ANATOMI REPRODUKSI

Oleh . Dr Dewi syahrian

ANATOMI PANGGUL DAN ISINYA

Perubahan-perubahan pada reproduksi sering terjadi sebagai akibat disfungsi alat genital. Selain itu, reprodksi dapat pula dipengaruhi olehh kelainan-kelainan diluar alat genital. Untuk dapat mengenal kelainan-kelainan akibat hal-hal tersebut diatas, perlu diketahui anatomi alat genital, panggul dan dinding abdomen.

 TULANG PANGGUL Kerangka seorang pria lebih kuat dan kekar, sedangkan kerangka seorang wanita lebih ditujukan kepada pemenuhan fungsi reproduksi. Pada wanita bentuk thoraks mempunyai bagian bawah yg lebih luas untk keperluan kehamilan, panggul berbentuk ginekoid dengan ala iliaka lebih lebar dan cekung, promontorium kurang menonjol, simpisislebih pendek. Di daerah lumbal lordosis lebih jelas. Inklinasi panggul pada wanita lebih besar dari pada inklinasi pada pria.

 Muskulus rektus abdominis berpangkal pada sebelah depan kosta ke 5 dan ke 7, dan bejalan kebawah ke simpisis; dengan otot-otot yang lain yang berjalan miring dan melintang dibentuk suatu sistem, sehingga dinding abdomen menjadi kuat sakali. Salah satu fungsi dinding abdomen yag penting ialah bersama-sama dengan diafragma mengecilkan kavum abdominis (rongga perut) dan meningkatkan tekanan dalam rongga perut; suatu fungsi yang penting pada suatu persalinan.

 Aponeurosis adalah pangkal otot-otot yang bertemu di linea alba, dan merupakan pula sarung bagi muskulus rektus. Distal dari linea arkuata aponeurosis muskulus obliquus internus berjlan hanya di depan muskulus rektus, sehingga dibawah garis tersebut dibelakang muskulus rektus tidak ditemukan fesia.

 Pada pemotongan melintang dibawah pusat ditemukan 3 (tiga) ligamentum : yang ditegahtengah adalah sisa CHORDA URACHI, dan dikanan kirinya terdapat bekas kedua arteri umbilikale laterale. Pembuluh-pembuluh darah dingin perut dibawah pusat berasal dari arteria epigastrika superfisialis, arteria pudenda eksterna (keduanya ranting dari arteria femoralis), dan arteria epigastrika inferior, ranting dari arteria iliaka eksterna.

 DASAR PANGGUL Karena manusia berdiri tegak lurus, maka dasar panggul perlu mempunyai kekuatan untuk menahan semua beban yang diletakan padanya, khususnya isi rongga perut dan tekanan intraabdominal. Beban ini ditahan oleh lapisan otot-otot dan fasia yang ada didalam dasar panggul. Pada persalinan lapisanlapisan otot dan fasia mengalami tekanan dan dorongan, sehingga dapat timbul prolapsus genitalis. Pintu bawah panggul terdiri atas diafragma pelvis, diafragma urogitale, dan lapisan-lapisan otot yang berada diluarnya.

 Diafragma pelvis terbentuk oleh muskulus levator ani dan ,muskulus koksigeus,dan menyerupai sebuah mangkok. Diagris tengah bagian depan mangkok ini terbuka (hiatus genitalis). Disana uretra, vagina, dan rektum keluar dari pelvis minor. Diafragma urogenitalis yang menutup arkus pubis dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus perinei profundus dan muslulus transversus superfisialis. Didalam sarung aponeurosis itu terdapat muskulus rhabdosfingter urethrae.

 Lapisan paling luar (distal) dibentuk oleh muskulus bulbokavernosus yang melingkari genitalia eksterna, muskulus perinei transversus superfisialis, muskulus iskhiokvernosus, dan muskulus sfinger ani eksternus. Semua otot dibawah pengaruh saraf motorik dan dapat dikejangkan aktif. Fungsi otot-otot tersebut diatas adalah sebagai berikut : muskulus levator ani menahan rektumm dan vagina turun kebawah, muskulus sfinger ani eksternus diperkuat oleh muskulus levator ani menutup anus, muskulus bulbokavernosus mengecilkan introitus vagina disamping memperkuat fungsi muskulus sfinger vesisae internus yg terdiri atas otot polos.

