PENDAHULUAN Demam merupakan gejala penyakit yang sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari.

Demam (febris) adalah sutu reaksi fisiologis tubuh kompleks terhadap penyakit yang ditandai dengan meningkatnya suhu tubuh di atas normal akibat rangsangan zat pirogen terhadap pengaturan suhu tubuh di hipotalamus. Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat dua jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh dan berkemampuan untuk merangsang interlukin I (IL-1), sedangkan pirogen endogen berasal dari dalam tubuh mempunyai kemampuan nutk merangsang demam dengan mempengaruhi pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Interlukin-I tumor necrosing factor ( TNF), dan interferon (INF) adalah pirogen endogen. Bila kandungan seluruh panas tubuh ini sudah melebihi batas toleransi, maka tubuh berupaya untuk mengeluarkan panas melalui kulit dengan cara konveksi, konduksi, radiasi dan peleasan panas melalui air keringat maupun melalui paru-paru. 1.1. Definisi International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharusnya) merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular (host) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh tubuh. o st. El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin 1 (IL-1). Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh 1 0 C atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap perubahan set point ini, terjadi proses aktif untuk mencapai set point yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas. 1.2

1.2 Patofisiologis

Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh. Umumnya keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan inflamasi di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenernya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengan cam keadaan fisiologis tubuh. Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh sebagai akibat dari infeksi atau peradangan. Proses peradangan diawali dengan masuknya racun kedalam tubuh kita. Contoh racun yang paling mudah adalah mikroorganisme penyebab sakit. Mikroorganisme yang masuk kedalam tubuh umumnya memuliki suatu zat toksin/racun tertentu yang dikenal sebai pirogen eksogen. Dengan masuknya mikroorganisme tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan menggunakan leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya ( fagosit). Dengan adanya proses fagosit ini, akan dikeluarkan zat kimia yang dikenal sebai pirogen endogen ( khususnya interleukin 1/ IL 1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutanya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yaitu asam arakhidonat. Asam arakhidonat bisa keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2.

Proses selanjutnya adalah, asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan memacu pengeluaran prostaglandin, (PGE2). Pengeluaran prostaglandin ternyata akan mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akobatnya terjadilah respon dingin/menggigil. Adanya proses menggigil ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Adanya perubahan suhu tubuh di atas normal karena memang setting hipotalamus yang mengalami gangguan oleh mekanisme diatas ini lah yang disebut dengan demam atau febris. 1.3 SUHU TUBUH NORMAL Suhutubuh terdiri dari suhu permukaan ( shell temperatur) dan suhu inti (temperatur). Suhupermukaan adalah suhu yangterdapat pada permukaan tubuh yaitu kulit danjaringan subkutan, sedangkan suhu inti adalah suhu yang terdapat pada organ visera yang terlindungi dari paparan suhu lingkungan sekitar. Suhuiniti seering diartikan sebagai suhu organ otak tempat pusat pengaturan suhu tubuh berada. 1.3.1 Pengaturan suhu tubuh Pengaturan suhu tubuh memerlukan mekanisme perifer yang utuh yang keseimbangan produksi dan pelepasan panas, serta fungsi pungsi pengatur suhu di hipotalamus yang mengatur seluruh mekanisme. 1.3.2 Produksi panas Pada keadaan istirahat berbagai organ seperti 1.4 PENGUKURAN SUHU TUBUH Pengukuran suhu tubuh ditujukan untuk mengukur suhu inti tubuh. Nilai suhu tubuh sangat dipengaruhimetabolisme tubuh dan aliran darah, serta hasil pengukuran akan berbeda sesuai dengan tempat pengukuran. Secara umum organ yang mendekati kearahpermukaan tubuh mempunya suhu lebih rendah dibandng organ yang lebih dalam. Beberapa pengukuran suhu tubuh menurut tempat pengukuran adalah sebagaiberikut : Rektal Suhu rektal dianggap sebagai baku emas dalam pengukuran suhu tubuh karena bersifat praktis dan akurat dalam estimasirutin suhu tubuh. Namun ditemukan beberapa kelemahan , Benziger dkk menyatakan pada rektum tidak ditemukan sistem termoregulasi.

