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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DOCTORADO EN MEDICINA

CIRUGA I

RESUMEN: QUEMADURAS

TUTOR: DR. ALCIDES GMEZ ESTUDIANTE: JOS ISRAEL REYES ESCOBAR GRUPO DE TUTORA: 15

SAN SALVADOR, 23 DE MARZO DE 2012

CONTENIDO

1. ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA PIEL 2. CONCEPTO. QUEMADURAS. GENERALIDADES a. Fases Evolutivas de las quemaduras b. Fisiopatologa de la quemadura c. Valoracin de la extensin de la quemadura 3. CLASIFICACIN DE QUEMADURAS 4. CAUSAS 5. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO 6. TRATAMIENTO HOSPITALARIO 7. CLCULO DEL REQUERIMIENTO DE LQUIDOS 8. PRUEBAS DE LABORATORIO 9. IRRIGACIN. DEBRIDACIN 10. 11. 12. 13. AGENTES ANTIMICROBIANOS TPICOS CUIDADOS DE LA HERIDA PROTESIS TEMPORALES (APSITOS) CIRUGA

14. 15. 16.

SEGUIMIENTO COMPLICACIONES BIBLIOGRAFA

RESUMEN 1. ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA PIEL La epidermis es la fraccin ms externa de la piel, se trata de una capa avascular y su nutricin depende de la dermis. Est formada por los siguientes estratos: (profundo a superficial) Capa basal o germinativa, espinosa, granulosa, lcida y crnea. El estrato crneo est formado por clulas muertas con grandes cantidades de una protena impermeable, la queratina, la cual se sintetiza a nivel de la capa granulosa. Otro tipo de clula importante son los melanocitos, aquellos que sintetizan queratina, la sustancia que le da el color a la piel. La dermis es un derivado mesodrmico y es un tejido eminentemente fibroso, que contiene vasos nervios y los anexos cutneos (faneras). Compuesta por sustancia intercelular y clulas (fibroblastos, histiocitos, mastocitos, etc.), se divide en dos zonas: estrato papilar (mayormente clulas) y estrato reticular (mayormente fibras de elastina, colgeno y reticulina). Encontramos las terminaciones nerviosas sensoriales del tacto, dolor y temperatura. Al igual que fibras del sistema nervioso autnomo. El tejido subcutneo est formado principalmente por tejido graso, que asla al organismo del calor y el fro del ambiente, amortigua traumatismos y es reserva calrica. Entre los anexos cutneos estn las faneras (pelo y uas), las glndulas (sudorparas y sebceas). Entre las funciones de la piel tenemos: Barrera fsica, que nos protege de agentes nocivos, tales como los microorganismos y cuerpos extraos. Evita la evaporacin, reduce la perdida de agua libre por evaporacin. Regula la temperatura, gracias a la irrigacin e forma de plexo arterial puede irradiar calor al ser necesario. Por mecanismos de radiacin, conveccin, conduccin y evaporacin.

rgano sensorial y de percepcin, por la inervacin. Productor de Vitamina D Excrecin de desechos.

2. CONCEPTO. QUEMADURAS. GENERALIDADES Las quemaduras son lesiones de los tejidos que resultan del contacto directo con lquidos, gases o superficies calientes, custicos qumicos, electricidad o radiacin. La piel es el tejido ms frecuentemente comprometido, afectando las importantes funciones de la piel. Factores determinantes de gravedad: 1. 2. 3. 4. Profundidad Extensin Localizacin Agente Etiolgico

Factores que afectan la gravedad por quemaduras: 1. Intensidad y duracin de la exposicin al calor 2. Papel de los mediadores vasoactivos 3. Grado de formacin de edema 4. Prdida de lquidos a travs de la quemadura

a. 1. 2. 3.

Fases Evolutivas de la Quemadura Fase de Dficit o Shock Circulatorio Fase Txico Infecciosa Fase de Hipoproteinmia distrfica

Se puede daar el rin, debido a una toxicidad por la destruccin del msculo y dar un bloqueo del rin, debido a la mioglobinuria que acontece por liberacin del msculo que conlleva a Insuficiencia Renal Aguda; tambin se puede dar una infeccin por bacterias.