 ALAT GENITAL VULVA vulva ialah tempat bermuaranya siistem urogenital. Disebelah luar vulva dilingkari oleh libia majora (bibir besar) yang kebelakang menjadi satu dan membentuk kommissura posterior dan perineum. Dibawah kulitnya terdapat jaringan lemak serupa dengan yang ada di mons veneris. Medial dari bibir besar ditemukan bibir kecil (labia minora) yang kearah perineum menjadi satu dan membentuk frenulum labiorum pudendi. Didepan frenulum ini terletak fossa navikulare.

 Kanan dan kiri dekat dengan fossa navikulare ini dapat dilihat dua buah lubang kecil tempatsaluran kedua glandulae bartholini bermuara. Kedepan labia minora menjadi satu dan membentuk prepusium klitoridis dan frenulum klitoridis. Dibawah prepusium klitoridis terletak klitoris. Kira-kira 1,5 cm dibawah klitoris terdapat orifisium urethare eksternum (lubang kemih). Dikanan kiri lubang kemih ini terdapat dua lubang kecil dari saluran yang buntu (duktus paraurethralis atau duktus skene).

 VAGINA Vagina menghubungkan genitalia eksterna dengan genitalia interna. Introitus vaginae tertutup pada himen (selaput dara), suatu lipatan selaput setempat. Pada seorang virgo selaput daranya masih utuh, dan lubang selaput dara (hiatus himenalis) umumnya hanya dapat dilalui oleh jari kelingking.

 Pada koitus pertama himen robek dibeberapa tempat dan sisanya dinamakan karunkulae mirtiformes. Bentuk lain yang ditemukan pada himen ialah himen kribriformis (menunjukan beberapa lubang), himen septus, dan sebangainya; kadang-kadang himen tertutup sama sekali (himen imperforatus). Besarnya lubang himen tidak menentukan apakah wanita tersebut masih virgo atau tidak.

 Hal ini baik diketahui sehubungan dengan kedokteran kehakiman. Di Indonesia keutuhan selaput dara pada seorang gadis/virgo masih dihargai sekali; maka selayaknya para dokter memperhatikan hal ini. Pada seorang gadis yang memerlukan pemeriksaan ginekologik sebaiknya dilakukan pemeriksaan rental.

 Vagina berukuran didepan 6,5 cm dan dibelakang 9,5 cm, sumbunys berjalan kira-kira sejajar dengan arah pinggir bawah simfisis ke promontorium. Arah ini penting diketahui jika memasukan jari kedalam vagina pada pemeriksaan ginekologik. Pada pertumbuhan janin dalam uterus 2/3 bagian atas vagina berasal dari duktus mulleri (asal dari entoderm), sedangkan 1/3 bagian bawahnya dari lipatanlipatan ektorderm. Hal ini penting diketahui dalam menghadapi kelainan-kelainan bawaan.

 Epitel vagina terdiri atas epitel skuamosa dalam beberapa lapisan. Lapisan tidak mengandung kelenjar, akan tetapi dapat mengadakan transudasi. Pada anak kecil epitel itu amat tipis, sehingga mudah terkena infeksi, khususnya oleh gonokokkus.

 Mukosa vagina berlipat-lipat horisontal ; lipatan itu dinamakan ruga; ditengah-tengah bagian depan dan belakang ada bagian yang lebih mengeras, disebut kolumna rugarum. Ruga-ruga jelas dapat dilihat pada 1/3 bagian distal vagina pada seorang virgo atau nullipara, sedang pada seorang multipara lipatan-lipatan untuk sebagian besar hilang. Dibawah epitel vagina terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah. Dibawah jaringan ikat terdapat otot-otot dengan susunan yang serupa dengan susunan otot usus.

