KUESIONER SURVEI GIZI MAHASISWA UNIVERSITAS PANCASAKTI KONSENTRASI GIZI SEMESTER VII TAHUN 2011

Responden : A. IDENTITAS WILAYAH 1. Desa/kelurahan 2. Puskesmas 3. Kecamatan 4. Kota/ Propinsi B. IDENTITAS IBU HAMIL 5. Nama Ibu 6. Umur Ibu 7. Umur Kehamilan 8. LILA (cm) 9. Agama 10. Pekerjaan 11. Pendidikan Terakhir 12. Jumlah Anak 13. Alamat Rumah C. IDENTITAS IBU MENYUSUI 14. Nama Ibu 15. Umur 16. Berat Badan : : .. : .. : .. : ... : ... : ... : .................................................... : ... : ... : .. : .. : .. : : : :

17. Tinggi Badan : 18. Agama 19. Pekerjaan 20. Pendidikan Terakhir 21. Jumlah Anak 22. Alamat Rumah D. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

: . : .. : .. : .. : . : .....

23. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : Orang

No. Nama Anggota Keluarga Status anggota keluarga (a) Jenis kelamin (b) Umur Tahun Bulan Pendidikan Jenjang Lama (Thn) (d) Pekerjaan

(e)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Keterangan : a) 1. KK. b) 1. Laki-laki. 2. Istri. 3. Anak. 4. Orang Tua. 5. Saudara. 6. Lainnya

2. Perempuan.

c) Diisi sesuai dengan umur yang sebenarnya ( tahun dan /bulan ) d) 1. Tidak Sekolah. 1. Tidak Bekerja. 4. Petani/Nelayan. 2. TK. 3. SD/MI 4. SMP/MTS 5. SMA/MA 6. PT

2. PNS, BUMN, TNI, POLRI. 5. Buruh/Tani Penggarap.

2

3. Swasta/Karyawan. 6. Lainnya

E. IDENTITAS ANAK 0-60 BULAN

No. Nama Anak Umur (bln) Tanggal lahir Jenis kelamin L P BB (Kg) TB/PB (cm)

1. 2. 3. 4. F. MAKANAN DAN KEADAAN GIZI IBU HAMIL / MENYUSUI 21. Apa jenis makanan pokok yang dikomsumsi? 1. Beras. 2. Jagung. 3. Ubi. 4. Sagu

22. Apa Jenis makanan sumber protein yang dikomsumsi : 1. Daging / hasil olahannya. 23. Frekwensi Makan sehari : 1. Satu kali sehari. 2. Dua kali. 3. Tiga kali. 4. > 3kali 2. Ikan. 3. Susu. 4. Tempe

24. Bagaiman porsi makan sehari? Saat tidak hamil/menyusui, saat hamil/menyusui : 1. 1-2 Piring. 2. 3 Piring. 3. 4 Piring 4. >4 Piring

25. Apakah mengkomsumsi sayur dan buah setiap hari? 1. Ya. 2. Tidak 3. Kadang-kadang

26. Apakah ibu berpantang terhadap suatu makanan selama hamil / menyusui ? 1. Ya.(lanjut ke per -27) 2. Tidak (lanjut ke per -28) 27. Jika Ya, jenis makanan apa yang dipantang selama hamil / menyususi : .. .Alasan ibu pantang terhadap makanan tersebut diatas.................................... 28. Apakah ibu rajin memeriksakan kehamilan : (ibu hami) 1. Ya. 2. Tidak.

29. Jika Ya, sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan : (ibu hamil)
3

1. 1kali. 30. Jika Tidak, mengapa? :

2. 2 kali.

3. 3kali.

4. > 4kali.

1. Rumah jauh dari sarana kesehatan. 2. Petugas kesehatan yang tidak ramah. 3. Tidak ada waktu. 4. Lainnya

31. Apakah ibu mengkomsumsi tablet fe selama masa kehamilan: 1. Ya. 2. Tidak.

32. Apakah ibu sudah mendapat imunisasi selama hamil 1. Ya. 2. Tidak Pernah

33. Jika Ya, sudah berapa kali : 1. 1 kali. 2. 2 kali.

G. POLA PEMBERIAN ASI 34. Apakah anak ibu disusui saat ini : (anak 0-24 bulan) 1. Ya [1] 35. Jika Tidak, mengapa : 1. Ibu sakit sakitan. 2. Anak tidak mau menyusui 1. 1 Bulan. 2. 2 Bulan. 3. 3 Bulan. 4. 4 Bulan. 5. 5 Bulan. 6. 6 Bulan. 3. Dilarang orang 4. ASI tidak mau keluar 7. Lainnya 2. Tidak [0]

36. Jika Ya, sampai umur berapa anak ibu mendapatkan ASI Eksklusif:

38. apakah kolostrum diberikan pada bayi ibu? a. ya b. Tidak (apa alasannya...............)

39. Berapa kali ibu menyusu bayi/anak dalam sehari : 1. 1-3 kali. 2. 4-7 kali. 3. Semaunya Bayi. 40. Sejak umur berapa anak ibu mulai mendapatkan MP-ASI .Bulan. Apa jenis MP-ASI yang diberikan pertama kali.......................... lalu.............

