Anda di halaman 1dari 1

IZIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Tempat, tanggal lahir

Pekerjaan

Alamat

:
:

Adalah orang Tua / Wali dari :


Nama

Tempat, Tanggal lahir :


NIM

Program Studi

Fakultas

:
Universitas Al-Ghifari

Dengan ini MENGIJINKAN/TIDAK MENGIZINKAN putra/i saya untuk mengikuti Kegiatan Study
Tour ke Pabrik Cimory Jalan Raya Puncak Kp. Leuwimalang KM 77, yang dilaksanakan oleh Jurusan
Teknologi Pangan Fakultas Teknologi Pertanian Universitas Al-Ghifari 28 Maret 2012.

Bandung, Maret 2012


Orang Tua / Wali

()

Anda mungkin juga menyukai