 Sebelah luar otot-otot terdapat fasia (jaringan ikat) yang akan berkurang elastisitasnya pada wanita yang lanjut usianya. Disebelah depan dinding vagina bagian bawah terdapat urethra sepanjang 2,5-4 cm. Bagian atas vagina berbatasan dengan kandung kencing sampai ke forniks vaginae anterior. Dinding belakang vagina lebih panjang dan membentuk forniks posterior yang jauh lebih luas daripada forniks anterior. Disamping kedua forniks itu dikenal pula forniks lateralis sinistra dan dekstra.

 Umumnya dinding depan dan belakang vagina dekat mendekati. Pada wanita yang telah melahirkan anak, pada kedua dinding vagina sering ditemukan tempat yang kondor dan agak merosot (sistokele dan rektokele). Pada seorang virgo keadaan ini jarang ditemukan.

 Uterus Uterus pada seorang dewasa berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar ditempat yang paling lebar 5,25 cm, dan tebal 2,5 cm. Uterus terdiri atas korpus uteri (2/3 bagian atas) dan serviks uteri (1/3 bagian bawah). Didalam korpus uteri terdapat rongga (kavum uteri), yang membuka keluar melalui saluran (knalis servikalis) yang terletak diserviks. bagian bawah srviks yang terletak di vagina dinamakan porsio uteri (pars vaginalis servisis uteri), sedangkan yang berada diatas vagina disebut pars supravaginalis servisis uteri. Antara korpus dan serviks masih ada bagian yang disebut isthmus uteri

 Bagian atas uterus disebut fundus uteri, disitu tuba fallopii kanan dan kiri masuk ke uterus. Dinding iterus terdiriterutama atas miometriu, yang merupakan otot polos berlapis tiga; yang sebelah luar longitudinal, yang sebelah dalam sirkuler, yang antara kedua lapisan ini beranyaman. Miometrium dalam keseluruhannya dapat berkontraki dan berrellaksasi.

 Kavum uteri dilapisi oleh selaput lendir yang kaya dengan kelenjar, disebut endometrium. Endometrium terdiri atas epitel kubik , kelenjarkelenjar, dan stroma dengan banyak pembuluhpembuluhdarah yang berkeluk-keluk. Dikorpus uteri endometrium licin, akan tetapi diserviks berkelok-kelok; kelenjar-kelenjar bermuara dikanalis servikalis (arbor vitae). Pertumbuhan dan fungsi endometrium dipengaruhi sekali oleh hormon steroid ovarium.

 Uterus pada wanita dewasa umumnya terletak disumbu tulang panggul dalam anteversiofleksio (serviks kedepan atas) dan membentuk sudut dengan vagina, sedang korpus uteri berarah kedepan dan membentuk sudut 120-130 dengan serviks uteri. Di Indinesia uterus sering ditemukan dalam retrofleksio (korpus uteri berarah kebelakang) yang pada umumnya tidak memerlukan pengobatan.

 Perbandingan antara korpus uteri dan serviks berbeda-beda dalam pertumbuhan. Pada bayi perbandingan itu adalah 1 : 2, sedangkan pada wanita dewasa 2 : 1 . Diluar, uterus dilapisi oleh serosa (peritoneum viserale). Jadi, dari luar kedalam ditemukan pada dinding korpus uteri serosa atau perimetrium, miometrium, dan endometrium. Uterus mendapat darah dari arteria urterina, ranting dari arteria iliaka interna, dan dari arteria ovarika.

 Tuba tuba fallopii ialah saluran telur berasal seperti juga uterus dari duktus mulleri. Rata-rata panjangfnya tuba 11-14 cm. Bagian yg berada di dinding uterus dinamakan pars intertisialis, lateral dari itu (3-6 cm) terdapat pars isthmika yang masih sempit (diameter 4-10 mm) dan mempunyai ujung terbuka menyerupai anemon yang disebut infundibulum. Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum viserale, yang merupakan bagian dari ligamentumlatum.