Suhu rektal lebih tinggi dibandingkan tempat lain, halini mungkin akibat aktivitas metabolik bakteri feses. Suhu rektal berubah sangat lambat dibandingkan dengan penurunan suhu inti, sehingga tidak dpat dipakai sebagai salah satu alat untuk insersi termometer, kondisi aliran darah dan ada/tidaknya feses. Selain itu terdapat resiko perforasi rektal dan infeksi nosokomial. Oral Pengukuran oral lebih disukai karena kemudahan dalam teknik pengukurannya, demikian juga dengan responnya terhadap perubahan suhu inti tubuh. Suhu sublingual cukup relevan secara klinis karena arteri utamanya merupakan cabang arteri karotis eksterna dan mempunyai respon yang cepat terhadap perubahan suhu inti. Aksila Pengukuran suhu aksila relatif mudah bagi pemeriksa, nyaman bagi pasien dan mempunyai resiko yang paling kecil untuk penyebaran penyakit. Kelemahan pengukuran aksila terletak pada sensitivitasnya yang rendah dan mempunyai variasi suhu yang tinggi dan sanfat dipengaruhi suhu lingkungan. Membran Timpani Teoritis membran timpani merupakan tempat yang ideal untuk pengukuran suhu inti karena terdapat arteri yang berhubungan dengan pusat termoregulasi. Menurut penelitian Chamberlain, Tendrup dan Childs metode ini cukup akurat dalam mengestimasi suhu inti.Walaupun dari segi kenyamanan cukup baik, pengukuran suhu membran timpani hingga saaitinijarang dipergunakan karena variasi nilai suhu yang berkorelasi dengan suhu oral atau rektal cukup besar. 1.5 Nilai Suhu Tubuh Normal Dalam protokol Kaiser Permanente Appoinment an Advice Call Center tahun 2000 mengenai demam pada anak, didefinisikan sebagai berikut : temperature rectal diatas 38 0C, aksila diatas 37,5
0

C, dan diatas 38,2 0C pada pengukuran membran timpani. Sedangkan demamtinggi adalah bila suhu

tubuh diatas 39,5 0C dan hiperpireksia bila suhu > 41 0C. Canadian Pediaytric Society ( CPS ) memberikannrekomendasi mengenai suhu tubuh normal dengan berbagaai cara pengukuran seperti yang dilihat pada tabel dibawah ini :

Tabel 1. Suhu Normal Menurut Metode pengukuran

Tempat Pengukuran

Jenis Termometer

Rentang; rerata suhu normal (0C)

Aksila Sublingual Rektal Telinga 1.6 POLA DEMAM

Air raksa, elektronik Air raksa, elektronik Air raksa, elektronik Emisi infra merah

34,7 37,3 0C 35,5 - 37,5 0C 26,6 - 38 0C 35,8 38 0C

Pola demam saja tidak dapat menggambarkan secara pasti etiologiyang mendasarinya tetapi dapat membantu dalam menegakan diagnosis. Beberapa pola demam dapat dimiliki oleh satu penyakit tergantung dari fase penyakit, misalnya pad awal demam tifoid pola demam bisa berupa remiten dan selanjutnya bisa berupa kontinu. 1. demam continue Demam kontinyu atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh dengan variasi diurnal diantara (0,55 0,82 0C ) selama periode 24 jam. Pada kelompok ini demam meliputi penyakit pnemonia tipe lobar,infeksikuman gram negatif,ricketsia, demamtifoid,dan gangguan sistem saraf pusat.

2. remiten

Demam remiten adalah demam yang ditandai dengan variasi normal > 1 0C tetapi suhu terendah tidak mencapai suhu normal, ditemukan pada demam tyfoid fase awal, TBC, endocarditis dan berbagai penyakit virus

3. intermiten Demam intermiten adalah demam dengan variasi diurnal > 1 0C, suhu terndah mencapai suhu normal, misalnya abses, malaria dan bruselosis. Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis

4. quotidian Demam quotidian ganda(Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam) Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari

5. Demam bifasik, ( saddleback/pelana)

menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa).

6. Demam septika ta u hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar 7. Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal. 8. Demam lama (prolonged fever)menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas. 9. Demamrekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel. Relapsing feverda n demam periodik :

1. Pola demam Borreliosis (pola demamrelapsing) Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar6 .)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) ataut i c k (tickborne RF) Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba berlangsung selama 3 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne fever dan 39,5oC pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam (6 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full - b lown.

Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 10 minggu sebelum awitan gejala merupakan petunjuk diagnosis.

2. .Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein) Demam Pel-Ebstein (Gambar7 .), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 10 hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik

3. Pola demam malaria Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar5 .) dan brucellosis.

1.2. Pola Demam

Pola Demam Kontinyu Remitten Intermiten Biphasic Quotidian Double quotidian

Penyakit Demam tifoid, encephalitis, drug fever, fastitious fever , TBC, endocarditis, demam tifoid fase awal dan sebagian besar penyakit virus dan bakteri Malaria, limfoma, endokarditis Leptospirosis, limphocityc Malaria karena P.vivax Kala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid arthritis, beberapa drug fever (contoh karbamazepin) dengue, colorado tick fever, coriomeningitis

Relapsing atau periodic Demam rekuren

Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis, relapsing fever, limphoma Familial Mediterranean fever

Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat suhu selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. Gambaran pola demam klasik meliputi 1.3. Klasifikasi demam Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah.2 Untuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa localizing signs.7 Tabel 3.da n Tabel 4. memperlihatkan tiga kelompok utama demam yang ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan.