FASE DE DFICIT O SHOCK CIRCULATORIO Hay un aumento de la permeabilidad vascular y se produce edema. La lesin por quemadura provoca liberacin de mediadores inflamatorios, tales como histamina, bradicinina, aminas vasoactivas, catecolaminas, etc. Produciendo vasoconstriccin y vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar y edema local. Se une a estos fenmenos el descenso de la presin onctica en plasma y aumenta esta en el intersticio, agravando el edema tanto en tejidos quemados como no quemados. Hay un aumento del secuestro lquido. Hay disminucin de agua en msculo por agresin trmica. Hay aumento de prdidas de agua por destruccin de la barrera cutnea. Se pierde la barrera mecnica y se aumenta la evaporacin de agua libre. Hay que valorar la presencia de Shock, por que el desplazamiento del volumen intravascular hacia el compartimiento intersticial, junto con la prdida exudativa y por evaporacin de agua por la quemadura, puede reducir el volumen sanguneo circulante rpidamente. Lo primero que se debe de hacer en el manejo del paciente con quemaduras es la reanimacin. TXICO INFECCIOSA Problemas del sistema inmunolgico. Herida por quemadura Tejido desvitalizado no visible Quemadura elctrica Trauma asociado

Instrumentacin Intubacin endotraqueal Catter vesical e intravascular

FASE HIPOPROTEINEMIA DISTRFICA

El paciente gran quemado, con cualquier maniobra que se le haga se le va a comprometer, ya que se encuentra inmunodeprimido.

b.

Fisiopatologa de la Quemadura Integridad Microvascular. En tejido Quemado y No Quemado. La quemadura produce liberacin de mediadores inflamatorios que actan a nivel de la circulacin microvascular, que puede afectar a nivel local (en la zona de quemadura) o a nivel sistmico (puede provocar el Shock).

Elementos involucrados:

Alteracin de membranas celulares. Dejan escapar macromolculas. Aumento de la Presin Osmtica en Tejido Quemado. Por la salida de protenas al liquido intersticial se de un secuestro de lquido en espacio intersticial.

c.

Valoracin de la Extensin de la Quemadura

REGLA DE LOS 9 (PULESKI Y TENNISON) En adultos, cada extremidad superior (tanto cara anterior como posterior), la cabeza y el cuello reciben un 9% de la SCT; las extremidades inferiores (tanto cara anterior como posterior) y cara anterior y posterior del tronco recibe 18%. Se toma al perine y genitales como el 1%, otros le adjudican el 1% a la palma de la mano abierta

reas crticas en quemaduras: 1. 2. 3. 4. Cara Pliegues Manos y Pies Genitales

Se debe descartar una secuela de la mejor manera posible, para evitar ms molestias al paciente. Cuando tenemos quemaduras en pliegues no hay que permitir que se tome una posicin de reposo en flexin, porque se crean retracciones, por ejemplo en una quemadura de la flexura interna del codo, no hay que dejar que el paciente se mantenga con el brazo flexionado porque la retraccin que se creas le va a impedir extenderlo posteriormente, y es all donde vienen las secuelas por el mal manejo. Siempre que se tenga un dao genital hay que considerarlo severo.

3. CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS POR PROFUNDIDAD Se pueden dividir de manera prctica en tres grados: G1 Quemadura superficial, ejemplo quemadura de Sol, agua caliente, llamarada. Se caracteriza por dolor, eritema y ausencia de ampollas. No ponen en peligro la vida y por lo general no requieren de reemplazo de lquido endonvenoso. G2 Quemadura en la que se forma ampolla o bula, contacto con superficies calientes. La superficie puede tener apariencia hmeda y exudativa, y presentar hipersensibilidad dolorosa, incluso a las corrientes de aire. G3 Quemaduras destructivas, con lesiones negras, cafs con aspecto acartonado, con prdida de sensibilidad; se pueden dar por lesin qumica o por fuego directo. Las Quemaduras G3 vana necesitar de injerto, esto puede haber sido por la misma quemadura o por un mal tratamiento. Para determinar el grado de la lesin vamos a evaluar, la CAUSA, el ASPECTO de la lesin, el COLOR y la presencia o no de DOLOR. ZONAS DE LESIN

Zona de Coagulacin Es la zona necrtica de la quemadura en la que las clulas estn alteradas con dao irreversible. La accin fsica del calor desnaturaliza las protenas y da necrosis de coagulacin. Zona de Estancamiento o Estasis Presenta una intensa reaccin inflamatoria. Zona inmediatamente circundante a la zona necrtica, se presenta un dao moderado, se presentan elevadas concentraciones de Tromboxano A2, que media una potente vasoconstriccin que provoca una disminucin en la perfusin, dependiendo de la intensidad de la vasoconstriccin as ser el dao residual es esta zona. Zona de Hiperemia Se caracteriza por una vasodilatacin debida a la inflamacin que rodea a la quemadura. 4. CAUSAS Qumicas: lcalis y cidos Fuertes Mecanismo de Lesin Factores asociados con el agente: Concentracin de la sustancia Exposicin Naturaleza del qumico