 Otot di dinding tuba terdiri atas (dari luar ke dalam) otot longitudinal dan otot sirkuler. Lebih kedalam lagi terdapat mukosa yg berlipat-lipat ke arah longitudinal dan terutama dapat ditemukan dibagian ampulla. Mukosa tuba terdiri atas epitel kubik sampai silindrik, yang mempunyai bangianbangian dengan serabut-serabut dan yang bersekresi. Yang bersekresi mengeluarkan getah, sedangkan yang berserabut dengan getarannya menimbulkan suatu arus kearah kavun ateri.

 Ovarium Indung telur pada seorang dewasa sebesar ibu jari tangan, terletak dikiri dan dikanan, dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika. Ovarium berhubungan dengan uterus dengan ligamentum ovarii proprium. Pembuuluh darah ke ovarium melalui ligamentum suspensorium ovarii (ligamentum infundibulopelvikum).

 Ovarium terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum.bagian ovarium kecil berada di dalam ligamentum latum (hilus ovarii). Disitu masuk pembuluh-pembuluh darah dan saraf ke ovarium. Lipatan yang menghubungkan lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium dinamakan mesovarium.

 Bagian ovarium yang berada di dalam kavum perionei dilapisi oleh epitel kubik-silindrik, disebut epithelium germinativum. Dibawah epitel ini terdapat tunika albuginea dan dibawahnya lagi baru ditemukan lapisan tempat folikelfolikel primordial. Pada wanita diperkirakan terdapat banyak folikel. Tiap bulan satu folikel, kadang-kadang dua folikel, berkembang menjadi folikel degraaf. Folikel-folikel ini merupakan bgian ovarium yang terpenting, dan dapat ditemukan di korteks ovarii dalam letak yg beraneka ragam, dan pula dalam tingkat-tingkat perkembangan dari satu sel telur yang dikelilingi olehsatu lapisan sel-sel saja sampai folikell de graaf yang matang. Folikel yang matang ini terisi dengan likuor follikuli yang mengandung estrogen, dan siap untuk berovulasi.

 Pada waku dilahirkan bayi mempunyai sekurang-kurangnya 750.000 oogonium. Jumlah ini berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi folikel-folikel. Pada umur 6-15 tahun ditemukan 439.000, dan pada 16-25 tahun 159.000, antara umur 26-35 tahun menurun sampai 59.000, dan diantara 34-45 hanya 34.000 . Pada masa menopause semua folikel sudah menghilang.

 Jaringan penunjang alat genital uterus berada di rongga panggul dalam anteversiofleksio sedemikian rupa, sehingga bagian depannya setinggi simfisis fubis, dan bagian belakang setinggi artikulasio sakrokoksigea. Jaringan ikat di parametrium, dan ligamentum-ligamentum membentuk suatu sistem penunjang uterus, sehingga uterus terfiksasi relatif cukup baik.

jaringan-jaringan itu ialah :

 Ligamentum kardinale sinistrum dan dekstrum ( mackenrodt) merupakan ligamentum yang terpenting untuk mencegah agar uterus tidak turun. Ligamentum ini terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina kearah lateral ke dinding pelvis. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah antara lain vena dan arteria uterina. Ligamentum sakrouterinum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang juga menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kanan melalui dinding rektum ke arah ossakrum kiri dan kanan.

 Ligamentum rotundum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi, dan berjalan dari sudut fudus uteri kiri dan kanan kedaerah inguinal kiri dan kanan. Ligamentum pubovesikale sinistrum dan dekstrum, berjalan dari os fubis melalui kandung kencing , dan seterusnya sebagai ligamentum vesikouterinum sinistrum dan dekstrum ke serviks.