Tabel 3. Tiga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik Klasifikasi Penyebab tersering Lama demam pada umumnya <1 minggu <1minggu >1minggu

Demam dengan localizing signs Infeksi saluran nafas atas Demam tanpa localizing signs Fever of unknown origin Infeksi virus, infeksi saluran kemih Infeksi, juvenile idiopathic arthritis

Demam dengan localizing signs Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini (Tabel 5.). Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada. Kelompok Infeksi saluran nafas atas Pulmonal Gastrointestinal Sistem saraf pusat Eksantem Kolagen Neoplasma Penyakit ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika Bronkiolitis, pneumonia Gastroenteritis, hepatitis, appendisitis Meningitis, encephalitis Campak, cacar air Rheumathoid arthritis, penyakit Kawasak Leukemia, lymphoma

Tropis Demam tanpalocalizing signs

Kala azar, cickle cell anemia

Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya localizing signs pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama terjadi selama beberapa tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia.T a bel 6. menunjukan penyebab paling sering kelompok ini.1 Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1 minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari 36 bulan.6 Penyebab Infeksi Contoh Bakteremia/sepsis Sebagian besar virus (HH-6) Infeksi saluran kemih Malaria PUO (persistent pyrexia of unknown origin) atau FUO Pasca vaksinasi Juvenile idiopathic arthritis Petunjuk diagnosis Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis Tampak baik, CRP normal, leukosit normal Dipstik urine Di daerah malaria Pre-articular, ruam, splenomegali,antinucle a r factor tinggi, CRP tinggi

Vaksinasi triple, campak

Waktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinas Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi

Drug fever

Sebagian besar obat

Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO) Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs bertahan selama 1 minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya. Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah saki APAKAH FEVER UNKNOWN ORIGIN Secara umum, suhu badan di atas 370C dinyatakan sebagai demam. Demam yang berlangsung kurang dari satu minggu biasanya berhubungan dengan adanya suatu infeksi. FUO atau demam yang tak diketahui asal-usulnya pada anak didefinisikan sebagai demam (suhu 38C) selama lebih dari 14 hari dengan penyebab yang tidak dapat ditentukan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium rutin. Diagnosis FUO untuk anak dengan kriteria sebagai berikut: o Demam yang berlangsung seminggu atau lebih;

o Demam terjadi di rumah sakit o Diagnosis yang tidak jelas setelah dilakukan penelusuran selama 1 minggu di rumah sakit. Klasifikasi lain FUO berdasarkan kondisi klinis dan faktor risiko pasien yang meliputi empat kategori, yaitu: o Netropenia yang terjadi dalam 12 hari demam dan tidak ditemukan penyebab yang jelas setelah tiga hari penyelidikan. o Berhubungan dengan infeksi HIV. o Infeksi nosokomial, yaitu pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut bukan infeksi (dengan tiga hari penyelidikan). o Klasik, yaitu tidak termasuk dalam ketiga kategori di atas, namun menderita demam selama tiga minggu dengan penyelidikan di RS selama 3 hari. MEKANISME TERJADINYA DEMAM Sejak zaman dahulu, demam telah dikenal sebagai tanda utama penyakit, tetapi pengertian tentang patofisiologi demam tergolong relatif masih baru. Substansi yang dapat menimbulkan demam disebut pirogen. Ada dua macam pirogen, yaitu pirogen endogen yang dibentuk oleh sel-sel tubuh sebagai respons terhadap stimulus dari luar (misal: toksin), dan pirogen eksogen yang berasal dari luar tubuh. Demam timbul karena adanya produk sel peradangan hospes yang merupakan pirogen endogen. Belakangan ini, terbukti bahwa fagosit mononuklear merupakan sumber utama pirogen endogen dan bahwa bermacam-macam produk sel mononuklear dapat menjadi mediator timbulnya demam. Sebagian pasien FUO dengan netropenia berhubungan dengan infeksi yang dapat berupa infeksi lokal atau sistemik. Diagnosis paling sering pada pasien ini adalah bakteremia, pneumonia, serta infeksi kulit atau jaringan lunak. Sedangkan pada pasien dengan infeksi HIV, demam paling sering disebabkan oleh mikobakterium atipik, tuberkulosis, citomegalovirus, dan toksoplasmosis. Pada demam karena infeksi nosokomial, biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur yang merupakan komplikasi akibat terapi yang diberikan untuk penyakit lain. Sedangkan yang termasuk dalam FUO klasik disebabkan oleh infeksi (33%), penyakit jaringan ikat dan vaskular (33%), neoplasma (25%), serta 8% tetap tak terdiagnosis. Sebagian besar FUO merupakan penyakit yang sering muncul, namun dengan manifestasi klinis yang tidak khas. Lebih dari 90% kasus FUO berhubungan dengan penyakit seperti infeksi bakteri, virus, dan parasit, penyakit kolagen vaskular, serta neoplasma, dan sisanya tak diketahui. Tiga penyebab FUO yang utama pada anak-anak adalah penyakit infeksi, penyakit jaringan ikat dan vaskular, serta neoplasma/keganasan. Sedangkan pada 10%-20% pasien anak dengan FUO tidak dapat ditegakkan diagnosisnya. Pada pasien yang sedang dalam pengobatan, perlu dipikirkan kemungkinan demam akibat obat. Demam karena obat biasanya diikuti gejala lain dan suhu badan relatif konstan. Penyakit Infeksi