Fsicas: Calor por combustin Electricidad (porque no poseen los medios mnimos para protegerse) Radiacin Artefactos explosivos (por ejemplo la plvora) Lquidos o gases inflamables

5. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO a) Detener el Proceso de Lesin. Antes de iniciar cualquier tratamiento especfico, los pacientes quemados deben de ser apartados de la fuente de la lesin, y hay que detener el proceso que produce la quemadura. Medidas como: Desvestir al paciente, porque la ropa aun puede estar ardiendo y debe apagarse y retirarse inmediatamente para que no se agrave la lesin; retirar los anillos, relojes joyas y 7

cinturones, porque pueden guardar calor y pueden causar efecto de torniquete en el edema; lavado inicial, para aquellas quemaduras por lesin qumica, y el lavado debe ser con abundante agua para diluir la sustancia agresora, a excepcin de polvos ya que hay que cepillarlos antes de humedecerlo. b) Asegurar una Va area Permeable. Se debe de hacer lo mismo para cualquier traumatizado, el ABC.

Valoracin Inicial VIAS AREAS. La exposicin a gases calientes puede producir daos a nivel de va respiratoria superior, se puede producir un edema y este causar una obstruccin de las vas areas, es importante realizar la intubacin endotraqueal sin demora. Hay que sospechar lesin por inhalacin si se ha quemado en un lugar cerrado o por una explosin. Signos fsicos muestran: quemaduras faciales, pelo facial chamuscado (especialmente vibrisas), esputo carbonoso, carbn en orofaringe, taquipnea, y ronquera o estridor progresivo. RESPIRACIN. Hay que exponer el trax para la evaluacin. Valorar el esfuerzo, la profundidad respiratoria y la auscultacin de ruidos (roncus o crepitantes). Las quemaduras de trax pueden restringir la inspiracin. CIRCULACIN. Valorar si hay presencia de Shock y la perfusin celular. Aunque es difcil tomar la presin en miembros edematizados o carbonizados, con solota presencia de pulso se valora de manera indirecta la circulacin, hasta que se cuente con monitoreo adecuado.

6. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Para el Diagnstico: Historia Clnica Examen Fsico o Extensin y profundidad o Probable ingestin o inhalacin Exmenes Complementarios

TRATAMIENTO EN URGENCIAS REANIMACIN Como les haba mencionado anteriormente, lo que primeramente se hace es estabilizar al paciente mediante la reanimacin por lquidos, antes de cualquier tratamiento meramente quirrgico. La sustancia que se usa de preferencia es el Ringer Lactato. No est recomendado el uso de Dextrosa al 5% (excepto en menores de 2 aos), ya que por la infeccin y la insuficiencia que pueda cursar el pncreas, se puede elevar la glicemia y si le agregamos ms glucosa se agrava la situacin. Los coloides se deben de administrar despus de 24 h, si se administran previamente se puede agravar el cuadro de edema, por la permeabilidad vascular aumentada. Indicaciones de Reanimacin: Que la quemadura abarque ms del 20% de la SCT. Si es > de 10% se rehidrata al paciente Quien de positivo en orina la presencia de hemocromgenos. Ejemplo, la mioglobina que se libera por destruccin del msculo (rabdomilisis) y la aumentarse en sangre puede llegar a riones y causar toxicidad e inducir IR aguda. Edades extremas, en cardipatas o neumpatas.

7. CLCULO DE REQUERIMIENTO DE LQUIDOS La necesidad de los cristaloides en las primeras 24 horas se realiza por la frmula de Parkland: 4 ml/kg * % SCT quemada De base hay que tomar como si tuviera quemaduras del 50 % de la SCT, aunque tuviera > 50%, ya que puede entrar en Intoxicacin Acuosa. Ritmo de Administracin: del Total Calculado del total calculado 8h del total calculado 8h 8h

En otras palabra, la primera mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las restantes 16 horas (el primer da).

0 1 hora 1 24 horas 25 48 horas 49 72 horas 73 96 horas

Ringer Lactato Ringer Lactato Glucosalino Glucosa al 5% Glucosa al 5%

No Coloide No Coloide Si Coloide Si Coloide Dieta Hiperprotica hipercalrica e

8. PRUEBAS DE LABORATORIO Se pueden incluir Hemograma Completo, TP, TTP, tipeo sanguneo, pruebas cruzadas, electrlitos, gasometra arterial y anlisis de orina.

