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CASO: PIPER ALPHA

INFORMACION PRELIMINAR:
Fecha del Incidente: 06 de Julio de 1988. Lugar: Mar del Norte. Tipo de Infraestructura: Plataforma petrolfera (adaptada a produccin de gas). Propietario: Occidental Petroleum Corporation OPCAL. Secuencia de Sucesos: Explosin y Posterior Incendio. Consecuencias: 167 personas murieron. La plataforma qued casi totalmente destruida. Costo del accidente 1.270.000.000 US $

Piper Alpha antes del accidente

Piper Alpha despus del

SECUENCIA DE EVENTOS
1. El desastre comenz con un procedimiento rutinario de mantenimiento para controlar una vlvula de seguridad en una bomba secundaria de propano condensado. 2. La vlvula fue retirada y reemplazada por una brida ciega provisoria. 3. No tuvieron todo el equipo necesario hasta despus que termin el turno. 4. Se autoriz a los trabajadores a completar la tarea al da siguiente. 5. Esa noche, ms tarde, la bomba de condensado fall. 6. El personal de la sala de control no saba que se haba realizado el mantenimiento. 7. Encendieron la bomba secundaria de condensado. 8. La brida provisoria no era adecuada. 9. Se produjo la fuga de productos de gas, se incendiaron y explotaron. 10. La mayora de los 167 tripulantes falleci por asfixia con CO y humo en el rea de alojamiento.

ASPECTOS QUE AGRAVARON AL INCIDENTE


1. No haba paredes protectoras contra incendios. 2. El sistema automtico de inundacin no se activ ya que haba sido apagado. 3. Las tuberas de gas recin se desconectaron una hora despus de que haban estallado, lo que contribuy a empeorar el incendio. 4. La tripulacin no haba recibido instrucciones. 5. Falta de capacitacin 6. En este punto, las vas hacia los botes salvavidas ya estaban bloqueadas por el humo y las llamas

DETERMINACION DE CAUSAS

DEFINICION DEL PROBLEMA:


Preguntas Respuesta

1. A quin afecto en forma negativa (directamente)?


2. Cul es el problema especfico? 3. Cundo ocurri? 4. Dnde ocurri? 5. Ocurri antes? 6. Cul es la magnitud del impacto?

Empleados de Occidental Petroleum Corporation OPCAL. Occidental Petroleum Corporation OPCAL. Medio Ambiente.
Incidente ocurrido en la plataforma petrolfera PIPER ALFHA. 06 de Julio de 1988 En plataforma petrolfera ubicada en el Mar del Norte No existieron antecedentes. 167 personas murieron. La plataforma qued casi totalmente destruida. Costo del accidente 1.270.000.000 US $

BRAINSTORMING: ORAL DIRIGIDA


1. Falla de comunicacin en el traspaso del turno. Los empleados del turno noche no se enteraron del mantenimiento realizado en la bomba secundaria. 2. Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en los cuales se informaba al personal del turno noche el mantenimiento que se estaba realizando. 3. Capacitacin inadecuada de la tripulacin sobre procedimientos de emergencia. 4. Durante el desastre, no hubo comunicacin alguna a la tripulacin. Para la tripulacin, la alerta fue haber escuchado la explosin/ haber visto el humo. Confusin y pnico. 5. Capacitacin inadecuada sobre comunicacin entre plataformas. 6. Occidental Petroleum saba que exista un riesgo grave de que las tuberas de gas estallaran en caso de incendio. Se haba recomendado a la gerencia la aplicacin de medidas de control de los riesgos. Occidental no actu en base a esta informacin. 7. Falta de aplicacin del sistema de permiso de trabajo por parte de la gerencia (Falla organizativa). 8. La gerencia no cumpli las directivas de capacitacin. 9. El rea de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de fuego. Muchos tripulantes que fueron a esta rea fallecieron. 10. No se aplic el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado el sistema en la forma adecuada, la explosin inicial no se habra producido jams. 11. Comunicacin inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada de combustible a las tuberas de gas se desconect recin una hora despus. 12. Entrenamiento en emergencia inadecuado. 13. Capacitacin inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una situacin de emergencia. 14. Capacitacin en IPER.

AGRUPACION DE IDEAS: DIAGRAMA DE AFINIDAD


COMUNICACION FALLAS EN COMUNICACIN:
1. Falla de comunicacin en el traspaso del turno. Los empleados del turno noche no se enteraron del mantenimiento realizado en la bomba secundaria. 4. Durante el desastre, no hubo comunicacin alguna a la tripulacin. Para la tripulacin, la alerta fue haber escuchado la explosin/ haber visto el humo. Confusin y pnico. 9. El rea de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de fuego. Muchos tripulantes que fueron a esta rea fallecieron. 11. Comunicacin inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada de combustible a las tuberas de gas se desconect recin una hora despus.

PROCEDIMIENTOS
2. Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en los cuales se informaba al personal del turno noche el mantenimiento que se estaba realizando. 7. Falta de aplicacin del sistema de permiso de trabajo por parte de la gerencia (Falla organizativa).

AGRUPACION DE IDEAS: DIAGRAMA DE AFINIDAD


CAPACITACION CAPACITACION EN SEGURIDAD:
3. Capacitacin inadecuada de la tripulacin sobre procedimientos de emergencia. 5. Capacitacin inadecuada sobre comunicacin entre plataformas. 12. Entrenamiento en emergencia inadecuado. 13. Capacitacin inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una situacin de emergencia. 14. Capacitacin en IPER a todos los Empleados de la PIPER ALPHA.

ORGANIZACIN: ORGANIZACION 6. Occidental Petroleum saba que exista un riesgo grave de que las tuberas de gas estallaran en caso de incendio. Se haba recomendado a la gerencia la aplicacin de medidas de control de los riesgos. Occidental no actu en base a esta informacin. 8. La gerencia no cumpli las directivas de capacitacin. 10. No se aplic el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado el sistema en la forma adecuada, la explosin inicial no se habra producido jams.

CAUSA EFECTO: ISHIKAWA


PROCEDIMIENTOS 2. Permiso de trabajo mal controlado. COMUNICACION 1. Falla de comunicacin en el traspaso del turno. INCIDENTE OCURRIDO EN LA PLATAFORMA PETROLIFERA PIPER ALFA 14. Capacitacin en IPER a todos los empleados de la PIPER ALPHA. CAPACITACION

10. No se aplic el sistema de permiso de trabajo.

6. Occidental Petroleum saba que exista un riesgo sin embargo no actu en base a la informacin.
8. La gerencia no cumpli las directivas de capacitacin.

ORGANIZACION