 Infeksi dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu infeksi sistemik dan infeksi lokal. Di Amerika Serikat, infeksi sistemik yang seringkali dianggap penyebab FUO pada anak-anak adalah salmonelosis, tuberkulosis, leptospirosis, ricketsia, sifilis, malaria, toksoplasma, infeksi CMV, hepatitis virus, dan Epstein-Barr virus. Sedangkan infeksi lokal meliputi endokarditis, abses hepar, sinusitis, mastoiditis, osteomielitis, pnemonia, dan pielonefritis. Meskipun infeksi HIV dapat menyebabkan demam, AIDS saja tidak bertanggung jawab atas FUO. Pasien AIDS dengan FUO biasanya disertai infeksi oportunis oleh kuman patogen. Infeksi bakterial yang paling sering terjadi adalah tuberkulosis. Akan tetapi, tes tuberkulin akan memberikan hasil negatif pada TB milier, dan gambaraan radiologis yang normal pada 50% pasien TB ekstrapulmoner. Sedangkan infeksi virus yang sering terjadi adalah CMV yang menunjukkan limfositosis dan peningkatan kadar enzim hati. Bahkan, pada pasien dengan sistem imun yang baik dapat mengalami demam yang diperpanjang (prolonged), yaitu sekitar 25% pasien mengalami demam selama lebih dari tiga minggu. Neoplasma Keganasan merupakan penyebab FUO yang jarang pada anak-anak, yaitu sekitar 10% dari semua kasus FUO. Keganasan yang seringkali dihubungkan dengan FUO antara lain Limfoma Hodgkin dan Non-Hodgkin, leukemia, dan neuroblastoma. Penyakit Jaringan Ikat dan Vaskular Berbagai macam penyakit jaringan ikat dan vaskulitis dapat menimbulkan demam yang berkepanjangan sebelum timbulnya manifestasi sendi atau gejala-gejala khas lainnya. Penyakit jaringan ikat yang sering bermanifestasi sebagai FUO antara lain artritis rematoid juvenilis, sistemic lupus erythematosus (SLE), poliartritis nodosa, dan demam rematik. Menegakkan diagnosis artritis rematoid juvenilis seringkali menemui kesulitan karena hasil pemeriksaan fisik yang masih dalam batas normal dan pemeriksaan serologis khusus yang normal atau negatif, sehingga diagnosis baru dapat ditegakkan setelah observasi yang cukup lama. DIAGNOSIS Pendekatan yang menyeluruh, termasuk mengumpulkan data dasar yang lengkap dan akurat yang meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik yang menyeluruh, pemeriksaan laboratorium, serta pemeriksaan lanjutan yang tepat berdasarkan hasil evaluasi awal, sangat diperlukan dalam menegakkan diagnosis penyebab FUO. Tidak semua kondisi yang dapat menyebabkan FUO harus dipikirkan pada setiap pasien. Anak di bawah umur 6 tahun lebih sering menderita penyakit infeksi sebagai penyebab FUO. Biasanya berupa infeksi viral, infeksi saluran kencing (ISK), pneumonia, dan enteric fever. Penyakit autoimun dan keganasan jarang terjadi. Anak umur 6-14 tahun mengalami penyakit infeksi dan autoimun hampir sama frekuensinya. Sedangkan keganasan merupakan penyebab yang sangat