9. IRRIGACIN. DEBRIDACIN Limpiar la zona de la epidermis prdida con suero salino e instrumentos estriles. La irrigacin por 20 a 30 minutos por quemaduras qumicas, a excepcin de las quemaduras por qumicos slidos (polvos) que deben eliminarse para evitar su dilucin y su posible empeoramiento de la situacin.

10.

AGENTES ANTIMICROBIANOS TPICOS

Despus de estabilizarlo se le puede aplicar un antimicrobiano para evitar complicaciones infecciosas. El ms utilizado es la Sulfadiazina Argntica, es menos dolorosa su aplicacin, no mancha los tejidos, nico problema es la neutropenia (leucopenia transitoria) [en el HNR no se ha visto este efecto]. Otros que se pueden ocupar: Acetato de Mafedina Sulfato de Polimixina B (Polisporina) Nitrato de Plata Acticoat Reglas elementales de prescripcin de antibiticos:

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Debe estar expuesto irremediablemente a microorganismos. No existe un antibitico ideal, inmunodeprimido la combinacin bactericidas. y como el paciente est que se use debe ser de

Se debe hacer un cultivo y antibiograma, previa antibioticoterapia. Deben ser combinaciones estudiadas de antibiticos La poliantibioticoterapia favorece las infecciones No hay que suspender el tratamiento ni muy temprano ni muy tarde.

11.

CUIDADOS DE LA HERIDA

Analgesia y sedacin Cambios diarios de vendajes Desbridamiento

12.

PRTESIS TEMPORALES (APSITOS)

Biolgicos: Aloinjertos (piel de cadver), o xenoinjerto (piel de cerdo). Sintticos: Piel Transcyte). sinttica (Integra, Dermagraft-TC, Biobrane y

13.

CIRUGA

Dentro del tratamiento quirrgico tenemos: Escisin Secuencial Escarectoma --- Extirpar la escara Escarotoma ---- Realizacin de un corte para liberar presin Escisin Tangencial, esta es la que se prefiere a la hora de realizar el tratamiento quirrgico, porque es la que tienen mejores resultados estticos.

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Escisin Primaria Autoinjertos

INJERTOS Lo ideal es cubrir la herida con la misma piel, un autoinjerto. De estos existen injertos de grosor parcial, y de grosor total. Aquellos de grosor total son los que mejores resultados estticos presentan, y que evita la fibrosis y contraccin de la cicatriz, pero estos son muy traumticos y solo se pueden ocupar una sola vez. Se pueden ocupar los aloinjertos para cubrir aquellas zonas que son muy extensas y las zonas donadoras del paciente no son muchas, se utilizan de manera temporal para luego sustituirlas por autoinjertos, no hay rechazo debido a la inmunosupresin del paciente. Otros son los xenoinjertos.

14.

SEGUIMIENTO

CURACIN Se debe buscar la reduccin de: Las infecciones con antimicrobianos tpicos

Tejido de granulacin mal cicatrizado debe cauterizarse con nitrato de plata La hiperpigmentacin, evitando exposicin al sol

Hipertrofia de la Cicatriz, se puede utilizar trajes de Jobst (mejora la oxigenacin de los tejidos de la lesin queloidea y las reduce) Contracturas, mediante movilizacin activa Prurito, con antihistamnicos.

Un alto porcentaje de las cicatrices son queloideas.

REHABILITACIN Debe ser realizada por fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales.

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15.

COMPLICACIONES

INFECCIONES SANGRAMIENTOS PARO CARDACO (Por Lesiones de Electricidad) SISTEMA DE RGANOS NEUROLGICO (ENCEFALOPATA) MUSCULO ESQUELTICO HEMATOLGICO INMUNOLGICO OTROS PROBLEMAS CRNICOS: CICATRIZ HIPERTROFICA, LCER DE MARJOLIN y OSIFICACIN HETEROTPICA BIBLIOGRAFA

16.

Programa Avanzado De Apoyo Vital En Traumas Para Mdicos. ATLS. Sptima Edicin.

Principios de Ciruga de Schwartz. Novena Edicin. 2010 Manual de Urgencias Quirrgicas. Bases para un Adecuado

Diagnstico y Manejo. Primera Edicin 1998. Tratado de Ciruga de Sabiston. Decimosptima Edicin. 2003.

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