK NEGERI 7

BUBUTAN

GTT

BHS. INGGRIS

S1

9/20/2001

09

08

24

Surabaya, Kepala Sekolah/Kepala UPTD BPS

______________________________ NIP.

DAFTAR USULAN GURU PENERIMA TUNJANGAN SUBSIDI FUNGSIONAL TENAGA KEPENDIDIKAN NON PNS TAHUN 2012
MASA KERJA MENJADI TENAGA KEPENDIDIKAN THN BLN
16 17

NO

NUPTK

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

ALAMAT RUMAH

NOMOR TELEPON

NAMA SEKOLAH

KECAMATAN

STATUS TENAGA BERTUGAS SEBAGAI KEPENDIDIKAN

12 13

PENDIDIKAN TERAKHIR

TMT MENJADI TENAGA KEPENDIDIKAN

15

JML JAM BEKERJA

TG
1 2 3 4 5

BL
6

TH
7 8 9 10 11 14

18

3633756659300002

SURABAYA

01

03

1978

JL. BUBUTAN

3467589

SMK NEGERI 7

BUBUTAN

PTT

TENAGA ADMINISTRASI

SMA

9/20/2001

09

08

8 JAM PER HARI

Surabaya, Kepala Sekolah/Kepala UPTD BPS

______________________________ NIP.

Format-2

DAFTAR USULAN GURU PENERIMA

SUBSIDI FUNGSIONAL TENAGA KEPENDIDIKAN NON PNS TAHUN 2012

NOMOR REK BANK JATIM A.n SEKOLAH

19

Kepala Sekolah/Kepala UPTD BPS

______________________________