jarang pada anak-anak. Seperti juga pada pasien dewasa, tuberkulosis juga merupakan penyebab FUO yang sering pada anak. Riwayat Penyakit Riwayat bepergian ke daerah endemik penyakit tertentu perlu ditelusuri, misalnya daerah endemik malaria. Riwayat digigit binatang liar atau binatang peliharaan. Riwayat pica, misalnya memakan kotoran dapat menjadi petunjuk ke arah infeksi Toxocara (visceral larva migrans), atau Toksoplasma gondii (toxoplasmosis). Riwayat pengobatan, termasuk obat-obatan topikal, perlu pula ditelusuri, serta latar belakang genetis atau riwayat penyakit di keluarga. Mengetahui umur pasien dapat membantu kita ke arah suatu penyakit. Anak-anak di bawah usia 6 tahun seringkali menderita infeksi saluran kencing, infeksi saluran pernapasan, infeksi lokal (misal: abses, osteomielitis), rematoid artritis juvenilis, atau yang jarang seperti leukemia. Perlu diketahui, adakah tanda-tanda atau gejala ke arah penyakit sistemik, misalnya hilangnya nafsu makan, penurunan berat badan, atau mudah lelah. Karakter atau tipe demam perlu juga diperhatikan karena beberapa penyakit mempunyai tipe demam yang khas. Misalnya, demam tiap dua hari sekali atau demam tiap hari ketiga, maka kemungkinan malaria. Demam dengan suhu mencapai 390C atau lebih yang kemudian turun dengan cepat sampai mencapai suhu normal atau bahkan di bawah normal, merupakan pola yang khas untuk artritis rematoid juvenilis. Pemeriksaan Fisik Mata merah berair dapat merupakan tanda penyakit jaringan ikat, khususnya poliatritis nodosa. Konjungtivitis palpebra pada pasien demam mungkin gejala cacar air, infeksi virus coxsackie, tuberkulosis, mononukleosis infeksiosa, dan limfogranuloma venereum. Sebaliknya, konjungtivitis bulbar dapat menunjukkan sindroma Kawasaki atau leptospirosis. Bintik perdarahan (petechial haemorrhages) pada konjungtiva dapat merupakan tanda endokarditis. Uveitis bisa merupakan tanda sarkoidosis, artritis rematoid juvenilis, SLE, sindroma Kawasaki, sindroma Behcet, dan vaskulitis. Korioretinitis dapat berarti infeksi CMV, toksoplasmosis, dan sifilis. Proptosis dapat berarti adanya tumor orbita, tirotoksikosis, metastasis (neuroblastoma), infeksi orbita, granulomatosis Wegener, atau pseudotumor. Produksi keringat pada anak yang demam perlu diperhatikan. Tak adanya produksi keringat pada peningkatan suhu badan terdapat pada keadaan dehidrasi akibat muntah, diare, atau diabetes insipidus. Kondisi ini juga dapat terjadi pada displasia eksodermal anhidrotik, diautonomia familial, atau pada pemakaian atropin4. Pemeriksaan limfonodi dapat menunjukkaan keganasan bila terdapat pembesaran yang terlokalisir, namun tidak disertai nyeri tekan, atau bisa berarti penyakit autoimun atau infeksi bila ditemukan adenopati generalisata. Limfonodi teraba tunggal dan disertai nyeri tekan biasanya terdapat pada infeksi lokal9. Otot dan tulang harus dipalpasi dengan teliti. Nyeri tekan setempat pada tulang