 Ligamentum latum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang berjalan dari uterus kearah lateral, dan tidak tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba, dan berbentuk sebagai lipatan. Dibagian lateral dan belakang ligamentum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistrum dan dekstrum). Untuk menfiksasi uterus ligamentum ini tidak banyak artinya. Ligamentum infundibulopelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba fallopii, berjalan dari arah infundibulum kedinding pelvis. Didalamnya ditemukan urat saraf, saluransaluran limfe, arteria dan vena ovarika. Sebagai alat penunjang ligamentum ini tidak banyak artinya.

 Ligamentum ovarii proprium sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang berjalan dari sudut kiri dan kanan belakang fundusuteri ke ovarium. Ligamentum ini berasal dari gubernakulum; jadi, asalnya sama dengan ligamentum rotundum, yang juga berasal dari gubernakulum. Ligamentum-ligamentum dan jaringan-jaringan di parametrium tidak semuanya berfungsi sebagai penunjang uterus. Terdapat ligamentum-ligamentum yang mudah sekali dikendorkan, sehingga alat-alat genital mudah berganti posisi.

 ligamentum latum sebenarnya hanya suatu lipatan peritoneum yang menutupi uterus dan kedua tuba, dan terdiri atas mesosalpink, mesoparium, dan mesometrium. Diantara lipatan tersebut ditemukan jaringan ikat yang letaknya disebut intraligamenter (didalam ruangan ligamentum latum). Ruangan tersebut berhubungan pula dengan ruangan retroperitoneal yang terdapat diatas otot-otot dasar panggul dan didaerah ginjal. Bila ada abses didaerah ginjal, maka abses ini mudah sekali menjalar ke daerah retroperitoneal di panggul.

 Peritoneum peritoneum viserale menutupi sebagian besar alat genitalia interna. Bagian yang tidak ditutupi oleh peritoneum dinamakan retro atau ekstra-peritoneal. Didepan dan dibelakang uterus peritoneum viserale menutupi suatu cekungan : di depan terdapat ekskavasio vesikouterina, dan peritoneum viserale yang menutup dinamakan plika vesikouterina, sedang dibelakang uterus terdapat ekskavasio rektouterina atau kavum gouglasi, yang diliputi pula oleh peritoneum. Telah dikemukakan bahwa indung telur sebagian besar terletak intraperitoneal, dan hanya hilus ovarii letaknya ekstraperitoneal antara kedua lipatan ligamentum latum.

 Sistem uropoetikdironggal panggul ureter yang abdomen letaknya retroperitoneal masuk ke pelvis minor melewatiarteria iliaka interna dan melintasi arteria uterina dekat pada serviks.hampir tegak lurus , dan akhirnya bermuara dikandung kencing sisi belakang ditrigonum lieutaudi. Pada operasi ginekologik jalan ureter harus diperhitungkan benar-benar, agar supaya ureter jangan sampai terpotong. Ureter mempunyai dinding otot polos sendiri yang masuk kedalam dinding vesika urinaria. Didalam lapisan otot ini ditemukan selaput mukosa (tunika mukosa) dan diluarnya jaringan ikat ( turnika adventisia). Lumen ureter pada pemotongan berbentuk seperti bintang.

 Pembuluh-pembuluh darah disekitar ureter berasal dari arteria iliaka, dan khusunya bagian dekat pada kandung kencing mendapat darahnya dari arteria vesikalis, cabang dari arteria uterina . Pada pelepasan/pembebasan arteria pembuluh-pembuluh darah tersebut harus diperhatikan jangan sampai terpotong. Hal ini dapat menimbulkan nekrosis ureter. Lagi pula perlu diketahui bahwa ureter dapat menunjukan kelainan, dan ada yang mempunyai dua ureter disalah satu sisi, dikanan atau dikiri. Vesika urinaria ( kandung kencing) umumnya mudah menampung 350 ml, akan tetapi dapat pula terisi cairan 600 ml atau lebih. Bagian kandung kencing yang mudah berkembang adalah bagian yang diliputi oleh peritoneum veserale. Pada dasar kandung kencung terdapat trigonum lieutaudi , yang bersamaan dengan uretha, dihubungkan oleh septum vesiko-urethovaginale dengan dinding depan vagina. Di trigonum lieutaudi bermuara kedua (atau lebih) ureter. Dasar kandung kencing ini terfiksasi, tidak bergerak atau tidak mengembang seperti bagian atas yg diliputi oleh serosa. Di septum vesiko-uretho-vaginale terdapat fasia yang dikenal sebagai fasia halban.