41. Apakah ibu tidur bersama bayi/balita dimalam hari : 1. Ya. 2. Tidak.

42. Jika ibu sakit apakah tetap menyusui bayi/balita : 1. Ya. 2. Tidak. (alasannya)

H. POLA PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI

Usia Jenis (Bahan Dasar (bln) (43) 6 1. Pisang s/d 2. Beras 8 3. Sagu 9 1. Pisang s/d 2. Beras 11 3. Sagu 12 1. Pisang s/d 2. Beras 24 3. Sagu

Jumlah (porsi) (44)

1. 1-2 sdm 2. 3-4 sdm 3. > 5 sdm 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1-2 sdm 3-4 sdm > 5 sdm 1-2 sdm 3-4 sdm > 5 sdm

Frekwensi / 24 Jam Konsistensi / Kekentalan (45) (46)

1. 1-2 kali 2. 3-4 kali 3. > 5 kali 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1-2 kali 3-4 kali >5 kali 1-2 kali 3-4 kali > 5 kali 1. Saring 2. Lunak/lumat 3. Biasa 1. 2. 3. 1. 2. 3. Saring Lunak/lumat Biasa Saring Lunak/lumat Biasa

I. PELAYANAN KESEHATAN DAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN 47. Apakah anak anda sudah pernah diimunisasi 1. Ya. 2. Tidak pernah

48. Jenis imunisasi apa yang sudah diberikan : 1. BCG, Hepatitis B 2. BCG, Hepatitis B, DPT, POLIO 3. BCG, Hepatitis B, DPT, POLIO, Campak 4. Tidak pernah diimunisasi. 49. Apakah anak ibu pernah ditimbang : 1. Ya. 2. Tidak (alasannya)

50. Jika Ya, apakah rutin ditimbang setiap bulannya : 1. Ya. 2. Tidak (alasannya)

51. Jika tidak rutin, dalam enam bulan terakhir berapa kali anak ibu ditimbang : 1. 1-2 kali, 2. 3-4 kali, 3. > 4 kali. 5. Lainnya .

52. Dimana tempat ibu paling sering menimbang anak : 1. RS. 3. Polindes
5

2. Puskesmas.

4. Posyandu

53. Apakah anak ibu sudah pernah diberikan kapsul vitamin A : 1. Ya. 2. Tidak.

54. Apakah anak ibu mempunyai KMS : 1. Ya. 2. Tidak

55. Apakah anak ibu pernah mengalami diare/deman/batuk dalam sebulan terakhir : 1. Ya. 2. Tidak

56. Jika Ya, berapa lama anak ibu menderita diare/demam/batuk : 1. 1-2 hari. 2. 3-4 hari 3. > 5 hari.

J. PENGETAHUAN GIZI IBU 57. Apa tujuan ibu menimbang BB bayi dan Balita secara teratur : 1. Sekedar ingin mengetahui BB 2. Untuk mengetahui status Gizi 3. Untuk keperluan data dipuskesmas atau posyandu 4. Tidak tahu 58. Bagaimana cara ibu menilai Bayi dan Balita yang sehat : 1. Bayi dan Balita yang gemuk 2. BB Bayi dan Balita selalu naik setiap bulan 3. Bayi dan Balita yang aktif 4. Tidak tahu 59. Makanan apa yang baik untuk Bayi dari 0-6 bulan 1. Susu Formula 2. Makanan Biasa 3. ASI 4. Bubur dan Biscuit 5. tidak tahu 60. Apa itu ASI ekslusif : 1. ASI yang duberikan tanpa batas waktu [1]
6

2. Memberikan ASI dan makanan pendamping lainnya [0] 3. Memberikan ASI untuk Bayi umur 0-6 bulan tanpa makanan pendamping lainnya [2] 4. Memberikan ASI sampai umur dua tahun [1] 5. Tidak tahu [0]

61. Tahukah ibu kelebihan ASI : 1. Mengenyangkan Bayi [1] 2. Membangun kekebalan tubuh Bayi, murah, mendekatkan hubungan ibu dan bayi [2] 3. Sama saja seperti susu formula [0] 4. Relatif murah [1] 5. Tidak tahu [0] 62. pilihan menu makanan yang paling baik untuk anak usia 6-24 bulan : 1. Nasi putih, jagung, tempe, susu [1] 2. Nasi putih, ikan, ayam, tahu [1] 3. Nasi putih, ayam, sayur, pisang [2] 4. Nasi putih, sayur [0] 5. Tidak tahu [0] 63. Garam yang baik untuk dikomsumsi ; 1. Yang beryodium [2] 2. Yang mahal [1] 3. Semua garam baik [0] 4. Yang bermerek [0] 5. Tidak tahu [0] 64. Tanda tanda anak kurang gizi : 1. Rambut kusam, BB kurang [2] 2. Selalu mengantuk, BB tetap [0] 3. BB kurang, selalu menangis [1] 4. Mudah sakit, BB tetap [1] 5. Tidak tahu [0] 65. Vitamin yang diberikan pada Bayi setiap bulan februari dan Agustus :
7

1. Vitamin A [2] 2. Vitamin D [1] 3. Vitamin C [1] 4. Vitamin E [0] 5. Tidak tahu [0]

KUESIONER SURVEI GIZI MAHASISWA PANCASAKTI KONSENTRASI GIZI SEMESTER VII

OLEH

ALDOLFINA PALURUAN 595 0905 045

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS PANCASAKTI MAKASSAR 2011