mungkin adalah osteomielitis okult atau metastasis sumsum tulang. Nyeri tekan pada muskulus trapezius kemungkinan oleh karena abses subdiafragmatika. Nyeri tekan otot yang menyeluruh dapat berarti dermatomiositis, trikinosis, poliartritis, sindroma Kawasaki, atau infeksi arbovirus maupun mikoplasma. Meningkatnya refleks tendon dapat terjadi pada tirotoksikosis. Keringnya air mata atau hilangnya refleks kornea dapat berarti disautonomia familial, selain gejala lain seperti lidah yang rata karena tidak adanya papilae fungiformis serta refluks gastroesofageal. Nyeri pada sinus dan gigi perlu diperhatikan, dan perlu dilakukan pemeriksaan transiluminasi pada sinus. Peningkatan suhu yang repetitif dan disertai menggigil sering terjadi pada anak dengan septikemi, apapun sebabnya. Faring hiperemis dengan atau tanpa eksudat dapat merupakan gejala mononukleosis infeksiosa, infeksi sitomegalovirus, toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia, sindroma Kawasaki, atau leptospirosis4. Pada kulit, perlu diperiksa adakah rash atau bintik merah. Kadang-kadang tanda ini patognomonik pada beberapa penyakit, misal rash yang berbentuk morbiliformis berwarna salem khas untuk atritis rematoid juvenilis atau Janewas lessions, atau bintik-bintik merah di telapak tangan dan kaki dapat ditemukan pada pasien endokarditis bakterial. Pemeriksaan rektal dilakukan juga untuk mencari adakah adenopati atau nyeri tekan pararektal yang dapat menjadi petunjuk adanya abses pelvis, iliakadenitis, atau osteomielitis pelvis. Adanya perdarahan okult pada feses dari pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya kolitis granulomatosa, atau kolitis ulserativa. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Lain Melakukan banyak pemeriksaan pada setiap anak dengan FUO untuk memeriksa setiap kemungkinan penyakit sangat tidak dianjurkan karena menghabiskan banyak waktu dan biaya. Sedangkan memperpanjang rawat inap di rumah sakit untuk melakukan pemeriksaan-pemeriksaan yang begitu banyak bahkan lebih mahal dan tidak efektif. Pemeriksaan diagnostis yang dilakukan seharusnya disesuaikan dengan penyakitnya. Pada pasien dengan penyakit yang kritis, terpaksa harus dilakukan pemeriksaan yang segera. Kadang-kadang bahkan cenderung terburu-buru, namun pada penyakit yang kronik maka evaluasi dapat dilakukan dengan tenang dan penuh pertimbangan. Pemeriksaan laboratorium inisial pada anak dengan FUO berturut-turut sebagai berikut: Pemeriksaan darah lengkap, termasuk hitung jenis lekosit apusan darah tepi dan kecepatan enap darah (KED). Urinalisis dan kultur. Pemeriksaan feses untuk darah okult dan kultur. Rontgen thoraks (posisi PA dan lateral). Pemeriksaan enzim transaminase, alkaline fosfatase, dan protein elektroforesis.

Kultur darah untuk bakteri aerob dan anaerob. Pemeriksaan serologis termasuk VDRL, antibodi antinuclear, faktor rematoid, dan komplemen. Analisis kadar elektrolit, glukosa, dan kalsium. Tes kulit PPD, tetanus, candida, atau mumps1. Jumlah lekosit dan urinalisis mempunyai nilai diagnostik minimal pada anak-anak dengan FUO. Nilai absolut netrofil <5000 sel/mL merupakan bukti kuat infeksi bakterial dan bukan demam tifoid. Sebaliknya, bila lekosit pmn 10.000 sel/mL atau netrofil batang 500 sel/mL maka besar kemungkinan pasien menderita infeksi bakterial berat. Pemeriksaan serologis dapat menunjang diagnosis mononukleosis infeksiosa, infeksi CMV, toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia, bruselosis, leptospira, dan kadang artritis rematoid juvenilis. Pemeriksaan selanjutnya dilakukan untuk memperoleh data-data yang lebih spesifik pada kondisi tertentu sesuai hasil pemeriksaan awal. Pemeriksaan yang dilakukan lebih invasif, termasuk di antaranya adalah biopsi sumsum tulang. Pemeriksaan sumsum tulang untuk menentukan leukemia, metastase, penyakit-penyakit infeksi bakteri, jamur, atau parasit, dan histiositosis, atau penyakit penimbunan zat toksik (storage disease). Pemeriksaan rontgenologis seperti plain foto, IVP, dan barium enema, yang berguna untuk menggambarkan densitas jaringan lunak, pengumpulan udara yang abnormal, atau kelainan struktur organ dalam. Pemeriksaan dengan USG cukup mudah dan berguna untuk menentukan adanya massa dan struktur organ dalam tanpa tindakan invasif. Echocardiogram dapat menunjukkan adanya vegetasi pada katub jantung, seperti pada endokarditis bakterial. Evaluasi selanjutnya melibatkan pemeriksaan yang lebih kompleks, intervensi bedah, dan percobaan terapeutik. Prosedur-prosedur yang dilakukan mempunyai risiko morbiditas dan mortalitas yang lebih besar dibanding evaluasi sebelumnya, dan tentu saja secara materi lebih mahal. Prosedur pemeriksaan ini meliputi CT scan, magnetic resonance imaging (MRI), bone scans, atau citrate-gallium scans, limfangiogram, arteriogram, biopsi pada lesi yang mencurigakan, serta lapatatomi eksplorasi. CT scan sangat membantu mengidentifikasi lesi-lesi di kepala, leher, dada, ruang retroperitoneal, hati, lien, limfonodi intraabdominal dan intrathoraks, ginjal, pelvis, serta mediastinum. Terapi Terapi untuk anak-anak dengan FUO belum dapat ditetapkan. Salah satu pendekatan adalah dengan mengelompokkan pasien ini ke dalam kelompok risiko tinggi atau rendah untuk bakteremia dan penyakit-penyakit bakterial yang serius lainnya. Pasien yang termasuk kelompok risiko tinggi mempunyai cukup alasan untuk mendapatkan antibiotik yang telah terbukti secara empiris sambil menunggu hasil kultur. Sedangkan anak-anak dengan risiko kecil tidak perlu antibiotik dan antipiretik sampai diagnosis dapat dibuktikan. Setelah evaluasi cukup lengkap maka antipiretik dapat diberikan untuk mengendalikan demam.