 Dinding kandung kencing mempunyai lapissan otot polos yang kuat, beranyaman seperti anyaman tikar. Selaput kandung kencing didaerah trigonum lieutaudi licin dan melekat pada dasarnya. Pada daerah kandung kencing dan bagian atas urethra terdapat muskulus lissosfinger, terdiri atas otot polos, dan berfungsi menutup jalan urine setempat.

- Urethra panjangnya 3,5-5 cm, berjalan dari kandung kencing kedepan di bawah dan belakang simpisis, dan bermuara di vulva. Pada wanita yang berbaring arahnya kurang lebih horisintal. Hal ini perlu dipahami bila mengadakan kateteriasi. Lapisan-lapisan urethra kurang lebih sesuai dengan yang ditemukan pada kandung kencing. Di sepanjang urethra terdapat muskulus sfinger. Yang terkuat adalah muskulus lissosfingter dan muskulus rhabdosfingter. Yang terakhir ini adalah bagian dari diafragma urogenitale.

 Rektum rektum berjalan melengkung sesuai dengan lengkungan os sakrum, dari atas ke anus. Antara rektum dan uterus terbentuk ekskavasio rektouterina, terkenal sebagai kavum douglasi, yang diliputi oleh peritoneum viserale. Dalam klinik rongga ini mempunyai arti penting : rongga ini menonjol jika ada cairan (darah atau asites) atau ada tumor didaerah tersebut. Dasar rongga tersebut terletak 5-6 cm diatas anus. Anus ditutup oleh muskulus sfinger ani eksternus, diperkuat oleh muskulus bulbokavernosis, muskulus levator ani, dan jaringan ikat peritoneum.

 Sisa-sisa embrional di mesosalpink dapat dijumpai sisa-sisa mesonefros sebagai epooforon (parovarium), dan distal dari itu parooforon. Epoorforon tidak jarang tumbuh sebagai suatu kista yang jelas berada diluar ovarium, dan dikenal sebagai kista parovarium. Sisa-sisa duktus wolffii dapat ditemukansebagai kista yang dinamakan kista gartner. Letaknya biasanya di dinding lateral vagina.

 Sirkulasi darah alat genital genitalia interna dan eksterna mendapat darah dari cabang-cabang arteria iliaka interna (arteria hipogastrika) dan dari arteria ovarika. Arteria ovarika sinistra berasal dari arteria renalis sinistra. Arteria ovarika masuk ke ovarium dan tuba melalui ligamentum infundibulopelvikum dan mengadakan dua anastomosis yang pertama melalui tuba, dan yang kedua melalui ovarium dengan ramus asendens arteriae uterinae. Arterina uterina sendiri berasal dari arteria hipogastrika, masuk melalui ligamentum kardinale mackendrodt dekat serviks, dan memberikan ramus asendens serta ramus desendens. Yang terakhir ini memberikan darah kepada serviks dan 2/3 bagian atas vagina. Vagina dan genitalia eksterna mendapat pula darah dari ranting-ranting arteria rektalis media dan arteria pudenda interna.

 Vena (pembuluh darah baik) tidak berkatub,mempunyai banyak anastomosis, dan membentuk pleksus: pleksus pampiniformis (pleksus venosus ovarikus), pleksus uterinus, dan pleksus vaginalis. Klitoris mempunyai vaskularisasi yang baik sekali, sehingga pada perlukaan dapat tiombul pendarahan banyak yang dapat membahanyakan jiwa penderita. Arterinae umbilikale pada orang dewasa berobliterasi dan menjadi ligamenatum umbilikale laterale (pada janin arteria umbilikale lateralis adalah arteria foenikuli ).