Prognosis Prognosis FUO pada anak lebih baik daripada pasien dewasa karena rendahnya frekuensi kasus keganasan1,4,8. Banyak kasus di mana diagnosis tak dapat ditegakkan, tapi demam dapat sembuh secara spontan. Sebanyak 25% kasus dengan demam yang persisten, penyebab demam masih tetap tak diketahui meskipun telah melalui evaluasi yang menyeluruh. ENDPOINTS Fever of Unknown Origin adalah demam dengan suhu 38o C yang diderita selama lebih dari satu minggu dengan diagnosis yang tidak dapat ditegakkan setelah satu minggu penelusuran di rumah sakit. Terdapat beberapa klasifikasi FUO dengan berbagai macam kemungkinan penyebab tersering. Namun, sebenarnya penyakit yang melatarbelakangi FUO adalah penyakit-penyakit yang sering diderita di masyarakat, misalnya infeksi saluran kencing, atau infeksi saluran nafas, baik oleh bakteri, virus, maupun agen spesifik lainnya. Untuk membantu menegakkan diagnosis, sangat penting mengetahui etiologi tersering pada anak, epidemiologi penyakit anak di daerah tersebut, anamnesis yang seksama, pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan laboratorium, dan penunjang yang tepat sesuai kepentingannya. Intervensi terapi seperti pemberian antipiretik dan antibiotik tanpa alasan yang kuat tidak dianjurkan karena dapat mengganggu proses diagnostik. PENATALAKSANAAN Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat pengaturan suhu di hipotalamus seara difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. Keadaan ini tercapai dengan menghambat siklooksigenase enzim yang berperan pada sisntesis prostaglandin. Sebagian besar antipiretik dan obat antiinflamasi nonsteroid menghambat efek PGE2 pada reseptor nyeri, permeabilitas kapiler dan sirkulasi, migrasi leukosit, sehingga mengurangi tanda klasik inflamasi.

Indikasi pemberian antipiretik 1. Demam lebih dari 39 0C Daftar Pustaka Powell, Keith R. 1996 Fever Without Focus in Nelson Textbook of Pediatrics, 15th ed., WB Saunders, USA Black, Steven B. 1987 Fever of Unknown Origin in Pediatrics, 18th ed., Appleton & Lange, USA Kaminstein, David S. 2001 Fever of Unknown Origin, http//www.aheathyme.com

Durack, DT and Street, AC 1991 Fever of Unknown Origin Reexamined and Redefined in Current Clinical Topics in Infectious Diseases, JS Remington, MN Swartz (eds), Cambridge, MA (http//www.ccm.lsumc.edu/bugbytes) Pickering, Larry and Kohl, Steve 1990 Fever of Unknown Origin in Nelson Essentials of Pediatrics, WB Saunders Co, USA Arnow, PM., Flaherty, JP. 1997 Fever of Unknown Origin, Lancet 350:575-580

Demam adalah respon fisiologis tubuh dengan cara meningkatkan temperature tubuh diatas normal

PATHOGENESIS INFEKSI

HOST

1. Agent

AGENT

ENVIRONMENT

2. Environment

Environment adalah sumber tranmisi yang mempengaruhi infeksi

Faktor lingkungan yang mempengaruhi adalah : Faktor fisik : suhu dingin,panas, perubahan cuaca, kelembaban udara Faktor biologi , termasuk kepadatan penduduk, ketersediaan makanan. Sosialekonomi dan kebiasaan seperti pekerjaan, bencana alam.

SUMBER INFEKSI 1. Infeksi endogen : Flora normal tubuh Flora normal pada bagian tubuh yang terpapar oleh lingkungan seperti mulut , hidung, oropharynx, vagina, bagian depan urethra, kulit dan usus 2. Infeksi eksogen : microorganisme eksogen Kontaminasi langsung : udara, tanah, air, hewan, manusia yang terinfeksi. Zoonoses : brucellosis, plaque, rabies, leptospirosis Penularan melalui arthropoda seperti lalat, nyamuk ( infeksi dengue, malaria) dan kutu.

Manusia adalah sumber paling penting yang menyebabkan infeksi eksogen. Diagnosis demam : 1. Riwayat penyakit 2. Pemeriksan fisik Pola demam 3. Pemeriksaan laboratorium , Radiologis dan Histopatologis Gejala klinis yang dapat timbul akibat infeksi adalah Tanda / Gejala Demam Efek Metabolisme Terjadi peningkatan konsumsi energy untuk memperbaiki suhu tubuh pada keadaan normal Anorexia Lethargy Myalgia Benefit for Host

Jenis - Jenis Demam 1. Demam Septik: Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang normal dinamakan juga demam hektik. 2. Demam Remiten: Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik. 3. Demam Intermiten: Pada tipe damam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana. 4. Demam Kontinyu: Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia. 5. Demam Siklik: Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula. Penyebab Demam Suatu tipe demam kadang-kadang dapat dihubungkan dengan suatu penyakit tertentu, seperti misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas, misalnya : abses, pneumonia, infeksi saluran kencing atau malaria; tetapi kadan-kadang sama sakit, biasanya digolongkan sebagai influenza atau common cold. Dalam peraktek 90 % dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami, pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-

limiting seperti influenza atau penyakit virus sejenis lainnya. Namum hal ini tidak berarti bahwa kita tidak harus tetap waspada terhadap suatu infeksi bakterial. Kausa demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, karena keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat. Juga gangguan pada pusat regulasi suhu sentral dapat menyebabkan peninggian temperatur seperti pada heat stroke, perdarahan otak, koma atau gangguan sentral lainnya. Pada perdarahan internal pada saat terjadinya reabsorpsi darah dapat pula menyebabkan peningkatan temperatur. Kemungkinan beberapa hal secara khusus perlu diperhatikan pada demam, adalah cara timbul demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam. Demam yang tiba-tiba tinggi lebih sering disebabkan oleh penyakit virus. 2.

Demam Yg Tidak Diketahui Penyebabnya

DEFINISI Demam Yang Tidak Diketahui Penyebabnya (Fever of Unknown Origin, FUO) pada anak-anak terjadi jika pengukuran suhu tubuh badan melalui rektum, yang dilakukan minimal sebanyak 4 kali selama minimal 2 minggu, menunjukkan angka 38,5? Celsius dan tidak diketahui penyebabnya. Demam jangka pendek seringkali terjadi pada anak-anak akibat infeksi saluran pernafasan; FUO merupakan demam yang berlangsung lebih lama. Demam yang berlangsung lama bisa merupakan petunjuk dari suatu penyakit yang serius, yang memerlukan pemeriksaan medis lebih luas. PENYEBAB Di AS, sekitar 50% kasus FUO pada akhirnya didiagnosis sebagai suatu infeksi. Infeksi ini berlainan, tergantung kepada usia anak. Pada 65% anak yang berumur kurang dari 6 tahun, penyebabnya adalah infeksi virus, terutama pada saluran pernafasan bagian atas (sinus, hidung dan tenggorokan). Pada anak yang berumur lebih dari 6 tahun, cenderung lebih banyak ditemukan infeksi pada lapisan jantung (endokarditis) atau mononukleosis infeksiosa. Pada anak berumur lebih dari 6 tahun, 20% dari FUO disebabkan oleh penyakit autoimun, seperti artritis rematoid juvenil, penyakit peradangan usus dan lupus eritematosus sistemik. Kanker, terutama leukemia atau limfoma, merupakan 10% dari penyebab FUO. Pada 10% kasus, penyebabnya berupa alergi obat, sindroma Kawasaki, penyakit genetik dan

peradangan pada berbagai organ (misalnya tulang, kelenjar tiroid, pankreas atau otak dan korda spinali). Pada 15% kasus, penyebabnya tidak pernah diketahui, meskipun telah dilakukan pemeriksaan yang menyeluruh. GEJALA FUO dibedakan dengan demam lainnya dari lamanya demam berlangsung. Demam seringkali datang dan pergi selama minimal 2 minggu. Gejala umum berupa: - Nafsu makan berkurang - Penurunan berat badan - Lelah - Menggigil - Berkeringat. Gejala khusus: - Gejala kulit (misalnya gatal-gatal, ruam kulit, perubahan warna kulit) - Nyeri dada - Sesak nafas - Murmur (bunyi jantung tambahan) - Penyakit persendian - Pembesaran kelenjar getah bening. DIAGNOSA FUO dibedakan dari demam lainnya dari lamanya demam berlangsung. Demam seringkali datang dan pergi selama minimal 2 minggu. Untuk memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan fisik. pemeriksaan darah, air kemih dan rontgen. PENGOBATAN Untuk menurunkan suhu tubuh sebaiknya diberikan asetaminofen. Mungkin perlu diberikan antibiotik.